MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

В связи с этим терапевт ведет себя следующим образом: как только в переносе на него проявляются такие реакции, как в отношении партнера, он говорит: «Ваш гнев и Ваше избегание, как я их понимаю, содержат какую-то безнадежность. Может быть, Вы страдаете от того, что у вас такие чувства и что я вызываю их у Вас?» Выпадение самоэмпатийной части. 48-летний пациент выражает как в социальной жизни, так и по отношению к терапевту довольно примитивный аффект сильнейшего гнева, впоследствии не испытывая от этого ни стыда, ни вины. Он в состоянии замечать этот аффект, даже называть его, но не способен к самоэмпатии. Обычно он не заботится о том, как проявления его аффектов отражается на других, напротив, он считает, что сразу после случившегося они исчезают без следа. Причиной для гнева или агрессии может стать любое неожиданное требование, отвлекшее его внимание; он очень сильно расстраивается и воспринимает это как что-то направленное против него лично. На почтальона, на телефонные звонки, на вопросы жены он реагирует всегда одинаково: он уверен, что другие недостаточно внимательны к нему и постоянно нарушают его покой. Он не может видеть, что он не способен совладать с возбуждением, вызванным нарушением его покоя, и активно управлять им, но в то же время не может понять, что не сам не чувствует ответственности за столь яростную оборону границ своей толерантности.

Виновник нарушения его покоя, конкретные люди в социальных отношениях - все они в принципе являются замещающими фигурами частичного объекта, от которого пациент нерефлексивно ожидает, что тот защитит его от любого нарушения покоя.

Как терапевт поведет себя в обращении с такими аффектами и, в частности, с выпадением самоэмпатийной части, особенно, если он сам через перенос стал восприниматься как виновник нарушения покоя.

Он мог бы сказать так: «В данный момент я являюсь для Вас кем-то злым, кто Вам досаждает, притесняет Вас, и, кроме того, не следит за тем, сможете ли Вы перенести такое обращение, не переступает ли он границы Вашего терпения. Я сожалею об этом, с одной стороны, с другой стороны, я спрашиваю себя, почему я должен следить за этой границей?» Выпадение перцепции и самоэмпатии при гипертрофии сигнальной функции. 18-летний пациент, в профессиональной сфере экспансивный и довольно успешный, сигнализирует в мимической экспрессии, а также в интонации отчетливое презрение, проходящее практически через все отношения. Эта экспрессия стала для него привычной, равно как и мотивационная составляющая: у него имеется тенденция к бесцеременно-воинственному поведению; он ранит и обижает других, сам того не замечая, напротив, он считает себя человеком вполне учтивым и доброжелательным. Здесь заметно выпадение перцептивных компонентов: пациент не в состоянии замечать свой аффект презрения.

Эту привычную экспрессию тяжело устранить терапевтическим вмешательством. Терапевт мог бы сказать что-то типа: «По тому, как я это чувствую, смею заметить, что от Вас исходит что-то унижающее, оценивающее. Вы не столько выражаете это словами, сколько выражением лица и тем, как Вы обращаетесь со мной. Вот только что снова я почувствовал на себе идущее от Вас явное презрение. Не знаю, заметили ли Вы это».

Гипертрофия физиологически-эндокринной части. Пациент 52 лет, страдающийi психосоматическим заболеванием; обладает высоким интеллектом и чрезвычайно успешен профессионально. Он испытывает приступ всякий раз, когда ему отказывают в чем-то, особенно если это люди, чьей близости он ищет, что с его стороны проявляется в хаотичных торопливых движениях, в бледности лица и в большом мышечном напряжении. Кроме того, его речь становится торопливой, запинающейся; сигнальные аффекты незаметны. Все это приводит к заключению, что в своем внутреннем мире пациент более подвижен. Здесь очевидна гипертрофия физиологической части аффекта при выпадении других компонентов. Терапевт чувствует себя неуверенно и беспомощно. Наблюдаемому поведению пациента предшествовало то, что терапевт упомянул о том, что собирется в отпуск. Терапевт предполагает, что в этой связи у пациента появятся аффекты горечи и злобы (значимый объект - терапевт - собирается покинуть его, и это несправедливо), которые будут выражаться через физиологические и эндокринные изменения. На основании этих заключений он заявляет пациенту следующее: «Мне кажется, я причинил Вам боль и поэтому Вы злитесь на меня».

4.10. Выводы

Описанные техники - «ответ», принятие на себя функции вспомогательного Эго, обращение с аффектом - понимаются как средство, с помощью которого открываются пути к названным в начале терапевтическим целям. Эти пути - интерактивный процесс, взаимообмен переноса и контрпереноса, инсценировка отношений. Эти переносы, так же как и контрпереносы, по своему виду просты, они движут поступками и вызывают ситуации, которые напоминают театр экспромта. Перенос появляется так скоро потому, что люди, обуреваемые им, находятся под значительным гнетом, под давлением сильной биопсихической регуляции, которую они сами взять под свой контроль не могут. Например, такая регуляция, как защита от возбуждения, как мобилизация хороших (внутренних) объектов, как уравновешивание чувства собственной значимости и надежности идентичности, не гарантирует, что она подчиняется режиссуре того, с кем это происходит; тогда - по ощущениям пациента - внешний объект, другой человек должен взять на себя контроль за этим процессом и стать инструментом пациента, частью его Эго. Такое обращение с объектом на основании своего внутреннего крайнего состояния кажется пациенту вполне справедливым. Другой (здесь: терапевт), как и ожидается, будет конфронтировать с такими претензиями, подвергаясь значительному давлению со стороны пациента. Противостоять такому давлению - значит оставить беспомощного человека в беде и показать себя крайне бесчувственным и бесчеловечным. Переживаемое давление получает моральную окраску: избежать его значит нарушить профессиональных идеалов помогающей профессии, но у терапевта могут возникнуть в этом случае свои конфликты, когда обязательство предоставлять себя в неограниченное распоряжение другим сталкивается с аверсивно-агрессивными аффектами.

Такой конфликт может осложниться тем, что нерефлективное стремление к выполнению требований пациента, состояние которого не улучшается, приведет к переходу этого состояния в хроническую форму; пациент просто утвердится в своих патологических интерпретациях.

Итак, задача терапевта состоит в том, чтобы идти по среднему курсу между Сциллой - бессрочной гарантией - и Харибдой - непереносимым отказом. В конфронтации и в столкновении с названными межличностными и внутренними конфликтами терапевт должен выбрать верный курс.

В своем становлении, а особенно в своих патологических структурах, пациент должен уметь уважать и принимать себя. Терапевту нужно постоянно следить за этой установкой, так как она из-за сильных спонтанных аверсивных и агрессивных аффектов (презрение и гнев) может быть упущена; это чаще всего случается тогда, когда эти аффекты недостаточно осознаются своим носителем и потому не могут быть приняты. В таком случае терапевту было бы невозможно диагностировать, что пациент и у других людей может вызывать презрение и гнев, потому что в регулировании отношений эти аффекты пациенты необходимы. Необходимая мера гарантии в зависимости от границ толерантности пациента к неудаче может привести к тому, что терапевт возьмет на себя делегируемые ему функции вспомогательного Эго, и прежде всего, функцию защиты от раздражения. При этом следует постоянно контролировать, когда изменения объектных отношений (от безличностных к личностным), достигнутые терапевтически, допускают отказ от такого принятия на себя определенных функций. Если терапевт в этом смысле станет вспомогательным Эго, то это означает, с одной стороны, принятие делегирования функций так, чтобы у пациента осталась его собственная точка зрения. Функция вспомогательного Эго, с другой стороны, должна быть выполнена так, чтобы были видны ее пробелы, затем, восполнив их, побудить его включить ее в собственную режиссуру. Кроме того, пациенту, при помощи принятых на себя терапевтом функций такого рода указывается на безличностность его отношений и на возможность личностной коммуникации.

Если терапевт в функции вспомогательного Эго как бы служит пациенту, то он все же должен всякий раз сигнализировать о том, что он при этом остается самим собой, что он - другой. Это «бытие другим» он и демонстрирует своими аутентичными ответами и принятием аффектов пациента в интерактивном контексте.

5. Методы групповой терапии, применяемые в рамках аналитической психотерапии

5.1. Введение

Виды групповой терапии, о которых пойдет речь в дальнейшем, базируются, главным образом, на теории и методах психоанализа, хотя при их разработке и концептуализации привлекались, разумеется, и понятия, относящиеся к сфере социальной психологии и характеризующие групповую динамику. Мы рассмотрим три метода групповой психотерапии - аналитический, ориентированный на глубинную психологию и психоаналитически-интерактивный (основанные на геттингенской модели), которые уже достаточно давно применяются в клинике, а также рассматриваются при подготовке соответствующих специалистов.

Методы групповой психотерапии, на которые мы бы хотели обратить ваше внимание, уже давно апробированы в клинике; они базируются как на психоаналитичкской теории, так и на теории социальной психологии. Как подчеркивают Хайгл-Эверс и Хайгл (Heigl-Evers und Heigl, 1968), говоря о специфике этих методов, в их основе лежит четкое разграничение ситуаций индивидуальной и групповой психотерапии. Групповой процесс рассматривался ими на всех возможных уровнях, оценивалась глубина регрессии, соответствующая каждому уровню (понятие регрессии указывает нам на тесную связь этого метода с психоанализом). Хотя первоначально авторы ориентировались на топическую модель психического аппарата, в процессе рассмотрения они пришли к необходимости понимать эти уровни не с топических позиций, a как герменевтические пути доступа к пациенту.

Прежде чем перейти к непосредственному рассмотрению терапевтических методов, нам хотелось бы уделить внимание некоторым гипотезам, сформулированным Ханной Арендт, и понятиям, которые она использует в своих работах - «множественность», «общественное», «частное».

Мы надеемся, что таким образом понятие «множественности» (малой группы) как средства терапевтического воздействия станет более понятным для читателя. В связи с этим мы предпринимаем также попытку упорядочить материал в соответствии с важнейшими методами аналитической групповой психотерапии, применяемыми в клинике. И наконец, мы хотим представить значимые для трех вышеназванных методов геттингенской модели теоретические понятия, а также описать специфику самих методов.

5.2. О понятии множественности

Говоря в дальнейшем об основных отличительных признаках множественности, мы позволим себе руководствоваться размышлениями Ханны Арендт (Hannah Arendt, 1978, с. 14-18, с. 164).

Понятие множественности в своем основном значении указывает нам на тот факт, что на планете живет не один человек; планету населяют люди. Еще римляне говорили, что жизнь - это находиться среди людей (inter homines esse), а смерть - расстаться с человеческим обществом (desinere inter homines esse).

Понятие множественности говорит нам о том, что существует не человек, но люди. Согласно первой библейской версии происхождения человека бог сказал «...Сотворить человека по нашему подобию».

И далее:

«Он сотворил человека как мужчину и женщину». «Этот человек, который рассматривается как бы во множественном числе, принципиально отличается от того Адама, которого Бог, согласно второй библейской версии, создал из «комка земли», чтобы затем присоединить к нему женщину, созданную из ребра человека и явившуюся плотью от плоти его. Согласно этой версии, множественность не присуща людям изначально, то, что человек не один, объясняется возможностью его размножения» (Arendt, 1978, с. 15).

Каждый из двух представленных выше взглядов на происхождение человека мы можем соотнести с определенной терапевтической концепцией. Перед тем как мы перейдем к их изложению, нам бы хотелось попытаться определить значение слова множественность, которая характеризуется четырьмя основными признаками.

1. Человек существует не сам по себе, а среди множества других людей, с которыми он должен считаться и вступать во взаимоотношения. Множественность - это значит быть среди людей.

2. Множественность означает многообразие и разнообразие. Человеческая множественность - это многообразие, которое обладает следующей парадоксальной особенностью: каждая составляющая этого многообразия в своем роде уникальна.

3. Любой отдельно взятый человек не суверенен. Суверенитет, то есть абсолютная автономия и власть над самим собой, противоречит понятию множественности. Множественность означает не быть независимым (суверенным).

4. Множественность означает также невозможность до конца предугадать последствия собственных поступков, ведь последствия какого-либо поступка проистекают не из самого поступка, но из ситуации, в которой он совершается (Arendt, 1978, с. 14). Итак, множественность означает также относительную непредсказуемость последствий собственных действий.

В зависимости от того, подразумевает ли терапевт под психотерапевтической группой нечто большее, чем множественность, и меньшее, чем сумма отдельных индивидуальностей (первый признак), или же каждый ее член рассматривается им главным образом как единственный в своем роде, а не как подобный другим (второй признак), он склоняется к той или иной концепции терапевтической группы и соответствующей ей терапевтической технике.

Концепции, возникшие под влиянием психоанализа для теоретического обоснования применения психоанализа на больших группах пациентов, могут быть разграничены следующим образом (см.: Finger-Trescher, 1991; Heigl-Evers, 1970, 1978; Heigl-Evers und Heigl, 1979c; Sandner, 1978,1985): существуют концепции, согласно которым взаимодействие внутри терапевтической группы должно, насколько это возможно, походить на взаимоотношения внутри терапевтической диады пациент-терапевт и рассматриваться как «продолжение этой "диадной" терапии» (Lieberman, Lakin und Stock-Whitaker, 1969, с, 282). Имеется в виду, что индивидуальная психоаналитическая работа помогает запустить другие механизмы. Мультиперсональная ситуация в группе используется лишь в качестве возможности взаимной стимуляции пациентами друг друга в процессе терапии. Taкие концепции изложены в ряде работ (Locke, 1961; W. Schindler, 1951, 1955, 1980; Wolf, 1971; Wolf und Schwartz, 1962; Sandner, 1990).

Существуют и те психотерапевты, которые также стремятся приблизить терапевтическую группу к варианту диадного психоанализа, но используют для этого другие методы. Они описывают «социальную систему психотерапевтической группы» в терминах, характерный для основополагающих принципов психоаналитического мышления: они преобразуют символы и оценивают значение событий согласно их латентной силе, а не явным характеристикам (Lieberman, Lakin und Stock-Whitaker, 1969, с. 283). Посредством установки на восприятие группы как единого целого оказывается предпочтение фазам, гомогенизирующим эти латентные силы, выражение которых стимулируется соответствующими техниками. Таким образом группа преображает в некое подобие человека, суперчеловека, который и является адресатом усилий терапевта в этом аналоге терапевтической диады. Такая терапия называется психоанализом группы, групповым анализом. Подобные концепции согласно Фингер-Трешер (Finger-Tresher, 1991) развивались такими авторами, как Аргеландер, Бион и Олмайер (Argelander, 1963/1964, 1968, 1972b, 1974; Bion, 1961; Ohlmeier, 1975, 1976, 1987).

Наряду с концепциями, старающимися приблизить терапевтическую группу к психотерапевтической диаде, существуют и такие, которые видят задачу терапевта в адаптации принципов психоанализа к множественности психотерапевтической группы. Все же нельзя отрицать, что множественность и ее характеристики (интеракция, интерзависимость, роль, норма, функция) являются предметом преимущественно социальной психологии и с помощью одних лишь психоаналитических понятий не проанализировать. Равным образом нужно заметить, что существуют определенные групповые феномены, латентные силы и мотивы, обуславливающие очевидные варианты группового поведения, которые невозможно описать и понять с помощью одних только социально-психологических понятий. Это означает, что в теоретическую модель психотерапевтической группы интегрированы социально-психологические понятия, что психоаналитические и социально-психологические аспекты должны быть взаимосогласованы (Ezriel, 1950, 1956, 1960/1961; Foulkers, 1957, 1964, 1990; Grindberg, Langer und Rodriguez, 1960; Heigl-Evers und Heigl, 1973, 1975a, 1976, 1979 b, c, d, e, f, 1983b, 1985, 1990; Kutter, 1976,1985; R. Schindler, 1957/58, 1960/61, 1968; Stock-Whitaker und Lieberman, 1965).

Вопреки позиции Фрейда и Биона (Bion, 1961) человек сам по себе и человек в групповой ситуации - не одно и то же, в силу того, что человек, отдельно взятый индивидуум, конфронтирует с группой в плане своей внутренней реальности, своих внутренних представлений и фантазий в отношении других людей, находясь при этом и в ситуации реальной конфронтации с другими людьми, такими, как они есть в актуально существующей группе. Опыт показывает, что при слишком сильном расхождении (вплоть до полной несовместимости) между воображаемыми другими людьми и этими людьми в их реальном воплощение, что не так уж редко встречается у больных с базальными нарушениями, группа (в том узком смысле этого слова, в котором она рассматривалась Шиндлером в его работах 1957, 1958 годов) не складывается, а остается лишь неким скоплением людей, которое Шиндлер обозначил как предгрупповое.

Представленное нами положение, согласно которому ситуации аналитической индивидуальной и аналитической групповой терапии принципиально различны, справедливо лишь в том случае, если в ее основе лежит последняя из рассмотренных нами концепций терапевтической группы (Heigl-Evers und Heigl, 1968). Если же придерживаться той точки зрения, согласно которой групповая психотерапия может означать как психоанализ, применяемый по отношению к отдельным участникам группы, так и анализ всей группы как некоего цельного организма («личности»), то различия между индивидуальным и групповым психотерапевтическим лечением не имеют особого значения (и показания к обоим видам терапии могут совпадать). Они становятся важны лишь при учете фактора множественности.

5.3. К вопросу о понятиях «общественное» и «частное»

Множественность - это условие существования общественного. При этом мы начинаем оперировать парой понятий: общественное-частное. Эта пара понятий подразумевает принятие разработанного Арендт положения, что суть деятельности во многом зависит от того, реализуется ли она индивидуально или в группе. Различие между частным и общественным существует, по крайней мере, начиная со времен зарождения античных городов. Уже тогда для их жителей обозначились, с одной стороны, - сфера домашнего хозяйства и семьи, а с другой стороны - то, что должно находиться в сфере ведения полиса. Они колебались между биологически заложенной тенденцией к сплоченности и человеческой способностью к политической организации.

Латинское слово privatus как причастие, образованное от глагола privare (грабить, лишать; избавлять, освобождать; отделять), можно перевести как «лишенный») - лишенный действительности общественного. Так как частное в своем первоначальном значении - это то, что лишено общественного, нам хотелось бы рассмотреть сначала понятие общественного и тем самым обозначить, что именно не относится к частному.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru