MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Пытаясь ответить на второй вопрос, нужно направлять усилия на то, чтобы выяснить потребности и желания, формирующие конфликт, о которых речь идет при рассмотрении возникновения неврозов (инстинктивные желания, нарциссические потребности, желания отношений, аффективные потребности). Следует - как в ситуации «здесь и сейчас», так и в текущем социальном и в раннем поле отношений, а также в констелляциях пусковой ситуации - определить, какие детерминанты желаний и влечений здесь присутствуют. В связи с этим можно ориентироваться на следующие описанные в литературе вопросы (Bothe-Weidenhammer, 1989; Hoffmann und Hochapfel, 1991; Waelder, I960), • Какая инстинктивная потребность (орального, анального, фаллического, генитального типа) наиболее заметна?

• Какие импульсы либидозного и агрессивного качества проявляются у пациента во взаимодействии? Какое либидозное или агрессивное удовлетворение приобретает пациент в результате своих действий?

• Какое подтверждение выносит он из своего способа презентировать себя и строить отношения с партнером?

• Какие действия по сохранению и контролю, действия в направлении обеспечения принятия себя совершает пациент?

В дополнение следует еще добавить вопрос о том, в какой степени присутствует потребность в наказании или потребность в вознаграждении, мести и восстановлении благополучия. Кроме того, следует установить степень выраженности потребности в близости или дистанции, в поддерживающей и весомой зависимости или в решительной автономии или автаркии.

Для ответа на третий из приведенных вопросов следует привлечь как информацию о собственно диагностической ситуации, так и о пусковой ситуации, об актуальном социальном поле отношений, а также о ранних констелляциях. Это необходимо для того, чтобы понять ставшие привычными для пациента предложения взаимодействия и ответные реакции его объектов. При этом большую диагностическую значимость имеет установление и точное определение аффектов, которые придают определенный оттенок таким интеракциям в переживании пациента. В аспекте психологии аффектов здесь имеют значение как направленные на объект, так и направленные на самость аффекты.

Также когда в переживаниях пациента доминируют аперсональные объектные отношения, необходимо исследовать трехсторонние образования и варианты развития.

При рассмотрении первого вопроса - об особенном положении пациента в треугольнике отношений - может выясниться, что третий объект не имеет никакого личностного существования; что скорее существует (псевдо-) диадическая констелляция, которая в основе своей монадна.

При дальнейшем диагностическом прояснении второго вопроса (чего хочет этот человек [пациент] и от кого в треугольнике?) он модифицируется в вопрос о том, чего хочет пациент от относящегося к нему (псевдо-)диадического объекта. Спектр ответов широк: он, вероятно, хочет, чтобы идеализированный вследствие этого объект служил преображению его самости, или он хочет, чтобы, взяв на себя защиту от раздражителей, объект обеспечил бы ему благополучие или чтобы он был в постоянном распоряжении для удовлетворения инстинктивных желаний орального характера (постоянный доступ); или он хочет, чтобы объект сдерживал свои агрессивно-садистские инстинктивные потребности или, наоборот, всегда был доступен для удовлетворения мазохистских потребностей наказания. (Псевдо-) диадический объект необходим в связи с потребностями в автономии/зависимости, или он рассматривается в отношении эксцессивной зависимости как предмет симбиотического слияния, или жестко отталкивается вследствие потребностей в автономии или автаркии. Нередко (псевдо-) диадический объект становится адресатом сильного аффекта мести с относящимися к этому импульсами враждебности или же эксцессивными требованиями восстановления благополучия.

Вопрос о модели взаимодействия - здесь в псевдодиадической констелляции - может преобразоваться так: существуют (аперсональные) формы отношений, которые характеризуются односторонним или взаимным преображением или односторонним или взаимным презрением и обесцениванием, дальнейшими отношениями по образцу страдания и причинения страданий (отношения палач-жертва), модусом эксплуатации и бытия эксплуатируемым или же модусом получения и слияния, которым, вероятно, соответствует требуемый необходимый объект; речь идет об образце отношений неограниченной зависимости, к которому объект приспосабливается, о формах отношений одержимой скованности, к которым объект идет навстречу с соответствующей готовностью.

Эти модусы взаимодействия проявляются, как правило, в диагностическом процессе ситуативно, через быстро и импровизированно следующие друг за другом инсценировки; для формирования клинических заключений важно определить, можно ли обнаружить и распознать соответствия этому в актуальных социальных отношениях, в отношениях пусковой ситуации и, возможно, в отношениях ранних и более поздних периодов жизни.

3.3. Техники диагностического заключения

Чтобы достигнуть диагностически необходимого прояснения разрушенных смысловых взаимосвязей, ложных связей, блокирования определенных частей переживаний, грубой недооценки реальности, отрицания тяжелого дефицита, наряду с описанными формами восприятия необходим инструментарий диагностических заключений.

Семантическая расшифровка психоаналитической диагностики происходит при помощи заключений различного рода. Говоря о таком заключении, имеют в виду непрямое знание; его следует отличать от смыслового и чувственного знания, связанного с данными наблюдений (Bochenski, 1965; Colby, 1960). В психоаналитической диагностике играют роль - среди прочего - следующие диагностические заключения (см. Heigl, 1969).

1. Вывод ex silentio или ex omissione. Явные пропуски и пробелы в рассказе пациента также имеют информационную ценность. Фрейд в 1938 году писал об этом:

«Мы строим свои наблюдения посредством одного и того же аппарата восприятия (то есть того же, что и в других науках), именно на основании пробелов в психическом, дополняя пропущенное посредством естественных умозаключений и переводя его в сознательный материал. Тем самым мы восстанавливаем сознательный ряд дополнений к бессознательному психическому. На обязательности этих заключений покоится относительная надежность психической науки» (ПСС XVII, 1938, с. 81).

Пациент представляет: «Я вижу руку». Он выдает ассоциации к слову «рука» и при этом, при долгом ассоциировании, он и не думает о том, что рукой можно погладить другого человека; он не может припомнить случая, чтобы он хоть раз гладил другого человека. Отсутствие таких воспоминаний можно свести к выпадению проявлений нежности, обусловленному конфликтами.

2. Вывод post hoc ergo propter hoc. Здесь из временной последовательности, из временного соединения делается заключение о причинно-мотивационном соединении. С точки зрения логики на основании простого временного совпадения делать вывод о причинной связи недопустимо; при этом, однако, продолжает существовать возможность, что последующее соответствует предшествующему. Из опыта психоанализа известно, что при временном совпадении определенных ассоциаций пациента почти всегда может быть найдена и причинная взаимосвязь, что временной последовательности соответствует причинная.

Когда пациент в начале аналитической сессии говорит: «Сегодня у меня нет сна... Впрочем, в последний раз я разозлился на Вас», - тогда мы можем допустить, что последовавшие друг за другом сообщения имеют между собой нечто причинно-мотивационное. Можно предположить, что пациент потому не запомнил свой сон, что он (бессознательно) опасался, что через сон и его проработку может проявиться агрессия по отношению к терапевту, которую он из-за ее содержания или интенсивности не может допустить.

3. По отклонению воспринятого от его обычной формы можно заключить о не-воспринятом. Систематическое различение «сознательного» (воспринятого) и динамически «бессознательного» (не-воспринятого) означает, что законы, которые справедливы для воспринятого, отличаются от тех, которые действуют в бессознательном; это ведет, правда, к уже описанным выводам (Rapoport, 1959, с. 59). Такие заключения естественны, например, при ошибочных действиях.

Так, уже достаточной пожилой человек, который неоправданно долго был вынужден ждать ухода своего предшественника по службе, говорит в окончании тоста: «Так давайте же ударим («aufstossen» вместо «austrinken» - выпьем за здоровье) по здоровью моего почтенного предшественника, господина профессора Н.!» 4. На основании неадекватности воздействия воспринимаемого делается вывод о том, что здесь имеет место влияние, не-воспринятого, латентного (Rapaport, 1959, с. 50).

Пациент, ассистирующий врач в клинике, говорит о том, что похвала главного врача в отношении его деятельности на отделении вызвала у него достаточно сильное ощущение неловкости. Он почувствовал себя в связи с этой похвалой как-то скованно и поэтому попытался ослабить это ощущение. Некоторое время спустя, во время анализа, он вспомнил, что главный врач и раньше, при передаче ему управления отделением, хвалил его и при этом выразил надежду, что наконец-то на отделении снова начнется научная работа, как это имело место несколько лет до этого, когда отделением руководил другой врач. Он почувствовал себя обязанным организовать работу ожидаемым образом, хотя до сегодняшнего дня не знал, хочет ли он этого на самом деле. О детстве – 204 – было известно, что пациент часто чувствовал себя «вывеской» тщеславного отца. Из похвалы начальника (воспринятого) через вызванное в связи с этим у хвалимого ощущение неловкости (влияние не-воспринятого) делается вывод о бессознательной установке протеста, первоначально против честолюбивых ожиданий отца в детстве (скрытое).

5. Заключение исходя из наблюдаемого (воспринимаемого) крайнего (радикалььного) поведения о другом, в данный момент ненаблюдаемом (не воспринимаемом), направленном в противоположном или в каком-либо другом направлении крайнем поведении; мышление в парах противоположностей. Мышление в парах противоположностей можно обосновать следующим образом. Радикально окрашенное поведение, например, чрезмерная скромность, позволяет предположить наличие противоположных этому тенденций поведения той же степени интенсивности. В этом случае жадность и чрезмерная требовательность должны осуществлять противодействие; делается заключение, что такие тенденции противодействия имеют место бессознательно.

Ниже мы хотим рассмотреть формирование заключений на клинических примерах.

3.4. Клинические примеры

Пример l Речь идет о первичной диагностической беседе с 30-летней женщиной, которая около года назад успешно завершила обучение по специальности «социальный работник», однако до сих пор не предпринимала попыток получить работу по своей специальности. Слегка полная, небольшого роста, небрежно одетая женщина кажется на первый взгляд неспокойной и чрезмерно подвижной. Без всякого предисловия, она сразу же начинает рассказ о жалобах. Она сообщает о том, что боится отказа, это проявляется почти в каждой работе, особенно тогда, когда она обдумывает начало вхождения в свою профессию; этот страх часто связан с неожиданно появляющимися депрессивными настроениями, которые при случае усиливаются вплоть до суицидальных тенденций. Мимоходом она сообщает о нарушениях сна и тяжело переносимой внутренней напряженности, даже расщепленности, из-за которой она беспокоится особенно сильно. Далее она говорит о том, что после того, как прошел целый год с момента окончания ее образования, она чувствует потребность начать работу по полученной специальности. Она добавляет, что в этом отношении не предпринимала до сих пор никаких попыток.

«На самом деле я, собственно, еще не хочу этого по-настоящему - с другой стороны, я, наверное, теряю профессиональные навыки, ну посмотрим! Возможно, я поговорю еще раз с моим знакомым об этом, или я спрошу доктора (лечащего домашнего врача), что он об этом думает».

После рассказа о своих жалобах пациентка начинает вести себя по-другому: ее голос становится ломким, она поникла, черты ее лица становятся менее выраженными, взгляд стал ненаправленным, стиль ее рассказа теряет согласованность.

Какой вывод здесь напрашивается? Было очевидно, что последовало изменение поведения пациентки, и появилась психически-телесная слабость. Следует прояснить, соответствует ли этому post, временному совпадению описания проявлении болезни и заключительному ослаблению, cпаду, начавшемуся замешательству, причинная взаимосвязь, propter; следует также спросить, могут ли быть причинным образом связаны озвученные жалобы с возникшим чувством беспомощности? Другими словами, могут ли проявившиеся симптомы относиться к последствиям, к влиянию психофизического ослабления, состояния, в котором пациентку покидают силы и в связи с этим возникают функциональные ограничения? Диагност говорит: «У меня сложилось впечатление, что в настоящий момент Вы себя не очень хорошо чувствуете, возможно, чувствуете себя жалкой». Пациентка направляет на терапевта свой взгляд так, как будто она от него чего-то ожидает, еще чего-то хочет; врач размышляет о том, что демонстрируемое поведение, общее ослабление, беспомощность, бессилие, связанное с направленным на других ожиданием, соответствует противоположной крайности поведения во внутреннем плане пациентки, которую она сама не осознает. Это противоположное поведение может состоять в непосредственной ставке на силу, в фаллической потенции. Диагност обдумывает, ожидает ли пациентка, которой такое развертывание силы мерещится в собственном внутреннем мире, этой потенции от других, от мужчины, ее знакомого, ее врача и, наконец, от психотерапевта. В ходе дальнейшего диагностического прояснения выяснилось, что у пациентки есть отец, который всегда готов немедленно предоставить ей в распоряжение свою инициативность, свои силы, если она не может положиться на свои собственные, отец, который таким образом всегда готов помочь дочери.

Пример 2 Если первый вводный шаг диагностического или дифференциально-диагностического прояснения привел к выводу о том, что актуальное переживание и поведение пациента определяется преимущественно посредством частных объектных отношений, тогда необходимы другие установки и другие вопросы для детализированного прояснения ситуации. Диагностам в этом случае, когда речь идет о целостных либо частных объектных отношениях, следует рекомендовать ориентироваться на аффекты, которые пациент первично вызывает у диагноста. Надо понять, можно ли приемлемым образом включить этот аффект в частные или целостные объектные отношения, причем более сильный аффект часто уже сам по себе указывает на частные объектные отношения. Эти установки и варианты подходов должны быть рассмотрены на небольшом примере (см. Heigl-Evers und Standke, 1991, с. 48).

Диагност рассказывает супервизору следующее:

«Он всегда так тяжеловесно садится в кресло, и при приветствии он подходит ко мне вплотную. Я всегда глубоко вдыхаю, когда он входит в мой кабинет; он занимает так много пространства; он прижимает меня к стене, и я иногда думаю, он мог бы дать волю рукам, без всякого повода для этого».

Первый вопрос сводится к следующему: как выглядит обстановка, в которой находятся оба человека, пациент и диагност? В описанном случае становится ясно, что терапевт, как один из двух объектов, движимый страхом и беспомощностью, пытается уклониться от другого, что он хочет отдалиться, в то время как другой, пациент, стремится подойти совсем близко, угрожающе близко, поэтому у диагноста возникает сильный страх возрастающей близости (объект как бы воспринимается его кожей).

Следующий диагностический вопрос звучит так: что ищет пациент в диагносте, какое состояние недостаточности подталкивает его к тому, чтобы определенным образом подавлять другого?

Из поведения пациента можно заключить, что он, подталкиваемый постоянной потребностью в надежности и защите, активно и жестко требует того, чтобы гарантированно получить удовлетворение этой недостаточности от другого. Диагност должен быть доступен для пациента таким образом, чтобы постоянно гарантировать для него надежность, защищенность и благополучие, тем самым он должен взять на себя функцию, которая, собственно, относится к саморепрезентациям пациента.

Субституирование, которое имеет место у пациента с такими нарушениями, может быть связано с установлением связи между различными регуляциями; здесь может идти речь об удовлетворении инстинктивных желаний гарантированным частным объектом, о том, чтобы придать пациенту общую уверенность; в дальнейшем частному объекту может передаваться функция посредничества в переживании постоянно согревающей привязанности и близости или же в переживании дистанции, которая защищает от опасности автономии и запущенных вследствие этого жестких аффектов и инстинктивных порывов. Также может идти речь о регуляции вины, обвинений и угрожающего наказания при помощи частных объектов; такой объект может стать носителем экстернализированной вины. Частному объекту также может приписываться функция разрешения потребностей пациента.

Далее внимание пациента служит функциям Эго. Как изменяет Эго свои функции, как оно одновременно моделирует свою структуру, чтобы способствовать субституированию внутреннего частного объекта при помощи внешнего? Говоря о субституировании частных объектов, следует отметить: до тех пор пока внешний субститут выполняет (или кажется, что выполняет) приписанные ему функции регуляции, он идеализируется пациентом; если же он эти функции не выполняет или выполняет в недостаточной мере, то он рассматривается в другом свете, воспринимается как плохой и злой, обесценивается.

Тогда Эго как организатор внутреннего и внешнего приспособления должно решить возникшую задачу, для чего используются защитные мероприятия Эго, такие как примитивное идеализирование или примитивное обесценивание, чтобы соответственно модифицировать внешнее восприятие субститута; это имеет следствием ограничение проверки реальности. В дальнейшем, чтобы сохранить конгруэнтность внутреннего частного объекта и внешнего субститута, могут быть использованы такие механизмы как расщепление и проективная идентификация. Кроме того, к защитным механизмам Эго могут относиться: запуск определенных аффектов, таких как ярость, ненависть и отвращение, мобилизация хронических агрессивных (мстительных) аффектов, таких как язвительность, ярость, гнев, раздражительность, а также хронические аффекты чрезмерного восхищения.

В описанном выше примере, как можно заключить по поведению пациента, функция Эго по обеспечению толерантности к фрустрации заметно ограничена, равно как и восприятие личности другого (его авторитета), функция антиципации эффекта собственного поведения по отношению к другим и функция регулирования близости / дистанции.

Для диагностического суждения о структуре Эго особенно важно аффективное переживание; так, следует понять, насколько гипертрофированы переживаемые пациентом аффекты, насколько те или иные компоненты аффектов (экспрессивные, эндокринно-физиологические, мотивационные, перцептивные и, наконец, эмпатийные [эмпатия по отношению к себе и другим] либо особенно четко очерчены, либо вовсе не переживаются. Так, по поведению пациента в описанном выше примере можно сделать вывод, что у него агрессивный аффект, связанный с желаниями обладания и покорения, отчетливо проявляется в мотивационном, а также, вероятно, и в эндокринно-физиологическом компоненте, в то время как перцептивные и эмпатийные составляющие выпадают.

Также при работе с пациентами со структурными нарушениями процесс формирования клинических заключений опирается на поиск скрытого смысла в моделях поведения больного, на установление взаимосвязей, которые позволяют удовлетворительным образом прояснить наблюдаемое поведение; следует проверить еще раз, присутствуют ли подобные смысловые взаимосвязи также и в биографической последовательности, особенно на самой ранней фазе и в пубертате, а также в ходе развития заболевания (пусковая ситуация).

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru