MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

При дешифровке скрытых смысловых взаимосвязей спонтанная аффективная реакция диагноста, реакция быстро устанавливающегося контрпереноса, является очень существенной. Конечно, этот момент можно использовать только после того, как терапевт смог отстраниться от своих часто жестких спонтанных аффективных реакций и тем самым приобрел возможность для рефлексии.

Такое дистанцирование или отстранение необходимо еще и потому, что оно через создание границы между пациентом и личностью диагноста вводит в диагностические отношения принцип третьего. Ситуация становится для диагноста трехсторонней; устраняется опасность мешающей, препятствующей ясности фиксации и слияния в смысле монадных/псевдо-диадических отношений. Диагност получает возможность выявлять несовместимости и дефициты пациента, а также возможность их интерпретации или толкования, которые, как правило, не сообщаются пациенту.

В соответствии с ситуацией в подобном диагностическом процессе, с повышенным вниманием к рефлексии, переживание посредством распознания и понимания (вероятное толкование) может быть переоформлено в ответ, который при случае может быть донесен до пациента. Если такое сообщение удается, тогда пациент сталкивается с чем-то для него новым, неожиданным, на что он, в позитивном случае, реагирует изумленно, или удивленно, или озадаченно.

Пример 3 Сейчас мы хотим показать формирование клинических выводов посредством казуистики, предназначенной для оценки динамики отношений, структуры личности, динамики конфликта, лежащей в основе симптомов, субъективной ценности симптома, истории образования компромиссов и, наконец, для терапевтического прогноза (см. Heigl-Evers, Heigl und Ibenthal, 1987).

Мы описываем последовательность формирования клинических выводов так, как она практиковалась в психосоматических и психотерапевтических клиниках в Геттингене, Тифенбрунне и Дюссельдорфе. В рамках предварительного амбулаторного обследования проводится первичная диагностика, которая, в первую очередь, служит для прояснения дифференциальных показаний к стационарной или ежедневной клинической терапии, после приема пациента в клинику или в дневной стационар формируется глубинный психологический анамнез; собираются по возможности полно данные о симптоматике и ее предыстории, прежде всего о ситуации, ставшей пусковой для данного симптома, о текущей ситуации в семье и прочих социальных отношениях пациента, о его жизненной истории, в особенности, о ее ранней фазе, пубертате и юности, а также о терапевтическом запросе. При этом одновременно проверяются психодинамические гипотезы, сформулированные в ходе первичного контакта при предварительном амбулаторном обследовании, и ставится структурный диагноз. На третьем шаге, так называемом двойном осмотре, пациента в присутствии первого исследователя обследует опытный терапевт, которому доверяют задачи супервизорства. При тщательном наблюдении за переносом и контрпереносом и вытекающими из них инсценировками и реинсценировками еще раз продумывается и формируется в зависимости от обстоятельств структурный диагноз; еще раз проверяются показания, оценивается прогноз и составляется план терапии.

В ходе беседы во время предварительного амбулаторного обследования пациентка, 42-летняя домохозяйка, сообщила о своей агорафобии, которая проявилась вскоре после замужества, 16 лет назад. Тогда из-за агорафобии пациентка в течение некоторого времени принимала препарат эфедрина, прописанный лечащим врачом, и пыталась избавиться от своих страхов, которые временами сопровождались головокружением, тошнотой и рвотой, кроме того, по совету врача она начала выпивать по бокалу шампанского в день. Эта привычка выпивать привела в конце концов к явной алкогольной зависимости с ежедневным потреблением бутылки шнапса. Проведенное в связи с этим за несколько лет до нынешнего диагностического контакта лечение вызвало абстиненцию, продолжающуюся до сих пор.

Симптоматика, связанная со страхом, по словам пациентки, напротив, так усилилась в последнее время, что она не только боится находиться на улицах и площадях, но и вообще не может больше оставаться одна. В протоколе первого исследователя говорится:

«Госпожа О. Производит впечатление потрепанной и усталой женщины, возраст которой тяжело оценить. Во время беседы она судорожно старается не касаться темы своей симптоматики, например, часто смеется в тех местах, где это неуместно».

Он обсуждает вид и объем симптоматики: психические, физические и поведенческие нарушения оцениваются для терапевтического прогноза как негативные, в то время как положительная установка пациентки в отношении психогенеза ее нарушений рассматривается как прогностически благоприятная.

Пациентка к этому моменту уже завершила годичный амбулаторный курс психотерапии. Ее комментарий на эту тему: «Терапия ничего не дала».

Исходя из такой формулировки, можно заключить о наличии у пациентки установки, в соответствии с которой терапия должна была ей что-то принести; можно предположить, что она, в противоположность терапевту, занимает позицию пассивного ожидания и чувствует себя впредь в постоянной зависимости от того объекта, которым для нее является «лечение».

Сформулированная после первой диагностической беседы психодинамическая гипотеза звучала следующим образом: пациентка находится под влиянием конфликта отделения и индивидуации; она чувствует себя сильно зависимой от раннего материнского объекта, в то время как с другой стороны чувствуется нерегулируемая агрессивность в направлении независимости (автономии).

Во время сбора глубинного психологического анамнеза выяснилось: в дополнение к симптоматике наряду с уже упоминавшимися патологическими страхами (агорафобия, клаустрофобия и боязнь трамваев) и наряду с алкогольной зависимостью налицо часто проявляющиеся приступы плача, депрессивные настроения во время менструаций, головные боли, тяжелые нарушения засыпания и боли в животе при состоянии после Ulcus duodeni и ventriculi (Язвы 12-перстной кишки).

Рассказывая о своей жизни, пациентка говорит среди прочего об отце преклонного возраста, который работал служащим на почте и являет собой тип педантичного, очень дисциплинированного, строгого и чрезвычайно пунктуального работника; он не был склонен к проявлениям нежности. Она боялась, что он долго не сможет оставаться на работе, так как он уже был очень стар.

Мать (на момент рождения пациентки ей было 39 лет) описывается ею как очень сердечный, открытый, спонтанный и контактный на первый взгляд человек. При этом она достаточно сильно верила авторитетам, подчинялась властям и сама мало раздумывала. В детстве, ругая дочь за проступки, она часто угрожала ей полицией. Она так заботлива, что полностью подавляет другого. Пациентка всегда была избалована, и сегодня она все еще находится под опекой матери. Всякий раз, когда у пациентки сложности, ей хочется, чтобы рядом была мать.

Здесь обозначаются отношения к материнскому объекту, в которых можно увидеть маленького ребенка в ситуации не произошедшего отделения; ребенок который одновременно переживает мать как навязчиво опекающий и как приятно заботящийся объект, мечется между желанием остаться около матери, окружающей заботой, и отдалиться от ограничивающей матери.

Пациентка дает следующее самоописание.

«В настоящий момент я - маленький, беспомощный ребенок, который везде ищет защиту, который предан и жаждет поддержки. Это совершенно ужасное чувство беспомощности. Я боюсь, иногда больше, иногда меньше. Я сомневаюсь, правильно ли это, должна ли я подвести черту под моей жизнью. У меня бывают мысли о самоубийстве. Я раздумываю, виноват ли брак, так как мой муж подавляет меня, стоит ли мне вернуться к М.» (то есть обратно к родителям).

Диагност на основании этих высказываний пациентки предполагает: пациентка видит себя в поле напряжений между зависимостью и автономией, закрепленной в позиции ребенка, маленького, беспомощного, обеспеченного защитой и заботой материнского объекта. Чувство ужасающей беспомощности, которое делает зависимость тяжело переносимой и толкает пациентку в направлении отделения, очень быстро перерастает в страх; потому она не способна самостоятельно справляться со свободой действий. По отношению к родительским объектам, чрезмерно заботливой и поэтому ограничивающей матери, и именно через эту заботливость подавляющей, и к педантичному, строгому отцу, эта самостоятельность не могла быть приобретена. Предлагающий объект - «клиника» - вызывает сильные сомнения; он может разочаровать и через разочарование запустить ярость. Лучше уж самоубийство, чем участие этом процессе. Мысли о самоубийстве могут, кроме того, быть связаны с собственной переживаемой вместе с виной деструктивностью; здесь освобождение кажется ей возможным за счет того, что кто-то другой (подавляющий супруг) виноват во всем. Так как на самом деле нет удовлетворительно защищающего объекта, так как быть окруженной заботой и уходом означает быть ограниченной, так как дар свободы никогда не предлагался, так как агрессивность и деструктивность в конце концов могут быть направлены только против себя самой, для пациентки остается только одно - возвращение в исходную детскую ситуацию, в привычное поле напряжений семьи, которое, по меньшей мере, гарантирует относительную защиту.

На третьем и последнем шаге диагностического процесса осуществляется уже названный двойной осмотр - разговор с участием пациентки, первого исследователя и компетентного супервизора.

Во время короткой предварительной беседы между первым диагностом и супервизором, пациентка, которая должна была подождать 10 минут в холле, достаточно энергично стучит в дверь и открывает ее сразу же, не дожидаясь приглашения войти. Она слегка раздражена, говорит улыбаясь и спрашивает, очевидно обвиняя: «Вы обо мне забыли?!» Так, уже после 10 минут ожидания пациентка стала нетерпеливой, она разозлилась, поскольку испугалась, что про нее забудут. В актуальных отношениях к терапевту, как можно предположить, проявляется страх - страх разделения, страх быть забытой, покинутой важным в данный момент объектом. Из этого страха рождаются обвинения с оттенком злобы в адрес врача-супервизора, обвинения того содержания, что он недостаточно о ней заботится. Терапевт-супервизор отреагировал на жесткое вторжение пациентки, на ее самовольный переход установленных им границ аффектами, которые - к его собственному удивлению - были достаточно сильными. Он пережил сильную агрессию и с удовольствием выставил бы пациентку вон, почувствовал также отвращение, хотя в другое время она казалась ему приятной. Он почувствовал также что-то похожее на гнев: ты мне за это ответишь, ты будешь наказана. Терапевт, приведенный в смущение реакцией, которая явно не была соизмерима с ситуацией, впоследствии смог вспомнить об объекте, референтной личности из своего раннего детства, на которую он всегда одинаково реагировал в ответ на подавляющее, навязчивое, властное, требовательное поведение. Между пациенткой и врачом-супервизором возникла атмосфера интенсивного напряжения, характеризуемая нерегулируемыми импульсами и тенденциями: властвования над другими, со стороны пациентки, и жесткого противодействия с желаниями удаления и обесценивания, со стороны диагноста; между тем третий объект - первый исследователь в диагностическом треугольнике - остался при этом вне отношений.

Терапевт, между тем, смог прояснить для себя возникшую маленькую инсценировку, осознав собственный ранний опыт со своевольно-агрессивным объектом; он понял, что пациентка находилась под внутренним давлением агрессивных произвольных импульсов и оказывается под таким давлением тогда, когда объект, к которому она стремится, от которого она, возможно, ожидает помощи в регуляции, хочет от нее уклониться, отказывается, направляется против нее. Затем он решает - также и в отношении прогноза терапии - узнать, насколько пациентка считает себя готовой прояснить мобилизованные в таких ситуациях аффекты и условия их возникновения. Да, она не может ждать, говорит пациентка в ходе дальнейшей беседы; для нее это невозможно, она чувствует напряжение. Терапевт на это: «Да, Вы чувствуете напряжение, но также, возможно, злобу и ярость?» Пациента соглашается с этой темой тут же, и в ходе дальнейшего разговора обсуждаются ситуации, в которых происходило то же самое. Когда врач-супервизор пытается ее подтолкнуть к тому, что там было что-то другое, что наряду с ее разочарованием и яростью было еще какое-то другое чувство, она задумывается ненадолго, однако сначала безрезультатно. Когда терапевт указывает на то, что она в таких ситуациях чувствовала себя не только разочарованной, но также и оскорбленной, она недолго размышляет, чтобы потом согласиться: «Да, и оскорбленной тоже». Здесь в диагностику вводится терапевтический элемент; врач-супервизор использует терапевтическую технику идентификации аффекта и прояснения контекста; при этом на первых шагах намечается рабочий союз с пациенткой. Она принимает подход терапевта и углубляется в себя, чтобы проверить, какие аффекты она может воспринять в обсуждаемых ситуациях.

Если, как в этом случае, уже запланированному предшествовало какое-либо другое лечение, это обсуждается в рамках второго обследования, при этом прежде всего в центре внимания оказывается мнение пациентки о предыдущей терапии: <Я могла высказаться. С одной стороны, я почувствовала облегчение, с другой стороны, мне стало тяжелее... Возможно, я не говорила обо всех страхах... У меня часто было такое чувство, что мои симптомы меня накажут; я была, возможно, даже слишком ленивой, я слишком мало делала, чтобы побороть мои страхи».>

В этом месте диагност почувствовал легкую неловкость и прояснил для себя, что это чувство у него уже возникало, когда пациентка с такой готовностью откликнулась на его попытки дифференциации и прояснения аффекта. Неловкость могла быть связана с тем, что готовность к совместной работе так быстро сменила первоначальные агрессивные нападки; с этим, пожалуй, должно иметь что-то общее то, что после рассказа о предшествующей неудачной амбулаторной терапии, так сразу обнаружилось самокритичное, даже самообвиняющее поведение в отношении сопротивления, проявившегося в ходе лечения.

При следующей проверке своих аффективных порывов терапевт смог заметить, что ему стало легче, когда пациентка после начальной фазы жесткого агрессивно-аверсивного напряжения в отношениях между ними так быстро включилась и была настроена дружественно, и он смог преодолеть свои изначально сильные агрессивные аффекты в отношении нее. Он предположил, что пациентка имеет склонность к тому, чтобы идентифицировать себя с нападающим - в смысле подчинения. В дальнейшем он размышляет, что пациентка, пожалуй, использовала предыдущую амбулаторную терапию преимущественно для того, чтобы освободить себя от напряжения - не понимая его. Ему также бросается в глаза, что способ выражения пациентки скорее неясный, чем точный. Он решил обратить внимание на то, нет ли у пациентки более сильной склонности отрицать право на сопротивление в терапии, вести себя в большей степени покорно, конечно, в смысле псевдопослушания, псевдоуступчивости.

Далее пациентка начинает спонтанно рассказывать о своем муже, что с утра он всегда бодрый, свистит и смеется, в то время как она утром, наоборот, плохо себя чувствует: «Мне хочется свернуть ему шею, - говорит она очень эмоционально, - когда он так свистит и улыбается». Здесь заметно, что супружеские отношения для пациентки по-настоящему в тягость, и, возможно, симптоматика имеет к ним отношение, вероятно, они провоцируют ее постепенное обострение. Сильные импульсы ярости, о которых пациентка сообщает в отношении утренних ситуаций в спальне, и которые, как предполагает диагност, являются результатом бессильной зависти к супругу, в связи с тем, что он чувствует себя хорошо, тогда как она должна страдать, не будучи виноватой.

В отношении прогноза терапии диагност полагает, что пациент, который переживает свое собственное страдание как в высшей степени несправедливое, необоснованное, менее готов к кооперативной терапии (такой как психоанализ), что он переживает нагрузку, определенный тягостный труд такого лечения как требование, что для него представляют проблему усилия по обеспечению открытости общения и для того, чтобы вынести неудобную правду, чтобы отказаться от немедленного удовлетворения и успеха, чтобы бороться за приобретение осознания собственного сопротивления.

Указания на низкую толерантность к фрустрации пациентка предоставила тогда, когда говорила о своем раннем злоупотреблении алкоголем:

«Врач посоветовала мне ежедневно утром выпивать бокал шампанского... а это переросло постепенно в бутылку шнапса. Я даже слегка была удивлена тем, как такое могло произойти со мной».

Врач-супервизор понимает, что при низкой фрустрационной толерантности у пациентки есть склонность встречать нездоровье, расстройства и тягостные аффекты орально-материальной подпиткой в форме наркотического вещества; из-за этого, как можно предположить, уменьшается интенсивность ее восприятия, как внутреннего, так и внешнего, и порог раздражения постепенно повышается. Также эти заключения указывают на опасность ограничения контроля Эго за нарастающими неприятными ощущениями и аффектами. Намечается определенная форма покорности, псевдоуступчивости, которая на этот раз напоминает поведение Тиля Уленшпигеля: она следует терапевтическому предписанию своего врача выпивать ежедневно бокал шампанского; и из этого - к ее собственному удивлению - вытекает, в конце концов, бутылка шнапса pro die!

Врач-супервизор интересуется обстоятельствами, сопровождавшими первое проявления симптоматики страха в жизни пациентки, которые - как уже замечено в анамнезе - связаны с ее очень ранними воспоминаниями детства (6 лет): «Это было начало школы, мама оставила меня, несмотря на все мои крики и слезы. Учительница была вынуждена крепко меня держать. В знак протеста меня вырвало. Я до сих пор этого не простила моей матери!» В связи с последовавшими вопросами она продолжает: «Я чувствовала себя совершенно покинутой. Я никак не могла понять мою мать. Никак! И что она оставила меня несмотря на мои крики и плач! Я просто не могу ей этого простить... Еще полгода я кричала во все горло!» Пациентку довольно сильно возмутило замечание терапевта о том, что другие дети спокойно перенесли тоже самое. После того, как терапевт сделал такое заявление, он сам ощутил определенный ужас от того, что здесь с ним произошло. Он в этом высказывании идентифицировал себя с матерью пациентки и тем самым, потерял нейтралитет терапевтической позиции. Это был неверный, агрессивный шаг в отношении пациентки. Он смог понять, что контрперенос, который он здесь продемонстрировал, все еще связан с отвращением, которое пациентка вызвала у него своим первоначальным поведением (произвольное вторжение в его кабинет). Возмущение, которое возникло у пациентки, связано, вероятно, еще и с тем, что она испытывала особую нужду в терапевте, а он показал этой репликой, что не понял и не принял ее, как в свое время ее мать. Вследствие сильной зависимости от материнского объекта, которая является результатом слабости собственной регуляции (регулирующий объект недостаточно интегрирован в Эго), это переживается весьма жестко. Мать усложнила ей обращение с агрессивными порывами еще и тем, что она практически никогда не извинялась за высказанные и невысказанные упреки, то есть не обращала внимания на упреки вины ребенка, не принимала их всерьез. Пациентка впала сначала в состояние беспомощности, которое затем привело к возмущению и ярости: как можно со мной обращаться так, не зная меня ни внутри, ни снаружи. После того как терапевт осмыслил все это, он сказал: «Я смог понять, что мое замечание Вас разозлило, оно на самом деле было несколько неподходящим». После этого высказывания было заметно, что пациентка удивилась. Возмущение как аффективный сигнал должно было сообщить адресату: со мной произошла ужасная несправедливость.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru