Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. - Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство.

В последнее время большое внимание уделяют роли серотонинерги-ческой системы в регуляции стрессорной реакции. Интерес представляет никотинамид — конечный метаболит обмена триптофана по серотонино-вому пути превращения. Являясь компонентом ферментов — переносчиков водорода для НАД и НАДФ, он обеспечивает почти все метаболические и окислительно-восстановительные процессы. Активация механизмов энергетического обеспечения предшествует активации процессов синтеза белка. Специфической особенностью никотинамида является его способность стимулировать процессы аэробного окисления и обмен гликогена, тем самым повышая устойчивость кардиомиоцитов к гипоксии.

Поскольку нарушение обмена веществ в первую очередь влияет на систему энергообеспечения клеток, проводимая терапия должна быть направлена на повышение генерации энергии и увеличение устойчивости миокарда к гипоксии. Прямое цито- и мембранопротекторное действие на кардиомиоциты в условиях гипоксических состояний оказывает триметазидин.

Продолжительность интенсивной метаболической терапии на ранних стадиях у больных с преимущественно функциональными нарушениями составляет 2- 3 нед. При прогрессировании дистрофии миокарда и выявлении органического поражения сердца курс терапии следует повторять несколько раз в год.

Независимо от повреждающего фактора принципиальными для метаболических кардиомиопатий могут быть следующие положения:

• нарушения метаболизма миокарда при своевременном лечении

  обратимы;

• выраженная сердечная недостаточность развивается сравнитель

  но редко, в основном в конечной стадии заболевания, но возник

  шая сердечная недостаточность резистентна к сердечным гликозидам и успех терапии целиком зависит от степени восстановле

  ния нарушенного обмена веществ в миокарде.

Рассмотренные пути формирования метаболических и дегенеративных (дистрофических) поражений миокарда являются лишь общей схемой, которая в значительной мере может быть дополнена особенностями патогенеза основного заболевания.

Эндокринные нарушения

Сердечно-сосудистая система часто вовлекается в патологический процесс при заболеваниях желез внутренней секреции. Функциональные изменения сердца могут превалировать в клинической картине, и пациент с эндокринным заболеванием становится фактически «кар-диальным» больным. Поражение сердца при эндокринных заболеваниях в основном обусловлено обменными нарушениями, вызванными недостатком или избытком того или иного гормона в организме.

Сахарный диабет Поражение сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете обусловлено сложными обменными нарушениями, возникающими в связи с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина. Кардиомиопатия, не обусловленная нарушением коронарного кровообращения, возникает у больных молодого возраста с ювенильным сахарным диабетом, для которых не характерно развитие выраженного атеросклероза. Между тем атеросклероз коронарных артерий наиболее часто развивается при длительно текущем (на протяжении 5-10 лет) сахарном диабете, особенно у больных пожилого возраста.

Развитие миокардиодистрофии при ювенильном инсулинзависимом сахарном диабете обусловлено действием нескольких факторов. Большую роль играют расстройства обмена веществ в организме и самом миокарде, возникающие вследствие дефицита инсулина и приводящие к существенным отклонениям от нормы параметров гомеостаза. Дефицит инсулина вызывает нарушение утилизации тканями глюкозы и усиливает расщепление липидов и белков. Дефицит инсулина также приводит к выраженным изменениям состава внутренней среды организма — гипергликемии, гиперкетонемии, гиперлипидемии с накоплением в крови жирных кислот, гиперхолестеринемии, диспротеинемии, метаболическому ацидозу. Нарушения обмена веществ в кардиомиоцитах и указанные выше изменения крови, возникающие при дефиците инсулина, являются определяющими факторами изменения структуры и функции миокарда.

В патогенезе кардиомиопатий важную роль играет гипоксия. При сахарном диабете могут развиваться все известные формы гипоксии: респираторная, гемодинамическая, прежде всего микроциркуляторная, гемическая и тканевая. Возникновение дыхательной недостаточности и гипоксемии вызвано развитием микроангиопатий сосудов легких и нарушением диффузии кислорода из альвеол в кровь. Микроангиопатий развиваются и в других тканях, в частности в миокарде, обусловливая расстройства микроперфузии и проницаемости капилляров. Важное значение в развитии гипоксии имеет нарушение транспорта кислорода кровью при сахарном диабете. Развитие тканевой гипоксии обусловлено нарушением функции дыхательных ферментов под влиянием выраженного ацидоза. При сахарном диабете потребность тканей, в том числе миокарда, в кислороде повышена.

Важным фактором развития миокардиодистрофии при сахарном диабете является нарушение нейроэндокринной регуляции сердца, связанное с преобладанием эффектов контринсулярных гормонов. Можно считать доказанным, что у больных происходит увеличение продукции адренокор-тикотроггного и соматотропного гормона, а также глюкокортикоидов, ка-техоламинов и глюкагона. Избыток катехоламинов и кортикостероидов приводит к инициации целой группы метаболических и улыраструктур-ныхпроцессов, вызывающих развитие метаболической кардиомиопатии.

Патологическая анатомия. Морфологической основой дистрофии миокарда при сахарном диабете является микроангиопатия, характеризующаяся инфильтрацией тучными клетками и фибриноидным набуханием стенок мелких сосудов. При гистохимическом исследовании в стенках этих сосудов определяются отложения гликопротеинов. На ультраструктурном уровне обнаруживается утолщение базальной мембраны сосудистой стенки.

Клиника. Больные с ювенильным сахарным диабетом изредка отмечают колющую боль в области сердца. Размеры сердца в пределах нормы. Некоторое приглушение тонов сердца и систолический шум на верхушке чаще наблюдают у болеющих сахарным диабетом более 5 лет.

На ЭКГ отмечаются уплощение или двухфазность зубца Т, нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Лечение. Наряду с соответствующей диетой и медикаментозной терапией сахарного диабета следует учитывать и метаболические нарушения в миокарде. Больным назначают препараты, способствующие коррекции нарушений обмена в миокарде: поливитамины, триметазидин.

Тиреотоксическая болезнь сердца При гипертиреозе обнаруживают метаболические изменения в миокарде, сопровождающиеся нарушениями его функции. Изменения сердечно-сосудистой системы обусловлены воздействием избыточного количества тиреоидных гормонов на обменные процессы и гемодинамику. Одним из важных эффектов тиреоидных гормонов является разобщение окислительного фосфорилирования, что приводит к снижению в сердечной мышце содержания АТФ и креатинфосфата. В результате происходит угнетение анаболических процессов: снижается синтез и усиливается распад гликогена и белка, снижается содержание калия в эритроцитах и других клетках. Потребление кислорода миокардом увеличивается, однако эффективность его утилизации в процессе биологического окисления снижается. При избытке тироксина нарушается проницаемость митохондриальных мембран.

Под влиянием тиреоидных гормонов происходит усиление сократительной функции миокарда, вероятно, вследствие активизации стимулирующего влияния на сердце и прямого действия тироксина на сердечную мышцу. Избыток тиреоидных гормонов изменяет симпатические и парасимпатические влияния на миокард. При высокой степени тиреотоксикоза в результате резкого снижения эффективности биологического окисления, преобладания распада белка над его синтезом снижается уровень энергетических ресурсов и пластических процессов, что приводит к угнетению сократительной функции миокарда.

Факторы, обусловливающие поражение сердечно-сосудистой системы у больных с диффузным токсическим зобом, вначале вызывают дистрофические изменения, а в дальнейшем — дегенеративно-склеротические.

На примере тиреотоксикоза было показано, что дистрофический процесс проходит три стадии:

1-я стадия характеризуется гиперфункцией, появлением первых признаков гипертрофии и дистрофии миокарда; 2-я стадия характеризуется прогрессированием как дистрофии, так и гипертрофии миокарда, присоединяется дилатация полостей сердца, появляются начальные нарушения сократительной функции; эта стадия может быть обратимой: гипертрофия и дистрофия миокарда могут уменьшаться и даже исчезать, однако дилатация левого желудочка сохраняется; 3-я стадия наступает при тяжелой степени тиреотоксикоза: дилатация нарастает, присоединяется выраженное снижение сократительной функции миокарда, что проявляется застойной сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий. Эта стадия необратима, развивается диффузный миодистрофический кардиосклероз (миокардиофиброз).

При тиреотоксикозе происходят резкие изменения гемодинамики: увеличивается минутный объем крови (в основном за счет увеличения числа сердечных сокращений), скорость кровотока и объем циркулирующей крови. Периферическое сосудистое сопротивление в большом круге кровообращения снижается, а в малом — повышается. В результате увеличения минутного объема крови и объема циркулирующей крови, с одной стороны, и снижения периферического сосудистого сопротивления — с другой повышается пульсовое давление. Сердце испытывает диастолическую перегрузку (в результате увеличения минутного объема крови и объема циркулирующей крови), а правые отделы сердца еще и систолическую перегрузку (из-за повышения давления в малом круге кровообращения). Увеличенная работа сердца при тиреотоксикозе происходит в крайне неблагоприятном для него режиме: вследствие изменений гемодинамики левый желудочек работает в условиях постоянной изотонической гиперфункции, а правый — в условиях смешанного типа гиперфункции (нагрузка объемом и сопротивлением), однако при этом отсутствуют условия для развития компенсаторной гипертрофии миокарда (усилен распад и снижен синтез белка, уменьшено количество АТФ и креатинфосфата). Все это достаточно быстро приводит к развитию сердечной недостаточности.

Патологическая анатомия. Гистологические изменения миокарда при тиреотоксикозе характеризуются воспалением и дегенерацией вплоть до развития очагов некроза и фиброза. Гистологические изменения в миокарде непостоянны и неспецифичны.

Клиника. Существенным симптомом токсического зоба является постоянная синусовая тахикардия, выраженность которой соответствует тяжести токсического зоба. У 10-20% больных диагностируется тахи-систолическая форма фибрилляции предсердий. Больные нередко жалуются на боль в области сердца, часто ноющего, колющего, нередко стенокардического характера, а также на сердцебиение, которое возникает в состоянии покоя, но при физических нагрузках неадекватно усиливается. Одышка отмечается как при нагрузках, так и в покое. Сердечная недостаточность, в основном — правожелудочковая, наблюдается в 15-25% случаев. Признаки левожелудочковой недостаточности обычно выражены меньше, так как очень быстро возникает слабость правого желудочка.

При осмотре отмечается прекардиальная пульсация и пульсация артерий. В отличие от многих других поражений миокарда, при тиреотоксикозе аускультативно определяется повышение звучности сердечных тонов, особенно первого, почти всегда выслушивается систолический шум на верхушке сердца и легочной артерии.

На ЭКГ, кроме синусовой тахикардии или мерцания предсердий, отмечается повышение амплитуды зубца Т, иногда изменения комплекса QRS, снижение сегмента ST и вольтажа зубца Т.

Лечение преследует три цели: нормализацию функции щитовидной железы, устранение недостаточности кровообращения и восстановление синусового ритма (при фибрилляции предсердий).

С целью уменьшения синтеза гормонов щитовидной железы приме-няюттиамазол. Для уменьшения синусовой тахикардии нецелесообразно применять сердечные гликозиды, возможно применение блокаторов бета-адренорецепторов. При тахисистолической форме мерцания предсердий проводят комбинированное лечение тиамазолом, сердечными гли-козидами и антиаритмическими средствами, в частности, препаратами калия и блокаторами бета-адренорецепторов, добиваясь восстановления синусового ритма или перевода фибрилляции предсердий в нормосистол и-ческую форму Лечение сердечной недостаточности при тиреотоксикозе не имеет специфических особенностей и обязательно должно проводиться на фоне антитиреоиднойтерапии. Следует учитывать, что чувствительность миокарда к гликозидам наперстянки может быть повышена.

Нарушения обмена

Нарушения обмена веществ в организме всегда отражаются на течении метаболических процессов в миокарде, нередко вызывая нарушение его функции и структуры. При различных заболеваниях первона1* 67 чально могут нарушаться один или несколько путей метаболизма, что в дальнейшем обязательно отражается на энергообеспечении сердечной мышцы. При некоторых нарушениях обмена в межуточной ткани миокарда и в коронарных сосудах откладываются патологические продукты нарушенного метаболизма белков, углеводов, минералов или накапливаются избыточные компоненты нормального обмена. К таким заболеваниям относят амилоидоз, гликогеноз, гемохроматоз и т. д.

Нарушение белкового обмена Амилоидоз Среди инфильтративных поражений миокарда, обусловленных нарушением белкового обмена, наибольшее практическое значение имеет амилоидоз сердца, нередко встречающийся улиц пожилого и старческого возраста.

Амилоидоз — системное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся внеклеточным отложением в органах и тканях (главным образом в медии артерий, периваскулярной соединительной ткани и в ретикулоэндотелиальной системе) особого белка Р-фибриллярной структуры — амилоида. Термин «амилоид» введен в 1854 г. R. Virchov.

Амилоидоз является следствием нарушения белкового обмена и может быть приобретенным или наследственным. В последние годы стала возможной более точная биохимическая идентификация белков, входящих в состав амилоидных фибрилл, на основании чего выделены типы амилоида, определена связь отдельных типов с клиническими формами амило-идоза, изучены белки-предшественники, предположительно участвующие в синтезе белков. Амилоид может быть образован легкими цепями молекул иммуноглобулина, амилоидным А-белком, разновидностью преаль-бумина (или транстиретина). Обнаружены гены, ответственные за синтез этих белков, и идентифицирован характер генных мутаций.

Выделяют несколько вариантов амилоидоза:

•первичный, при котором на первый план выступает изолированное поражение сердца:

• наследственный семейный, 

• генуинный, 

• старческий, 

• при миеломной болезни, 

• при В-клеточных опухолях (болезни Вальденстрема); 

• вторичный амилоидоз, когда поражению сердца предшествует какое-либо другое хроническое заболевание, а именно: ¦ остеомиелит,

• ревматоидный артрит, 

• туберкулез, 

• опухоли, 

• лимфогранулематоз. 

При первичном амилоидозе поражение сердца встречается в 85- 90% случаев, при вторичном — у 60% больных, обычно в возрасте 55-70 лет.

Этиологая и патогенез амилоидоза сердца остаются неясными. Наследственный амилоидоз является аугосомным доминантным заболеванием. Ряд авторов связывают развитие заболевания с изменением свойств белков тканей вследствие аутоиммунных процессов под влиянием комплекса антиген — антитело. Диспротеинемия с накоплением в плазме крови грубодис-персных фракций белка и аномальных белков (парапротеинов) ведет к выходу последних из сосудов ткани с образованием амилоидных субстанций.

Патологическая анатомия. Миокард при амилоидозе сердца очень плотный на ощупь, мало поддается растяжению. Объем полостей существенно не изменен или незначительно увеличен. Амилоид откладывается в разных отделах сердца, преимущественно в миокарде предсердий и желудочков, эндокарде, в клапанах, перикарде, нередко в синусном и атрио-вентрикулярном узлах, а также в мелких артериальных и венозных сосудах, включая vasa vasorum коронарных артерий, суживая их просвет вплоть до полной обтурации. При старческом амилоидозе масса сердца увеличивается в меньшей степени, а амилоидоз имеет диффузный характер. Мышечные волокна сердца оказываются «замурованными» в массах амилоида, что приводит к атрофии сократительного миокарда (рис. 2).

Клиника. Амилоидное поражение сердца не имеет специфических симптомов, развивается постепенно и может длительное время протекать латентно, даже при обнаружении отложений амилоида в миокар-Де при биопсии. У некоторых больных возникает боль в области сердца, Рис. 2. Амилоидоз сердца (по F. Netter, 1969, с изменениями) иногда носящая стенокардический характер. Частыми симптомами амилоидоза сердца являются различные нарушения ритма и проводимости, обусловленные диффузным поражением проводящей системы, которые могут быть причиной внезапной смерти. У некоторых больных отмечается выраженная брадикардия.

Сердечная недостаточность отмечается у 45- 56% больных, причиной ее является дистрофия миокарда, обусловленная диспротеинемией, а также атрофия мышечных волокон вследствие сдавления накопившимся в интерстициальной ткани амилоидом. Недостаточность диастоли-ческого расслабления миокарда и наполнения сердца приводит, с одной стороны, к повышению давления в полых венах, с другой — к уменьшению сердечного выброса (закон Франка — Старлинга).

У10% больных развивается ортостатическая гипотензия в результате поражения вегетативной нервной системы, сосудов и надпочечников.

Несмотря на то, что амилоид откладывается в створках клапанов сердца, их функция обычно не нарушается, хотя могут возникать сердечные шумы.

При аускультации на фоне глухих тонов сердца можно выслушать систолический шум митральной регургитации, при развитии сердечной недостаточности — протодиастолический ритм галопа.

Изменения на ЭКГ неспецифичны, наиболее типичным признаком считается снижение амплитуды зубцов. Иногда наличие патологического зубца Q и отсутствие зубца R в отведениях V1-3 симулируют инфаркт миокарда, однако эти изменения связаны с диффузной атрофией миокарда при неизмененных коронарных артериях. Может наблюдаться уплощение или инверсия зубца Т, изменения зубца Р. Частыми «находками» являются различные аритмии (синдром слабости синусного узла, иногда узловой ритм, мерцание предсердий, желудочковые аритмии) и нарушения проводимости (вплоть до полной AV-блокады). Брадиаритмии встречаются значительно реже, чем тахиаритмии.

При проведении эхокардиографического исследования обычно обнаруживаются следующие признаки:

•увеличение толщины межжелудочковой, межпредсердной перегородки, задней стенки левого желудочка и передней стенки правого желудочка; диспропорциональная инфильтрация межжелудочковой перегородки может симулировать гипертрофическую кардиомиопатию;

• утолщение клапанов сердца; 

• нормальные размеры полости левого желудочка; 

• дилатация предсердий; 

• снижение систолической функции предсердий; 

• нарушение диастолического наполнения; 

• уменьшение систолического утолщения межжелудочковой пере

  городки при нормальных размерах полости левого желудочка;

• увеличение отношения скорости раннего диастолического напол

  нения к скорости наполнения предсердий;

• характерная эхо-структура миокарда с диффузным гранулярным

  блеском (рис. 3);

• гипокинезия миокарда. 

При рентгеноскопии наблюдают уменьшение пульсации контура сердца. Размеры сердца рентгенологически увеличены (кардиомегалия) и обычно не соответствуют степени тяжести застойной сердечной недостаточности.

Рис. 3. Амилоидоз сердца; А — парастернальная позиция по длинной оси; Б — парастернальная позиция по короткой оси.

Здесь и далее на рисунках: МЖП — межжелудочковая перегородка; ЛП — левое предсердие; АК — аортальный клапан; МК — митральный клапан; ЗС — задняя стенка; ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек Диагноз. Важное значение в диагностике амилоидоза сердца имеет выявление признаков системного заболевания — амилоидного поражения других органов: языка, мышц гортани, иногда легких с развитием гипертензии малого круга, гепато- и спленомегалия. Диагноз амилоидоза, предполагаемый по клиническим признакам, должен быть подтвержден морфологически при изучении биоптатов тканей.