Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

Чем более чужими и не заслуживающими доверия кажутся пациенту другие присутствующие, чем меньше возможность пациента разрушить свои фантазии и иллюзии глобального единства, несмотря на приходящее каждый раз в процессе конкретного социального взаимодействия понимание того, кто же есть этот конкретный другой, тем скорее это множество будет переживаться таким образом, как если бы речь шла о группе, как она существует в фантазиях пациента, то есть как о едином объекте, обладающем примитивно архаичными характеристиками, объекте, который либо потенциально обещает всеобъемлющие блага и защищенность, идеальном и совершенном, либо как об объекте деструктивно-преследующем, осуждающем и снижающем самооценку и потому опасном. С этими фантазиями взаимосвязаны и примитивные диспозиции аффекта, такие как эйфоризирующая надежда быть полностью удовлетворенным благодаря «хорошему» объекту, с одной стороны, и страх, паника, ужас как ответ угрожающему обесцениванию и уничижению связанных с сильной, переживаемой как право на самозащиту яростью по отношению к угрожающему «злому» объекту, с другой.

Клинический опыт показывает, что описанные регрессивные состояния и фазы групповой психотерапии часто определяются переработкой психотравмирующего опыта, как он может присутствовать на каждой стадии человеческого развития и человеческой жизни (главным образом, разумеется, в детстве и в пубертатный период) и в результате посттравматических состояний. Эти переработки настолько регредиентны, как если бы они вновь возвращали нас к ситуации травмы. Пережитая травма, допущенное извне злоупотребление сексуального или агрессивного (агрессивно-деструктивного) характера, всегда говорит о бесцеремонном обращении с этим человеком, пренебрежении его границами, главным образом, телесными, кроме того, это является проявлением тотального неуважения к пациенту и, как результат, влечет за собой потерю пациентом чувства собственной значимости.

В том случае если в процессе социального взаимодействия в группе происходит ретравматизация пациента, ретравматизирующая инсценировка, то пациентом ощущается, как правило, чувство собственной бесполезности и ненужности и относящееся к нему чувство стыда, при некоторых обстоятельствах доходящее до непереносимой степени. («Тут можно только сгореть от стыда», - высказался об этом испытавший это пациент.) Самой большой опасностью, которая могла бы угрожать пациенту в ходе группового процесса, является ощущение этого чувства собственной бесполезности и ненужности, которое в первую очередь относится к психотравмирующим переживаниям. В этой связи возникает вопрос о том, не должны ли мы предполагать, как изначально это описывалось и постулировалось Фрейдом, универсальность травматического опыта в предопределении душевных заболеваний; все-таки следует заметить, что полностью от этой гипотезы никогда не отказывались и сейчас она активно обсуждается клиницистами (см. Heigl-Evers und Ott, 1996; Hirsch, 1996; Krutzenbichler, 1996).

Преобладает ли в переживаниях и поведении пациента в группе нахождение в крайности примитивных фантазий или же существование в другой крайности - крайности успешного их преодоления, не в последнюю очередь зависит от индивидуальной экономии психической энергии отдельными участниками терапевтического процесса. Пока пациент находится в группе под влиянием диффузных инфантильных фантазий, не имея возможности саморефлексирующе обратиться к этим фантазиям, пока необходимые для расщепления Эго предпосылки не попадут в распоряжение психических структур, способность адаптироваться к условиям группы не проявится должным образом. Его старание приспособиться должно регрессировать, то есть оставаться на определенном уровне благодаря потребности в социальной субординации. Предпосылкой для перехода к этой ступени служит успешный анализ ранних фаз индивидуализации и сепарации; пациенту должно стать доступным отделение Я-идеального от Я-реального, что должно помочь ему выработать рациональную и соответствующую реальности самооценку, приобрести - благодаря поднятию ранних расщеплений объектов на «очень хорошие» и «очень плохие» составляющие - в качестве базиса для самоутверждения достаточную степень автономии и тем самым также способность к относительно не связанной со страхами зависимости от других и от отношений с ними. Пациенту должно стать доступным формирование механизмов защиты от силы влечений на высоком структурном уровне и, наконец, чтобы относительно без потерь преодолеть эдипальную ситуацию, вновь пережить фазы предэдипального развития влечений; чтобы нейтрализовать и интегрировать оральную, анальную и фаллическую энергию влечения, связанную с либидо и агрессией, с тем чтобы можно было актуализировать их, руководствуясь интересами Эго. Если патогенез связан не с травмирующим опытом, а с напряжением неизвестного конфликта, играющего существенную роль в возникновении невротических нарушений, которые указывают на структуру более высокого порядка, наблюдению становятся доступны следующие феномены.

При преобладании эдипальной проблематики конфликта, в группе пациент воплощает свои эдипальные конфликты в трехсторонних отношениях, в которых так или иначе могут участвовать терапевт и другие участники группы. Часто эдипальный треугольник образуется между терапевтом и оставшейся частью группы; терапевт и группа переживаются в этом случае как два объекта и наделяются качествами эдипальных фигур - одна фигура большая, сильная, желанная и соблазнительная, а вторая - могущественная, угрожающая, наказующая и потенциально осуществляющая отмщение.

Если переживания и поведение пациента определяются в первую очередь фаллической проблематикой, групповые взаимоотношения будут развиваться под влиянием его желания блестяще показать себя перед другими членами группы или, что тоже возможно, под влиянием опасения, что не удастся показать фаллический блеск во всей красе, и страха остаться без внимания как невзрачная (не обладающая пенисом) фигура. Терапевт и общность (или ее часть) других пациентов являются при этом вызывающими восхищение или зависть носителями сверкающей фаллической потенции; либо же они видятся потерпевшими поражение соперниками или не обладающими фаллосом и невзрачными адресатами равнодушия и легкого презрения.

Для пациентов, у которых на переднем плане стоит анальная проблематика, группа - это прежде всего автономия, взаимопроникновение, зависимость или порабощение. Терапевт или большинство других членов группы переживаются как могущественные объекты, которые должны быть подчинены, борьба с которыми не имеет шансов на успех, или которых в их взаимной связи и братстве в качестве протеста пытаются лишить власти. Другие члены группы часто переживаются как конкуренты, которых следует лишить власти или которые потихоньку покоряются.

Если доминирует оральная проблематика, то могущественные объекты - а здесь это также терапевт или общность членов группы - переживаются как положительные, заботливые, питающие и защищающие фигуры, с одной стороны, и как угрожающе-поглощающие, равнодушные и не заботливые, с другой. Участники терапевтического процесса могут объединяться влекущим требованием орального вожделения или же различные пациенты переживаются с деструктивной оральной завистью как потенциальная угроза жизненным потребностям пациента.

5.10. Работа группы и герменевтическая интерпретация терапевта

В обрисованных выше условиях мобилизованные конфликты приводят к переработкам компромиссов, которые организуются как работа группы (Heigl-Evers und Heigl, 1979a, 1983с).

Групповая терапия — это процесс множественного взаимодействия. Это означает, что терапевт, если он хочет понимать и, основываясь на поставленных перед ним задачах, стимулировать этот процесс, должен ориентироваться в диагностике и терапии на интеракционные процессы и феномены. Содержание, присущее процессу интеракции, формируется из индивидуальной области переживаний конфликтного напряжения и/или напряжения, вызванного выделением внутренней негармоничности, непринятия. В ходе группового взаимодействия оно как бы приводится к общему, приемлемому для всех знаменателю (происходит редукция непереносимых страхов, чувства стыда и вины, импульсов влечений). Соответствующее поведение, отмечаемое у участников группового процесса, может быть рассмотрено в трех различных аспектах интерактивного взаимовоздействия; для этого терапевтом применяется герменевтическая интерпретация психоаналитического значения происходящего.

При направленности терапевтического внимания на непосредственно наблюдаемое поведение терапевтом, как правило, отмечаются некоторые объединения членов группы, благодаря чему - чаще достаточно смутно, чем определено, - выясняется, какое поведение в этой группе, на этом сеансе является желаемым, а какое нет. Речь идет о нормах и табу группового поведения как о первом из названных аспектов (нормативная регуляция). Для организации такой регуляции используется распределение ролей между членами группы, которое допускает компромисс между наступающими, неосознаваемыми составляющими переживаний и защитой от них, возможный лишь при взаимовоздействии участников терапии друг на друга. Так появляются психосоциальные компромиссы. Это второй аспект в понимании группового поведения, аспект психосоциальных компромиссных образований. Если внимание терапевта направлено на него, эти компромиссные образования становятся герменевтически доступными, то есть могут быть проинтерпретированы терапевтом.

В третьем аспекте поведения можно указать на неосознаваемое пациентами содержание их фантазий, которые появляются в ходе интеракционной, в значительной мере неосознаваемой коммуникации, совместных «снов наяву». Такая совместная, модифицированная Эго пациентов неосознаваемая фантазия может представляться, например, следующим образом. Члены группы наполнены представлениями и чувствами, согласно которым терапевт является всемогущей, жертвующей всем и всесильной богоматерью, которая будет заботиться о том, чтобы у всех людей, принадлежащих этой группе, все было хорошо. Одной из таких совместных фантазий, согласно которой терапевт обеспечивает пациентов орально-эмоциональными пособиями и обслуживанием, может соответствовать поведение, согласно которому каждый член группы старается посредством дружелюбия, уступчивости, понимания, скромности, ненавязчивости представить себя другим в качестве симпатичного и готового помочь существа. Может случиться и так, что какой-то конкретный пациент будет идентифицировать себя с всепомогающим существом и, в соответствии с этим образом, заботиться обо всем и вся. Затем в аспекте осознаваемого, названного нами нормативной регуляцией, образцы поведения позитивно оцениваются и определяются в соответствии с их сдержанностью, скромностью, с направленными на них полными надежд ожиданиями, пониманием и готовностью помочь и тому подобными установками. Противоречащим этому образцам поведения выказывается неприятие.

Концепция различных плоскостей и уровней группового поведения, кратко обрисованная нами выше, предоставляет возможность концептуализировать как вербальные, так и мимико-жестовые реакции, характерные для группы в целом, создать некий план, структуру, с тем чтобы групповой процесс выполнял как терапевтическую, так и диагностическую функцию. Осуществляется попытка связать воедино уже описанную и названную нами синхронность возникновения элементов переживаний и поведения, рассматриваемую в аспекте психоаналитического учения о болезни. При этом речь идет об вызывающем оборонительные реакции, о пугающем и угрожающем, о том, что должно удерживаться от проникновения в мир осознаваемых переживаний. В вербальном выражении в аспекте введенной психоаналитиками герменевтической техники объяснения (сводящейся к интерпретации) отслеживаются проявления обороны и того, что вызывает эти оборонительные реакции. При этом диагност ориентируется на специфические для группы формы переработки нормообразования, психосоциальные компромиссные образования и совместные для членов группы «сны наяву». При такой концептуализации исходят из того, что каждое действие пациента, подвергнутое вербализации, содержит все компоненты его переживаний этого пациента; по словам Фрейда и по поэтическому высказыванию Томаса Манна, высокодифференцированное и затхло-архаичное всегда находятся друг рядом с другом. Применяемые здесь герменевтические приемы должны избирательно воспринимать эти компоненты и концептуализировать полученную информацию (см. Boothe, 1989; Heigl-Evers und Heigl, 1973).

5.11. Отношения переноса, рабочие отношения, техники вмешательства

В ходе работы терапевтической группы между ее членами развиваются различные виды социального взаимодействия, которые могут пониматься как результат переноса; пониманию терапевтом этого взаимодействия в значительной мере способствует контрперенос. При этом - аналогично тому, как это происходит в рамках индивидуальной терапии, - в отношениях между членами группы и в отношениях конкретных пациентов с терапевтом или с остальной частью группы инсценируются интеракционные процессы, которые не осознаются пациентами на вербальном уровне (см. Argelander, 1963/64; Heigl-Evers und Heigl, 1979b; Lorenzer, 1970). Этот конкретный, лежащий на поверхности, сформировавшийся на протяжении жизни пациента опыт отношений и обеспечивает в условиях малой группы успешную групповую работу (см. также: Heigl-Evers und Streeck, 1978, с. 2683-2688).

В аналитической и ориентированной на анализ групповой терапии тех пациентов, которые страдают преимущественно обусловленными конфликтом психопатологиями, нет оборонительных реакций и того, против чего они могли бы направляться; это характерно как для выработанных группой норм поведения (очевидные действия), так и относящихся к ним ролевым образцам с их интеракционными образованиями (скрытые действия), так и для подобных сну наяву модификаций неосознаваемых фантазий.

В проделанной группой работе важную роль играет противодействие, которое может оказываться пациентами, например, проникновению в сформировавшиеся в группе стереотипы социального взаимодействия и изменению этих стереотипов, под которыми следует понимать свидетельства переноса, или объяснениям сформировавшихся в группе норм, или же расширению сферы осознаваемых переживаний за счет следования правилу свободной интеракции как попытки создать предпосылки для нового восприятия собственной личности как кого-то другого.

С помощью интерпретации и предшествующих ей форм (столкновений, объяснений) в процессе воздействия терапевтических вмешательств каждый член группы начинает обращать внимание на раньше неизвестное и чужеродное содержание собственных переживаний и ощущать потребность в вербализации своего чувственного опыта (см. Foulkers und Antony, 1965; Heigl-Evers, 1967b; Heigl-Evers und Heigl, 1979b; Koenig und Lindner, 1991).

Пациенты идентифицируют себя, как правило, так или иначе во взаимосвязи со стилем поведения терапевта в группе и поэтому могут понимать себя согласно его концепциям и процессам, происходящим в группе; таким образом, их Эго в своих когнитивных функциях связывается с анализирующим Эго терапевта и возникают так называемые рабочие отношения (см. Heigl-Evers und Henneberg-Moench, 1990b; Koenig, 1974; Koenig und Lindner, 1991). В рамках рабочих отношений воспринимающие и оценочные функции членов группы служат аналитическому объяснению происходящего.

В отношениях переноса, стимулирующихся следованием правилу свободной интеракции, эти функции отступают на задний план; возникают терапевтически важные, обусловленные переносом искажения и недооценки реального другого. В ходе группового процесса, даже в течение единственного сеанса, на первый план поочередно могут выходить то рабочие отношения, то отношения переноса. Реальными отношениями называют при этом такие образцы поведения одних членов группы по отношению к другим или к терапевту, которые характеризуются реалистичными ожиданиями и реалистичными оценками. Рабочие отношения являются составной частью реальных отношений.

Пациенты, которым показан психоаналитически-интерактивный метод лечения или тот, который основан на принципе ответа, как правило, не способны на начальных этапах лечения сформировать рабочие отношения. Иначе говоря, они не способны к тому, что было описано Штерба как терапевтическое расщепление Эго. Они полностью идентифицируются со своими поведенческими стереотипами, рассматривающимися в клиническом аспекте как психопатологии, считают их реалистичными и изначально просто не в состоянии увидеть и признать патологичность их характера. По этой причине у них нет ни способности, ни желания отказаться от таких стереотипов и вступление в рабочий союз с аналитиком для их анализа и изменения для этих пациентов на данном этапе невозможно. Предпосылки для возникновения рабочих отношений должны быть созданы в процессе терапии; терапевт посредством отвечающего воздействия, принятия функций дублера и работы с аффектами сталкивает пациентов с обезличенными объектными отношениями и присущим им дефицитом компенсаторных попыток. Отношения переноса не должны, как при работе с пациентами невротического круга, формироваться посредством стимуляции регрессивных процессов; перенос проявляется в примитивной форме очень быстро и напрямую; затем доминирующие стереотипы объектных отношений (оцениваемые как психопатологичные) находят свое отражение в стереотипах социального взаимодействия, так что отказ от этих стереотипов с целью поддержания биопсихологического постоянства и уверенности в завтрашнем дне для таких пациентов оказывается невозможным. На эти стереотипы социального взаимодействия и содержащиеся в них примитивные переносы (замещающие образования) и направлено воздействие терапевта. Отраженные в них ожидания определенного поведения от окружающих и в известной мере направленные на терапевта или изначально оправдываются терапевтом, который начинает выполнять функцию дублера, или же не оправдываются, так как поведение терапевта не соответствует ожидаемому и тем самым он начинает представляться пациенту как другой, отличающийся от того, который сам собой подразумевался; кроме того, терапевт старается идентифицировать встречающиеся в этой связи аффекты и объяснить, что привело к их возникновению.

После этого общего вступления нам бы хотелось описать три групповых метода в рамках геттингенской модели и попытаться на примерах объяснить относящиеся к ним специфические методы работы.

6. Аналитическая групповая психотерапия

6.1. Введение

Аналитическая групповая терапия определена в учебных программах по психотерапии следующим образом.

«В аналитической групповой психотерапии на первом плане стоят глубинные регрессивные процессы с соответствующим переносом на терапевта и глобальный объект «группу». На основании этого становится возможной работа над дериватами бессознательного (например, бессознательные фантазии), определенными первичным процессом» (Faber und Haarstrick, 1989, с. 43).

Соответственно она используется врачами больничных касс как метод сопровождения для пациентов с тяжелыми неврозами конфликта, для которых желательно более основательное восстановление при включении генетического аспекта и в связи с этим более длительное лечение. Тем самым показания к этому групповому методу отличаются от подходов, основанных на глубинной психологии, которые требуют фокусировки на действующем в настоящий момент и относительно легко доступном в смысле пусковой ситуации конфликте и в целом меньших временных затрат на лечение. Ее также следует отделять от варианта нарушений, который играет все возрастающую роль в сегодняшней аналитической психотерапии наряду с неврозами конфликтов, от преэдиповых или структурных нарушений, или базальных, или диадических нарушений отношений.

Этот метод следует применять для тех пациентов, для которых естественно лечение в условиях множественности с его описанными Арендт (Arendt, 1978) признаками. Другими словами, следует проверить, насколько пациент нуждается в терапии, которая сделает для него возможным переживание того, что он находится среди многих, среди других, что он член множества, что его понимают как единственного в своем роде, что он увидит ограниченность своего суверенитета, что можно столкнуться с относительной непредсказуемостью последствий собственных действий.