Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. - Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство.

В1998 г Всемирной федерацией сердца был принят Консенсус по определению воспалительной кардиомиопатии (миокардита) по докладам двух экспертных комитетов. Острый миокардит рассматривается как активный миокардит, хронический - как пограничный или заживающий миокардит.

При первичной биопсии можно диагностировать:

1. Острый (активный) миокардит: наличие инфильтрата (диффуз

   ного или локального) с определением не менее 14 инфильтрирующих

   лимфоцитов на 1 мм2 (это количество должно включать преимуществен

   но Т-лимфоциты (CD45ro) или активированные Т-клетки и до 4 мак

   рофагов). Количественно инфильтрат должен быть подсчитан имму

   ногистохимическим методом. Определяется некроз или дегенерация,

   должен учитываться также фиброз, наличие которого не обязательно.

2. Хронический миокардит: наличие инфильтрата, содержащего не

   менее 14 инфильтрирующих лимфоцитов на 1 мм2 (это количество

   должно включать преимущественно Т-лимфоциты (CD45ro) или ак

   тивированные Т-клетки и до 4 макрофагов). Количественно инфильт

   рат должен быть подсчитан иммуногистохимическим методом. Некроз

   и дегенерация обычно не выражены, должен учитываться фиброз.

3. Отсутствие миокардита: не обнаруживаются инфильтрирующие

   клетки или их количество менее 14 на 1 мм2.

Для оценки фиброза разработаны критерии: отсутствие фиброза — 0-я степень, начальный фиброз — 1-я степень, умеренный фиброз — 2-я степень, выраженный фиброз — 3-я степень.

При последующих биопсиях можно диагностировать:

1. Продолжающийся (персистирующий) миокардит: критерии 1 или 2. 

2. Разрешающийся (заживающий) миокардит: критерии 1 или 2, но

   иммунологический процесс более вялый, чем при первичной биопсии.

3. Разрешившийся (заживший) миокардит. Соответствует Даллас

   ской классификации. Всем категориям может сопутствовать или не

   сопутствовать фиброз.

При хроническом миокардите субэндокардиальная биопсия не по-оляет выявить патогномоничные признаки уже через 1-2 мес от назаболевания после проведения адекватной терапии. В последнее время эндомиокардиальная биопсия применяется огра-иченно - метод технически сложен. Некоторые авторы высказывали пасения по поводу метода, в сомнительных случаях рассеянные интер-стициальные клетки могут располагаться между миоцитами и быть приняты за настоящие лимфоциты, при очаговом миокардите может быть случайно захвачена интактная ткань. Считается, что лишь у ограниченного числа больных с клинически подозреваемым миокардитом диагноз может быть однозначно верифицирован с помощью биопсии сердца. Несмотря на то, что эндомиокардиальная биопсия является диагностическим стандартом при остром миокардите, низкая частота его выявления отражает неспособность диагностировать заболевание только с помощью гистологических критериев, применяемых в настоящее время.

Следовательно, все инструментальные и лабораторные методы исследования позволяют подтвердить наличие миокардита, однако отрицательные результаты не являются критерием исключения диагноза.

С помощью посевов крови и других биологических жидкостей можно подтвердить вирусную этиологию миокардита. На недавно перенесенную вирусную инфекцию указывает четырехкратное повышение титра противовирусного IgG в период выздоровления по сравнению с острым периодом. Методами диагностики вирусной инфекции могут также быть метод культивирования вируса, реакция полимеризации цепей вирусной ДНК, выявление антигенов.

При миокардите с большей, чем при другой патологии сердца, частотой выявляются антитела к миозину, актину, миолемме. К. Schulze и соавторы (1989) считают обнаружение аутоантител к адениннуклеотид-ному транслокатору— ферменту внутренней мембраны митохондрий — органоспецифичным для миокардита.

В последнее время достигнуты значительные успехи в идентификации Давно известных сывороточных маркеров повреждения миоцитов: повышение сывороточного тропонина I, который регулирует кальцийопосредованное взаимодействие актина и миозина, является чувствительным и высокоспецифичным сывороточным маркером повреждения сердца. Поскольку большая часть сердечного тропонина I физически связана с сократительным аппаратом миоцита, после повреждения сердца он медленно выделяется в сьгеоротку, где может обнаруживаться в сроки до 14 дней. Это обеспечивает более широкое диагностическое поле для определения повреждения сердца, чем, например, МВ-фракция креатинфосфокиназы.

В настоящее время для установления диагноза миокардита перспективным представляется использование сцинтиграфии с галлием-67 — радиоизотопом, тропным к зонам воспаления, с технеция пирофосфа-том, а также сцинтиграфии с моноклональными антителами к миозину, меченными индием-111.

Выявление изменений в тканях, обусловленных миокардитом, возможно с помощью магнитно-резонансной томографии.

Достоверный диагноз миокардита установить очень трудно, так как миокардит может быть совершенно бессимптомным или проявляться различными неспецифическими симптомами. Даже отрицательные результаты биопсии не исключают диагноз миокардита. В острой фазе миокардита активность сердечных изоферментов обычно повышена, что может повлечь ошибочный диагноз инфаркта миокарда. Диагноз миокардита почти всегда является в определенной степени предположительным, но становится весьма убедительным, если к нему присоединяются признаки сопутствующего перикардита.

Дифференциальный диагноз. Следует дифференцировать миокардит и НЦЦ, миокардиодистрофию, ИБС, первичный ревмокардит, тиреотоксикоз, перикардит, дилатационную кардиомиопатию.

При ревматизме значительно меньше «кардиальных» жалоб, особенно на боль в области сердца, но характерным являются артралгия и артрит. При миокардите чаще наблюдается астенизация. При ревматизме изолированный миокардит — явление исключительное, часто в процесс вовлекается эндокард и формируются пороки сердца. Миокардит неревматического генеза, как правило, является изолированным. Для ревматического поражения характерна склонность к рецидивирова-нию, миокардит рецидивирует редко.

Тиреотоксикоз напоминает миокардит в тех случаях, когда в клинической картине на первый план выступают изменения сердца, а другие симптомы, характерные для тиреотоксикоза, появляются позже. Доминируют жалобы больных на ощущение нехватки воздуха, сердцебиение, нарушение ритма сердца. Боль в области сердца чаще отмечается при миокардите, тогда как раздражительность, уменьшение массы тела, потливость, мелкий тремор — при поражении щитовидной железы. Тахикардия при тиреотоксикозе не поддается противовоспалительной терапии, но эффективно применение антитиреоидных препаратов. Исследование функции щитовидной железы радиоактивным йодом, сканирование щитовидной железы, определение в крови содержания тиреоидных гормонов помогает верифицировать диагноз.

Дифференциальный диагноз миокардита и НЦД описан в разделе функциональных поражений сердца.

Необходимость дифференциальной диагностики миокардитаи ИБС возникает преимущественно при нетипичном для последней болевом синдроме с патологическими изменениями ЭКГ или при наличии только патологических изменений ЭКГ без болевого синдрома. Основные критерии дифференциальной диагностики представлены в табл. 12.

Наиболее сложна дифференциальная диагностика тяжелого миокардита с дилатационной кардиомиопатией. Ряд исследователей считают последнюю следствием диффузного миокардита, в частности вызванного вирусом Коксаки. По клиническим проявлениям эти заболевания достаточно близки. В пользу кардиомиопатии свидетельствует постепенное развитие признаков застойной сердечной недостаточности без проявлений аллергии и сенсибилизации, изменений гематологических показателей воспаления. Отсутствует положительная динамика признаков застойной сердечной недостаточности, показателей ЭКГ и эхокардиограммы под влиянием противовоспалительного лечения.

Прогноз. В большинстве случаев (до 90%) миокардит протекает бесимптомно и в течение 1 - 2 мес заканчивается полным выздоровлением, исчезаютвсе субъективные симптомы, нормализуется ЭКГв покое и при Проведении велоэргометрии. У многих больных сохраняются остаточные измнения ЭКГ, указывающие на развитие очагового миокардитического Таблица 12. Основные критерии дифференциального диагноза миокардита и ИБС

кардиосклероза (миокардиофиброза), который часто становится исходом миокардита, вызванного вирусом Коксаки, даже при легком течении. Если имеются клинические проявления, прогноз хуже: у 10- 33% больных разивается дилатационная кардиомиопатия. Неблагоприятными факторами отягощающими прогноз миокардита, считают повышение давления в левом предсердии, низкий сердечный индекс, диастолическую дисфункцию правого желудочка, развитие застойной сердечной недостаточности, тромбоэмболии, нарушения проводимости и аритмии высоких градаций. Летальный исход при миокардите обусловлен прогрессирующей застойной сердечной недостаточностью, фибрилляцией желудочков, полной AV-блокадой или тромбоэмболией легочной артерии.

Лечение. Больные с установленным миокардитом подлежат госпитализации (схема 3).

Схема 3. Тактика ведения больных с миокардитом К немедикаментозному лечению можно отнести устранение факторов, способных угнетать функцию миокарда, — ограничение физической активности, полноценное рациональное питание с ограничением потребления поваренной соли. В исследованиях на животных выявлено, что физическая нагрузка способствует репликации вируса, ухудшая течение миокардита.

Медикаментозное лечение миокардита предусматривает несколько направлений:

•воздействие на воспалительные, аутоиммунные и аллергические процессы, в том числе на уменьшение повреждающего действия антимиокардиальных антител;

• сокращение продукции биологически активных веществ;

  восстановление и поддержание гемодинамики;

• воздействие на метаболизм миокарда; 

• активную санацию очагов инфекции.

Специфического лечения миокардита в настоящее время не существует, основными направлениями лечебной тактики могут быть:

• этиотропная терапия при установленном возбудителе:

• противовирусные средства — перспективное направление, 

• антибактериальные средства; 

• неспецифическая противовоспалительная терапия:

• нестероидные противовоспалительные препараты; 

• глюкокортикоиды; 

• воздействие на аутоиммунный процесс:

•хлорохин; • симптоматическая терапия осложнений.

Нестероидные противовоспалительные препараты оказывают активное противовоспалительное действие. Они уменьшают окислительное фосфорилирование, приводящее к ограничению продукции АТФ, снижают повышенную проницаемость капилляров, оказывают стабилизирующее влияние на мембраны лизосом.

Ингибиторы ЦОГ-2 — группа препаратов, действующих путем угнетения синтеза эндогенных простагландинов вследствие блокады изо-формы фермента циклооксигеназы — ЦОГ-2, ингибирование которого имеет большое значение в устранении воспаления.

В комплексной терапии миокардита возможно использование препаратов системной энзимотерапии.

В случаях вирусной этиологии миокардита в первые 2- 3 нед противопоказано назначение неспецифических противовоспалительных препаратов, так как в острой фазе возможно значительное ускорение репликации вирусов, увеличение повреждения миокарда под влиянием противовоспалительных препаратов, уменьшение выработки интерферона. Во многих странах нестероидные противовоспалительные препараты вообще не используются при лечении миокардитов. Их назначение оправдано при наличии признаков сопутствующего перикардита.

Убедительныхдоказательств эффективности производныхаминохино-лина (хлорохин) при хроническом течении миокардита также пока нет. В настоящее время изучаются возможности применения иммуномодуляооов специфических противовирусных препаратов, моноклональных нтител против антигенов Т-лимфоцитов, антитимоцитарного глобулина. Только при крайне тяжелом течении миокардита — выраженной прогрессирующей сердечной недостаточности или тяжелых нарушениях ритма, рефрактерных к антиаритмической терапии, — назначают кортикостероидные гормоны в сочетании с цитостатиками (их назначают при тяжело протекающих диффузных миокардитах, рецидивирующем течении, сопутствующих аллергозах или выраженных признаках активности воспалительного процесса, сохраняющихся при лечении нестероидными противовоспалительными препаратами). Чаще всего используют преднизолон 70-80 мг/сут и азатиоприн 150— 200 мг/сут. Лечение продолжают, как правило, 1,5 мес, в большинстве случаев — 6 мес и более (дозу преднизолона постепенно снижают).

Убедительныхдоказательств эффективности иммунодепрессивной терапии пока не получено, хотя, по некоторым данным, примерно у 60% больных отмечается улучшение. Для решения этого вопроса организовано многоцентровое исследование по лечению миокардита (Myocarditis Treatment Trial). После публикации его результатов будет возможна более полная оценка роли иммуносупрессивной терапии.

Основное внимание уделяется этиотропной терапии и лечению осложнений. Меры общего характера включают постельный режим, ингаляции кислорода и прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

Взависимостиотэтиологиилечение миокардита имеетсвои особенности: при эпидемическом паротите, кори, краснухе назначают поддерживающую терапию, следует также проводить иммунизацию с целью первичной профилактики. При идентификации varicella zoster (ветряная оспа, опоясывающий лишай), вируса простого герпеса, вируса Эпштейна — Барр, цитоме-галовируса назначается ацикловир (varicella zoster, простого герпеса), ган-Цикловир или фоскарнет натрий (цитомегаловирус). При инфицировании Mycoplasma pneumoniae эффективен эритромицин. При инфицировании S. aureus (до определения чувствительности к антибиотикам) назначают ваномицин, при заражении грибами — амфотерицин В. Если возбудителем является Cryptococcus neoformans (самый частый возбудитель), применяют комбинацию амфотерицина В + фторцитозин. При трихинеллезе в тяжелых случаях показаны кортикостероиды. Эффективность мебендазола и тиабен-дазола не доказана. При идентификации Toxoplasma gondii комбинируют пириметамин + сульфадиазин, а также фолиевую кислоту для профилактики миелосупрессии. При коллагенозах в тяжелых случаях назначают кортикостероиды, при их неэффективности— иммунодепрессанты. Миокардит обычно сочетается с полисерозитом, синовитом, активным васкулитом Лечение осложнений:

• Сердечную недостаточность лечат по общим правилам: ограниче

  ние потребления поваренной соли, диуретики, сердечные гликозиды, добутамин. Даже на фоне применения обычных доз сердечных гликозидов появляется высокий риск гликозидной интоксикации. Сердечная не

  достаточность при миокардите отличается резистентностью к сердечным

  гликозидам и диуретикам. Важно ликвидировать гипокалиемию и аци

  доз. Для лечения рефрактерной сердечной недостаточности оправдано

  назначение периферических вазодилататоров. Нитраты уменьшают ве

  нозный возврат крови к сердцу, давление в сосудах малого круга крово

  обращения, то есть преднагрузку левого желудочка, что проявляется кли

  ническим улучшением. Назначение сердечных гликозидов на фоне при

  менения периферических вазодилататоров позволяет добиваться

  адекватной дигитализации при отсутствии токсического эффекта.

• Кардиогенный шок: внутриаортальная баллонная контрпульса

  ция, вспомогательное кровообращение, трансплантация сердца.

• Нарушения ритма и проводимости: медикаментозное лечение,

  электрокардиостимуляция.

• Тромбоэмболия: антикоагулянты (при отсутствии инфекционно

  го эндокардита и перикардита).

Трансплантация сердца должна планироваться только на поздних стадиях заболевания, особенно с учетом высокой ранней послеоперационной летальности в результате отторжения трасплантата у пациентов, чья иммунная система исходно активирована против антигенов миоцитов.

При отторжении трансплантата, которое чаще развивается в первые 3 мес после трансплантации сердца, назначаются кортикостероиды в высоких дозах (пульс-терапия). В тяжелых случаях и при неэффективности кортикостероидов — антимоноцитарный глобулин (лимфоцитарный иммуноглобулин) и/или моноклональные антителак ОКТЗ (муронаб-СОЗ).

Таким образом, при легком течении миокардита (подозрении на мио-апдит) медикаментозная терапия не нужна; при среднетяжелом и тяжелом течении — лечение симптоматическое. И только при крайне тяжелом течении, при прогрессирующей недостаточности кровообращения и/или тяжелых аритмиях, рефрактерных к симптоматической терапии оправдана попытка применения преднизолона с азатиоприном. Наиболее часто и тяжело миокард вовлекается в патологический процесс при инфекционных заболеваниях, вызванных некоторыми вирусами, дифтерийной палочкой и трипаносомами.

Вирусные миокардиты

Множество вирусов могут вызывать системные инфекции, которые протекают с клиническими признаками воспалительного процесса в мио -карде. Вирусы непосредственно повреждают миокард. Достигая поверхности миокардиальной клетки, они проникают внутрь нее и взаимодействуют со структурными элементами, повреждают ее генетический аппарат, глубоко нарушают внутриклеточный белковый обмен. Образование новых вирусных частиц происходит за счет использования белковых молекул клетки, которая при этом может погибнуть. При разрушении мышечной клетки вновь образовавшиеся вирусные частицы (вирионы) высвобождаются и могут внедряться в соседние кардиомиоциты. Выделить вирус возможно лишь в острейший период болезни. В дальнейшем новые вирусные частицы уже не образуются, вирусы исчезают из клетки и органа, но продукты нарушенного белкового обмена выступают как антигены, вызывающие появление противовирусных антител. После первичной инфекции миокардит развивается через несколько недель и повреждение миокарда носит инфекционно-аллергический характер.