MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

2.5. Сопротивление

Сопротивление также является чрезвычайно важным понятием теории психоаналитического лечения. Это неудивительно, ведь при его проведении конфликтное содержание переживаний больного, которые тот по субъективным причинам, а именно, чтобы избежать неудовольствия, забыл или иным способом удалил из сознательного переживания, с целью исцеления должны быть вновь вырваны из забвения; можно ожидать, что у больного будет развиваться сопротивление этому процессу. Фрейд в ряде своих клинических исследований уже очень рано столкнулся с такого рода поведением больных и назвал его (1895 г.) сопротивлением (ПСС I, 1895, с. 280).

«...Некая психическая сила... с самого начала вытесняла патогенное представление из ассоциации и противилась его возвращению в воспоминание. Незнание истерического, таким образом, было, собственно, нежеланием - более или менее сознательным - его знать, а задача терапевта состояла в том, чтобы... преодолевать это сопротивление ассоциации» (ПСС I, 1895, с. 269).

Согласно тогдашней точке зрения Фрейда, мотивы сопротивления были обусловлены опасностью повторного переживания болезненных представлений и аффектов («всей мучительной природы»). После того как Фрейд осуществил модификацию модели конфликта, к инициаторам сопротивления добавились побуждения к неприемлемым влечениям. В ходе терапии Фрейд, полагаясь прежде всего на настойчивость и силу убеждения, пытался преодолевать это препятствие, пока не увидел в противоречии наряду с препятствием также и средство, помогающее отыскать доступ к вытесненному, то есть бессознательному конфликту. Тем самым «момент сопротивления стал одной из основ» психоаналитической теории (Sandler, Dare and Holder, 1979, с. 67; ПСС V, 1904, с. 6).

В дальнейшем виды сопротивления, связанные с переносом (сопротивления переноса), получили особое клиническое значение; уже с 1912 года Фрейд рассматривал их как наиболее серьезные препятствия на пути психоаналитического лечения.

«...Анализируемый выпадает из своих реальных отношений с врачом, как только он оказывается во власти сильного сопротивления перенесения; затем он [присваивает] себе свободу пренебрегать основным психоаналитическим правилом, заключающемся в том, что он безо всякой критики со своей стороны должен сообщать все, что приходит ему на ум; он [забывает] о намерениях, с которыми начинал лечение... Логические связи и выводы [становятся ему] безразличны» (ПСС VIII, 1912, с. 373).

И позднее Фрейд постоянно обращался к причинам, формам проявления и функциям сопротивления; в 1926 году он резюмировал:

«...Что сопротивление ...оказывает Эго, которое упорно держится за свою противоположную направленность... Мы знаем из опыта, что при устранении вытеснения Эго постоянно сталкивается с трудностями, даже после того как у него появляется намерение отказаться от сопротивления; фазу напряженных усилий, которая следует такому похвальному намерению, мы назвали фазой «проработки»... Практически всегда после устранения сопротивления Эго перед аналитиком встает задача преодоления еще и власти навязчивого повторения, привлечения бессознательных образцов к вытесненному процессу влечения; нам ничего не остается, как назвать этот момент сопротивлением бессознательного... Погрузившись глубже, мы обнаружим, что вынуждены бороться с пятью видами сопротивления, идущими с трех сторон, а именно, от Эго, от Ид и от Суперэго, причем Эго оказывается источником трех различных по своей динамике форм. Первым из трех этих сопротивлений является только что рассмотренное сопротивление вытеснения... От него отличается сопротивление переноса, имеющее ту же природу, но проявляющееся при анализе иначе, гораздо более отчетливо, ибо ему удается установить определенное отношение к аналитической ситуации или к личности аналитика, а тем самым реанимировать вытеснение, которое по идее должно быть лишь воспоминанием. Также сопротивлением Эго, хотя и иной природы, является сопротивление, которое берет начало в болезни и основывается на включении в Эго определенного симптома. Оно соответствует неприятию отказа от удовлетворения и облегчения. Четвертый вид сопротивления - сопротивление Ид; именно его мы делаем ответственным за необходимость проработки. Пятое сопротивление, сопротивление Суперэго, осознается в самую последнюю очередь; самое темное, но отнюдь не самое слабое, оно, как представляется, происходит из сознания вины и потребности в наказании; оно противится всякому успеху, а потому и выздоровлению, достигаемому посредством анализа» (ПСС XIV, 1926, с. 191).

В дальнейшем Фрейд признал, что феномен сопротивления, как он проявляется в процессе лечения, связан с механизмами защиты:

«Решающим фактом является именно то, что защитные механизмы, направленные против ожидаемых в будущем опасностей, превращаются в сопротивление исцелению. Это приводит к тому, что само исцеление трактуется Эго как некая новая опасность» (ПСС XVI, 1937, с. 84).

Терапевтическая работа в отношении сопротивления, прежде всего в отношении различных видов сопротивления переноса, как они определяются в «здесь и теперь» лечения, получает все большее значение. Анализ защиты, осуществляющийся в ходе анализа сопротивления, становится важной составной частью психоаналитической техники (A. Freud, 1965;Glover, 1955; Hartmann, 1951).

Сандлер, Дэйр и Холдер констатировали в 1979 году, что понятие сопротивления в психоанализе до сих пор осталось в сущности неизменным; однако формы, которые оно может принимать, описываются все более детально; чувствительность даже к тонким нюансам различных видов сопротивления все в большей степени становится важной составляющей психоаналитического искусства. Авторы дополняют фрейдовскую классификацию следующими формами сопротивления (Sandier, Dare und Holder, 1979, с. 74):

• сопротивление на основании угрозы, которую аналитический метод представляет для адаптаций, к которым так или иначе стремится пациент; • сопротивление, вызываемое тем, что происходящие в пациенте изменения ведут к трудностям в его отношениях с важными лицами его окружения; • сопротивление, возникающее из-за того, что излечение, а следовательно, потеря аналитика, воспринимаемого как поддерживающая и заботящаяся родительская фигура, выглядит для пациента как некая опасность; • сопротивление, появляющееся из-за угрозы самооценке, возникающей вследствие аналитической работы; пациенты, прежде всего, отличающиеся повышенной стыдливостью, часто с очень большим смущением воспринимают свои инфантильные желания, пробудившиеся в ходе терапии; • сопротивление, направленное против отказа от использовавшихся до сих пор адаптивных моделей; поэтому для являющегося составной частью проработки процесса переучивания требуется значительное количество времени; • сопротивление, которое вызывается нечуткими приемами и неуместным лечебно-техническим вмешательством аналитика и которое - когда оно не замечается терапевтом - в некоторых случаях может привести к внезапному прекращению лечения.

В настоящее время достигнуто всеобщее согласие относительно того, что существенной задачей терапевтических усилий является такое разъяснение пациенту природы каждого из его сопротивлений, которое позволяет ему не только сознательно переживать их, но и понимать их как препятствия, которые ему предстоит преодолеть на пути к исцеляющим изменениям. Чтобы выполнить эту задачу, аналитик должен, также прибегнув к помощи своего контрпереноса, понять психодинамику мотивов и функций сопротивления; пациенту, уважая меру его терпимости и его возможности, следует объяснить, что у него развивается сопротивление, а также - почему это происходит, против чего сопротивление направлено и каким образом оно осуществляется (Greenson, 1975, с. 116).

2.6. Обстановка, в которой происходит лечение

Необычная задача, которая стоит перед психоанализом благодаря тому, что он стремится открыть больному доступ в область его бессознательных переживаний, требует и необычной основной диспозиции (обстановки); она заключается в следующем пространственном расположении: пациент лежит на кушетке, а терапевт, находясь вне поля его зрения, сидит рядом с кушеткой или позади нее. Это введенное Фрейдом расположение, на которое оказал свое влияние и предшественник психоанализа - гипноз, сохраняется при индивидуальном аналитическом лечении и по сей день. Проведение терапии в условиях, когда пациент находится в положении лежа и максимально расслаблен, а воздействие внешних раздражителей сведено к минимуму (в том числе и при помощи звуконепроницаемой перегородки), лучше всего подходит для того, чтобы направить внимание пациента на его внутреннее состояние, на внутреннее пространство его переживания. Уходя за пределы поля зрения пациента, терапевт должен облегчить ему развитие уже заключенных в нем фантазий переноса, обращенных к личности терапевта, не препятствуя им своим реальным присутствием. Пространственное окружение, в котором проводится терапия, также должно как можно в меньшей степени тормозить раскрытие внутреннего мира пациента; пространство, в котором осуществляется лечение, следует обустроить таким образом, чтобы оно, не бросаясь в глаза, соответствовало личности терапевта, чтобы от него исходило расслабляющее воздействие, благоприятствующее интроспекции.

Специфика такого пространственного расположения несомненно состоит в том, что оно препятствует оптическому восприятию, содействуя акустическому, что приоритетным становится стимулирование переживаний посредством языка; при этом наряду с их содержанием существенную роль играет также и вокализация с ее разнообразными тонами и нюансами. Благодаря такому расположению внимание обоих участников аналитического процесса направляется главным образом на внутренний мир одного, больного; к особенностям такой обстановки относится также и асимметричная дистанционная конфигурация (Хофштеттер). В отличие от психодрамы, стремящейся исследовать истину души посредством действия (Морено), в данном случае речь идет о ее исследовании посредством языковой среды. Такое расположение означает одновременно и расширение возможностей и их сужение; исключение довербальной коммуникации, которое особенно важно для стимулирования аффективного переживания, отказ от использования мимики и жестов, постоянно становится предметом критических обсуждений (см. также Kutter, Paroma-Ortega und Zagermann, 1988; Lichtenberg, 1991; Thoma, 1981).

2.7. Объединение для лечения и рабочий альянс

В процессе терапии следует всячески стимулировать интроспекцию, поскольку она позволяет появиться пониманию до сих пор не осознававшихся взаимосвязей переживания. Наряду с обстановкой достижению этой цели служат объединение для лечения и заключение рабочего альянса.

Особое значение придается в психоаналитическом процессе фантазиям, неограниченное открытие для их развития терапевтического пространства предопределяет четкое соглашение относительно реальных условий, в которых проводится лечение. Так, в начале терапевтического курса с пациентом необходимо образовать своего рода объединение, в рамках которого должны быть оговорены предполагаемая длительность лечения в целом (периодичность и продолжительность сеансов), вид финансирования, специальные финансовые вопросы (потеря гонорара в случае пропуска занятия), границы дозволенного, вопросы относительно принятия жизненно важных решений, возникающих в процессе терапии (как гласят рекомендации, они должны конкретизироваться лишь после того, как подвергнутся психоаналитической проработке).

Еще более важным психоаналитическим понятием является рабочий альянс; Фрейд достаточно ясно высказался по этому поводу, хотя он и не использовал такого термина:

«Первой целью лечения остается задача расположить его [пациента] к лечению и к личности врача. Для этого нельзя сделать ничего иного, как только предоставить пациенту достаточное количество времени. Если к пациенту выказывают серьезный интерес, тщательно устраняют появляющиеся в начале лечения различные проявления сопротивления и избегают явных промахов, такое расположение появляется у него само собой; в своем воображении он причисляет врача к тех лицам, в которых он привык видеть проявления любви. Впрочем, этот первый успех можно легко потерять, если с самого начал занять иную позицию, нежели позиция, состоящая в стремлении проникнуть в сущность проблем пациента...» (ПСС VIII, 1913, с. 473).

Рабочий альянс, хотя и вызывал споры, нашел в аналитической практике широкое признание; прежде всего Штерба, а позднее Гринсон и Сандлер дали этому понятию более точное определение. Штерба (Sterba, 1934) говорил о том, что по существу союз заключается между разумным Эго пациента и анализирующим Эго аналитика. Эффективной средой для него является частичная идентификация пациента с анализирующими приемами терапевта, происходящая в процессе попыток последнего понять поведение пациента (Sterba, 1929). Но это означает, что пациент должен иметь в своем распоряжении некое (фиктивное) нормальное Эго, спектр функций которого минимально ограничен и которое тем самым способно к терапевтическому расщеплению Эго (Sterba, 1934).

Гринсон (Greenson, 1975, с. 202) подробно занимался рабочим альянсом и его отмежеванием от невроза переноса. Он характеризует рабочий альянс как «относительно неневротический, рациональный прямой контакт между пациентом и его аналитиком. Эта разумная и целенаправленная часть эмоций пациента, направленных на аналитика, создает рабочий союз» (там же, с. 204).

Столь же подробно он занимался и тем, какой вклад в создание рабочего альянса вносят пациент и аналитик, а также аналитическая ситуация. Гринсон пишет в этой связи: «Благодаря возникновению рабочего союза пациент становится способен к образованию особой формы объектного отношения» (там же, с. 217). Объектное отношение, которое Гринсон в данном случае имеет в виду, следует, как мы понимаем, обозначить как личное или целостное объектное отношение. Такое отношение зависит от введения в переживание пациента некоего третьего объекта, от способности двигаться в триангулярных констелляциях. Третий объект появляется тогда, когда между первым и вторым возникает осязаемая граница; это именно та граница, которая делает возможным расщепление Эго, то есть оценку переживающего Эго рефлектирующим Эго. В результате появляются рациональные критерии показания этой терапии тем пациентам, над переживаниями которых доминируют частичные объектные отношения.

Сандлер, Дэйр и Холдер (Sandier, Dare and Holder, 1979, с. 30) сходным образом высказывались о том, что следует оценивать способность пациента к образованию союза, содействующего лечению; при этом они говорят о диагностическом и прогностическом критериях. Согласно этим авторам, союз, создаваемый для лечения, основывается «на присущем пациенту сознательном или бессознательном желании кооперации и на его готовности принять помощь терапевта для преодоления своих внутренних трудностей» (там же, с. 27). По мнению Вайса, Сэмпсона, Горовица и других (Weiss, Sampson, Horowitz u.a., 1986) у пациентов, приступающих к терапии, следует в большей степени принимать в расчет бессознательные мотивы, нежели сознательные, и обрабатывать оставшиеся непреодоленными конфликты. Для того чтобы быть готовым к этому, терапевт должен заботиться об атмосфере благожелательности и признания, которая предоставляет пространство даже для инфантильного, недозволенного, извращенного и таким образом позволяет пациенту чувствовать себя достаточно уверенно (Furstenau, 1992; Luborsky, 1984).

2.8. Основное правило

Уже в ходе предварительных бесед пациент должен быть ознакомлен с основным правилом. Гринсон (Greenson, 1975) выступает за то, чтобы в начале лечения давать пациенту простое и ясное толкование того, как следует понимать метод свободной ассоциации и каким образом ему нужно следовать, а также того, на что он нацелен. В литературе встречаются различные мнения по поводу формы, содержания и времени объяснения этого правила, сопровождающиеся обоснованием различных предлагаемых модификаций (Mertens, 1990, т. 2, с. 26). Мы придерживаемся того мнения, что эта информация должна быть ясной, понятной и наглядной; она должна содействовать ориентации пациента и его уверенности, а также указывать на возможные, едва ли не неизбежные проявления сопротивления (Lichtenberg und Galler, 1987).

Для ознакомления пациента с этим необычным правилом, для наглядной демонстрации того, как можно ему следовать, рекомендуется привести клинический пример ассоциации, скажем, короткого сновидения и вызываемых им ассоциаций. Так, пациенту, например, можно сообщить содержание следующего сновидения, уже бывшего когда-то предметом анализа:

«На земле лежит изогнутый в правую сторону стальной прут». Пациент, которому аналитик сообщил о том, что при обработке сновидения необходимо находить ассоциации к его деталям, ассоциировал по поводу этого сновидения следующее: вечером он сидит перед телевизором и видит, как тогдашний чемпион мира по боксу «Шугар» Рэй Робинсон правым крюком отправляет своего противника в нокаут. Мальчиками на школьном дворе они постоянно мерялись силой своих бицепсов, согнув руку в предплечье. - Его строгий отец наказывал его следующим образом: он, стоя с правой стороны, склонялся над стулом, а отец бил его камышовой тростью. - Накануне он был свидетелем транспортной катастрофы; виновный в происшествии угрожал подоспевшему полицейскому, на что он (пациент) отвечал с ужасом и страхом. - Несколько дней назад шеф ругал его; он как всегда молча выслушивал его и демонстрировал согласие, но в конце разговора заметил, что сжал в кулак засунутую в карман руку.

Рассказывая об основном правиле, следует указать также и на то, что речь идет не только о свободном от какой бы то ни было селекции сообщении ассоциаций, но и об эмоциях и аффектах, о телесных ощущениях, о переживании тела в целом, а также о появляющихся в ходе терапии нарушениях и симптомах.

Каким же образом использование описанного терапевтического средства открывает путь к достижению терапевтической цели? Развитию отношений переноса определенным образом способствуют условия проведения терапии, обстановка, в которой она проводится. Для этого процесса от пациента требуется способность к созданию рабочего союза с терапевтом, которая опять же предполагает наличие у него (фиктивного) нормального Эго (ПСС XVI, 1937, с. 89). При поддержке таким образом структурированного Эго и образовавшегося рабочего отношения к терапевту пациент на время предоставляет себя частичной регрессии; она возникает благодаря усилиям, направленным на достижение свободных ассоциаций, которые корреспондируют с усилиями, которые предпринимает терапевт, чтобы поддерживать равномерное распределение внимания, которому способствуют терапевтические установки на воздержание и нейтральность. Стимулирование регрессии всегда означает также и стимулирование переноса, так как последний коренится в опыте раннею детства. Регрессивные феномены развиваются с помощью интерпретации терапевта, конфронтации и прояснения (Greenson, 1975, с. 51), понимаются при помощи определенных предположений и последовательно прорабатываются; для этого пациенту необходима способность к терапевтическому расщеплению Эго: он должен уметь постоянно переходить от готовности к регрессии к усилиям по когнитивному пониманию и оценке содержания регрессивных переживаний. Следовательно, при такой терапии регрессия, с одной стороны, стимулируется, а с другой, благодаря рабочему союзу, в котором ставшее более зрелым Эго пациента поддерживает связь с анализирующим Эго терапевта, ограничивается и вновь устраняется.

Необходимое терапевту соблюдение установки на воздержание означает, что он отказывается от удовлетворения потребностей и желаний, которого в аналитическом процессе ожидает от него пациент, чтобы таким образом содействовать вербализации подобных элементов переживания. Нейтральность психоаналитика требует от него усилий, направленных на соблюдение примерно равной дистанции по отношению к структурам Эго, Ид и Суперэго (Anna Freud, 1936); она должна создавать в достаточной степени освобожденное от реальных страхов пространство для разворачивания ассоциаций пациента. Другими словами, пациент не должен бояться, что из-за предпочтения, отдаваемого аналитиком либо Эго, либо Ид, либо Суперэго, допустимость ассоциаций определенного содержания окажется под угрозой.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru