MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

При диагностическом и прогностическом формировании заключений во время этого второго обследования было рассмотрено следующее: при разработке конфликта отделения/индивидуации, как он, по-видимому, нашел свое отражение в переносе, с проекцией вины на терапевта, он же мать, и относящейся к этому скрытой деструктивной агрессивности (ярость), должна была быть прояснена сигнальная и коммуникативная функция аффекта возмущения. То есть пациентка сначала должна была пережить то, о чем ей говорит возмущение, а именно что с ней несправедливо обошлись - на самом деле или фиктивно. В дальнейшем она должна понять действующие взаимосвязи возникновения аффекта возмущения; в противном случае аффекты сильного возмущения, снова и снова демонстрируемые ею, могли бы привести к сильному сопротивлению в терапии. Впредь в терапии этой пациентки следует обратить внимание на ее бессознательную склонность проецировать вину, которая могла бы проявиться в тенденции, такой как приписывание вины за все обиды, сначала матери, позже супругу, теперь - терапевту. При этом следует также обратить внимание на то, виноват ли на самом деле и если виноват, то в какой степени, терапевт (учитывая его перенос по отношению к пациентке).

Когда диагност в ходе беседы во время вторичного обследования указывает пациентке на то, что она должна принять решение о стационарном лечении с амбулаторной контактной терапией продолжительностью приблизительно 3 или 4 года, она не выказывает никакого удивления. Кажется, что ее такая перспектива даже обрадовала; это выглядит так, как если бы терапия продолжалась бы недостаточно долго. Она говорит: «И десять лет было бы для меня несложно!» Диагност насторожился в этом месте, он чувствует немного более сильный аффект, который связан с мыслями: «Это тебе бы так подошло! 10 лет - со мной никогда!» Таким образом, в отношении к пациентке у него вновь появляются аверсивные и агрессивные аффекты, связанные с желанием отдалиться от пациентки, оттолкнуть ее от себя, как он сам замечает, при этом он отчетливо чувствует, что эта реакция имеет нечто общее с его собственным ранним опытом. Напрашивается вывод, что эта пациентка имеет тенденцию устанавливать отношения зависимости. В связи с этим он задумчиво замечает: «Вы думаете о жизни с терапией, с терапевтом-мужчиной или женщиной?» Когда в дополнение к этому обсуждается тема целей лечения и терапевтического договора, пациентка говорит: «Что я лучше смогу обходиться со своими страхами, но я бы не хотела терять их полностью!» Пациентка, говоря это, вела себя спокойно; она с определенностью установила, чего она хочет или не хочет в отношении своих симптомов, тем самым, она определяет достаточно очевидную границу терапевтических усилий и изменений. Пациентка, производившая впечатление достаточно неуверенного человека, неожиданно превратилась в спокойную, держащую себя в руках женщину. Диагност отмечает у себя в ответ на это аффект позитивного удивления, да, разновидность повышенного интереса к женщине, образ которой до этого момента был размыт, слабо очерчен. Ему также импонирует, что она в этом высказывании противопоставляет ему собственную точку зрения, так как она, вероятно, исходит из того, что терапевт хочет, по возможности, полностью устранить ее симптомы. Дальнейший ход беседы наводит диагноста на мысль о том, что пациентка переживает свои страхи, также как и выражение особенной чувствительности, как нечто ценное, что является отличительной чертой ее личности. Сама она описывает свою чувствительность следующими словами: «Чувствовать, когда другому плохо, чувствовать, как другой относится ко мне; у меня богатая фантазия!» Пациентка опасается, по предположению диагноста, потерять вместе со своей фобической симптоматикой и способность к особого рода чувствительности; так как она тесно связана для пациентки со страхом. Она опасается, что исчезновение ее симптомов может быть тождественно потере важной для нее способности к эмпатии. Возможно, допускает диагност, пациентка при коммуникации с другими использует механизмы проективной идентификации, которые одновременно служат как целям защиты, так и целям коммуникации.

Терапевт интерпретирует поведение, продемонстрированное пациенткой, с точки зрения диагноза и прогноза следующим образом: «чем дольше будет длиться терапия, чем больше усилий должно быть приложено для того, чтобы ее страдания исчезли, тем больше все люди заметят, в особенности почувствует ее я мать, как велика ее вина; она не сможет от меня так легко отделаться! - И что она меня оставила, несмотря на все мои крики и плач! Я это просто не могу ей простить...» - Это приписываемая матери ответственность за вину в сочетании с делегированием функций регулирующего относительно скрытые произвольные импульсы объекта терапевту, образует, по-видимому, предпосылку основного сопротивления в ходе терапии. Далее диагност размышляет, что здесь следует разобраться и с негативной терапевтической реакцией, которая, как известно, представляет собой труднопреодолеваемое сопротивление; он высказывается в том смысле, что каждый раз, когда после прогресса в анализе можно было бы ожидать улучшения симптоматики, наступает ухудшение, как если бы больной предпочел страдание выздоровлению. Фрейд свел эту кажущуюся парадоксальной реакцию к существованию бессознательного чувства вины, которое - также бессознательно - требует наказания, например, через продолжение страданий. Для этой пациентки улучшение означало бы также освобождение матери от виновности, оправдание ее. Освобождение материнского объекта от виновности означало также отказ от проекций вины; то есть переживание собственной вины становится мишенью для деструктивно-агрессивного Суперэго, что приводит к высвобождению непереносимых чувств вины и стыда.

Итак, каким образом теперь можно сформулировать результат отдельных шагов описанного процесса клинического формирования заключений (в рамках вторичного обследования)?

Доминирующий тип объектных отношений, как он наметился в инсценировке, определенной переносом и контрпереносом, между пациенткой и диагностом, характеризуется со стороны пациентки выраженной потребностью в зависимости, которая подталкивает ее к другому, при этом она может быть навязчивой, что становится для партнера крайне неприятным. Пациентка ищет зависимости и привязанности к объекту, так как она желает, чтобы он ее защитил, в особенности от ее собственного бессознательного агрессивного сексуального произвола, который она переживает как угрожающий и пугающий. Она видит в другом «регулирующий объект» (Koenig, 1981). Такая зависимость от объекта делает пациентку особенно уязвимой к отделению и состоянию покинутости. Она не позволяет объекту оставлять ее одну, переживает отделение в большей степени как его моральную вину, на которую реагирует сильным возмущением.

Объектные отношения, к которым преимущественно стремится пациентка, предполагают для нее дальнейший отказ от свободы и автономии; потребности, которые ею мало осознанны или полностью неосознанны, которые ее, однако, каждый раз подавляют все сильнее; так как автономия означает для нее произвол, то происходит мобилизация страха.

Таким образом, переживание пациентки определяется конфликтом зависимости/автономии, противоречащими друг другу импульсами привязанности и отделения. Потребности в зависимости и привязанности, во внешней регуляции являются доминантными и в дальнейшем осознаются, потребности в самостоятельном поведении защищаются и являются бессознательными. Эти объектные отношения означают превращение неразрешенной детской привязанности к матери, которая переживалась ребенком с самого раннего периода, в подавляющее и собственническое попечение; это произошло предположительно также и потому, что «третий объект» в семейной триаде, отец, был упрямым, морально-ригидным и нечувствительным перфекционистом.

Пациентка переживает состояние покинутости как травму, как это представляется особенно явно в ее воспоминаниях о начале обучения в школе, как она была покинута матерью и пережила мучение страхом чуждого, прежде всего также собственного бессознательного произвола, как она воспринимала детей одного с собой возраста ни в коем случае не как взрослых, но «как еще маленьких». Пациентка имеет сильную тенденцию приписывать покидающему объекту вину за его измену (причиненная им травма отделения) и ее следствия, развивать в отношении него аффекты злопамятности, даже недоброжелательности. Относящиеся к этому импульсы мести перерабатываются так, что становятся мазохистскими, то есть на объект оказывается давление, окрашенное садизмом, в то время как она морально-мазохистски конфронтирует со своими собственными страданиями, которых на основании этого она должна безусловно придерживаться.

В отношении объекта, с которым она чувствует себя связанной зависимостью, пациентка, с одной стороны, ведет себя покорно и интенсивно демонстрирует гибкость и повиновение, с другой стороны, заметны ростки протеста и бунта, которые проявляются частично в упомянутых порывах к мазохистко-моральному триумфу, а также разновидность чрезмерно подчеркнутого покорного поведения, которое может принимать черты поведения Тиля Уленшпигеля (см. поведение пациентки в отношении врача, посоветовавшего ей шампанское). Эго пациентки под влиянием описанных объектных отношений имеет тенденцию к снижению толерантности к фрустрации, к ограничению внутреннего и внешнего восприятия в конфликтных областях, в дальнейшем к ограничению функции самооценки и оценки окружающих в конфликтных зонах. Эта адаптация, являющаяся результатом работы Эго, слаба по своей структуре. Нормы Суперэго частично ригидны, жестки, подавляющи, обстоятельны и недостаточно интегрированы в Эго.

Описанный диагноз с его фобическими и мазохистскими (также мазохистски-мстительными) элементами определяет следующие цели терапии: способствовать осознанию описанных взаимосвязей конфликтов зависимости/автономии, в особенности возложения виновности и возникновения собственной недружелюбности при оказании морального давления, которое обосновано готовностью к мазохистскому страданию; и их проработке. Эти цели - так можно предположить в отношении прогноза - тяжело достижимы, потому что элементы недружелюбия и стремления к мазохистскому триумфу имеют тенденцию к хронификации; симптоматика предполагает также определенное нарциссическое приобретение удовольствия (симптомы страха тождественны для нее чувствительности, эмпатии и также, в скрытой форме, определенной возможности контроля над окружающими). Кроме того, в связи с защищенными садистско-деструктивными произвольными импульсами следует допустить существование более сильных бессознательных чувства вины и потребностей в наказании, которые могут привести к негативным терапевтическим реакциям. Собственное страдание не может быть прекращено, поскольку потребности в наказании должны быть удовлетворены и в то же время должно быть снижено противостояние с собственным чувством вины.

Названные цели представляются достижимыми посредством установления невроза переноса, через аналитическую работу над переносом (Коегпег, 1989). При этом внимание следует направить главным образом на описанное сопротивление, как оно проявляется в переносе. Терапия должна проходить так, чтобы врач и пациент сидели лицом друг к другу и имели возможность в полной мере увидеть и оценить все мимические выражения аффектов, потому что только тогда они могут быть прояснены. Что пациентка имеет определенный доступ к терапевтическому обхождению с ее аффектами, показывает ход беседы при вторичном обследовании: «Мать была достаточно наказана отцом, я, пожалуй, даже испытываю сострадание к ней. Отец был много старше, чем она». При этом в ее голосе слышится некоторое удовлетворение. Врач-супервизор говорит на это, вопросительно улыбаясь: «Никогда не забывай слонов?» - и беседует с ней о ее тенденции пребывать в состоянии мстительной злопамятности; пациентка может встретить улыбку, как предполагает врач-супервизор, с пониманием. Удовольствие говорит здесь об удовлетворении совершенной мести: существует, слава Богу, .уравнивающая всех справедливость; кто поступает со мной плохо, с тем также произойдет что-нибудь неприятное. В ходе терапии при помощи прояснения аффектов такие взаимосвязи могут быть донесены до осознания пациентки.

3.5. Выводы

В качестве обобщения можно сказать следующее: в небольшой зарисовке мы представили диагностический подход Фрейда раннего периода психоанализа и пять диагностических методов, которые используются в сегодняшней клинической практике: первичное аналитическое интервью, глубинный биографический анамнез, структурированное интервью, операционализированная психодинамическая диагностика (OPD) и диагностический подход в психосоматическом сопровождении. Затем мы представили наш собственный подход. Исходя из определения доминирующего типа объектных отношений (персональные или аперсональные), в случае доминирующих отношений к целостным объектам (неврозах) мы ориентируемся на предложенные Хоффманном и Хохапфелем (Hoffmann und Hochapfel, 1991) вопросы, в случае доминирующих отношений к частичным объектам (структуральные нарушения) - на собственный список вопросов. Эти два примера диагностического прояснения, направленного на патологии конфликта и на патологии развития, показывают, как разрабатываются основанные на теории выводы, которые в конце концов ведут к формулированию диагноза.

Методы психоаналитической терапии

1. Предварительные замечания

При изложении диагностики, как мы ее понимаем и используем, возникает дифференциально-диагностическая дилемма, отражающая две психопатологические модели: модель патологического конфликта, с одной стороны, и модель патологического или травматогенного развития - с другой. Исходя из этой дихотомии, выявляются соответствующие дифференциальные показания, в результате чего встает вопрос о том, какие психотерапевтические средства, какие приемы и методы будут эффективны при тех или иных конкретных нарушениях и позволят добиться поставленных терапевтических целей.

Если говорить о различии между селективным и адаптивным подходом (Zielke, 1979), то мы склонны отдавать предпочтение адаптивному подходу, другими словами, тому, чтобы провести больному, обратившемуся за психотерапевтической помощью, такой курс лечения, который возможно более полно соответствует его нарушениям в их индивидуальном проявлении, наиболее приспособлен к личным особенностям конкретного больного человека.

Как результат критического рассмотрения вопроса об адаптивном подходе, ниже мы приводим описание трех случаев из психотерапевтической практики, речь при этом идет о различных методиках с использованием разных терапевтических приемов, но ведущих к одной и той же цели (см. Heigl, 1972). Мы имеем в виду методику классического психоанализа (индивидуальной аналитической психотерапии), индивидуальную психотерапию, основанную на психологии подсознательного, или (аналитически ориентированной) глубинной психологии и психоаналитическую интерактивную индивидуальную терапию. Каждая из этих методик, если ее адаптировать к работе с группой людей, может быть также использована в малых группах в виде психоаналитической групповой терапии, групповой аналитически ориентированной терапии, основанной на психологии подсознательного, и в виде психоаналитической интерактивной групповой терапии.

Наряду с дифференциальными показаниями, которые определяют использование одной из этих методик, необходимо подробно описать те условия, в которых должна проходить терапия, и разъяснить, как вписывается в эти конкретные условия та или иная методика (1981). Речь идет о таких вопросах: можно ли осуществлять лечение данного пациента амбулаторно или он должен находиться под наблюдением целый день, в последнем случае имеет значение, нуждается ли пациент в круглосуточном стационаре или достаточно дневного. После выяснения этих вопросов в каждом случае нужно решить, какую комбинацию терапевтических методов надлежит использовать на том или ином этапе лечения. Может получиться так, что для пользы пациента необходима комбинированная индивидуально-групповая терапия, то есть нужна комбинация, которая наряду с диадическим полем отношений создаст более просторное, трехстороннее, поле отношений. Может получиться и так, что пациенту (обычно в случаях психосоматических заболеваний) дополнительно требуется еще и соматическая терапия. К тому же в рамках подобной комбинации могут быть показаны арт-терапия и музыкотерапия. До сих пор нелегко конкретизировать такие комбинации при оказании амбулаторной медицинской помощи.

При наличии показаний к проведению психотерапии в стационаре (круглосуточном или дневном), решение об этом должно приниматься, среди прочего, и на основании таких критериев, как допустимость отрыва от семьи и соседства других людей; необходимо также проанализировать, какие комбинации методов лечения должны быть предложены на каждом этапе, как может быть сформулирован общий план лечения и как при его конкретизации эти комбинированные методы могут быть в него интегрированы конкретной терапевтической бригадой. В общий план лечения при психотерапии, рассчитанной на целый день, кроме названных видов терапии, особенно в случаях, когда необходима социальная реабилитация, должны быть включены мероприятия по выработке социальных навыков (учебные группы по формированию социальных навыков, ролевые игры, ступенчатая система профессионального обучения); но, прежде всего, в план терапии необходимо ввести опыт общежития и обучение совместной жизни с другими людьми в клинике или дневном стационаре (Bekker und Senf, 1986; Heigl und Neun, 1981; Heigl-Evers, Henneberg-Monch, Odag und Standke, 1986; Janssen, 1987; Schepank und Tress, 1988).

При психотерапии, рассчитанной на целый день и показанной, главным образом, при тяжелых заболеваниях, а также при амбулаторном использовании одного из методов, основанных на психоанализе, большую роль в терапии играет контакт с родственниками или другими людьми, общающимися с пациентом.

Показание к такому приобщению родственников особенно важно, если в соответствующих отношениях формируется стойкое сопротивление движению пациента в направлении здоровья.

Усилия по адаптации психоанализа за счет модификации его методов, в результате чего возникла геттингенская модель, должны рассматриваться в контексте обширных клинических исследований, которые проводились главным образом в США (см. также: Fuerstenau, 1992; Luborsky, 1984; Wallerstein, 1986, 1990; Weiss und Sampson, 1986).

Развитие аналитической психотерапии, как оно происходило в клинике и на практике в Геттингене, Тифенбрунне, в Дюссельдорфе и в различных формах в других местах берет свое начало в 1918 году, в том времени, когда произошло предсказанное Фрейдом резкое изменение требований к обслуживанию пациентов.

2. Психоаналитическая индивидуальная терапия (психоанализ)

2.1. Базовая модель психоанализа

Если способ рассмотрения психической структуры и психической патологии, представленный в предшествующих разделах, правилен, то перед терапией, которая при этом должна проявлять себя как целительное изменение, стоят следующие задачи.

Речь идет о том, чтобы терапевтическими средствами воздействовать на патологические компромиссные образования в виде невротических симптомов и неврозов характера, и в результате этого сформировать модифицированный компромисс, который сравнительно в большей степени был бы связан с психофизиологическим здоровьем. Новые или более близкие к здоровью виды компромисса, к которым следует стремиться, должны допускать большую гибкость механизмов защиты, большее многообразие защитных мер; они должны расширять редуцированные возможности удовлетворения инстинктивных желаний, нарциссическую потребность желания отношений в поле напряженности автономии и зависимости; они должны допускать большую дифференциацию Суперэго в направлении к большей автономии, они должны создавать предпосылки к развитию психосоциальной компетенции, которая позволяет формировать удовлетворительные межличностные отношения и использовать внутренние ресурсы на пути к прогрессу и творческой жизни.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru