Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. - Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство.

Прогноз. Несмотря на выраженность и разнообразие субъективных жалоб прогноз при НЦД абсолютно благоприятный.

Лечение НЦЦ следует начинать с формирования правильного образа жизни, урегулирования режима труда, создания условий для полноценного отдыха. Пациентам необходимы сбалансированное питание, нормальный сон, исключение употребления алкоголя и курения. Комплексное лечение НЦД должно включать психотерапевтическое воздействие, дифференцированное медикаментозное лечение, физиотерапию, лечебную физкультуру.

Основным лечебным мероприятием при НЦД является рациональная психотерапия. Больного необходимо научить не бояться повторного возникновения или усиления симптомов. Важное значение имеет физическая реабилитация — регулярные физические упражнения, несмотря на возможное временное усиление симптомов НЦД.

Для лечения больных с Н ЦД применяют комбинированные препараты типа Корвалола, фармакологические свойства которых обусловлены входящими в их состав компонентами. Этиловый эфир а-броми-зовалериановой кислоты оказывает седативное и спазмолитическое, в повышенных дозах — легкое снотворное действие. Фенобарбитал, содержащийся в препаратах (в 20 каплях препарата около 7,5 мг фенобарбитала), оказывает легкое седативное и сосудорасширяющее действие без заметного снотворного эффекта. Масло мяты перечной оказывает рефлекторное сосудорасширяющее и спазмолитическое действие.

Изменение структуры личности при НЦЦ, тождество ее клинических симптомов с неврастенией позволяет рассматривать эту патологию как своеобразный вариант течения невроза, при котором преобладают функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Таким больным необходима коррекция психических и нейрогуморальных нарушений. Психотропное и вегеторегулирующее действие оказываюттранк-вилизаторы, которые являются средствами выбора при терапии НЦЦ.

Термин «транквилизатор» появился в психиатрии в начале XIX в. (1810г.), когда Rush назвал так сконструированное им деревянное смирительное кресло. Первое употребление этого понятия по отношению к лекарственным средствам связано с предшественником мепробама-та— мефеназином(1946г.).

Группа транквилизаторов, или анксиолитиков, включает в себя соединения с различной химической структурой: производные пропан-диола (мепробамат), оксазина (триоксазин), хинуклидина (оксилидин), бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, нитразепам, феназепам, оксазепам), дифенилметана (амизил), циклооктандинов (мебикар), гамма-аминомаслянной кислоты — ГАМ К (фенибут) и других химических соединений.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями наиболее вы-раженый и постоянный эффект транквилизаторов — уменьшение невротической симптоматики. Препараты оказывают седативное действие, в первые же дни лечения исчезают расстройства сна, что позволяет избежать дополнительного назначения снотворных средств.

Транквилизаторы (в первую очередь феназепам, диазепам, хлордиазепоксид) вызывают выраженный антифобический эффект — устраняют или значительно уменьшают чувство тревоги и страха за здоровье и жизнь, у больных вырабатывается более адекватный подход к оценке тяжести своего состояния, исчезает внутренняя напряженность, постоянная фиксация внимания на симптомах заболевания, мысли об инва-лидизации. Заметно уменьшаются раздражительность и возбудимость, повышается работоспособность, в большинстве случаев улучшается настроение. При этом транквилизаторы не влияют на сознание.

Наряду с общим клиническим эффектом проявляется и ряд специфических свойств транквилизаторов. В тех случаях, когда психическое состояние больного определяется выраженной возбудимостью и раздражительностью, затрудненным засыпанием, тревожным, поверхностным сном и ранним пробуждением, наибольшего успеха удается достичь с помощью хлордиазепоксида. При выраженной психической астенизации, повышенной утомляемости, слабости, умеренных вегетативных расстройствах хороший эффект дает диазепам в низких дозах. При выраженной ипохондрии, стойком снижении настроения, при отчетливой кардиофобии со страхом смерти, вегетативных пароксизмах симпатоадреналового типа улучшить состояние чаще удается, назначив диазепам и феназепам в средних и относительно высоких дозах. Наиболее благоприятное терапевтическое воздействие феназепам оказывает при наличии симптомов тревоги, плохого настроения, раздражительности, нарушениях сна.

Транквилизаторы не только нормализуют психическое состояние больных, но и уменьшают выраженность разнообразных вегетативных нарушений со стороны системы кровообращения. Отчетливое купирующее действие оказывают транквилизаторы (особенно феназепам, диазепам) на такие симптомы, как головная боль, потливость, дыхательная аритмия; уменьшаются лабильность пульса, частота и выраженность кардиалгии, сердечного дискомфорта, сердцебиения. Вегетативные пароксизмы полностью исчезают или становятся менее тяжелыми, более редкими и менее продолжительными.

Следует отметить, что несмотря на то, что у больных с НЦЦ в большинстве случаев уже через 1 - 2 мес удается добиться нормализации психического состояния и полного исчезновения или значительного облегчения жалоб кардиального характера, при попытке отменить транквилизаторы, как правило, уже через 1-3 нед вновь наступает ухудшение состояния. Таким образом, для достижения оптимального эффекта у больных с выраженными психогенно-вегетативными нарушениями, как правило, требуется более длительное лечение — от 4 до 12 мес. При выборе транквилизатора следует учитывать спектр психотропного действия, а также выраженность миорелаксирующего эффекта каждого препарата. Так, при наличии в клинической картине заболевания навязчивых страхов, тревоги и угнетения аффективной сферы со снижением настроения наиболее адекватным оказывается диазепам, в меньшей степени — оксазепам и хлордиазепоксид. Назначение хлордиазепоксида оказывается предпочтительным при выраженной вспыльчивости, раздражительности. При необходимости активизировать психические функции используют психо-энергизирующие свойства триметоцина, тофизопама.

Транквилизаторы хорошо переносятся, однако нередко вызывают повышенную сонливость, мышечную слабость, нарушение координации и концентрации внимания, реже возникают головокружение, тошнота. В клинических исследованиях при применении диазепама и хлордиазепоксида в 67% случаев отмечался побочный эффект в виде мио-релаксации большей или меньшей степени, при этом в каждом третьем случае миорелаксирующее действие негативно отражалось на трудоспособности больных. Следует помнить, что транквилизаторы с преимущественным седативным действием (феназепам, хлордиазепоксид, мепробамат, диазепам, бенактизин) следует с осторожностью назначать лицам, характер работы которых требует быстрой психической и двигательной реакции (водителям транспорта, работникам сложных, точных и опасных производств). Учитывая также необходимость длительного применения транквилизаторов у больных с НЦЦ (проявление снотворного и миорелаксирующего эффекта) и смены или чередования препаратов бензодиазепинового ряда каждые 3 нед, препаратами выбора могут быть так называемые дневные транквилизаторы (меби-кар, фенибут), которые не влияют негативно на работоспособность.

Наиболее пригодным для терапии больных, ведущих активный образ жизни и продолжающих работать, является мебикар вследствие отсутствия миорелаксирующего действия, способности вызывать сонливость и снижать быстроту реакции. В отличие от многих других транквилизаторов, мебикар не вызывает эмоционального безразличия, у пациентов сохраняется эмоциональная заинтересованность, усиливаются доминирующие мотивации в интеллектуальной и трудовой деятельности, что благоприятно сказывается на их социальной реабилитации.

Дневные транквилизаторы эффективны при выраженных вегетативных расстройствах и проявляют активирующее действие, более заметное, чем диазепам в низких дозах. Мебикар создает благоприятный фон для действия других психотропных препаратов, он способен корригировать побочные эффекты транквилизаторов бензодиазепинового ряда: при его приеме на фоне ранее назначенных бензодиазепинов уже на 3-й день исчезают или уменьшаются явления миорелаксации, нарушения координации движений, сонливость, замедление психических процессов, причем без ослабления транквилизирующей активности бензодиазепинов.

Особо следует отметить влияние мебикара на болевой синдром: обладая свойствами транквилизатора и умеренной анальгезирующей активностью, он успешно применяется для лечения кардиалгии у больных с НЦЦ.

Мебикар нормализует сердечный ритм при некоторых аритмиях, влияет на выраженность сердцебиения, уменьшает тахикардию вегетативного генеза. В клинических исследованиях показано, что наибольшего успеха удается добиться при пароксизмах суправентрикулярной тахикардии, предсердной и желудочковой экстрасистолии. Полагают, что механизм антиаритмического эффекта транквилизаторов может быть связан с угнетением центральных симпатических влияний. Установлено, что под влиянием мебикара происходит нормализация измененного содержания ионов калия в плазме крови, скелетных мышцах и миокарде.

Мебикар отличают очень низкая токсичность, отсутствие кумуляции в организме, развития привыкания, пристрастия, синдрома отмены, в чем заключается его преимущество перед производными бензодиазепинов.

Фенибут является производным естественного для организма вещества ГАМК и обладает мягкой транквилизирующей активностью. Фенибут уменьшает ощущение напряженности, тревоги, страха, его назначают при неврозах, психопатических состояниях, вегетативных нарушениях, а также в конце курса лечения другими, более сильными транквилизаторами незадолго перед их отменой для длительной поддерживающей терапии. Снотворного действия фенибут не оказывает, но ускоряет процесс засыпания и несколько удлиняет сон, не нарушая его структуры, при этом усиливает действие снотворных препаратов.

Фенибут имеет преимущество перед диазепамом в тех случаях, когда тревога, внутренняя напряженность, эмоциональная лабильность, раздражительность сочетаются с астеническими явлениями, поскольку диазе-пам в этих случаях может усугублять физическую и психическую астению. Фенибут предпочтительно назначать спортсменам, водителям, операторам, так как на нормальный тонус мышц он действует только в очень высоких дозах, что выгодно отличает его от производных бензодиазепина.

Фенибут как производное ГАМК обладает также ноотропными свойствами и является адаптогеном: проявляет антигипоксические свойства, способствует повышению неспецифической резистентности организма. Активирующие и ноотропные свойства фенибута особенно отчетливо выявляются у лиц пожилого возраста: расширяется круг интересов, активизируется деятельность, уменьшаются явления астении.

У больных с жалобами на ощущение тревоги, страха, внутренней напряженности применение фенибута способствует уменьшению невротических реакций и проявлений гиперреактивности сердца, улучшению показателей адаптивных гемодинамических реакций при проведении велоэргометрическои и ортостатической проб. В клинических исследованиях была отмечена особая эффективность фенибута у лиц с гиперкинетическим типом кровообращения, который под влиянием лечения через 4 нед транформировался в эукинетический. Наряду с этим у больных уменьшались раздражительность, напряжение, тревога, что повышало их адаптацию к производственной среде.

Таким образом, назначение дневных транквилизаторов как препаратов выбора при НЦД, с одной стороны, за счет их хронотропного, сосудорасширяющего и других эффектов позволяет обойтись без дополнительного назначения препаратов гипотензивного, обезболивающего, антиангинального действия. С другой стороны, дневные транквилизаторы позволяют свести к минимуму риск возникновения побочных эффектов и тем самым улучшить качество жизни больных с НЦД.

При особенно тяжелом течении НЦД приходится дополнительно назначать и другие лекарственные препараты, но они играют лишь вспомогательную роль (что надо объяснить больному). Добиться заметного улучшения течения заболевания только с помощью лекарственных средств (без психотерапевтических воздействий и физических упражнений) не удается.

При современном понимании НЦД патогенетической терапии наиболее соответствует использование блокаторов бета-адренорецепторов, так как практически все висцеральные и соматические признаки болезни являются следствием или напрямую зависят от чрезмерной симпатоадрена-ловой стимуляции периферических вегетативных образований и соответствующих органов-мишеней, прежде всего сердечно-сосудистой системы.

Показаниями для назначения блокаторов бета-адренорецепторов являются:

• тахикардия > 90 в 1 мин в покое и неадекватное повышение пуль

  са до > 120 в 1 мин при перемещении в вертикальное положение,

  при минимальной физической нагрузке, легком эмоциональном

  напряжении, приеме пищи;

• частые вегетососудистые пароксизмы, не склонные к спонтанно

  му исчезновению;

• пароксизмальные болевые синдромы; 

• склонность к повышению артериального давления; 

• экстрасистолия или пароксизмальные нарушения ритма (пароксиз

  мы суправентрикулярной тахикардии, фибрилляция предсердий);

• низкая толерантность к физической нагрузке в сочетании со склон

  ностью к тахикардии и повышению артериального давления;

• «дистрофические» изменения на ЭКГ в виде отрицательного или

  сглаженного зубца Т с положительным результатом пробы с блокаторами бета-адренорецепторов.

Длительный прием блокаторов бета-адренорецепторов больными с НЦЦ не сопровождается привыканием или развитием побочных эффектов.

В случае резкой выраженности каких-либо отдельных проявлений болезни (болевой синдром, нарушения дыхания, аритмия и т. д.) можно назначать симптоматическую терапию, которая оправдана с практической точки зрения. Респираторный синдром хорошо поддается лечению дыхательной гимнастикой. Астенический синдром может уменьшаться под воздействием блокаторов бета-адренорецепторов, помимо них можно курсами назначать адаптогены, витамины группы В, препараты с метаболическим действием (триметазидин, милдронат).

Следует учитывать, что сердечные гликозиды при НЦД абсолютно неэффективны (не уменьшают частоту сердечных сокращений) и плохо переносятся больными. Антиаритмические средства — амиодарон, аймалин, хинидин, дифенин, новокаинамид - не уменьшают тахикардию. Более выраженный антиаритмический эффект дает сочетанный прием блокаторов бета-адренорецепторов и психотропных средств.

При НЦД с симпатоадреналовыми кризами обязательна психотерапия в сочетании с блокаторами бета-адренорецепторов в эффективных дозах и психотропными средствами (диазепам, феназепам). Реже, обычно при противопоказаниях к назначению блокаторов бета-адренорецепторов, психотропные средства комбинируют с блокаторами а-адренорецепторов (про-роксан). Наиболее надежно купирует криз парентеральное введение диа-зепама или дроперидола в сочетании с метамизолом натрия при выраженном кардиалгическом синдроме.

Лечение НЦД гипотензивного типа имеет свои особенности. Часто встречающейся в практике ошибкой является стремление свести лечение к назначению тех или иных кардиотонических препаратов. Следует отметить, что лечение должно быть комплексным и включать правильный режим труда и отдыха, психотерапевтическое воздействие, применение физиотерапевтических методов лечебной физкультуры, дифференцированную медикаментозную терапию.

Большинству больных, особенно при выраженной постуральной ги-потензии рекомендуется спать на кровати с приподнятым изголовьем. Следует рекомендовать 40- 60-минутный отдых в середине дня, лучше до обеда. Как правило, такой отдых приводит к устранению вялости, утомления, ощущения «тяжелой» головы, появляющихся к середине дня.

Лекарственные препараты, применяющиеся для лечения гипотензивного состояния, могут быть разделены на несколько групп:

1) воздействующие на ЦНС: кофеин, стрихнин, секуренин, никетамид; 2) воздействующие на каротидный синус: лобелии, цитизин; 3) влияющие на функцию сердца: эфедрин, эпинефрин; 4) влияющие на кровеносные сосуды: эпинефрин, норэпинефрин, эфедрин, этилэфрин; 5) препараты растительного происхождения, стимулирующие ЦНС:

китайский лимонник, левзея, женьшень, элеутерококк, заманиха, ара лия манчжурская; 6) гормоны (анаболические стероиды).

В настоящее время препаратами выбора нужно считать средства растительного происхождения со стимулирующим действием на ЦНС, этилэфрин и секуренин, являющийся полноценным заменителем стрихнина. Эти препараты назначают последовательно (не комбинируя их) курсами по 2-4 нед. В наиболее тяжелых случаях назначают дезоксикортикостерона ацетат или анаболические стероиды.

От назначения бромидов следует воздержаться, так как они нередко «плохо переносятся больными. При головной боли назначение анальгетиков не приносит облегчения; быстро купирует боль введение кофеина и принятие горизонтального положения.

Благоприятный эффект дают физиотерапевтические процедуры: циркулярный, веерный и контрастный души. Лечебная физкультура повышает адаптационные способности организма, способствует нормализации соотношения процессов торможения и возбуждения в коре и подкорковой области, позволяет тренировать систему кровообращения, нервную систему и скелетные мышцы. В начале курса лечения большую часть упражнений рекомендуется выполнять в положении лежа или сидя.

Таким образом, лекарственных препаратов, эффективно устраняющих симптомы НЦД, не существует. Важно учитывать, что лечение НЦД — не эпизод в жизни больного, а целая система определенных мероприятий, призванных ликвидировать или по крайней мере уменьшить проявления болезни. В периоды ремиссии возможно снижение дозы лекарственных препаратов и психотропных средств и даже полная их отмена. Со временем потребность в длительном приеме лекарственных средств отпадает и их назначают лишь в период обострения.

«Пубертатное» сердце — невроз периода полового созревания, одна из наиболее распространенных форм невроза сердца. Период полового созревания у юношей и девушек сочетается с общей вегетативной неустойчивостью, характеризующейся:

•потливостью,

• легко возникающей гиперемией лица, шеи, 

• сердцебиением, 

• перебоями в работе сердца, 

• кардиалгией: кратковременное покалывание, ноющая боль в об

  ласти верхушки сердца,

• ощущением «замирания», 

• экстрасистолией (какправило, желудочковой) при ЭКГ-исследовании.

Специального лечения обычно не требуется. Невроз периода полового созревания относится к разряду функциональных, не отражается на трудоспособности и социальном поведении. По мере взросления невроз исчезает, хотя отдельные его признаки нередко отмечаются до 20- 30-летнего возраста.

Кардиофобия, или кардиофобинеский синдром — психовегетативный синдром, который в одних случаях появляется при неврозе навязчивых состояний, в других — возникает у больных с неустойчивой психикой на фоне имеющегося заболевания сердца. Кардиофобия возникает как проявление общего невроза или псевдоневротического состояния и сопровождается ощущением дискомфорта в области сердца, нарастающей тревогой, настороженностью в отношении функции сердца, стойкой и напряженной ипохондрической фиксацией на его работе и страхом смерти.

Одной из частых форм этой патологии является псевдоревматическая кардиофобия, возникающая обычно на фоне хронического тонзиллита и провоцирующаяся наличием тяжелого ревмокардита у родственников или неосторожным врачебным вмешательством (ятрогения). Знание симптомов ревматизма усугубляет состояние — у больных с кардиофобическим синдромом также могут возникать боль в области сердца, сердцебиение, одышка, ощущение перебоев в работе сердца, периодическая боль в суставах. Диагностика таких состояний обычно не представляет затруднений, поскольку объективные признаки органического заболевания сердца отсутствуют.