Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

7.6. Клинический пример патологии отношений у больных с зависимостью

В последнем примере мы хотим попытаться показать, как патологический внутренний образец отношений и патологические структурные элементы отражаются в ходе терапии в реинсценировках, определяемых переносом и контрпереносом. Патологическая последовательность, характеризуемая переживаниями и поведением этого пациента, развивалась по следующей схеме: интенсивные желания любви (слияния) - амбивалентное переживание этих желаний - избегание близости через враждебное и обесценивающее поведение - отверженность и покинутость, чувство самонаказания - повторное проявления ненависти и гнева с разрывом отношений - мазохистско-триумфальное наслаждение от крушения (мазохистское наслаждение болью); пациент встраивает в ход последовательности наркотическое средство (алкоголь) так, чтобы в фантазиях могло быть достигнуто симбиотическое объединение со страстно желаемым объектом при обеспечении достаточной дистанции по отношению к нему.

У Роланда наблюдается длительный хронический алкоголизм типа гамма. Он прервал несколько курсов лечения воздержанием, что послужило причиной для преждевременных увольнений.

После прекращения обучения он испробовал себя в 20 неквалифицированных профессиях. Продолжительность занятости колебалась от нескольких дней до нескольких месяцев. Отношения на работе заканчивались из-за жестких агрессивных столкновений с начальством. Роланд на протяжении длительного времени был бродягой, бездомным, слонялся по ночлежкам, совершал кражи и насильственные действия, вследствие чего его много раз брали под арест.

Его отношение к жесткому неуступчивому отцу, который также был алкоголиком, с детства характеризуется взаимной, сильной ненавистью, злостной клеветой с обеих сторон, взаимным желанием устранения и жестокими драками. Мать покорялась опасному супругу. В отношении детей она была раздражительной, колебалась от баловства до жесткости, вызывала чувство ненадежности и амбивалентную симпатию. Роланд был ее любимым ребенком, к которому она относилась с особой заботой; но и ему пришлось почувствовать ее направленную против отца жажду возмездия в форме неконтролируемых побоев; он описывает ее как «защищающий контурный тип». Со своей стороны, он - на основании склонности к агрессии - идентифицирует себя с отцом.

Под влиянием такого опыта пациент не мог построить интегрированные, то есть личные репрезентации объектов и собственной самости. В отношениях с матерью не проявилось согласование, способствующее развитию ребенка; она, с одной стороны, была скорее сверхвнимательной, при этом используя его как объект самости, служащий ее нарциссическому удовлетворению, с другой стороны, она сделала его адресатом своей неконтролируемой агрессии, которая, предположительно, изначально была направлена на отца и в которой она отождествляла сына с отцом. Отец в этом поле отношений с самого начала был соперником за материнское внимание и - как следствие - врагом; с другой стороны, он был кем-то, кто с помощью своей жестокости мог держать под постоянной угрозой ненадежную мать и, тем самым, предлагал себя для соответствующей идентификации, в которую, вероятно, был включен и алкоголизм. Дополнительно к травмирующему опыту с матерью (недостаточное согласование и гармония) добавляется как патогенетический элемент макротравма жестокого поведения сверхсильного соперника - отца.

Пациент выработал в этом отягощенном сильной несовместимостью поле отношений следующие защитные механизмы: проявились механизмы расщепления, которые, с одной стороны, должны были содержать страстно желаемый образ только положительного материнского объекта и, с другой стороны, обеспечить базу для оправдания агрессивности против только злых частных объектов (источником которых был как отец, так и враждебные аспекты поведения матери); одновременно «только положительный» частный объект защищался от деструктивной агрессии; кроме того расщепление содействует тому, чтобы создать необходимую защитную дистанцию в отношении отрицательных аспектов объектов. В этой связи роль защитного мероприятия играет и примитивное обесценивание, которое используется прежде всего тогда, когда референтная личность, переживаемая как «только положительный» частный объект, пробуждает желания пассивной покорности, тотальной защищенности, неограниченного сексуального удовлетворения, завлекает в слишком опасную близость.

Как еще один механизм для регуляции своей мучительной внутренней и межличностной несовместимости пациент научился использовать такое наркотическое вещество, как алкоголь; в состоянии алкогольного опьянения ему удается пережить страстно желаемое симбиотическое единение с идеализированным объектом при сохранении необходимой дистанции. Структура Суперэго в основном определяется через идентификацию с агрессором, которая проистекает как в смысле экстернализации вины и проекции, относящейся к этому садистско-наказывающему обхождению с актуальным адресатом, так и через идентификацию с жестоко наказывающим агрессором в отношении собственной вины обесценивания объекта, которое затем мазохистски перерабатывается и оформляется в соответствующий триумф.

Пациент снова и снова переполняется аффектами, смесью гнева, страха, злобы и раздражения, которые он не может идентифицировать. Он остается подвержен сильным тенденциям возмездия (импульсы мести как поведенческие составляющие аффекта мстительности), при этом он осуществляет эти импульсы садистским, а также мазохистским способом (например, терпит поражение при лечении).

К психопатологии этого пациента относится также и то, что его инстинктивные потребности при данных условиях социализации не смогли дифференцироваться в желания, что он в большей степени остался привержен прямому, примитивному, нерегулируемому желанию обладания.

В клинике Роланд воспроизводит следующий образец отношений: терапевтическая группа переживается как терроризирующий отец, которого он может сдерживать только с помощью ответных агрессивных действий; терапевт рассматривается в роли матери, которую он одновременно сильно желал, из страха избегал и сдерживал от любви враждебными действиями. В терапевтической группе и в клинике он внушал страх. У терапевта он также вызывал страх, опасения и неуверенность.

Из описания терапевта становится ясно, как в поле отношений во время лечения реинсцинировалась старая травма, этому способствовало и соответствующее поведение терапевта. Она не заговаривала с ним о влиянии его поведения на других, так как его ужасная предыстория сначала обязала ее обеспечить ему надежное, безопасное окружение. Она реагировала эмпатийно и сочувственно, хотела стать для него хорошим, надежным объектом. Это удалось ей лишь частично, так как она слишком долго была во власти представления о желательной для него симбиотической ситуации. Хотя она старалась ограничить его, но только через формирование внешней структуры, например, за счет того, что он должен был покидать групповое пространство, отстранялся от группы, если вел себя слишком шумно, агрессивно и угрожающе, в дальнейшем за счет того, что не выполнялись его постоянные особые желания, и группа не шла на обычные уступки или что ему указывали на нормы принятого распорядка.

Помощи в дифференциации его внутренних структур, разве лишь за счет того, что сначала она переняла функции самопомощи в сфере его структурного дефицита, терапевт практически не оказывала. Эмпатии, утверждения и согласованной фрустрации ему в терапии не хватало.

В группе терапевт предъявляла ему чрезмерные требования из-за того, что уделяла слишком большое внимание направленным против него защитным маневрам других. На том этапе наиболее предпочтительным, предназначенным для защиты психосоциальным видом формирования компромиссов был поиск козла отпущения. В то время как другие участники группы учились и определяли, в чем состоит их участие в противостоянии с Роландом, пока они делали его козлом отпущения, он не мог понять свою роль; в то же время для него было не ново, что ему приписывалась такая роль; готовность к ней стала у него почти привычкой. Однако он чувствовал, что терапевт его принимает, так как она поддерживала его в роли козла отпущения. Именно это, однако, и не было верно. Она также упустила из виду то, что она сама переживала бы в такой роли: конечно же, не удовольствие, а в большей степени страх и печаль.

Терапевт обсуждала аффекты Роланда, его агрессивные тенденции, которые для него самого не были определены и которые он не мог прояснить; терапевтическому обхождению с аффектами в дальнейшем не уделялось внимания; это касалось, среди прочего, таких аффектов, как гнев, беспомощность, страх, зависть и ревность. Также к концу лечения высказываемые им подчеркнуто либидозные желания она понимала как эротическо-сексуальное предложение, то есть неправильно.

Все же, с внешней точки зрения, сначала лечение протекало довольно хорошо. Пациент стал спокойнее и постепенно в большей степени приспособился к группе. Терапевт приняла его, пыталась быть для него «хорошей матерью»; она ставила ему необходимые внешние границы, с помощью которых старалась препятствовать его активности по осуществлению переноса; она обращала внимание на его защиту и частично переняла функцию защиты от раздражителей. Она предоставила возможности для улучшения восприятия других, но не шанс восприятия собственных противоречивых переживаний. Что она, однако, совершенно не рассматривала, был ее трах контрпереноса: несмотря на внешнее внимание, внутренне она держалась от него на расстоянии, боялась его. Этот ее страх не давал ей, например, сообщать ему об агрессивных реакциях, которые он у нее вызывал. Ее страх вызывал также то, что она только частично рассказывала о его негативном переносе; этот страх в дальнейшем предотвращал и ее конфронтацию с ним в индивидуальной и групповой терапии.

Роланд таким образом был прав, когда видел в ней, как и в своей матери, «защищающий контурный тип»; не желая того, она повторяла его травматический опыт: она принимала его только внешне, ее материнское внимание оставалось противоречивым, так как она рассказывала о себе только частичную эмоциональную правду, так как внутренне она всегда - из-за страха - оставалась на дистанции. Она также недостаточно защищала его от отцовской группы. Он неизбежно оставался в плену своей патологической структуры, которая характеризовалась пограничными и препсихотическими элементами. Он реагировал привычным для него способом поведения: импульсы подталкивали его к симбиозу, в них смешались его базальные (нарциссические) потребности, его частные желания и его желания отношений; они для него не были отграничены друг от друга и, тем самым, не могли быть идентифицированы и интегрированы друг с другом. Ему не хватало достаточно хорошего, то есть интегрированного личного внутреннего объекта, который мог бы служить дифференциации его внутреннего и внешнего опыта для ориентации и регуляции поведения. Этот недостаток в области репрезентаций не позволил сформироваться автономной структуре Суперэго, но у него была возможность организовать себя с помощью примитивных механизмов, таких как перемещение вины, идентификация с наказывающим или мазохистское триумфальное подчинение последнему. Также для этого пациента характерен недостаток сигнализирующих аффектов, служащих ориентации и регуляции поведения; в алкоголизме он нашел возможность определить свои симбиотические тенденции через диффузное возбуждение недифференцированного требования, позволить себе переживание удовлетворения. Одновременно регулируются и связанные с тенденциями симбиоза диффузные страхи, равно как и направленные вовне и внутрь проявления агрессии. Эти побочные действия алкоголя, конечно, не могут предотвратить того, что сохраняется основной образец: подталкивание в направлении симбиоза - страх поглощения - отказ от желаемого и ужасающего симбиотического (частного) объекта - обесцененная враждебность в отношении амбивалентно переживаемого (частного) объекта и, тем самым, исключение опасной близости - чувство покинутости, отторжения и наказания - усиленная ненависть в отношении наказывающего, который одновременно разоблачается через мазохистское подчинение его злобности и морально торжествует над ним, и в отношении которого осуществляется пассивная месть в такой форме.

Этот краткий показательный пример, конечно, не исчерпывает всю глу6ину множественности форм проявления структурной патологии и патогенетических оснований при зависимостях (еще о психопатологии при зависимости см. Buchheim, Cierpka und Seifert, 1991; Feuerlein, 1981; Heigl-Evers, Helas und Vollmer, 1991; Heigl-Evers, Schultze-Dierbach und Standke, 1991; Heigl-Еvers, Standke und Wienen, 1981; Heigl-Evers, Vollmer, Helas und Knischewski, 1988; Krystal und Raskin, 1983; Luerssen, 1976; Rost, 1990; Tress, 1985; Wanke und Buehringer, 1991).

7.7. Выводы

Можно сказать следующее: мы описали общий психопатологический образец для различных групп структурных нарушений и проявляющиеся при этом симптомы. Этот базовый образец характеризуется, как и при неврозах конфликтов и переноса, внутренней несовместимостью; ее компоненты не провоцируют, однако, внутренне конфликтного напряжения, они содержатся отдельно друг от друга для избежания непереносимого неудовольствия. Доминируют репрезентации частных объектов и репрезентации самости, недостаточно отделенные от соответствующих им отношений; частным объектам приписываются важные функции базальной регуляции; перевод этой регуляции на репрезентации самости не происходит вовсе или происходит не полностью. Для становления регуляции, выпадение которой имеет своим следствием угрожающие состояния дезорганизации самости, репрезентации частных объектов замещаются реальными внешними объектами; им приписываются инструментальные функции регуляции, такие как защита от раздражителей, стабилизация самости и чувства самоценности, обеспечение безопасности и благополучия организма и инстинктивного удовлетворения.

Если субститут не осуществляет регулирования в достаточной степени, если соответствующий (хороший) частный объект исчезает, что ведет к переизбытку раздражителей, к дестабилизации самости, к заметному снижению чувства самоценности, к потере защищенности и благополучия oрганизма, и если удовлетворение инстинктивных потребностей перестает быть гарантированным, тогда начинаются компенсация и устранение этих нарушений с помощью механизмов Эго. Тем самым как бы спасаются и снова вводятся в действие хорошие репрезентации частных объектов, а плохие репрезентации при помощи предшественников Суперэго, например, посредством экстернализации вины, могут быть изолированы (отделены) от них (пограничный синдром).

Если преобладают дестабилизация самости и снижение чувства самоценности, тогда при помощи идеализации частного объекта и его объединения с самостью могут быть (как бы) «вылечены» возникшие нарциссические травмы; это не может произойти, если соответствующий частный объект не пригоден для этого вследствие своего обесценивания (нарциссические нарушения).

Проработка таких выпадений может осуществляться так, что потерянный частный объект заменяется посредством использования какого-либо материала (обжорство, какое-либо наркотическое вещество) (зависимости). После такой потери или для того, чтобы «заживить» возникшие нарциссические травмы, может проявиться стремление к регрессии на еще более глубинный уровень; снова переживается - на пресимволическом уровне - опыт взаимодействия, связанный с органами и системами органов, и потерянный частный объект замещается органом или системой органов (психосоматические заболевания).

Описанные способы проработки являются симптомами, и их следует отличать от образца формирования симптомов при неврозах конфликта. Представлены 3 варианта генеза нарушений: недостаточность процессов согласования и принятия в ранних отношениях матери и ребенка, травма на преэдиповой стадии и травмирующие обстоятельства на эдиповой стадии.

Мы попытались с помощью предложенных примеров охарактеризовать психогенные факторы при различных типах формирования симптомов. При этом сложный вопрос о других детерминантах выбора того или иного симптома остается без ответа. Наряду с психогенными, и на это следует обратить внимание, всегда имеют значение наследственные и конституциональные факторы, однако при дальнейших размышлениях о патогенезе следует в большей степени, чем при рассмотрении неврозов конфликта, принимать во внимание социальные детерминанты.

По-другому, чем при неврозах конфликтов, при таких картинах заболеваний на поле взаимодействия в ходе диагностической или терапевтической беседы очень быстро происходит реинсценировка внутренней патологии отношений. Проявляющиеся при этом феномены поведения хотя и осознаются пациентом, но не доступны в своем значении для рефлексии. Они созвучны с Эго и обоснованы в связи с субъективными переживаниями. Это быстрое восстановление примитивного переноса, которое осуществляется непосредственно, как правило, так действует на диагноста и терапевта, что он сразу же реагирует аффективно, в частности, агрессией и отвращением. Аффекты терапевта совместно с опытом, который получил пациент, становятся важной информацией и могут привести, если сделать соответствующие выводы, к диагностике причины.

При терапии таких нарушений очень важно достичь первого смягчающего воздействия на дефицитарные репрезентации и структуры пациента; это осуществляется посредством интенсивных усилий, направленных на установление основных представлений об участии, уважении, принятии, которые могут достигаться через переживание разделенности судьбы. Если за счет этого возникает достаточная готовность к терапевтическому взаимодействию, тогда показана интеракционально осуществляемая проработка внутренних несовместимостей; дальше можно таким же образом способствовать восприятию «инаковости» терапевта; следуя по этому пути, можно постепенно создать целостные объекты и персональные отношения, позитивно влияющие на внутренние структуры, стимулируя формирование способности к образованию внутренних конфликтных напряжений и решений, содержащих компромиссы.

Диагностика в психоаналитической терапии

1. История Катарины - введение в диагностическую беседу

Теперь мы попытаемся представить, как терапевту, ориентированному на психоанализ, удается при первом контакте с пациентом поставить диагноз, выявить клинические причины развития заболевания. Применяемый при этом метод, первичное психоаналитическое интервью, был в общих чертах разработан уже Фрейдом; он состоит в ориентации в сфере психического, исходя из которой осуществляется проникновение во взаимосвязанный мир переживаний, напрямую сознанию недоступный. В то же время речь идет о попытках зафиксировать как перенос пациента, так и собственный контрперенос и понять его; при этом особенный интерес представляет та смена переноса и контрпереноса, из которой формируются условия, со всем своим ходом, содержанием и ролями, которые взяли на себя участники реинсценировки, являющие собой исходный патогенный опыт.

Фрейд в своих работах описал ход беседы такого рода. Одна из бесед, которую он проводил сам, позволяет сделать отчетливо различимыми диагностические модели поведения, поскольку она возникла случайно и была проведена спонтанно; из-за необычности ситуации оба участника беседы, врач Фрейд и молодая девушка Катарина, оказались в состоянии чрезвычайной близости и особенной восприимчивости друг друга.

Речь идет об истории болезни, которую Фрейд описал в «Катарина...» (ПСС I, 1895, с. 184-195). Содержательно там говорилось о разъяснении истерического припадка, который случился давно, но от последствий которого девушка продолжает страдать. Это объяснение основывается на реинсценировке патогенной ситуации, которая сначала совершенно не была осознана обоими участниками, в том числе врачом-интервьюером Фрейдом.