MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Постепенно К. все сильнее погружался в дисфорическое настроение, которое на соматическом уровне проявлялось в резко побледневшей коже лица, углубившейся носогубной складке и повышенной двигательной активности, причины которого он сам не мог объяснить. У него возникло нестерпимое желание вонзить по колено в пол правую или даже обе ноги, в связи с чем у него родилась ассоциация со сказкой о гноме.

В процессе терапии господину К. стало ясным, что до сих пор ему удавалось сохранить чувство самоценности в данной и других подобных ситуациях только благодаря тому, что он, по мере надобности, при появлении чувства, что кто-либо другой в чем-то превосходит его здесь и теперь, неосознанно снижал их ценность. В описываемый вечер этот механизм больше не функционировал, причиной чему могла послужить сильно выраженная потребность в эмоциональном контакте с другими людьми, в результате чего К. в своем поведении ориентировался на одобрение окружающих. В придачу к синдрому двигательной активности на следующую ночь возникла сильная головная боль, прекратившаяся лишь следующим утром, когда К. встал, и появившаяся вновь вечером, как только он выпил немного вина. Появление всех этих симптомов связано с его неспособностью воспринять депрессию как ответ на испытываемое им чувство невозможности преодоления собственной ограниченности, неполноценности, несовершенства. По мере того как господин К. смог еще раз более ясно прочувствовать свои эмоции, имея при этом возможность поплакать, у него постепенно вновь развилось чувство собственной неполноценности, а также дисфорическое настроение и вышеописанные соматические проявления.

В этот вечер К. находился под столь сильным впечатлением от достоинств и способностей хозяина дома по той причине, что при мысленной подготовке к встрече он делал акцент преимущественно на понимание и сопонимание, то есть на эмоциональную близость. Наличие такой установки привело к тому, что его хорошо отработанный механизм снижения значимости не мог больше функционировать эффективно, в результате чего он отказался от мысли одержать верх над безграничными способностями хозяина и стал недооценивать собственные возможности. Вследствие сложившейся ситуации у господина К. произошло нарушение привычного равновесия между самоутверждением и самокритикой с преимуществом первого, что и послужило пусковым механизмом описанного кризиса.

Одним из качеств господина К. является неспособность адекватного переживания и выражения депрессивного состояния. Соответственно, в связи с этим снижается и его способность к идентификации такого рода аффектов.

В процессе краткосрочной терапии К. имел возможность отчетливо испытать незнакомые ему ранее чувства самоунижения и ненависти к себе. Столь четкие определения появились позже, уже в процессе длительного терапевтического взаимодействия.

В результате последующего анализа чувства отчаяния, которое испытал господин К. в первую очередь, а также причин его возникновения в вышеизложенной ситуации, он смог обнаружить в себе то, что получило название снижение самоценности. Впоследствии ему впервые удалось достичь согласия с собственными возможностями благодаря пережитым депрессивным эмоциям.

Во втором примере мы хотим разъяснить глубинный подход и применяемые в его рамках техники (см. также Heigl-Evers und Heigl, 1982b, с. 170).

Пациент, о котором далее пойдет речь, жаловался на участившееся появление чувства досады, недовольства, суетливости, особенно выраженное по утрам, сопровождающееся периодическими головными болями и непременно чувством бесполезности собственной жизни.

К портрету пациента: возраст - 50 с небольшим лет, спортивного телосложения мужчина с живым и проницательным умом, успешный менеджер большого предприятия, в своей области считается высококвалифицированным специалистом, асом.

Пациент находится на психотерапевтическом лечении около 4 месяцев, сеансы терапии продолжительностью 50 минут проходят дважды в неделю, по мере необходимости, то есть при возникновении приступа досады и суетливости, проводятся дополнительные сеансы.

Поводом для проведения внеочередного сеанса явилось резкое увеличение количества жалоб. Пациент во время вечернего сеанса жаловался на возникающее в первой половине дня пронизывающее чувство недовольства, на усиливающуюся суетливость, на неудовлетворенность окружающим миром, на ощущение бесполезности и пустоты собственного существования, то есть имело место серьезное ухудшение симптоматики.

Терапевт: «Когда, собственно, у Вас появилось чувство недовольства?» Он поставил направляющий вопрос, то есть вопрос, который должен вернуть пациента в ситуацию, вызвавшую проблему.

Пациент рассказывает следующее: в настоящее время он вместе со своим коллегой ведет четырехдневный семинар для менеджеров, который состоит из ежедневной двухчасовой лекции с восьми до десяти часов утра и дискуссии, начинающейся в полдень; основное внимание во время дискуссии сосредоточивается на вопросах, подготовленных участниками семинара. Пациент и его коллега должны были провести каждый по два утренних занятия. Коллега, который имел не столь богатый опыт и знания, как наш пациент, попросил его на предыдущем послеполуденном занятии провести четвертую утреннюю лекцию вместе с ним. В это время пациент испытал некий дискомфорт. При спокойном размышлении во время терапевтического сеанса ему стало ясно, что он собственно совсем не хотел соглашаться на просьбу коллеги. В процессе сеанса пациент четко осознал свое чувство нежелания проводить эту лекцию. Собственно в предыдущий день, во второй половине и под вечер, еще не было настоящего чувства досады, а скорее неприятное ощущение неловкости, что он понял лишь сейчас в результате размышления.

Терапевт: «Когда же возникла настоящая досада или когда появившаяся легкая неловкость превратилась в досаду?» Снова вопрос, который фокусирует вызваванную ситуацию на досаде еще более точно, попытка таким образом выяснить подробности ситуации, вызвавшей досаду.

В ответ на это пациент рассказал следующее: сегодня в начале семинара, который он проводил вместе с коллегой по его просьбе, он ощутил это действительно сильно; но сейчас ему пришло на ум: вчера во второй половине дня и вечером он испытал уже непосредственно настоящую досаду; это стало ему ясно лишь сейчас. Он был вынужден рано встать - около 6.30 утра, и это происходило уже целую неделю; он не имел возможности получить удовольствия от завтрака, не мог спокойно прочитать утреннюю газету во время еды или потом; когда он рассказывал о приятном завтраке и спокойном чтении газет, на его лице появилась смущенная улыбка.

Терапевт: «Это немного неприятно для Вас?» Терапевт таким образом хотел уточнить, не испытывает ли пациент легкий стыд за свое желание испытывать удобство и комфорт, стыд, присутствие которого могло бы указывать на излишнее акцентирование работы и достижений. Также терапевт хотел узнать, не проявился ли в этом внезапно появившемся чувстве стыда перенос на терапевта, и не могло ли в результате этого развиться сопротивление процессу терапии.

Пациент: «Да, мне это никогда не приходило в голову, но сейчас, когда Вы меня об этом спросили, я понял, что действительно испытываю некоторое неудобство, получая удовольствие от чего-либо. Все предыдущие дни я вынужден был вставать рано. Да, и я подумал еще: каждое утро вставать полседьмого, потом с восьми до десяти семинар, затем работа в бюро, подготовка к послеполуденной дискуссии - анализ вопросов, которые в письменном виде изложили участники семинара, и наконец снова работа до самого вечера...» Терапевт: «Как Вы себя при этом чувствовали, что Вы испытывали?» При помощи этого вопроса терапевт направил разговор в русло, помогающее пациенту как можно более точно идентифицировать свои чувства и эмоции.

Пациент: «Да, я лишь сейчас ясно увидел, что досада появилась уже вчера вечером, хотя тогда я еще не почувствовал этого; в тот момент я подумал: ты снова слишком много на себя взвалил, я слишком сильно себя запряг».

Терапевт: «И почему же Вы, несмотря на возникшее у Вас неприятное чувство, которое можно было даже назвать досадой, приняли участие в семинаре в качестве соведущего? Вы же уже исполнили свою часть работы, проведя два семинара из четырех». Этот направляющий вопрос должен был служить тому, чтобы пациент смог четко увидеть связь своих проблем с конкретной ситуацией, особенно с отношениями со своим коллегой.

Пациент: «Да если бы я мог! Я хотел непременно оказать ему услугу. Я мог отказать, мы хорошо понимаем друг друга. Да и он бы мог сам провести этот семинар. Я побоялся, что он будет уязвлен, если я ему откажу».

Терапевт: «Вы его спросили, как он отреагирует в том случае, если Вы не примете участие в четвертом семинаре?» Этот вопрос был направлен на пересмотр интерперсональной действительности.

Пациент: «Нет, эта мысль даже не приходила мне в голову, это казалось само собой разумеющимся, поэтому я не сомневался».

Терапевт на основе услышанного выдвинул диагностическую гипотезу, что пациент проецирует на коллегу свои собственные мысли.

Терапевт: «Итак, из того, к чему Вы сейчас пришли, можно сделать вывод, что Ваша досада появилась уже вчера, когда Вы ответили согласием на предложение Вашего коллеги. Что же произошло сегодня еще, что усилило это чувство? Появилось еще какое-то обстоятельство, вызвавшее столь сильное раздражение?» Терапевт поставил вопрос, способствующий продвижению вперед, вопрос, который должен привести пациента к фокусированию проблемы на фоне множества других факторов.

Пациент: «Да, обстановка в помещении, где проходил семинар... была какой-то скучной, в голову стали приходить разные мысли: холодно, отвратительный неудобный стул, никаких украшений в комнате, можно видеть лишь ряды стульев и холодные стены и совершенно не на что смотреть».

Пациент осознал все это лишь сейчас, во время сеанса; до этого он не понимал ни того, что появление своей досады он ощутил еще в предыдущий день, ни того, что ее возникновение непосредственно связано с его уступчивостью по отношению к коллеге. Он до сих пор, несмотря на то, что уже дважды проводил двухчасовые семинары в этом самом неуютном и неприветливом помещении, вообще не задумывался над этим и не замечал своих эмоциональных реакций на окружающую обстановку, а возможно, и вовсе не допускал их.

Таким образом, пациенту удалось более или менее точно испытать и осознать во время проведения дополнительного терапевтического сеанса свои внутренние переживания и чувства, а также их внешние проявления. Глубокая связь между внезапно появившимся чувством досады и стесняющей его внутренней ориентацией на достижение до сих пор лишь угадывалась по тому признаку, что пациенту было неприятно рассказывать о том, что он, завтракая со всеми атрибутами, получал удовольствие, причем необходимо заметить, что сам он не видел этой связи.

После короткой паузы пациент изменил направление хода мыслей, оставаясь, однако, в рамках прежней темы. Он размышлял вслух, и его рассуждения основывались то на логике, то на ассоциациях, смысл которых заключался в следующем: он снова и снова оказывается в таких ситуациях, подразумевая под этим ситуации, вызывающие приступы досады. В последнее время это случалось с ним чаще, чем обычно. И теперь дословно: «У меня действительно много работы. У меня так много дел. На меня постоянно что-то наваливается». Это было сказано наполовину с гордостью, наполовину с раздражением в голосе.

В ответ на это терапевт предположил, что, возможно, сейчас для пациента представился удобный случай установить связь между своими внутренними проблемами, актуализировать, вывести их вовне в конкретных примерах, прежде всего объединив интерперсональные ситуации, симптомы недовольства и суетливость. На основании этого он задал следующий вопрос: «Вы только что сказали: на вас наваливается нечто, что-то или кто-то. Вы говорили о чем-то конкретном?» Пациент немедленно ответил: «Да, в течение того дня, когда проводился семинар, постоянно возникали новые проблемы. Я даже вынужден был подготовить доклад на лекцию, это был новый, еще не проработанный материал, отчасти и за моего коллегу, который был с ним совершенно не знаком. И мне пришлось думать об этом и о другом, и многое было неясно, и все это постоянно давило на меня... впрочем, точно так же было и с моим отцом. Я до сих пор вижу перед собой картину, как он идет домой, спеша вдоль улицы с согнутыми в локтях руками. Мы с мамой смотрели из окон первого этажа, не показался ли он... и во время каждого нашего разговора он давил на меня, всегда слишком сильно. И как часто он игнорировал меня из-за того или иного дела!» Во время своей последней реплики пациент изменил позу, в которой сидел до сих пор: он положил ногу на ногу, сжал руки в кулаки и отодвинул, почти незаметно, свой стул немного назад, то есть увеличил таким образом дистанцию между собой и терапевтом. Все это наводило на мысль, не чувствует ли пациент себя подавляемым и сейчас, не воспринимает ли он терапевта в качестве очередной задачи, с которой необходимо справиться быстро и навсегда.

Теперь терапевт попытался кларифицировать, то есть еще более сфокусировать внимание на психическом феномене, стоящем под вопросом, между тем как он пытался отделить детали, несущие определенный смысл, от остального материала и свести их воедино в сознании пациента. Он сказал: «По-видимому, давление Вашего отца из воспоминаний Вашего детства и Ваша участившаяся досада в связи с не дающими покоя делами на работе, особенно сейчас на семинаре, неразрывно связаны друг с другом, а возможно, и суетливость, на которую Вы сами жаловались». Тем самым терапевт впервые указал пациенту: давление, натиск, суетливость - в тебе, твой отец находится в тебе!

Пациент: «Хм, эта связь для меня внове: давление задач, давление отца, давление в связи с семинаром и моя досада. Я лишь здесь, во время сеанса заметил, что моя досада появилась уже вчера, в связи с тем, что по сути дела я пошел на этот четвертый семинар вопреки своему желанию...» Пациент согласился с последней попыткой терапевта установить связь между следующими компонентами: давлением, отцом, находящимся не только снаружи, но и внутри него. На этом сеанс терапии закончился, пациент договорился о проведении очередного сеанса на следующий день; он, по его собственному выражению, решил настойчиво преследовать свою цель и добиться результата.

Подведение итогов: направляющий вопрос, ориентированный на горизонтальную ось: «Когда появился симптом (здесь: досада)?» привел пациента к подробному анализу этого чувства и к тому, что он связал его появление с определенной интерперсональной ситуацией, которая послужила своего рода пусковым механизмом. Следующий направляющий вопрос: «О чем Вам это напоминает - кто-то или что-то на Вас давило?» указывает пациенту на конкретную ситуацию и, косвенно, на вертикальную ось истории жизни: пациент вспомнил о подавляющем отце.

Пациент, придя на второй, дополнительный сеанс, то есть на второй сеанс, посвященный приступу досады, сказал следующее: «Вы говорили о моей внутренней суетливости. Я не знаю точно, в связи с чем Вы пришли к такому выводу. Я обдумал все это еще раз. Мне кажется, я впервые в своей жизни заметил, что я сам такой же, как мой отец. Такой же суетливый, такой же подавляющий. Я всегда полагал, что на меня давят дела и задачи, хотя я сам подавляю все окружающее, мне необходимо, чтобы все шло гладко и выполнялось в одно мгновение».

То есть, говоря научным языком: пациент впервые ясно пережил процесс идентификации с отцом - объектом, захватившим анально, нетерпеливо давящим, ориентированным на результат, носящий название интроект, то есть включенный в состав собственного Я образ другого.

Терапевт: «Это приводит меня к важному пониманию того, что Вы сами склонны нетерпеливо оказывать давление, как и Ваш отец. Я полагаю, эта ориентация на результат, эта суетливость и стремление подгонять, характерны как для Вашего отца, так и для Вас; именно это является главной причиной частых приступов досады. Возможно, мы могли бы попытаться определить, при каких обстоятельствах возникает эта внутренняя проблема».

Таким образом терапевт дал интерпретацию, между тем как до сих пор он пытался вывести на уровень осознания глубинные феномены, давая объяснение связи между анально-садистическим сверх-Я и симптомами досады и суетливости. Однако на этом этапе терапевт пресек значительное регрессивное погружение пациента в себя, а вместо этого он дал ему рекомендации попытаться еще более внимательно рассмотреть обстоятельства и патогенный социальный фон, которые инициируют возникновение приступов досады, с тем чтобы в будущем иметь возможность лучше справляться с людьми и ситуациями, требующих действий и результатов.

4. Психоаналитическая интерактивная индивидуальная терапия

4.1. Введение

Психоаналитический интерактивный метод относится к модификациям психоанализа, которые свое «чистое золото» сплавили с медью, при этом они заимствовали свои самые эффективные и самые существенные составные части у строгого, лишенного тенденции терапевтического проекта Фрейда (ПСС XII, 1918, с. 192). Модификации психоаналитического метода определяются объектом их применения; они являются результатом усилия адаптировать терапевтические предложения для психопатологий, на которые они направлены, таким образом, что может развиться эффект, которого здесь нельзя ожидать от чистого, строгого психоанализа и который как правило невозможен, если исходить из клинического опыта. Доступность таких модификаций позволяет устанавливать наряду с селективными также и адаптивные показания (Zielke, 1979), (см.: Fuerstenau, 1977; Heigl-Evers und Heigl, 1980a, 1980b, 1983b, 1987, 1988a; Heigl-Evers und Hennenberg-Moench, 1985; Heigl-Evers und Nitzschke, 1991; Heigl-Evers und Streeck, 1983,1985).

Предметом этого метода, выросшего из психоанализа, хотя и модифицированного, являются те психопатологии или образцы нарушений, которые обозначаются в литературе как преэдиповы нарушения, как структуральные нарушения Эго, обусловленные развитием (Fuerstenau, 1977), как ранние нарушения (Hoffmann und Hochappel, 1991, с. 10) или - по нашему собственному предложению - как базальные нарушения или диадические нарушения отношений. Используемые здесь признаки отражают момент возникновения (они являются «преэдиповыми», то есть возникшими до вступления в эдипову фазу сексуального инстинктивного развития, или просто только «ранними»), или они нацелены на локализацию, их место (а именно «структура Эго»), и/или они содержат указания на модус возникновения (они возникли в ходе «развития»). Мы предпочитаем поэтому говорить о «базальных» нарушениях, когда фиксируется только время и модус их возникновения, когда речь идет о «базальном», нарушенном через фиксацию и регрессию.

Эти психопатологии можно описать в сравнении с эдиповыми неврозами конфликта негативно, то есть это не-неврозы, как психические нарушения; они не демонстрируют признаков невротической патологии конфликта и тех признаков, на которых основывается терапия, получившая название классической. Можно было бы попробовать при этой патологии в подражание формулировке Фрейда, где он ссылается на перверсии, говорить о «негативе невроза», по аналогии с фотографией, по отпечатку предмета на пленке, где темное кажется светлым и светлое темным. Аналогия должна показать следующее: то, что здесь (в случае невроза) вытесняется и представлено в симптоме дискретно и неразличимо, обнаруживается в случае перверсии явно, прямо воспринимаемо для носителя как и для окружающего мира.

«Мы обнаружили, что у таких пациентов стремления ко всем перверсиям как бессознательной силе подтверждаются и проявляются в картине симптомов, и можно сказать, что невроз одновременно является негативом перверсии» (ПСС V, 1905, с. 132).

Пациенты с базалъными нарушениями, с патологией диадических отношений, составляют сегодня все большую часть клиентуры психотерапевтов в клинике и практике, причем причины этого прироста еще до сих пор недостаточно прояснены.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru