Выберите врача
Регион проживания:
Телефон: *
Ваше имя: *
Время звонка:
Ваш вопрос к врачу *
Можно лечиться самому, а можно посоветоваться с врачом. Просто отправьте заявку, и квалифицированные врачи перезвонят Вам в течении нескольких минут. Анонимно. Бесплатно.


MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. - Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Характеристика вегетативных кризов:

Сымпатоадреналовый криз (1-й тип), для которого характерны:

Криз заканчивается внезапно, сопровождается полиурией, выделением мочи с низким удельным весом, общей слабостью.

Вагоинсулярнып (парасимпатический) криз (2-й тип), при котором отмечаются:

•дисфункция пищеварительного тракта: боль в животе, усиление перистальтики, урчание, метеоризм, рвота, отрыжка, позывы к дефекации; • характерна выраженная послекризовая астения.

Смешанный криз (3-й тип) сочетает симптомы симпатоадреналово-го и вагоинсулярного кризов.

По тяжести течения кризы подразделяются на 3 группы (Гиткина Л.С., 1986):

легкий криз — с преимущественной моносимптоматикой, выраженными вегетативными нарушениями продолжительностью 10- 15 мин; криз средней тяжести — с полисимптоматикой, выраженными вегетативными нарушениями продолжительностью от 15-20 мин до 1 ч, с выраженной послекризовой астенией в течение 24- 36 ч; тяжелый криз — полисимптомный криз с тяжелыми вегетативными расстройствами, гиперкинезами, судорогами продолжительностью более 1 ч, с послекризовой астенией на протяжении нескольких дней.

Астения после перенесенного криза проявляется головной болью, потливостью, ощущением слабости и тревоги, болью в области сердца, головокружением, повышенной утомляемостью при физической и умственной работе.

Диагноз. Основой диагностики НЦД является исключение всех заболеваний, которые протекают с аналогичными симптомами. Диагностические критерии включают подтверждающие, дополнительные и исключающие признаки (Маколкин В.И.,АббакумовС.А., 1986).

Подтверждающие признаки I группа основана на диагностически важных жалобах больного, отмечаемых в течение не менее 1-2 мес.

  1. Кардиалгический синдром — неприятные ощущения или боль в

    области сердца.

  2. Дыхательные расстройства в виде ощущения недостатка воздуха,

    неудовлетворенности вдохом («тоскливый вздох»).

  3. Сердцебиение или ощущение пульсации в прекардиальной обла

    сти или в области сосудов шеи.

  4. Ощущение слабости и вялости, преимущественно по утрам, по

    вышенная утомляемость.

  5. Невротические симптомы, наиболее часто раздражительность,

    тревожность, беспокойство, фиксация внимания на неприятных ощу

    щениях в области сердца, нарушение сна.

6. Головная боль, головокружение, холодные и влажные конечности.

Каждый отдельный признак малоспецифичен, однако весьма характерна множественность жалоб, допустимо отсутствие не более 2 указанных признаков.

II группа основана на анамнестических данных.

  1. Возникновение или обострение симптомов при стрессовых ситу

    ациях (психическая травма, физическое перенапряжение, переутом

    ление, инфекция) или в периоды гормональной перестройки (пубер

    татный период, период беременности, преклимактерическии и климак

    терический периоды).

  2. Длительное многолетнее существование субъективных симптомов с

    обострениями и ремиссиями, однако без тенденции к прогрессированию.

  3. Эффективность психотерапии, применения психотропных средств,

    блокаторов Р-адренорецепторов.

III группа основана на данных инструментальных методов и резуль татов лабораторных исследований.

  1. Неустойчивость, лабильность сердечного ритма со склонностью

    к тахикардии, проявляющаяся спонтанно или неадекватно ситуации.

  2. Лабильность артериального давления с тенденцией к артериаль

    ной гипертензии.

  3. Расстройства дыхания в виде дыхательной аритмии, диспноэ, тахипноэ, «тоскливых вздохов».

  4. Периферические сосудистые расстройства в виде гиперемии кожи

    лица, шеи; «мраморность» и похолодание конечностей.

  5. Зоны гипералгезии в области проекции сердца. 

  6. Признаки вегетативной дисфункции: локальная потливость, стой

    кий дермографизм, «извращенная» температура тела при ее измере

    нии в полости рта и в подмышечной впадине.

  7. Лабильность конечной части желудочкового комплекса ЭКГ

    (инверсия зубца Г, снижение сегмента ST).

  8. Положительные ЭКГ-проба с гипервентиляцией и ортостатическая проба.

  9. Положительная ЭКГ-проба с калия хлоридом и блокаторами бета-адренорецепторов (при измененной конечной части желудочкового комплекса).

J 33

  1. Временная реверсия отрицательного зубца Г при проведении

    пробы с физической нагрузкой.

  2. Двухфазный «ответ» зубца Т при проведении пробы с изопреналином.

Дополнительные признаки

  1. Неадекватная реакция сердечно-сосудистой системы при прове

    дении велоэргометрии со снижением показателей физической рабо

    тоспособности.

  2. Определение гипердинамического состояния кровообращения с

    помощью различных методов (эхокардиография, определение ударного

    и минутного объема сердца с помощью зондирования полостей серд

    ца, методов разведения, тетраполярной реографии).

  3. Нарушение продукции гипофизарно-надпочечниковых и поло

    вых гормонов.

  4. Нарушение кислотно-основного равновесия (дыхательный алка

    лоз) и неадекватное повышение продукции лактата при дозированной

    физической нагрузке.

  5. Нарушение регионарного сосудистого тонуса по данным реовазографии, капилляроскопии.

  6. Расстройства терморегуляции, определяемые с помощью термо

    графии.

Исключающие признаки

  1. Увеличение размеров сердца по данным рентгенологического ис

    следования и эхо кардиографии.

  2. Диастолические шумы. 

  3. ЭКГ-признаки крупноочаговых изменений, блокада левой или

    правой ножки пучка Гиса, развившаяся в период заболевания, AV-блокада II- III степени, пароксизмальная желудочковая тахикардия, посто

    янная форма фибрилляции предсердий, горизонтальная или нисходя

    щая депрессия сегмента ST нa 2 мм и более, появляющаяся при велоэр

    гометрии или боли в области сердца и за грудиной.

  4. Изменения лабораторных показателей (общеклинических, био

    химических исследований, аутоиммунные сдвиги), если они не вызва

    ны какими-либо сопутствующими заболеваниями.

5. Застойная сердечная недостаточность.

Течение. Различают 3 степени тяжести течения НЦД (Маколкин В. И., 1985):

Легкое течение

Дифференциальная диагностика. Схожесть проявлений НЦЦ с симптомами различных органических поражений сердца обусловливает необходимость более детального рассмотрения некоторых симптомов.

Боль в области сердца — характерный симптом НЦЦ — в первую очередь требует внимания врача. Диагностические ошибки чаще всего происходят из-за неправильной трактовки причины болевого синдрома. Как известно, боль в области сердца может быть обусловлена различной патологией: легких и плевры, органов средостения и диафрагмы, грудной стенки (поражение межреберных нервов, мышц груди и верхних конечностей), костей, суставов, молочныхжелез.

Для дифференциальной диагностики принципиальными могут быть следующие особенности болевого синдрома при НЦЦ:

  1. отчетливая связь возникновения или усиления боли с функцией

    пораженного органа (глубокое дыхание, кашель, глотание, движения);

  2. связь боли с надавливанием на определенные зоны (точки) груди; 

  3. связь боли с положением тела или его частей (длительное обез

    движивание в определенной позе);

  4. эффективность применения анальгетиков и отвлекающих про

    цедур и отсутствие эффекта при приеме нитроглицерина, валидола и

    препаратов, их содержащих;

  5. болевой синдром не является основным признаком заболевания;

    боль недолго остается изолированным симптомом, быстро манифес

    тируют другие признаки НЦЦ;

  6. данные лабораторно-инструментального исследования (рентге

    нологическое, клинический и биохимический анализ крови) играют

    существенную роль в диагностике.

Обычно приходится дифференцировать кардиалгию при НЦЦ и боль в области сердца, обусловленную поражением сердечно-сосудистой системы (стенокардией). Наиболее характерные различия кардиального синдрома при ишемической болезни сердца (ИБС) и НЦЦ представлены в табл. 7.

Следует указать, что нельзя переоценивать дифференциально-диагностическое значение приема нитроглицерина: при НЦЦ интенсивность боли может уменьшиться в связи с изменением кровоснабжения Таблица 7. Дифференциально-диагностические критерии болевого синдрома при НЦД и ИБС

Диагностический признак 

 

 

Пол 

Чаще женщины 

Чаще мужчины 

Возр_а?Г__ 

Молодой,средний 

Средний, пожилой 

Характер боли 

<олющая или ноющая 

Давящая, сжимающая 

Локализация боли 

Чаще в области верхушки сердца 

Чаще за грудиной 

Продолжительность боли 

Упорная, длительная, волнообразно усиливается и ослабевает, может продолжаться в течение нескольких часов и суток 

Кратковременная (не более 30 мин), между приступами исчезает 

Межприступныи период 

Отмечаются головная боль, потливость, физическая слабость, быстрая утомляемость от физической и умственной работы 

Субъективные и объективные признаки нездоровья отсутствуют 

Непосредственная связь боли с физической нагрузкой 

Четкой связи нет, боль может возникать через некоторое время (несколько часов) после физической нагрузки 

Четкая связь (стенокардия напряжения) 

Факторы, вызывающие появление боли 

Чаще связана с общим переутомлением, метеорологическими факторами, нервно-психическим перенапряжением, перенесенной инфекцией, менструальным циклом

Связь с метеорологическими факторами, инфекциями, гормональными нарушениями отсутствует 

Прием лекарственных средств 

Применение нитроглицерина не купирует боль, состояние больного улучшается после приема валокордина, настойки боярышника, седатив-ных средств, применения горчичников 

Применение нитроглицерина 

купирует болевой синдром 

Эффект транквилизаторов 

Выраженный 

Непостоянный 

Течение 

В течение многих лет не развиваются кардиосклероз, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность 

Прогрессирующее, со временем появляются признаки атероскле-ротического кардиосклероза 

мозга, при стенокардии прием нитроглицерина часто не устраняет боль, а только снижает ее интенсивность.

Идентификацию ишемии при болевом синдроме можно осуществлять с помощью нагрузочных тестов (схема 1).

Часто необходимо дифференцировать НЦЦ и начальную стадию гипертонической болезни. Сложность диагностики определяется сходством симптомов и преимущественно гипердинамическим типом кровообращения. Наиболее важное значение имеют анамнестические данные и Схема 1. Алгоритм дифференциальной диагностики болевого синдрома проспективное наблюдение. При НЦЦ повышенное артериальное давление, преимущественно систолическое, может выявляться случайно, оно часто нормализуется спонтанно, без применения антигипертензив-ных средств. У больных с НЦЦ не отмечается отягощенная наследственность по артериальной гипертензии, уровень артериального давления, определяемого на обеих руках, часто бывает разным; при гипертонической болезни нередко повышается диастолическое давление, разница практически отсутствует. При НЦЦ повышение артериального давления, как правило, сопровождается тахикардией, характерны множественные, самые разнообразные жалобы. При гипертонической болезни повышение артериального давления не обязательно сопровождается изменением частоты пульса, жалобы обычно отсутствуют или обусловлены церебральными изменениями.

Сложность дифференциальной диагностики НЦЦ и миокардита обусловлена отсутствием постоянных симптомов, но одинаково часто появляются боль в области сердца, субфебрилитет, систолический шум, изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, нарушения ритма сердца (экстрасистолия), ухудшение состояния после перенесенной инфекции. При тяжело протекающем миокардите отмечаются увеличение размеров сердца (вплоть до кардиомегалии), выраженная глухость тонов, ритм галопа, нарушения проводимости (AV-блокада и блокада ножек пучка Гиса), нарушения ритма (фибрилляция предсердий), а также прогрессирующая сердечная недостаточность. Трудности в дифференциальной диагностике возникают при среднетяжелом и легком течении миокардита, когда практически не происходит снижения сократительной функции сердца. Основные критерии дифференциальной диагностики представлены в табл. 8.

У пациентов с НЦЦ (обычно юношеского и молодого возраста) часто наблюдаются случаи гипердиагностики ревматизма (острой ревматической лихорадки) и ревматических пороков сердца (преимущественно недостаточности митрального клапана или стеноза устья аорты). Диагноз при этом обосновывается эпизодами субфебрилитета в сочетании с артралгией, связью ухудшения состояния с обострением инфекции ЛОР-органов. Систолический шум, изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, тахикардия, нарушения дыхания, снижение толерантности к физической нагрузке расцениваются как проявление сердечной недостаточности. При этом у больных с НЦЦ критерии диагностики ревматизма (Джонса — Киселя — Нестерова) отсутствуют. Показатели лабораторных исследований при НЦЦ всегда Таблица 8. Дифференциально-диагностические критерии НЦД и миокардита

Диагностический признак 

НЦД 

Миокардит 

Начало болезни 

Обычно связь с другими заболеваниями отсутствует 

Обычно через 1,5-2 нед после вирусной или другой и нфекции 

Период болезни (анамнез) 

Продолжительный 

Короткий 

Боль в области сердца 

Основная жалоба, беспокоит много лет, периодически ослабевая и усиливаясь 

Неосновная жалоба 

Толерантность к физической нагрузке 

Снижена умеренно или сохранена 

Снижена 

Нарушение дыхания 

Поверхностное частое дыхание, прерываемое глубокими вдохами («тоскливые вздохи») 

Одышка при физической нагрузке 

Невротический фон 

Выражен 

Отсутствует 

Вегетативные кризы 

Часто 

Отсутствуют 

Эффект транквилизаторов 

Выраженный 

Отсутствует 

Субфебрилитет 

Длительный 

Преходящий 

Размеры сердца 

Нормальные 

Нормальные или увеличенные 

Тоны сердца 

Звучные 

Ослабленные 

Ритм галопа 

Нехарактерен 

Часто 

Нарушения автоматизма 

Синусовая брадикардия не характерна 

Синусовая тахикардия, брадикардия 

Фибрилляция предсердий 

Нехарактерна 

Часто

Клинический анализ крови 

Без изменений 

Лейкоцитоз, увеличение СОЭ 

Острофазовые реакции (С-реак-тивный протеин, повышение уровня а,-глобулина) 

Результаты всегда отрицательные 

Положительные, но не всегда 

Биохимическое исследование 

крови 

Результаты без изменений 

Повышение уровня МВ-фракции креатинфосфокиназы, ЛДГ, и ЛДГ,, соотношения ЛДГ/ЛДГ2 

Микробиологические и иммунологические исследования 

Отрицательные результаты 

Обнаружение антител, повышение титра антител в парных сыворотках крови 

в норме. Систолический шум на верхушке сердца у больных НЦЦ не сопровождается ослаблением I тона, при ревматизме I тон ослабевает вначале вследствие поражения миокарда, затем — в результате формирования недостаточности митрального клапана. Если, несмотря на длительный «псевдоревматический» анамнез, у больного отсутствуют при-_ знаки поражения клапанов сердца, то диагноз ревматизма автоматически исключается.

Выраженные симпатотонические реакции, повышенная потливость, блеск глаз и тремор конечностей характерны также для больных с диффузным токсическим зобом. Клинические особенности позволяют разграничить НЦД и тиреотоксикоз (табл. 9).

Таблица 9. Дифференциально-диагностические критерии НЦД и тиреотоксикоза

Диагностический признак 

нцд 

Тиреотоксикоз 

Тахикардия 

Непостоянная 

Постоянная 

Симптомы со стороны глаз 

Отсутствуют 

Характерны 

Переносимость холода 

Плохая (руки холодные) 

Хорошая (руки теплые) 

Кривая поглощения 1311 

Нормальная 

Патологическая 

Сканирование щитовидной железы 

Без патологии 

Увеличение железы или наличие узлов 

Течение 

Не прогрессирует 

Прогрессирующее ухудшение без лечения 

Эффект транквилизаторов 

Выраженный 

Отсутствует 

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru