MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

7.4. Клинический пример нарциссического нарушения личности

Данный случай нарциссического нарушения личности должен показать, как эти больные бессознательно пытаются сделать более переносимой доминирующую у них несовместимость, с одной стороны, высоко идеализированной самости и, с другой стороны, обесцененной самости, как она интрапсихически существует в Эго.

35-летний мужчина позвонил по телефону с настоятельной просьбой о помощи. Он не может продолжать свою учебу, страдает от заторможенности мыслительных процессов, страхов и суицидальных мыслей и импульсов.

После разрыва с подругой, с которой они встречались на протяжении нескольких лет, он все больше впадал в депрессию, стал малодушным, у него появилось ощущение, что его покидают силы, он не может больше думать, ему сложно сконцентрироваться, он обеспокоен и чувствует себя полностью заторможенным. Жизнь кажется ему пустой, все усилия - бессмысленными. Он томится мучительными сомнениями в себе, и в связи с этим возникают суицидальные импульсы. Он тоскует по безопасному окружению, по немедленному освобождению или успокоению. В телесной сфере он также чувствует себя надломленным, у него всегда есть жалобы. Он как будто отрезан от мира, он чувствует себя подавленым этими внутренними паническими чувствами, телесным напряжением и негативными импульсами. После того как он приблизительно четверть часа рассказывал о своих жалобах, он почувствовал некоторое изнеможение. Во время его рассказа складывается впечатление, что все это содержание, жалобы и стенания из него «вытекают», как будто за счет этого он все больше освобождается от этого давления; после такого освобождения и опустошения он предстает перед исследователем словно выхолощенная скорлупа, пустая, тонкостенная, бесцветная.

После первых вопросов о запустившей эти процессы ситуации и о развитии жизненной истории картина меняется. Пациент ведет себя все более собранно, даже голос становится сильнее; развивается все более ясный и позитивный эмоциональный контакт между пациентом и исследователем. Возникает впечатление, что таким образом он снова включается в мир, что он приобретает из этого соединения энергию, которая делает для него возможным во второй части обследования очень конкретно и с хорошей рефлексией представить свою социальную и психическую ситуацию до заболевания. Он сообщает, что уже три раза был в подобном состоянии, и всегда речь шла о ситуациях разрыва. Собственно, всегда говорилось об отношениях, в которые он был сильно включен чувственно и в социальном плане. Ему всегда казалось, что он потерял часть самого себя и после этого осталась зияющая рана. Это были отношения с женщинами, а как-то в отпуске - дружеские отношения с похожим мужчиной. Эти отношения были очень интенсивными, он чувствовал себя в них спокойно; там было совпадение интересов, чувств и даже мировоззрений. Оба существовали друг для друга; он использует такие слова как «неразлучные», «гармоничные», «необычные», «восхитительные», «особенные». В этих отношениях он чувствовал себя наполненным, у него было много энергии, он все делал для партнера, брал на себя его работу и, несмотря на перегрузку, ощущал себя превосходно. Но затем всегда случался разрыв, у него словно земля уходила из-под ног. Погружение глубоко внутрь вплоть до телесных симптомов. Ни с помощью работы, ни с помощью отдыха он не может остановить этот срыв и это погружение.

Во время этого пространного рассказа у слушателя, несмотря на первоначальный интерес, возникает все более сильное чувство скуки, сопровождающееся мыслью: «Прекрати, наконец, достаточно», - в сочетании с легким раздражением. Затем изумление, что «поток жалоб» так просто можно остановить конкретными вопросами. Пациент неожиданно становится очень преданным, хочет получить конкретный совет, тут же заявляет, что согласен со всеми мероприятиями; у слушающего возникает легкое недоверие из-за этой «преданности», этого слишком быстрого доверия к человеку, которого он совершенно не знает.

О жизненной ситуации он сообщает, что родился вторым близнецом; брат умер через несколько дней после рождения. Он сам из-за своего плохого физического состояния несколько недель был на стационарном лечении.

Мать очень рано заметила его выраженную чувствительность и высокий интеллект. В отношении его трех старших братьев и сестер он был чем-то особенным, как из-за его нежности и хрупкости, так и вследствие его художественных талантов. Он вспоминает, что ребенком много мечтал; также были сны наяву, когда он играл для себя одного. Ночные сны были полны страхов. В дневных снах мир был полон красоты и первозданности; чаще всего он представлял дальние острова, где все было удивительно красиво. Реальную ситуацию в родительском доме он описывает как непереносимую, мать, с одной стороны, была очень холодна, с другой стороны, она оберегала его как самое дорогое и позже при помощи различных частных учителей и специальных курсов хотела сделать из него что-то особенное; его это совершенно не интересовало, скорее было ему в тягость.

Отец, напротив, был слабым и менее практичным человеком. Он чувствовал себя лучше всего, только когда сидел за своими книгами в своем кабинете, там дети не могли побеспокоить его.

Он, пациент, в значительной мере был одиночкой; в школе он слыл одаренным, себе на уме, но, однако, по его словам, демонстрировал свои художественные таланты, участвуя в некоторых представлениях.

В пубертате он интересовался спортом, как следствие, стал хорошо развиваться физически, легко общался со сверстниками. Но часто его тренировки были чрезмерными, из-за этого получал травмы.

После того как он очень хорошо сдал выпускные экзамены в школе, он начал изучать философию; через некоторое время он «оторвался» от жизни, много читал и размышлял. Скоро это его перестало интересовать и, в конце концов, он прекратил обучение. После этого он пробовал себя в различных социальных службах, также нигде не оставаясь надолго. Это происходило так: сначала он работал с воодушевлением, затем очень быстро терял интерес к людям и к задачам. После этого он заново начал обучение и ему недолго осталось до его завершения. Так или иначе, он беспокоился о том, как будет устраивать свою жизнь. Только в устойчивых близких отношениях он чувствовал себя спокойно и благополучно, в этом тесном сосуществовании он был полон жизни и энергии.

Эта маленькая зарисовка должна была показать, как пациент с нарциссическими нарушениями личности организует и структурирует отношения, существенные и значимые для него. В других он переживает идеальное или идеальным образом согласованное с ним существо, которое дает ему шанс переживать себя как квазизаконченное целое, как человека, которому гарантирована его идентичность. Актуальный идеализированный другой используется в этой приписанной ему функции; другой используется - в фантазиях - как вариант внешнего проявления собственной самости, как часть собственной самости; тем самым у него как бы отбирается его собственное существование; это не исключает того, что человек с нарциссическими нарушениями, со своей стороны, готов сделать многое для того, чтобы сохранить идеальное единение. Иными словами, он пытается способствовать тому, чтобы другой оставался в этом желаемом идеальном состоянии и впредь мог быть ему полезным.

Эти отношения служат прежде всего для удовлетворения нарциссической нужды (защита от раздражителей, диффузное состояние благополучия, безопасность, установление самоценности); пока имеются такие отношения, гарантировано удовлетворение этих нужд и пациент чувствует себя достаточно благополучно, хотя - из-за имеющейся выраженной зависимости - остается базальное чувство неуверенности, чувство подверженности угрозе. Эта неуверенность, как правило, обоснованна, поскольку личности, которые описанным образом позволяют сделать себя субститутами частных объектов, обычно прекращают такие отношения, когда становится ясно, что они не могут соответствовать направленным на них идеализированным ожиданиям или если они не хотят соответствовать этим ожиданиям. Если такие отношения подходят к концу, как это несколько раз переживал пациент в нашем примере, неудовлетворенные нарциссические потребности заполняют переживания потерпевшего; самость, которая преобразилась с помощью таких отношений в грандиозную, сталкивается с переживанием обесценивания, переходит к переживанию ничтожности, опустошенности, выхолощенности, идентичность перестает нормально функционировать. Самообесценивание проявляется прежде всего тогда, когда потерпевший не обесценивает потерянный идеализированный объект, когда этот объект не подвергается критике, чтобы сохранить его потенциально доступным. В других случаях, напротив, противодействие угрожающему самообесцениванию осуществляется за счет того, что покинутый частный объект подвергается обесцениванию.

Дефицит, которым страдает пациент, затрагивает прежде всего реальную самость; она слабо сформирована и в ней не может быть найдена база для надежной идентичности; она не может служить посредником между чрезмерно возвышенной идеальной самостью и обесцененной самостью; две последние в значительной степени несовместимы, несогласованны друг с другом, они должны описанным способом содержаться отдельно друг от друга. Здесь речь идет не о конфликтных напряжениях, которые могли бы привести к содержащей компромиссы компенсации, а об интрасистемной (содержащейся в Эго) несовместимости репрезентаций самости.

Патогенез, который здесь наметился, основывается на ранней социализации; мать, которая видит или хочет видеть, что из ребенка вырастет нечто особенное, может способствовать развитию его способностей, подпитывающих такую гордость. Она, однако, не может дать ребенку положительное эмоциональное внимание. У нее больше выражена тенденция держать его в зависимости, недостаточно или вообще не способствовать становлению его самости или автономии; и вследствие этого не осуществляется перехода функций основной регуляции от репрезентаций объектов к репрезентациям самости.

Из-за того, что мать (предположительно) давала ему слишком мало свободы в области существенной регуляции, возможно, слишком мало от него требовала и при развитии телесной силы, слишком щадила его, оберегала его как самое дорогое, он остался хрупким; с другой стороны, ранняя смерть брата-близнеца могла стать источником глубинного страха, так как это могло вызывать фантазии, что самоутверждающаяся холодная мать, принимающая не жизнь ребенка как таковую, а его потенциальные возможности, могла быть угрозой для жизни брата. Это требовало от выжившего близнеца стойкого стремления соответствовать ожиданиям матери, чтобы избежать подобной судьбы. Может быть и так, что выживший задним числом чувствует за собой вину, что привело к необходимости постоянной легитимизации своего существования (подробнее о психопатологии нарциссических нарушений личности см. Argelander, 1972а; Blanck und Blanck, 1981; Joffe und Sandler, 1967a; Kernberg, 1975, 1988a, b, 1997;Koehler, 1978;Kohut, 1973, 1979; Lichtenberg, 1990; Mertens, 1981; Rohde-Dachser, 1987; Volkan, 1978; Volkan und Ast, 1994; Zepf, 1985).

7.5. Клинический пример психосоматического заболевания

Краткое описание пациента, страдающего Colitis ulcerosa, должно показать необычайную скупость эмоциональных отношений и аффективных реакций, высокую степень зависимости от преимущественно обеспечивающей уход в материальной сфере личности (ключевая фигура); в дальнейшем должно быть отмечено, как возможная или случившаяся потеря центрального частного объекта приводит в действие регрессию на пресимволический, более ранний уровень взаимодействия, в связи с чем органы или системы органов становятся субститутами частных объектов: 34-летний пациент приходит в сопровождении своей давней подруги, которую он, как само собой разумеющееся, приводит вместе с собой в комнату для обследования. Худой, очень аккуратно одетый мужчина, который слегка зажато сидит на передней трети стула, на поставленный вопрос начинает отвечать следующей фразой: «У меня Colitis ulcerosa». Затем следует длинная, очень подробная история болезни. В последние 4 года у него начался кровавый понос; понос без крови бывал у него и до этого. Желание своеобразным образом сходить в туалет возникало у него тогда, когда он покидал дом. 10 или 15 или 20 раз он должен был обязательно ходить в туалет.

Если он покидал дом, он каждый раз задавался вопросом: сможет ли он в случае необходимости быстро добраться до туалета? Из-за этого он был очень сильно ограничен в свободе перемещения. Он вынимает из кармана записку и зачитывает особенности медицинского лечения, результаты диагностических обследований, описания различных терапевтических мероприятий и дозировки медикаментов в последнее время.

Этот основательный доклад в дальнейшем разговоре дополняется подробной, хронологически упорядоченной историей жизни, при этом пациент обращается к некоторым запискам с пометками. В целом, это выглядит как доклад о фактах, событиях, течении, он очень точен, очень конкретен, от части это вызывает потрясение; но все это преподносится без аффективного участия, больше автоматически, механически. Он немедленно отвечает на каждый поставленный ему вопрос. При этом он ведет себя скорее чрезмерно приспособительно, слегка покорно, но в то же время слегка дистанцированно.

Нa вопрос об ожиданиях от терапии он говорит, что в связи с медикаментозным лечением чувствует себя вполне здоровым, диарея стала значительно менее интенсивной и менее частой. От психотерапии он ожидает указаний на дальнейшее развитие своей жизни, было бы хорошо, если бы с помощью аутогенной тренировки или гипноза или других упражнений можно было повлиять на его состояние.

Он происходит из рабочей семьи. Мать описывала кровного отца как грубого, агрессивного человека; он слишком много и регулярно пил. Физически он был очень сильным, из-за драк он достаточно часто имел дело с полицией. Однажды мать взяла обоих детей и уехала; позже, когда ему было 4 или 5 лет, она развелась. В эти годы он часто оставался у дедушки и бабушки; бабушка, по его утверждению, страдала депрессией и часто бывала в больнице.

О матери у него сохранились хорошие воспоминания; она занималась уборкой и часто брала его с собой; он тогда должен был тихонько сидеть в углу в чужой квартире. Она очень о нем заботилась, часто водила его к врачу, при этом якобы не находилось ничего серьезного; речь шла о простудах, о нарушениях пищеварения, воспалениях ушей, раздражениях на коже, аллергическом насморке и др.

С братом, который был на 5 лет старше, они хорошо понимали друг друга, брат был сильным и упорным в достижении целей, потом, правда, тоже пристрастился к выпивке. Он сам скорее был трусом, его называли «маменькин сынок» и дразнили. В школе он был аутсайдером, не демонстрировал особых достижений, часто отсутствовал из-за своей болезненности. Он избегал всяческих ссор. Его главный девиз всегда звучит так: все можно уладить спокойно и миром. В пубертате он влюбился, но к своей избраннице не подходил. Между тем, мать снова вышла замуж. Этот мужчина ему не понравился; он тоже пил и совершенно о нем не заботился, Поэтому он упрекал мать, что она снова начала отношения с таким «типом». Но он нечасто говорил об этом с матерью, так или иначе, она тоже сожалела об этом. Он мог понять брата, который очень скоро ушел из дома. Через два года снова дошло до развода. Он в это время очень заботился о матери, раньше времени уходил из дома, был разнорабочим. Мать часто болела; она была в депрессии и однажды предприняла попытку самоубийства. Он тоже чувствовал себя не очень хорошо, возможно, именно тогда у него начались проблемы с кишечником. В этот период он тоже подумывал о самоубийстве, запасся таблетками, но больше для успокоения и для сна; некоторое время он злоупотреблял алкоголем и распустился. В больнице он познакомился с сестрой, которая очень мило заботилась о матери. Они очень много разговаривали, из этого возникла дружба, продолжающаяся несколько лет. Он чувствует себя с ней очень спокойно и даже съехался с ней. Побуждаемый подругой, он стал посещать вечернюю школу и тайно начал учиться. Семья подруги не должна была узнать, что он был разнорабочим. Прежде всего, отец подруги не должен был ничего знать о его невысоком социальном статусе; он импонировал пациенту; он был дружелюбным, успешным человеком, который очень заботился о семье и о дочери. Он очень быстро закончил учебную программу вечерней школы, для этого ему пришлось приложить немало усилий. Подруга в этот период заботилась обо всем, в частности, и о финансовой ситуации.

Тогда снова проявилась диарея; мать и подруга очень беспокоились. Подруга демонстрировала большое понимание и очень опекала его. В ее присутствии он чувствовал себя очень уверенно. Конечно, совместная свобода передвижений была сильно ограничена из-за диареи, вследствие этого подруга настояла на том, чтобы он обратился за психотерапевтической помощью.

Переполненный подробностями рассказ пациента, с одной стороны, вызывает у исследователя определенную усталость и утомление, с другой стороны, все возрастающее напряжение и страх. Это смешение покорности и сухого, бесчувственного доклада вызывает отвращение с желанием отослать пациента, порекомендовать продолжение медикаментозного лечения. С другой стороны, вид пары вызывает сочувствие и желание помочь; они сидели там так, будто не хотели уходить, не получив достаточной помощи, совета и защиты.

Этот случай должен показать, насколько сильной может быть эмоциональная скудность, в связи с которой возникает психосоматическое заболевание, скупость, которая в дальнейшем определяет собственные отношения больного. Мать этого пациента - уборщица - обращала внимание преимущественно на телесные потребности, особенно в связи с заболеваниями, в то время как ее эмоциональное обращение к нему, ее личная ориентация на ребенка были очень ограничены. Отцы - оба алкоголики, слабые и одновременно жестокие и агрессивные и в глазах ребенка «сильные» - не смогли достаточно четко оформиться в его переживаниях, они только частично проявляются, снова исчезают и уступают ему односторонне ориентированную мать. С матерью, после того, как исчезли отец и брат, развились довольно тесные отношения взаимной зависимости. Эти отношения были воспроизведены в дружбе с женщиной, профессией которой было обеспечение ухода (медицинская сестра) и с которой он познакомился в связи с обеспечением ухода (сначала в отношении его матери) и проникся к ней уважением.

Бросается в глаза бедность аффективных переживаний пациента, который способен - даже когда он говорит об ужасных вещах - оставлять слушателя равнодушным.

Пусковым моментом заболевания пациента были депрессивные расстройства матери, связанные с попытками самоубийства. Угроза потери этого центрального, важного для него объекта (частного объекта) привела к сильной неуверенности, возможно, также к беспомощности, по-видимому, сложился эмоциональный настрой, связанный с чувством вины, так как он был не в состоянии обеспечить мать. Он сначала реагировал попытками восстановить себя через медикаменты, алкоголь, то есть через материальные средства, что ему очевидно не удалось. Тогда началась внутренняя переориентировка на ранние фазы пресимволического взаимодействия при включении органов и систем органов, в особенности кишечника. В любом случае гипотеза о таком понимании течения болезни кажется наиболее очевидной. Кишечник, вероятно, отныне становится разновидностью субститута частного объекта, потеря которого воспринимается как угроза. Орган - как субститут частного объекта - отягощен ожиданиями и диффузной агрессией, возникающей, когда эти ожидания не оправдываются (подробнее о психопатологии психосоматических нарушений и заболеваний см. Alexander, 1948; Braeutigam und Christian, 1986; Hahn, 1991; Klussmann, 1992; Loch, 1989; Schubart, 1985; Tress, 1992; Uexkuell, 1981; Wesiak, 1984; Zander, 1989; Zepf, 1967, 1986a, b).

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru