Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. - Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство.

Первыми признаками инфекционного эндокардита может быть эмболия сосудов головного мозга, при этом у больных пожилого возраста ее могут принимать за нарушение мозгового кровообращения на почве атеросклероза сосудов головного мозга. Дифференциальную диагностику у больных пожилого и старческого возраста необходимо проводить с атеросклеротическим поражением сердца и крупных сосудов, а также со злокачественными новообразованиями, в том числе раком паренхимы почек, при котором нередко наблюдаются неспецифические синдромы с инфекцией мочевых путей При стертой клинической картине первичного инфекционного эндокардита может возникнуть необходимость в проведении дифференциальной диагностики с тиреотоксикозом. Установлению последнего помогают результаты исследования функции щитовидной железы с помощью радионуклидных методов.

Прогноз. Без лечения инфекционный эндокардит практически всегда приводит к летальному исходу, при медикаментозном лечении летальность достигает 80%, при хирургическом — 30%, что объясняется прежде всего несвоевременностью установления диагноза.

Для прогноза исхода заболевания важное значение имеют возбудитель, его вирулентность и устойчивость к антибактериальным средствам, а также локализация клапанного поражения. Возобновление болезни в течение первых 12 мес после выписки из стационара расценивается как рецидив, возобновление болезни позже чем через 1 год — как повторное возникновение инфекционного эндокардита.

Факторами, ухудшающими прогноз болезни, являются наличие застойной сердечной недостаточности, пожилой возраст, вовлечение в процесс клапана аорты или нескольких клапанов сердца, полимикробная бактериемия, невозможность идентификации этиологического агента вследствие отрицательных результатов посевов крови, резистент-ность возбудителя к бактерицидным препаратам первого ряда, позднее начало терапии. Особенно неблагоприятный прогноз отмечается при наличии протезированных клапанов, развитии абсцессов клапанного кольца или миокарда, обнаружении грамотрицательных микроорганизмов. При наличии грибкового эндокардита вследствие сложности выделения возбудителя из гемокультуры, малоэффективное™ лечения, генерализации процесса по сосудистой системе за счет частых эмболии умирают 80-90% больных.

Наиболее частой причиной смерти даже в случаях адекватного лечения является сердечная недостаточность, развившаяся вследствие деструкции клапана или повреждения миокарда. Кроме того, к летальному исходу могут привести эмболия сосудов жизненно важных органов, развитие почечной недостаточности или микотической аневризмы, осложнений после хирургических вмешательств.

Лечение инфекционного эндокардита базируется на нескольких принципах:

1 - Терапия должна быть по возможности этиотропной, то есть направленной на эрадикацию конкретного возбудителя.

1. Терапия должна быть продолжительной: при заболевании стрептокок

   ковой этиологии — не менее 4 нед, стафилококковой — 6 нед, при заболева

   нии, вызванном грамотрицательными возбудителями, — не менее 8 нед.

2. При нарастании признаков иммунного конфликта в форме гломерулонефрита, васкулита, миокардита и др., а также проявлений инфекционно-токсического шока рассматривается вопрос о назначении

   глюкокортикоидов.

3. При острых формах инфекционного эндокардита, вызванного пре

   имущественно стафилококками и грамотрицательными микроорганиз

   мами, целесообразно проведение иммунотерапии (антистафилококко

   вая плазма, антистафилококковый у-глобулин) и дезинтоксикации.

4. Хирургическое лечение должно проводиться по строгим показа

   ниям и своевременно.

Основными принципами антибиотикотерапии инфекционного эндокардита является выбор бактерицидных антибиотиков и длительное лечение для обеспечения полной эрадикации возбудителя в клапанах сердца и вегетациях. При выборе антибиотика следует учитывать результаты микробиологического исследования, чувствительность выделенного возбудителя к антибиотикам.

Трудности лечения прежде всего обусловлены широким распространением нетипичных возбудителей заболевания с высокой резис-тентностью многих микроорганизмов к существующим антибиотикам. Немаловажное значение имеет и тот факт, что антибиотики плохо проникают в клапаны сердца и миокард и во многих случаях (например, при наличии искусственных клапанов сердца, шунтов, кардиостимуляторов) течение эндокардита не всегда прогнозируемо. Наконец, одна из главных трудностей обусловлена тем, что даже в оптимальных условиях далеко не всегда удается идентифицировать возбудитель. Между тем при выявлении инфекционного эндокардита антибактериальное лечение необходимо начинать как можно раньше, не дожидаясь идентификации возбудителя, поскольку процесс быстро диссеминирует. В случаях с неустановленным возбудителем инфекционного эндокардита рекомендуют начинать терапию З-лактамными антибиотиками и аминогликозидами (схема 2). Отсутствие эффекта через 3- 5 дней и отрицательные результаты бактериологического исследования позволяют предположить наличие стафилококкового эндокардита, который вероятнее всего обусловлен пенициллино- и метициллинорезистент-ными стафилококками, что требует замены антибиотика.

Наиболее эффективными считаются бензил пенициллин, цефалоспо-рины и аминогликозиды. Антибиотиком выбора для начальной терапии, как правило, является бензил пенициллин в суточной дозе 12 000 000Схена 2. Алгоритм эмпирического лечения инфекционного эндокардита (Белоусов Ю.Б., 1998) 20 000 000 ЕД. Назначение этого антибиотика в такой дозе объясняется его доступностью, высоко выраженным бактерицидным действием на многие микроорганизмы и широким терапевтическим диапазоном.

Современная этиотропная химиотерапия инфекционного эндокардита у больных с нормальной функцией почек представлена в табл. 11 Наиболее частым возбудителем инфекционного эндокардита является стрептококк. Для лечения назначают бензилпенициллин в течение 4 нед или бензилпенициллин в комбинации с аминогликозидом (гентамицин, тобрамицин в течение 2 нед). Эти режимы требуют длительной госпитализации больных и использования внутривенных катетеров, что часто приводит к развитию флебитов. Кроме того, ами-ногликозиды могут оказывать ото- и нефротоксическое действие, особенно у больных пожилого возраста и пациентов с нарушенной функцией почек. После опубликования Американской кардиологической ассоциацией результатов двух исследований по лечению стрептококкового эндокардита цефтриаксоном и высокой степени излечения (98%) после 4-недельной терапии применение этого препарата оправдано с учетом его спектра активности и фармакокинетических особенностей, позволяющих назначать его 1 раз в сутки и использовать для амбулаторного лечения неосложненного инфекционного эндокардита.

Современная химиотерапия энтерококкового эндокардита, с учетом того, что энтерококки значительно менее чувствительны к бензилпени-циллину и гентамицину, включает комбинацию антибиотиков, обладающих синергическим действием: аминопенициллин (ампициллин) или гли-копептидный антибиотик (ванкомицин, тейкопланин) с аминогликози-дами (гентамицин, стрептомицин). Серьезную проблему представляют инфекционные эндокардиты, вызванные энтерококками с высоким уровнем резистентности к аминогликозидам. В этих случаях назначают длительную (8-12 нед) терапию бензилпенициллином или ампициллином в высоких дозах. При аллергии к бета-лактамным антибиотикам следует назначать ванкомицин в комбинации с аминогликозидами в/в. Частота рецидивов при этом составляет 50%. При рецидиве показано кардиохирурги-ческое лечение с имплантацией клапана. Если энтерококки резистентны Таблица 11. Этиотропная химиотерапия инфекционного эндокардита

к пенициллину и ванкомицину, эффективной терапии нет. Цефалоспо-рины не следует использовать для лечения энтерококковых эндокардитов из-за первичной резистентности к ним этих микроорганизмов.

Золотистый стафилококк является вторым по частоте возбудителем инфекционного эндокардита у пациентов с неизмененными клапанами сердца. В многочисленных исследованиях доказано, что при стафилококковом эндокардите бактерицидный эффект, стерилизация клапанов и профилактика их тяжелых повреждений наступает быстрее при использовании комбинации пенициллинов или цефалоспоринов, устойчивых к действию ?-лaктaмaз, и аминогликозидов. При неэффективности терапии, выделении пенициллине- и метициллинорезистент-ных штаммов золотистого или эпидермального стафилококка или аллергии к ?-лaктaмным антибиотикам применяются гликопептиды (ван-комицин) в сочетании с аминогликозидами. В случаях аллергии к ?-лaктaмным антибиотикам при стафилококковом эндокардите применяют также линкозамиды (линкомицин, клиндамицин). Высокой противостафилококковой активностью отличается цефепим.

Эндокардиты, вызванные грамотрицательными микроорганизмами, почти всегда возникают в результате внутригоспитального инфицирования, и лечить их сложно из-за наличия у возбудителей различных механизмов резистентности. Современная антибиотикотерапия предполагает назначение аминогликозидов II- III поколения (тобрамицин, нетилмицин, амикацин) в сочетании с цефалоспоринами III- IV поколения (цефтриаксон, цефепим) или карбапенемов (имипенем, меро-пенем) в течение 4- 6 нед.

При грибковых эндокардитах проводят комбинированную химиотерапию амфотерицином В и флуконазолом в сочетании с хирургическим лечением. Даже при оптимальном лечении наблюдается высокая смертность и поздние рецидивы заболевания (через 2 года и более).

У больных с искусственным клапаном сердца в 50% случаев раннего эндокардита высевается золотистый и эпидермальный стафилококк, в 21 % — грамотрицательная микрофлора, в 10% — грибы. Для лечения можно использовать комбинацию цефалоспоринов с гентамицином или тобрамидином, эффективен ванкомицин. Возбудителями позднего эндокардита протезированного клапана являются эпидермальный стафилококк и стрептококк (50%), золотистый стафилококк (16%), энтерококк (11%), грамотрицательная микрофлора (12%). При заболевании, вызванным эпи-дермальным стафилококком, чаще применяют ванкомицин с рифампи-цином и гентамицин. Монотерапия рифампицином нецелесобразна.

При длительном проведении антибактериальной терапии в/в рекомендуют добавлять гепарин из расчета 1 ЕД/мл раствора антибиотика для предотвращения образования тромбов и 1 раз в неделю вводить ам-фотерицин В (50 000 ЕД в/в капельно) для предупреждения грибковой инфекции. Противогрибковые препараты целесообразно применять не с первых дней лечения, а приблизительно с середины курса антибио-тикотерапии, когда можно ожидать развития грибковой инфекции. Для диагностики последней и оценки эффективности терапии необходимо проводить посевы соскобов с корня языка и посевы мочи для выявления грибковой флоры.

Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита должна проводиться под тщательным клиническим и микробиологическим контролем.

Дискуссионным остается вопрос об использовании глюкокортико-стероидов, многие исследователи обращались к этой проблеме, но она до сих пор не решена. С первых лет применения глюкокортикостерои-дов при инфекционном эндокардите в начале 50-х годов XX века были получены противоречивые данные об их эффективности. Наряду с благоприятными результатами сообщалось о случаях обострения токси-коинфекционного процесса под влиянием гормональной терапии вплоть до летального исхода. В настоящее время можно утверждать, что применение глюкокортикостероидов не предотвращает разрушения клапанного аппарата. Подавляя воспалительную реакцию вокруг очага инфекции, они, наоборот, способствуют более быстрому разрушению клапана. Гормональная терапия ведет к угнетению клеточного и гуморального иммунитета, необходимого для борьбы с инфекцией, вызывает снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и уровня образования антител, которые могут способствовать генерализации септического процесса. Наблюдающееся в начале применения гормонов субъективное улучшение самочувствия со снижением температуры тела или ее нормализацией, повышением уровня гемоглобина крови обманчиво, поскольку септический процесс продолжается в стертом, завуалированном виде. Назначение глюкокортикостероидов нежелательно до достижения надежного подавления возбудителя антибиотиками (нормализации температуры тела, тенденции к уменьшению СОЭ). Глюкокортикостероиды опасно применять в случаях заболевания с отрицательной гемокультурой, когда врачи вынуждены проводить эмпирическую антибактериальную терапию, а гормоны, устраняя лихорадку, анемию и замедляя СОЭ, лишают их критериев оценки эффективности этой терапии. Недопустимо применение глюкокортикостероидов при рецидивах заболевания, особенно ранних (в течение первых 2-3 мес), когда нет возможности провести полную эрадикацию возбудителя. В случаях заболевания с установленным возбудителем и известной его чувствительностью к антибиотикам в назначении гормонов, как правило, нет необходимости.

Таким образом, глюкокортикостероиды не являются препаратами первого ряда, они противопоказаны при остром септическом эндокардите, наличии септического синдрома при подостром септическом эндокардите, неустановленном возбудителе, отсутствии эрадикации возбудителя, при рецидивирующем инфекционном эндокардите. Неблагоприятное влияние глюкокортикостероидов на течение инфекционного эндокардита, особенно в дозах 30 мг/сут и более, делают их применение нежелательным.

Показанием к назначению кортикостероидов является инфекцион-но-токсический шок, при котором кратковременное применение кортикостероидов в высоких дозах (100- 200 мг и более в пересчете на преднизолон) жизненно необходимо. Несомненным показанием к их назначению является медикаментозная аллергия. Относительным показанием к их назначению является тяжелое иммуновоспалительное поражение почек (протеинурия более 1 г/л) и миокарда.

~146 Следует указать, что появление AV-блокады I- III степени может свидетельствовать не о тяжести миокардита и показании к назначению гормонов, а о развитии абсцессов клапанного кольца, преимущественно аортального.

При инфекционном эндокардите, особенно остром, проводят иммунотерапию — вводят готовые антитоксические сыворотки (пассивная иммунизация) с целью нейтрализации циркулирующих в крови микробных токсинов. Наиболее эффективным препаратом для пассивной иммунизации является гипериммунная плазма (в зависимости от вида возбудителя — антистафилококковая, антисинегнойная и т. д.). Антистафилококковую плазму вводят в/в капельно по 125- 250 мл ежедневно или через день (4- 6 вливаний на курс). Антисинегнойную плазму вводят в/в из расчета 4-6 мл/кг (в среднем 250 мл) с интервалами между вливаниями 1 - 3 дня (на курс 4- 6 вливаний). Антистафилококковый у-глобулин не только является источником антител, но стимулирует также факторы неспецифического иммунитета, применяется в виде в/м инъекций по 5-10 мл ежедневно в течение 10 дней. Иммуноглобулин человека вводят в/в по 50 мл со скоростью 20- 40 капель в 1 мин ежедневно в течение 3- 5 дней.

В комплексном лечении инфекционного эндокардита могут применяться препараты системной энзимотерапии (Воробьева A.M., 2000).

Современная терапия инфекционного эндокардита немыслима без своевременного оперативного лечения. Оно проводится как в ранние сроки заболевания при сохраняющихся лихорадке и бактериемии, так и по завершении как минимум 4- 6-недельного курса антибактериальной терапии. В хирургическом лечении нуждаются около 20% больных инфекционным эндокардитом.

Показаниями к оперативному вмешательству являются:

1. Наличие гемодинамически значимого порока сердца с прогрессирующей сердечной недостаточностью:

• приступы сердечной астмы, 

• остро возникшая недостаточность аортального клапана со снижением

  Диастолического артериального давлениядо уровня 40 мм рт. ст. иниже,

• острая деструкция клапанов сердца, 

• тромбоэмболии артерий. 

1. Неэффективность медикаментозной этиотропной терапии — если

   через 15 дней лечения сохраняется бактериемия и из крови продолжа

   ют выделять возбудитель.

2. Абсцессы миокарда и фиброзного кольца. 

3. Наличие больших подвижных вегетации на клапанах (грибковый

   эндокардит).

4. Инфекционный эндокардит клапанного протеза. 

Хирургический метод заключается в удалении пораженного клапана и имплантации вместо него искусственного механического или биологического протеза. Имеются сообщения о новых подходах: иссечении вегетации, ушивании перфорации створки клапана, изолированном протезировании одной из створок митрального или аортального клапана ксеноперикардом и санации камер сердца, закрытии полости абсцесса. Общая 5-летняя выживаемость с учетом госпитальной летальности составляет 70-75%. Операция может потребоваться также для лечения тяжелых системных эмболических осложнений, для иссечения абсцесса селезенки или для лечения микотических аневризм.