Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. - Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство.

Различают две формы инфекционного эндокардита протезированного клапана. Ранний эндокардит возникает в течение первых месяцев (чаще в первые 5 нед) после операции и является следствием инфицирования больного во время хирургического вмешательства. Вызывается преимущественно экзогенными микроорганизмами, попавшими в организм из воздуха операционной, с кожи больного, из аппарата искусственного кровообращения и др., в первую очередь эпидер-мальным стафилококком, грамотрицательными микробами, грибами. У больных с биологическими протезами клапанов инфекция локализуется на створках клапанов, с механическими — в окружающих протез тканях. Морфологическим субстратом патологического процесса являются тромботические массы и парапротезные фистулы, которые приводят одновременно и к дисфункции протеза.

Поздний инфекционный эндокардит протезированного клапана развивается через 2- 6 мес и более после операции. Среди возбудителей преобладает стрептококк, что сближает его с другими вариантами под-острого инфекционного эндокардита.

Септический процесс с инфицированием биопротезов протекает обычно более благоприятно, чем при наличии механического клапана, чаще удается добиться стойкой нормализации температуры тела и стерилизации крови, тромбоэмболические осложнения не возникают. При инфицировании механического протеза у всех больных отмечается высокая температура тела с ознобами, тромбоэмболии артерий, дисфункция протеза клапана.

При инфекционном поражении протезированных клапанов нередко поражается клапанное кольцо, что приводит к разрывам клапана или пенетрации инфекции в миокард и окружающие ткани. Следствием этого может быть развитие абсцесса миокарда, нарушение проводимости, появление аневризмы синуса Вальсальвы или фистулы в правые отделы сердца или в перикард. Распространение инфекции из области митрального кольца может сопровождаться появлением непароксизмальной функциональной тахикардии, AV-блокады II- III степени с узкими комплексами QRS. Отрыв протеза с возникающей регургитацией наблюдается у 80% больных с протезом аортального клапана и у 30% — с протезом митрального клапана. Инфицирование протезированного клапана, осложнившееся его стенозом, разрывом, сочетающееся с застойной сердечной недостаточностью, повторными эмболиями, резистентностью к антибактериальной терапии, признаками вовлечения миокарда, требует неотложного хирургического вмешательства.

Диагноз. В типичных случаях диагностика инфекционного эндокардита несложна и основывается на следующих признаках: лихорадка с ознобами, наличие клапанных дефектов с появлением шумов сердца при первичном эндокардите или выраженном изменении их характера при вторичном, тромбоэмболические осложнения и положительные результаты бактериологического исследования. Спленомегалия, характерная форма пальцев и ногтей, мочевой синдром, нарастание анемии, изменения белковых фракций крови, увеличение СОЭ помогают поставить правильный диагноз. Значительные трудности представляет диагностика заболевания при стертом или атипичном течении.

Электрокардиограмма отражает изменения электрической позиции сердца в соответствии с имеющимся или формирующимся пороком сердца: гипертрофия левого желудочка (при поражении аортального или митрального клапана) или правого желудочка (при вовлечении в процесс трехстворчатого клапана или клапана легочной артерии). На ЭКГ выявляются диффузные изменения миокарда, возможны нарушения AV-npo-водимости, предсердная и желудочковая экстрасистолия. В 25% случаев обнаруживают мерцание илитрепетание предсердий, реже — очаговые изменения миокарда. AV-блокада указывает на возможность существования абсцесса клапанного кольца вблизи проводящей системы.

Эхокардиографию рекомендуется проводить всем больным с подозрением на инфекционный эндокардит, поскольку это исследование позволяет верифицировать диагноз: своевременно выявить вегетации клапанов, кальциноз, разрыв хорд или створки клапана, абсцесс клапанного кольца и миокардиальный абсцесс, уточнить характер порока сердца, а также определять необходимость срочного оперативного лечения больных с остро развившейся недостаточностью клапана аорты и выраженной перегрузкой левого желудочка объемом.

При одномерном исследовании признаками вегетации являются неравномерное утолщение одной из створок клапана, густо располо1-136 женные «лохматые» мелковолновые ее осцилляции, подвижность створки при этом не ограничивается (рис. 9). Метод позволяет визуализировать вегетации размером 2- 3 мм.

При двухмерной эхокардиографии вегетации определяются в виде дополнительных эхотеней, тесно связанных со створками и выходящих за обычные границы их локации (рис. 10). Частота выявления вегетации при эхокардиографическом исследовании зависит от их величины, структуры, локализации, предшествующего клапанного порока, продолжительности заболевания. Выделяют три типа вегетации: «сидячие», «на ножке», «нитчатые».

Эхокардиография позволяет в значительной степени объективно оценить состояние клапанного аппарата сердца. Отрыв створки аортального клапана проявляется хаотическими колебаниями створки с регистрацией эхосигналов от нее в полости левого желудочка во время диастолы и в просвете аорты во время систолы. Отрыв хорд от передней створки митрального клапана проявляется крупноволновым хаотическим трепетанием створки во время диастолы с деформацией диа-столического наклона. Отрыв хорд от задней створки характеризуется появлением грубого беспорядочного и высокоамплитудного трепетания створки во время диастолы, увеличением амплитуды движения межжелудочковой перегородки и стенки левого предсердия, появлением эхосигналов от створок в полости левого предсердия.

С помощью допплер-эхокардиографии определяется регургитация на аортальном и митральном клапанах в соответствующую фазу сердечного цикла.

Тяжесть течения инфекционного эндокардита на основании данных эхокардиографического исследования оценивается степенью разрушения створок, их деформацией, образованием абсцессов створок, основания аорты, разрывом хорд митрального клапана, отрывом аортальной створки, результатом чего является нарастание недостаточности клапанов с перегрузкой соответствующих камер сердца. Сохранение или исчезновение вегетации на фоне лечения (по данным эхокардиографии) не является надежным критерием успеха или неудачи антибиотикотерапии.

Рис. 9. ЭхоКГ аортального клапана у пациента с инфекционным эндокардитом и вегетациями (вег) на аортальном клапане (М-режим) (по Н. Feigenbaum, 1987, с изменениями) Рис.10. Вегетация на передней створке митрального клапана (В-режим), парастернальная позиция по длинной оси Следует отметить, что хотя нормальные показатели эхо кардиограммы не исключают наличие инфекционного эндокардита, однако данные, которые указывают на имеющуюся патологию, редко бывают ложно-позитивными. Причиной гиподиагностики могут явиться вегетации менее 2 мм в диаметре, локализующиеся на глубине более 7 мм отдатчика, а также проведение эхокардиографического исследования в первые дни заболевания. Вегетации обычно выявляются через 2 нед от начала инфекционного эндокардита при острой (стафилококковой) форме и через 6-8 нед при подострой. Проведение эхокардиографии должно быть полипозиционным с использованием максимального количества точек обзора. Чреспищеводная эхокардиография имеет значительно более высокую чувствительность в отношении выявления внутрисердечных вегетации (95-100% против 60- 65% при трансторакальной эхокардиографии).

Катетеризация сердца позволяет выявить пороки клапанов, врожденные дефекты, поражения коронарных артерий, оценить степень выраженности гемодинамических нарушений у больных с инфекционным эндокардитом. В ряде случаев проводить это исследование опасно, учитывая риск отрыва вегетации от клапана с последующей эмболией сосудов большого круга кровообращения.

Посевы крови на стерильность ~ один из основных методов верификации диагноза инфекционного эндокардита. Успешное выделение микроорганизмов из крови зависит от соблюдения ряда условий. Посевы производят при подозрении на инфекционный эндокардит до назначения антибиотиков, рекомендуемое число посевов не менее 6. Следует иметь в виду, что положительная гемокультура при однократном определении возбудителя, особенно стафилококка, может быть обусловлена случайным попаданием бактерий в среду при взятии крови. Важно получить положительные результаты при двух или трех посевах. Обязательным условием считается взятие крови на стерильность во время озноба или максимального повышения температуры тела.

Предварительное применение антибиотиков значительно снижает эффективность бактериологической диагностики. Бактериемия может исчезать на несколько дней после единственной инъекции пенициллина. Перед посевом крови антибиотики следует отменить, через 5- 7 дней повторяют посевы крови на стерильность и возобновляют антибактериальную терапию. На высеваемость оказывает влияние количество микроорганизмов в крови: если их от 5 до 30 в 1 мл, то роста бактерий получить обычно не удается. Если посевы крови взяты у пациента, не получавшего лечение в предшествующие 2 нед, то возбудитель устанавливается в 96% случаев. Большие перспективы в идентификации возбудителя инфекционного эндокардита открывает бактериологическое исследование артериальной крови, частота выявления положительной гемокультуры при этом возрастает.

Разработаны диагностические критерии инфекционного эндокардита, среди которых выделяют достоверные, вероятные и исключающие эндокардит.

1. Диагноз достоверного инфекционного эндокардита устанавлива ют, учитывая:

а) морфологические критерии:

возбудитель выявлен методом посева или при гистологическом исследовании вегетации или их фрагментов, формирующих эмболы, или в зоне внутрисердечного абсцесса; б) клинические критерии (см. ниже):

2 основных критерия или один основной и 3 вспомогательных критерия, или 5 вспомогательных критериев.

1. Диагноз инфекционного эндокардита вероятен при наличии при

   знаков заболевания, не позволяющих отнести его ни к достоверному

   эндокардиту, ни исключить его

2. Диагноз инфекционного эндокардита исключается: 

а) при наличии убедительного альтернативного диагноза, объясняющего имеющиеся признаки, характерные для инфекционного эндокардита, б) при исчезновении синдрома, напоминающего эндокардит, пос ле 4 (или менее) дней антибиотикотерапии, в) при отсутствии морфологических признаков инфекционного эндокардита во время операции или при аутопсии, если антибактери альную терапию проводили не более 4 дней.

Основные диагностические критерии 1. Положительные результаты посевов крови:

а) обнаружение типичного возбудителя инфекционного эндокар дита в двух разных культурах крови, б) стойко положительный рост микроорганизмов:

•в посевах крови с интервалом более 12 ч, •в 3 или более из 4 и более отдельных посевов, если интервал между первым и последним забором крови не менее 1 ч.

2. Признаки поражения эндокарда:

а) эхокардиографические:

• осциллирующие внутрисердечные образования на клапанах или

  подклапанных структурах, на пути регургитационного потока

  или на имплантированных тканях без альтернативного анато

  мического объяснения,

• наличие абсцесса клапанного кольца, 

• впервые возникшее повреждение клапанного протеза; 

б) впервые возникшая недостаточность клапана (усиление или из менение имевшихся шумов не является достоверным признаком).

Вспомогательные диагностические критерии

1. Наличие предрасполагающего заболевания сердца или регуляр

   ное внутривенное введение наркотиков (у наркоманов).

2. Лихорадка > 38 °С. 

3. Сосудистые осложнения: эмболия крупных артерий, септический

   инфаркт легких, микотическая аневризма, внутричерепное и конъюнктивальное кровоизлияние, пятна Джейнуэя.

4. Иммунологические нарушения: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, появление ревматоидного фактора в крови.

5. Микробиологические исследования: положительный бактериаль

   ный посев крови, не отвечающий основным критериям, или серологи

   ческие признаки активной инфекции, вызванной потенциальным воз

   будителем инфекционного эндокардита.

6. Эхокардиографические изменения, характерные для инфекцион

   ного эндокардита, но не отвечающие основным критериям.

К сожалению, средний срок установления диагноза инфекционного эндокардита от первых жалоб и обращений к врачу составляет не менее 2- 3 мес, а при поражении правых отделов сердца и того более, до 87% больных поступают в стационар с неправильным диагнозом. Причины поздней или неправильной диагностики инфекционного эндокардита можно условно разделить на субъективные и объективные. Первые заключаются прежде всего в сложившемся у многих практических врачей представлении об инфекционном эндокардите как о редком заболевании с типичной клиникой затяжного септического эндокардита, развившегося на фоне приобретенного порока сердца, в недостаточной информированности практических врачей о клинической симптоматике, течении инфекционного эндокардита на разных стадиях болезни, которое существенно изменилось за последние десятилетия. В настоящее время соотношение между первичным и вторичным эндокардитом, связанным с пороками клапана ревматической и другой этиологии, существенно изменилось в пользу первого, частота которого составляет более 30%.

Как правило, у больных инфекционным эндокардитом имеются очаги хронической инфекции, что позволяет врачам объяснить появление лихорадки и симптомов общей интоксикации.

Объективные причины поздней диагностики обусловлены деформацией клапанов, которая ведет к возникновению большого градиента давления, узости отверстия и изменению скорости кровотока, тем самым создавая условия, способствующие внедрению инфекционных агентов в эндокард с образованием инфекционного очага. При этом происходит повреждение эндокарда, которое заключается в изменении реактивности эндотелия, его дегенерации и десквамации и образовании вегетации на клапанах и эндокарде, способствующих инокуляции инфекционных агентов. Такое повреждение обычно не диагностируется.

Весьма трудной бывает диагностика инфекционного эндокардита, когда преобладают системные поражения внутренних органов и лихо-радка, как правило, отсутствует. На этом этапе диагностические ошибки часто возникают, если в клинической картине инфекционного эндокардита преобладают симптомы поражения какого-либо одного органа или возникает синдром, который маскирует течение основного заболевания и расценивается как самостоятельное заболевание без учета связи его с другими менее выраженными синдромами. К таким ошибкам может приводить, например, начальная манифестация в виде инсульта, застойной сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, экссудативного перикардита, диффузного гломерулонефритаили гипертензивного криза. Первыми признаками могут быть тромбоэмболические или геморрагические осложнения, желтуха, множественные легочные абсцессы. Очевидно, что для установления правильного диагноза необходим учет всего комплекса проявлений патологического процесса. Возможные «маски» инфекционного эндокардита

1. Общие: недомогание, анорексия, уменьшение массы тела, блед

   ность кожных покровов, ночная потливость.

2. Со стороны сердца: миокардит, перикардит, поражение клапанов,

   инфаркт (шумы, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность).

3. Со стороны легких — чаще наблюдаются при поражении клапанов

   правых отделов сердца и обусловлены развитием повторных инфарктпневмоний, инфаркта легкого (плеврит, кровохарканье, отек легких)

4. Со стороны органа зрения: внезапная слепота, петехии на веках, на

   глазном дне — петехиальные кровоизлияния и пятна Рота (белые округ

   лые пятна диаметром 1-2 мм, расположенные поверхностно, иногда за

   крывающие сосуды сетчатки, состоящие из скоплений клеток, образовав

   шихся вследствие инфарктов сетчатки), отек и неврит зрительного нерва.

5. Церебральные— протекающие под видом острого нарушения моз

   гового кровообращения, реже — менингита или менингоэнцефалита (гемиплегия, афазия, атаксия, головная боль, психические нарушения).

6. Почечные— проявляющиеся симптомами диффузного гломерулонефрита или инфаркта почки (протеинурия, гематурия, гипертензивныйкриз).

7. Гематологические— проявляющиеся анемией. 

8. Со стороны опорно-двигательного аппарата: артрит, остеомиелит. 

9. Сосудистые— воспроизводящие клинику системного васкулита,тром- 

бангиита (геморрагический синдром, тромбоэмболические осложнения).

Большие трудности возникают при диагностике инфекционного эндокардита протезированных клапанов, несмотря на то, что внимание врачей привлечено к факту имплантации искусственного клапана. Отсутствие гемодинамических нарушений или признаков дисфункции протеза даже при транзиторной бактериемии не позволяет считать диагноз верифицированным. Диагностическое значение придают изменениям аускультативной картины со стороны сердца, при развитии па-рапротезной фистулы в аортальной позиции выявляют диастоличес-кий шум, нередко быстро прогрессирует сердечная недостаточность (тромбоз механического протеза). Эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита протезированных клапанов (особенно шарикового протеза) мало информативна, лишь в отдельных случаях позволяет обнаружить тромбоз механического протеза и вегетации.

Диагностика инфекционного эндокардита у больных пожилого возраста особенно затруднительна, причем число диагностических ошибок достигает 50%.

Предложены диагностические критерии инфекционного эндокардита у пациентов пожилого и старческого возраста (Gantz N., 1991):

• лихорадка с необъяснимой сердечной недостаточностью, 

• лихорадка с цереброваскулярными расстройствами, 

• лихорадка с необъяснимой почечной недостаточностью, 

• лихорадка и боль в области спины, 

• анемия неясного происхождения и уменьшение массы тела, 

• вновь появившийся шум над областью сердца, 

• внутрибольничная инфекция с лихорадкой у больных с внутри

  венными катетерами.

Дифференциальный диагноз. Не существует четко очерченной границы между фазами инфекционного эндокардита, но при каждой из них болезнь характеризуется такими особенностями, которые требуют проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

В начальный период важно дифференцировать инфекционный эндокардит и острые инфекции: сальмонеллез, лептоспироз, псевдотуберкулез. Высокая лихорадка, слабость, головная боль, кашель, тенденция к лейкопении дают основания для установления диагноза «грипп». В случаях лихорадки с увеличением селезенки, диареей следует думать о брюшном тифе или малярии. Трудно проводить дифференциальную диагностику с висцеральным сифилисом, так как обоим заболеваниям свойственны появление шумов над аортальным клапаном, субфебрилитет, артралгия. Диагностическое значение имеют данные анамнеза и результаты реакции иммобилизации бледной трепоне-мы. Иногда окончательный диагноз может быть поставлен в результате проведения пробной антибактериальной терапии. Считается, что если в течение 7-10 дней причина лихорадки неясна, то при выявлении шума в области сердца следует думать о бактериальном эндокардите и начинать лечение антибиотиками.

При проведении дифференциальной диагностики с ревматизмом следует иметь в виду, что удлинение интервала P-Q на ЭКГ, ранее считавшееся характерным признаком ревмокардита, нередко встречается и при инфекционном эндокардите. Показатели титров антистрептолизинаи анти-стрептогиалуронидазы бывают повышены при обоих заболеваниях, но в отличие от ревматизма при инфекционном эндокардите обычно не бывает повышения обоих титров одновременно, а лишь одного из них.