Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

Третий шаг (карта жалоб). После этих подготовительных мероприятий пациенту предлагается при помощи «начальных вопросов» по-своему представить (вербально, невербально, сценически) причину его контакта с врачом, то есть рассказать о своих жалобах, заботах, желаниях.

Здесь оправданы вопросы типа: «Что Вас сюда привело? Как Вы себя чувствуете?» Затем пациенту предоставляется время для рассказа о том, что для него является важным. Пациент при этом может сам решать и выбирать, хочет ли он рассказать сначала о физических симптомах, тяжелых отношениях в семье, социальном кризисе, потере. Вопрос: «Как Вы себя чувствуете?» - способствует тому, чтобы пациент понимал, что врач интересуется не только телесными симптомами. Вид и способ представления создают первое впечатление о стиле пациента, о его личности, о выраженных, намеченных и скрытых ожиданиях, потребностях и желаниях.

Последующие вопросы, как, например: «Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее», или: «Кроме этого, Вы ничего не почувствовали?» - побуждают пациента к тому, чтобы создать карту или сделать набросок его жалоб. Этот третий шаг имеет своей целью определение границ биопсихосоциального положения пациента. На этом этапе уже обрисовываются возможности и сложности дальнейшего ведения беседы в желаемом направлении. При достаточном внимании к собственному внутреннему восприятию (ассоциации, фантазии, импульсивные действия, аффективные и телесно-вегетативные реакции) у исследователя формируются первые гипотезы о «перенесенных» предсознательных и бессознательных компонентах отношений между пациентом и врачом, разворачивающихся в ходе беседы. В противоположность описанному для аналитического первичного интервью подходу в этой ситуации диагност берет на себя более активные и более структурированные роли, в то время как он регистрирует более или менее ясно воспринятую информацию, однако затем беседа продолжается по-другому, а именно следующим образом.

Четвертый шаг (текущие жалобы). Каждый симптом, упоминавшийся до этого момента в беседе, рассматривается более подробно в связи со следующими 7 пунктами: время появления, качество, интенсивность, локализация и, возможно, распространение, сопровождающие признаки, обстоятельства, которые усиливают или ослабляют симптом, обстоятельства, при которых симптом появляется.

С помощью этих узко направленных вопросов диагност пытается уточнить первоначально полученный набросок, а с помощью закрытых вопросов получить указания для диагностических или дифференциально-диагностических ограничений.

Одновременно он по возможности точно регистрирует спонтанные высказывания пациента о сопутствующих жизненных обстоятельствах, о более ранних заболеваниях, о состоянии здоровья членов его семьи и его межличностных отношениях. В соответствии с тем, какая предварительная картина возникла перед исследователем, он будет уточнять предложенную информацию или противоречия и пропуски, чтобы планировать и реализовывать дальнейшие шаги, чтобы интегрировать информацию в имеющийся образ пациента, его болезни и ее сущности.

Шаги с пятого по восьмой (личностный анамнез, семейный анамнез, психическое развитие, социальные отношения). В связи с предыдущей информацией и для дальнейшего продолжения беседы диагност пытается так дополнить сложившийся образ физического, психического и социального развития пациента, чтобы взаимосвязи между различными уровнями в отношении прозвучавших жалоб и симптомов стали более отчетливыми.

Девятый шаг (системный анализ). Этот шаг представляет собой попытку обобщить имеющуюся информацию с учетом ее значения для понимания истории жизни и заболевания; задаются открытые вопросы и дальнейшая беседа согласовывается с уже имеющейся информацией.

Десятый шаг (вопросы/план). В заключении пациенту предоставляется возможность задать вопросы, которые служат для проверки понимания, прояснения, ориентировки в основных положениях диагноза (что же со мной?), в причинах и условиях возникновения, в дальнейших диагностических или терапевтических мероприятиях и прогнозах лечения. В этом месте еще раз появляется возможность обсудить друг с другом различные понимания болезни и здоровья, и исходя из этого определить дальнейшие мероприятия, но, прежде всего, прояснить соответствующую мотивацию пациента.

Набросанный здесь в общих чертах план по сбору анамнеза в психосоматической медицине задуман как своего рода руководство. Он представляет собой компромисс между основными теоретическими положениями психоаналитических учений о развитии, личности и болезни, а также опыта психоаналитической диагностики и формирования отношений, с одной стороны, и врачебной практики, которая до сих пор определялась преимущественно или исключительно соматическими аспектами здоровья и болезни и соответствующими стратегиями поведения в диагностике и терапии, с другой. Таким образом открывается целостный подход к пациенту, при этом в достаточной мере уделяется внимание и соматическим, и психическим, и социальным аспектам. Наряду с определенными знаниями необходима и достаточная тренировка при сопровождении и контроле опытного специалиста, особенно в тяжелых ситуациях беседы («неразговорчивый пациент», «тяжелый» пациент, см. Adler, 1981; Haesler, 1979; Heim und Willi, 1986, c. 482) достаточной. Рассказ об отношениях врач-пациент в балинтовских группах позволяет обнаружить и отрефлексировать трудности и ошибки коммуникации, контрпереносы и варианты развития событий (Balint, 1965; Heim und Willi, 1986; Nedelmann und Fersti, 1989; Rosin 1989; Stucke, 1982).

В каждом случае психосоматический анамнез должен, конечно, прояснить «имеется ли вообще и если имеется, то насколько она выражена, причинная связь между особенностями жизненного развития и актуальным психическим конфликтом, с одной стороны, и наличной симптоматикой, с другой», чтобы избежать опасности постановки ошибочного диагноза (Rueger, 1987).

3. Показательный обзор формирования клинических заключений

Мы описали некоторые диагностические методы, которые играют роль в современной практике психоаналитической и ориентированной на психоанализ терапии: психоаналитическое первичное интервью, глубинный психологический анализ, структурированное интервью и сбор анамнеза в психосоматической медицине.

Ниже будут представлены применяемые нами методы и техники формирования клинических заключений, ориентированные на базовые образцы психопатологий, обусловленных развитием и конфликтами, и связанные прежде всего с техниками аналитического первичного интервью. В клинике мы ориентируемся на оба психопатологических базовых образца, как мы их описали в предыдущей главе.

Теперь следует показать, как происходит такая диагностическая ориентировка. В первую очередь, для этого вводятся три семантических толкования, которые должны расшифровать демонстрируемое поведение, латентное поведение и лежащее в основе диагностическое поведение. Кроме того, делается попытка понять доминирующие объектные отношения; это происходит при помощи расшифровки инициируемых пациентом в диагностической ситуации инсценировок и реинсценировок.

После этих важных предварительных заключений - речь идет об определенных преимущественно персональными отношениями и содержащих конфликт патологиях, но также и об определенных в основном частными объектными или аперсональными отношениями нарушениях, причина которых в патологии развития или в травматическом нарушении - дальнейшая диагностическая дифференцировка направлена на то, чтобы в случае патологии конфликта выявить относящиеся к этому трехсторонние отношения; в случае же базальной или ранней или структурной патологии выясняется, каким образом трехсторонние отношения были редуцированы до монады или псевдодиады.

Наконец, ниже будет описан инструментарий психоаналитического диагностического разъяснения, который показался нам полезным. Затем на примере будет прояснено, как могут протекать процессы формирования клинических заключений.

С точки зрения психоанализа, при рассмотрении исследуемых областей переживаний речь всегда идет о содержании, которое пациент не осознает, которое скрыто от его сознательного переживания при помощи мероприятий Эго, направленных на то, чтобы сделать его неразличимым, например, с помощью разрушения взаимосвязей. К основным задачам ориентированного на психоанализ диагноста относятся: первичный доступ к этим переживаниям, восстановление разрушенных связей, сведение воедино разрозненного содержания, расшифровка потерянного, скрытого до сих пор смысла; при этом речь идет о предварительных соображениях, которыми диагност, как правило, сначала с пациентом не делится. Материалом для таких пробных расшифровок являются сообщения пациента, но не меньшее значение имеют и все прочие формы символического и пресимволического выражения.

3.1. Семантическое толкование речевого поведения

Мы считаем целесообразным форсировать такие попытки расшифровки и усилия, направленные на поиск смысла, в трех направлениях.

В первую очередь, попытка расшифровки может относиться к демонстрируемому содержанию высказываний пациента, так сказать, к психической поверхности, к тому, что он переживает сознательно, хотя не всегда может сознательно рефлексировать с учетом всех взаимосвязей и значений. Здесь речь идет о том, чтобы в демонстрируемом содержании высказываний пациента отыскать его постоянные ценности, нормы, идеологические представления, основные направленности и убеждения.

На следующем шаге семантического прочтения и толкования важно понять идентифицировать типичные для пациента невротические варианты формирования компромиссов (черты характера, психосоциальные констелляции защиты, образование симптомов) или, в случае структурных нарушений, характерные для него интеракционально осуществляющиеся переработки внутренних несовместимостей (стратегии приспособления, компенсации, преодоления, субституирование частных объектов, психосоматическое, психическое, социальное образование симптомов). И то и другое служит для того, чтобы в его отношениях к другим людям (в диагностической ситуации к терапевту, более широко к ныне значимым референтным фигурам, а также в дополнительных к ним пусковых и ранних ситуациях) восстанавливать терпимое для пациента отношение между защищенными желаниями, с одной стороны, и направленной против этого защитой, с другой, или - при наличии структурного нарушения - сглаживать и компенсировать внутренние несовместимости и слабости регуляции.

В конце концов, можно рассматривать коммуникацию пациента в перспективе психической реальности его детства. Под этим углом зрения речь идет о бессознательных объектных отношениях, бессознательных нарциссических представлениях пациента, о детерминации его переживаний через специфические варианты развития инстинктов и специфическую нарциссическую организацию его детского развития. Эти регрессивные фантазии переноса являются реактивацией ранних детских моделей переживаний и поведения. (Boothe-Weiderhammer, 1989, с. 84; Heigl-Evers und Heigl, 1973, с. 142). В случае нарушений, обусловленных патологиями развития, такие фантазии часто представлены в прямом действии.

На примере высказывания пациента на групповой встрече могут быть показаны три пути подхода к семантической дешифровке (Heigl-Evers und Heigl, 1973, с. 146, 151).

Оно звучит следующим образом: «Господин А. (господину Б., возбужденно): «Ты уже слегка выпил, и затем ты ей рассказал, рассказал обо всех вещах на столе, о людях, во всех подробностях, она (госпожа Е.) такая болтунья и от нее можно многое узнать, ты разнес это всем людям. Если это не обман доверия, то ... не обман, ну тогда я не знаю...» На уровне демонстрируемого поведения это высказывание можно понять следующим образом:

Демонстрируемое поведение в этом случае содержит нормативный призыв: «Позвольте нам бороться и при помощи наказания избежать того, что может привести к потере доверия в группе. В особенности необходимо избежать вынесения вовне полученной в группе информации; информация об одном из участников группы, полученная в группе, использовалась вне группы, в его настоящем, для собственных целей, а этого не должно быть; в особенности в паре с тенденциями сексуального отделения».

На уровне скрытого поведения это высказывание может быть понято следующим образом: «Давайте персонифицируем злобу, которая угрожает группе в смысле нарушения групповых норм, и как бы отграничим и локализуем ее очаг; давайте будем бороться с этим очагом и таким образом исключим злобу, другими словами, давайте найдем виновного, козла отпущения!» Таким образом, речь идет об экстернализации вины.

На уровне бессознательных фантазий в этом высказывании речь идет о том, чтобы в сексе стать ведомым учеником старшей и опытной женщины (матери) и быть удовлетворенным ею, быть соблазненным матерью. Эти фантазии находятся под влиянием страха собственных желаний устранения мешающих соперников и страха наказания.

Эти три различных толкования основываются на различном углублении в актуальный контекст, в первом случае - контекст текущей ситуации, затем - контекст, в котором речь идет о поддержании и защите важных для индивида отношений и, наконец, контекст форм отношений раннего детства, сохранившихся до сих пор только в бессознательном (см. Boothe-Weidenhammer, с. 90)

3.2. О диагностике объектных отношений

Важным шагом разъяснения на пути формирования клинических заключений в психоаналитической диагностике может служить отделение неврозов конфликта от нарушений, обусловленных патологиями развития, или травматогенных. В качестве особенно важного критерия дифференциации выступает при этом мера индивидуальности или неиндивидуальности доминантных объектных отношений.

Диагностика объектных отношений в ходе диагностической беседы может производиться посредством реинсценировок, определенных переносом и контрпереносом в ситуации врач-пациент. Спонтанная аффективная реакция диагноста на первоначальное предложение отношений, которое осуществляет пациент, это важный индикатор того, стремится ли пациент к персональным отношениям (персональный перенос) или у него есть тенденция делать терапевта субститутом важного для него внутреннего частного объекта (примитивный перенос), то есть возраст и инаковость партнера не принимается во внимание. Предложение переноса персональных отношений, как правило, не является тревожащим, человеку оставляется возможность для дружественно-дистанцированного интереса, тогда как тенденция к инструментализации, к «гашению личности другого», которая содержится в образце отношений к частным объектам, вызывает у диагноста (тотчас или через некоторое время) более или менее интенсивные аверсивно-агрессивные реакции, хотя это может проявляться и в форме несильной антипатии. Замедление таких реакций может иметь место в том случае, если пациент возводит диагноста в ранг идеализированного частного объекта и направляет на него соответствующие ожидания; затем может случиться так, что терапевт сначала реагирует позитивными аффектами с состраданием, симпатией, желанием помочь и дать совет, заботой, а агрессивно-аверсивные аффекты проявляются только тогда, когда идеализация становится тяжелым разочарованием для пациента. Только когда терапевт допускает такие аффекты и понимает причины их возникновения, когда он таким образом защищает свою личность, то у него появляется возможность относиться к пациенту с отстраненностью и дружеским интересом, пережить отграничение, которое соответствует его профессиональной роли терапевта и помощника, защищая которую, он, поддерживая постоянное внимание, может сделать доступными для процесса диагностического прояснения собственное внутреннее пространство субъективного опыта, воспоминаний, фантазий, чувств, ощущений, импульсов, мотиваций.

Способность к персональным объектным отношениям связана с допущением трехсторонности, с включением «третьего объекта», принятием авторитета инаковости; поэтому при дифференциальном диагнозе персональных либо аперсональных объектных отношений всегда следует обращать внимание и на признаки трехсторонности.

В соответствии с этим следует прояснить, переживает ли пациент схожесть объекта и своей самости, создает близость, мотивирует выбор симпатии, то есть дает возникнуть личностным отношениям обмена, или отождествляет объект со своей собственной самостью или частями собственной самости, переживает его как конгруэнтный и, тем самым, строит аперсональные частные объектные отношения. При дифференциальном диагнозе должно быть уточнено, имеет ли пациент по отношению к объекту установку «ты - как я» или установку «ты - это я», хотя это сформулировано не совсем правильно, поскольку в переживании «ты» объект уже определяется как отделенный от самости. Невосприятие индивидуальности другого фактически означает его упразднение, удаление; партнер не рассматривается как сущность, личность с собственными правами. Это также происходит, если пациент отождествляет диагноста с плохим/хорошим частным объектом (интроектом), который он воспринимает не как часть своей самости и которого он отныне в другом отвергает, ненавидит, презирает и которому сопротивляется.

Дифференциально-диагностическое прояснение индивидуальности отношений в противоположность аперсональности, трехсторонности в противоположность псевдодиаде и монаде, важно также и для показаний к терапии: «озарение» и «толкование», равно как и «конфликт», представляют собой существенные элементы психоаналитически интерпретируемых вариантов подхода триадических констелляций. Их применение обосновано тогда, когда пациент способен переживать существование третьего объекта; не показан такой подход для пациентов с тенденцией к построению псевдодиадических или монадных отношений (Heigl-Evers, 1993).

Если пациент располагает доминантным личностным образцом объектных отношений, тогда следует обратить внимание на вопрос о значимой для патологии ранней трехсторонней констелляции, как она отражается в поле отношений диагностической ситуации.

При этом речь идет об:

• определении особого положения данной личности (пациента) в треугольнике (на каком месте она расположена?); • определении инстинктивных и нарциссических потребностей, которые хотят удовлетворить друг за счет друга партнеры в треугольнике (чего хочет данная личность [пациент] и от кого?); • определении модели взаимодействия в треугольнике (кто, как, с кем обращается?) (Heigl-Evers und Weidenhammer, 1988, с. 127).

Информация, необходимая для ответа на эти вопросы, может быть получена как в поле взаимодействий в ходе диагностики, так и на основании взаимодействий в пусковой ситуации и актуальных социальных взаимодействиях пациента, а также с учетом данных о взаимодействии со значимыми ранними референтными личностями.

В качестве третьего объекта в рамках отношений переноса-контрпереноса возникающих в ходе диагностического процесса, может быть представлена мать, которая реагирует в форме ревности и стремится помешать тому, чтобы пациентка (дочь), занимаясь психотерапией, посещала терапевта (отца). Это может стать заметно для терапевта тогда, когда он обнаруживает неудовольствие и досаду в отношении этой матери, так как она стоит на пути его влияния на выздоровление и благополучие ребенка. Таким образом намечается базовая трехсторонняя модель, в которой пациент находится между обоими ревностно соперничающими друг с другом объектами. Такой же образец может быть с большой долей вероятности обнаружен в текущих отношениях, возможно, также и в пусковой ситуации.

Третий объект может быть, разумеется, представлен скрыто, тайно; так, пациент может сам себе говорить о том, что он не справляется с требованиями учебы, которую он выбрал сам, и однозначно не справится с предстоящими экзаменами. Терапевт, исходя из своего контрпереноса, может в таком случае реагировать таким образом, что он будет находить эти жалобы раздражающими и будет настоятельно просить пациента засесть за зубрежку и просто приложить больше сил. Тогда формируется треугольник, в котором пациент чувствует сильное давление, исходящее от обоих объектов, требующего и наказывающего.