MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Также детальному обсуждению подлежат определяющие группу условия, фактор времени (общая длительность курса терапии и длительность сеансов), количество сеансов в неделю, конечно же, условия оплаты. В том случае, если лечение осуществляется в рамках медицинского страхования на основе директивной психотерапии и проплаты проходят через кассы соответствующих организаций, важно обратить внимание на процедуры подачи заявления и экспертизы, чтобы избежать проблем в отношении финансовых расчетов. В этой же связи следует убедиться в соблюдении всех сроков, определенных законом на эти процедуры.

5.7. К вопросу о терапевтических целях

Цель основанной на психоанализе групповой терапии заключается в том, чтобы помочь пациенту получить доступ к неосознаваемым им психическим конфликтам (к психоневротическим или симптомоневротическим феноменам или же функциональным органическим нарушениям), как они рассматриваются существующим в рамках психоанализа специальным учением о неврозах. Благодаря расширению доступа к бессознательному подобные конфликты должны становиться для пациента ощутимыми и осознаваемыми и, главным образом, более управляемыми; иначе говоря, Эго пациента должно научиться (как в качественном, так и в количественном отношении) лучше использовать собственные силы, подавлявшиеся конфликтами и связанными с ними компромиссами. Наконец, таким образом должна достигаться основная цель любой терапии - выздоровление от болезни или минимизация симптомов.

Компромиссы неосознаваемых конфликтов следует рассматривать как результат противоречия его психических сил. Это противоречие является несовместимым и непереносимым уже начиная с самых первых отношений со значимыми взрослыми, но еще больше усугубляется с возникновением образа Я. Поэтому оно оттесняется в область бессознательного и удерживается там. Силы, которые удерживаются там конфликтом, образуют один из его компонентов; речь идет о компоненте так называемой защиты, который отдаляет другие компоненты - компоненты желаний и потребностей - от осознаваемого их переживания. Относящийся к защите процесс, рассматриваемый в качестве составляющей присущих ей изменений, обозначается на языке терапевта как вытеснение (первичное вытеснение и вытеснение в последействии) и - в более широком смысле - как защитный процесс или защитный механизм. Силы, направленные против этого вытеснения (речь идет главным образом о заряженных энергией влечения репрезентациях влечения или репрезентациях объектов, себя или объектных отношений), пытаются «вернуть вытесненное» в область осознаваемого и контролируемого деятельностью. В ходе терапии они мобилизуют страх, с тем чтобы помешать возвращению вытесняющих сил, а также мобилизуют внутреннее сопротивление силам, способствующим вытеснению и реализации других защитных механизмов.

При применении психоаналитически-интерактивного метода, напротив, речь идет о том, чтобы постепенно сделать более ощутимой и осознаваемой для пациента интерактивную переработку характеризующегося преэдипальным отступлением отрицания эдипального конфликта, которое отчетливо проявляется в поведении. Речь идет, как правило, о согласованном с Эго поведении, правильностью и справедливостью которого пациент проникнут. Имеется в виду, что с помощью запуска таких поведенческих стереотипов «поддержки» и «смущения», становится возможным начать отступление от этих форм поведения и постепенно добиться прогресса в отношении вытеснения, запретов и постоянного принятия компромиссных решений.

5.8. Средства и способы групповой аналитической психотерапии

Аналитическая терапевтическая группа функционирует в полуоткрытом пространстве. Специфика этого пространства такова, что оно открывает доступ всему частному, приватному. Полностью противоположное общественному, публичному, частное несет на себе, как правило, некоторый отпечаток регрессии. Речь идет о регрессивном содержимом переживаний, которое раскрывается благодаря психоаналитическому разъяснению. Имеется в виду, что это содержание должно проявиться в ходе группового взаимодействия, с тем чтобы наконец стать осознаваемым и понятным, а также подвластным отражающему и контролирующему Эго во всех своих смысловых взаимосвязях. Временное отступление делает возможным прогресс в направлении увеличения дифференциации, понимаемого как Reculer pour mieux sauter. Tpeбуемое от участников терапии переключение на регрессию стимулируется и управляется с помощью терапевтических техник. Для психоаналитически ориентированных психотерапевтов такими техниками, как правило, являются минимальная структуризация терапевтической ситуации, введение правила свободной интеракции, соблюдение сдержанности и нейтралитета, а также различные виды терапевтического вмешательства.

В ходе группотерапевтического лечения пациентов со структурными нарушениями нет надобности в подобной стимуляции регрессивных процессов, поскольку в условиях полуоткрытого пространства группы регрессивные переживания и поведение, понимаемые как примитивный перенос, возникают чрезвычайно быстро и сразу же инсценируются в ходе социальной интеракции. В дальнейшем мы каждый раз будем говорить об особенностях как аналитической, так и психоаналитически-интерактивной психотерапии.

Минимальная структуризация (Heigl-Evers und Heigl, 1972, с. 155; 1973, с. 133; Heigl-Evers und Rosin, 1984; Heigl-Evers und Streeck, 1978 c. 2681) означает, что для совместной работы в группе со стороны терапевта не вводится абсолютно никаких норм и правил; отменяются все ставшие привычными договоренности, касающиеся длительности терапевтических сеансов. Все это временно теряет силу.

Под правилом свободной интеракции (Heigl-Evers und Heigl, 1968, 1975а, с. 239) как одного из видов метанормы (Heigl-Evers und Streeck, 1978) подразумевается адаптированное к групповой ситуации основное правило психоанализа - правило свободных ассоциаций. Оно подвигает членов терапевтической группы на столь свободное и неограниченное ничем самовыражение, сколь это возможно для них. При этом самовыражение должно сочетать в себе речевые высказывания, мимику и жесты.

Сохранение аналитиком сдержанности заключается в неудовлетворении им возникающих у него в процессе терапии инстинктивных влечений, нарциссических потребностей и инфантильных желаний, что, благодаря последующему точному описанию и оценке, может способствовать их пониманию во взаимосвязи с ситуацией, в которой они возникли (Heigl-Evers und Heigl, 1979d, с. 779). Соблюдение аналитиком нейтралитета предполагает, что он старается сохранять в ходе терапевтического процесса одинаковую дистанцию по отношению к Ид, Эго и Суперэго всех своих пациентов, то есть избегать одностороннего партнерства.

Эти техники приводят пациентов в состояние сомнения, неуверенности при ориентации в межличностных отношениях, в состояние внутреннего «чрезвычайного положения» (Heigl-Evers und Schulte-Herbrueggen, 1977). Привычный способ создания доверительных отношений с внешней реальностью имеет здесь лишь ограниченную сферу применения; ожидание пациентом от других членов группы определенного поведения часто не оправдывается, кроме того, внутри он начинает все больше чувствовать недоверие. У него возникает тревожащий вопрос: «Как же мне следует себя вести?», вследствие чего запускаются регрессивные процессы. В этой ситуации у терапевта, как, впрочем, и у других членов группы, могут возникнуть ощущения и реакции, напоминающие пациенту жизненные ситуации, с которыми он сталкивался раньше. Повторное переживание ситуации контакта со значимыми ранее людьми и связанных с ними конфликтных образцов поведения, получившее в психоанализе название переноса, будет означать для такого пациента регредиентное приближение к содержанию переживаний того душевного образования, которое Фрейд назвал бессознательным.

Неосознаваемые процессы, согласно структурной психоаналитической теории, проистекают не только в Ид, но и в Эго, и в Суперэго. Речь идет об определенной психической составляющей, отдаленной от сознания в ходе вытеснения и других защитных механизмов. Стимулируемое вышеназванными техниками регрессивное переключение пациентов препятствует (или во всяком случае затрудняет) пациенту критический анализ и селекцию сообщаемой им информации, и таким образом пациент награждает группу всей полнотой своих мыслей, ассоциаций и воспоминаний, находящихся под влиянием процессов бессознательной переработки.

Регрессия стремится к уже минувшим как во временном, так и, возможно, в формальном отношении образцам переживаний и поведения. Она может затрагивать формирование влечений, нарциссических потребностей, объектных отношений, развитие Эго и Суперэго. Повторно переживается определенный опыт удовлетворения, определенный выбор объектов и форм отношений, определенные механизмы защиты Эго и определенный предшественник Суперэго, которые затем воспроизводятся в ходе терапевтического процесса. Эти воспроизведения и отражения регрессии дают терапевту информацию о привычных образцах социального взаимодействия и коммуникации, языковых образах, мимическом и жестовом выражении аффектов, психосоциальных компромиссных образованиях, фантазиях. К вышеперечисленному могут относиться мечты, которые возникли в контексте группового процесса и являются отражением актуальной степени регрессии. Регредиентное приближение к неосознаваемой составляющей психической структуры ведет к повторному переживанию не только инфантильных желаний, но и связанных с ними опасностей. Они, в свою очередь, сопряжены со страхом и депрессивным аффектом, чувством стыда и вины, которые, как правило, срабатывают как неосознаваемые защитные сигналы и потому оттесняются и возникают вновь лишь в случае регрессивной мобилизации.

Каждый участник группового процесса должен принять решение, будет ли он при следовании правилу свободной интеракции частично отказываться от своего личного, частного «как от избирательного контроля над доступом к самому себе» (Altman, 1975, с. 18) в пользу терапевта и других пациентов, но по крайней мере, в любом случае ему придется хотя бы уменьшить этот контроль. Личное становится общественным лишь через его сообщение другим людям и выигрываает за счет своей реальности (Arendt, 1978). Приспособленное к реальности выросшее Эго с присущей ему идентичностью до этого момента не давало личному стать общественным и тем самым препятствовало его выходу в реальность. Это удерживаемое от становления общественным, с одной стороны, сохраняется в воспоминаниях и поэтому может быть рассказано другим; с другой стороны, оно - посредством приложения больших усилий - является забытым, вытесненным или оберегаемым от попадания в область осознаваемых переживаний другим способом. Такое неосознаваемое содержимое личного становится достижимым и потенциально передаваемым другим людям только благодаря регрессии (Heigl-Evers und Rosin, 1984, с. 96-97).

Стимулирующие такую регрессию и управляющие ей техники терапевтического вмешательства основаны на психоаналитическом принципе «толкования». Они нацелены на то, чтобы выявить и показать скрытые смысловые взаимосвязи, чтобы, наконец, сделать доступным и осознаваемым патогенный неосознаваемый конфликт.

Здесь, как и в традиционном индивидуальном анализе, речь идет о том, чтобы благодаря применению герменевтической интерпретации скорректировать и восстановить разрушенные и разлаженные взаимосвязи, явным образом отражавшиеся в высказываниях и сообщениях пациента. Чтобы выделить скрытый смысл из того, что сообщается пациентом, необходимо рассматривать эти сообщения как результат переноса и контрпереноса.

Все вышесказанное применимо для групп, участники которых демонстрируют признаки наличия синдромов различных расстройств или психопатологий, характеризующихся высоким порядком защитных механизмов, иначе говоря, таких, при которых динамика конфликта разворачивается на внутренней сцене (в субъективной реальности).

Для пациентов, которые не способны на работу над осознанием внутренней неприемлемости таких защитных механизмов (типа вытеснения) и на формирование внутреннего конфликтного напряжения, которые, напротив, стараются развернуть это внутреннее неприятие приобщением к ситуации значимых людей из социального окружения, требуется применение других терапевтических техник и другая позиция терапевта. По этой причине в данном случае терапевт не должен стимулировать регрессию, так как пациенты вследствие своих нарушений уже находятся на регрессивном уровне и присущее им поведение, их взаимодействие с другими уже построено так, чтобы компенсировать эту внутреннюю неприемлемость. Дальнейшая стимуляция регрессии в ходе терапии моментально привела бы к отрицательным феноменам, к формированию внутренней дезинтеграции и дезорганизации.

При терапевтической работе с такими пациентами можно придерживаться принципа минимальной структуризации; на правило свободной интеракции в данном случае будет наложено некоторое ограничение: открытость высказываний должна исповедоваться в том объеме, в котором это возможно для самого пациента и приемлемо, с его точки зрения, для остальных участников терапевтического процесса. (То есть необходимо принимать во внимание их границы толерантности.) Основными установками, показанными в контексте такой терапии, являются установки на презентность, на уважение и на принятие. Что касается презентности, терапевту важно интенсифицировать внимание, направленное на пациентов (и одновременно на собственный внутренний мир). Кроме того, необходимо с особым уважением отнестись к личности пациента, его истории, особенно истории возникновения его нарушения и, самое главное, к формам переработки и преодоления ситуации. Еще одним условием является приложение усилий к максимально безграничному принятию другого человека таким, как он есть: установка, реализация которой часто достижима лишь в совокупности с сопереживанием пациенту и с возникающим отсюда состраданием.

Согласно принципам терапевтического вмешательства, в этой ситуации терапевту рекомендуется совершенно другой подход к патологии внутреннего конфликта. Терапевт при своей работе с интеракционным выражением пациентов должен быть готов незамедлительно давать пациентам соответствующие терапевтической ситуации «ответы».

Введение в терапию «ответов» означает столкновение пациента с чем-то неожиданным, не-вызывающим-доверия, другим. Оно означает появление третьего участника в изначально построенной по диадному или псевдодиадному принципу групповой интеракции.

5.9. Структура и процесс функционирования терапевтической группы

Групповая констелляция предлагает конкретному пациенту оказаться в ситуации триангуляции, то есть, по сути, в эдипальной конфигурации. Если терапевт объясняет пациенту, что он, чтобы принести пациенту терапевтическую пользу, нуждается в посредничестве «группы», то есть третьего, и пациент соглашается на такую форму работы, то можно считать, что подготовлена почва для реинсценировки триангулярного, в данном случае эдипального конфликта. Однако группа предлагает еще некоторые возможности для формирования переноса (Koenig, 1976, 1982).

Начиная с первых мгновений, после того как группа впервые собралась вместе на терапевтический сеанс, в особенности если ее участники не знакомы. или мало знакомы друг с другом, у каждого пациента в отдельности с большей или меньшей регулярностью возникает переживание, которое кажется в значительной мере независимым по своему качеству - если еще и не по интенсивности - от индивидуальной личностной структуры и/или индивидуальных внутренних конфликтов. Речь идет об особой конфигурации стимулов, подверженность действию которых пациент ощущает в такой группе. Конфронтация с большинством других людей, находящихся рядом, позволяет пациенту ощутить эту множественность не только как количественное «множество», но и как нечто «большое», большое неизвестное и не-вызывающее-доверие. В противовес ему пациент может лишь держаться за то, что доверено ему его собственным Эго. Такая реакция вызывается тем, что в ходе группового процесса с рекомендуемой ему свободой высказываний необходимо принять решение, что же делать с неожиданным, непредусмотренным, с теми переживаниями, которые до этого подвергались действию защитных механизмов. Это конфронтация с большинством других людей, которое ощущается как некая прежде неизвестная величина и стимулирует - посредством ассоциаций и воспоминаний - возникновение комплексных фантазий, сообщающихся с актуализацией испытанного прежде ограничения когнитивных функций. Большинство других пациентов тяжело и сильно переживается пациентом; он чувствует себя более маленьким, слабым, а иногда даже не имеющим никакого влияния на происходящее и бессильным. Все эти качества переживания аналогичны тому, что испытывалось пациентом в раннем детстве, возможно, даже, что в таком опыте повторялся источник этих переживаний. По сути, это повторение детского ощущения себя как зависимого, маленького и слабого, возможно, даже полностью бессильного ребенка в сравнении с большими и практически всесильными объектами своего детства (Battegay, 1992; Brocher, 1967; Heigl-Evers und Streeck, 1978, Koenig und Lindner, 1991, Kutter, 1971; Lindner, 1988). Такие опыты бессилия собственной ничтожной личности при столкновении с чем-то могущественным или даже сверхмогущественным часто связаны с травмирующими переживаниями как раннего детства, так и более поздних жизненных этапов.

Травмирующая ситуация характеризуется тем, что она связана с чрезмерностью раздражителя для данного индивидуума и ослабленным, в связи с недооценками и искажениями, восприятием реальности, равно как и переживанием нахождения в чьей-либо власти, беспомощности вплоть до полного бессилия. Это не характерные для детства констелляции, которые ведут к продолжительным фантазиям о превращении из маленького в большого, а воздействия психотравмирующего характера, которые, с нашей точки зрения, являются решающим патогенным фактором в возникновении душевного заболевания.

Так, Бион (Bion, 1961), ориентированный на концепцию Мелани Кляйн, высказал предположение, что взрослый должен воспринимать ведущий к эмоциональному переживанию контакт с группой, к которой он принадлежит, подобно младенцу у материнской груди. Сопутствующая этому психическая нагрузка и сложности позволяют найти прибежище в регрессивных состояниях, которые соответствуют ранней форме отношений между чем-то очень маленьким и чем-то очень большим. Аналогия между переживаниями взрослого участника в отношении объекта «группы» и переживаниями младенца в отношении материнской груди сегодня должна рассматриваться иным образом, чем это было описано Бионом. Внутреннюю необходимость вступить в контакт с эмоциональной жизнью группы, вероятно, можно обосновать, если обратиться к современным исследованиям союзов и защитных, оборонительных реакций в группе. Эти защитные реакции могут быть также рассмотрены в их взаимосвязи с животно-архаическими прообразами обращения со страхом, с реакциями контрнаступления (fight), бегства (flight), «умирания» (под которым понимается пассивно-выжидающая зависимость (dependency) и направленного на мессианскую надежду сопоставления, которые могут быть взаимосвязаны со стремлением - посредством избегания опасности - выжить и тем самым обезопасить свой вид (неодарвинизм) (см. также Kretzschmer, 1958, 1971). Переживание «группы», как больших и сильных-всесильных других, вместо восприятия собрания многих взаимо несвязанных индивидов, согласно этой позиции, есть не что иное, как фантазия, возникшая из этого регрессивного состояния и положения. Качества, которые фантазия пациента приписывает состоящей из отдельных личностей «группе», имеют соответствующую природу. Пациент переживает в таких регрессивных состояниях потерю индивидуальной тождественности, сравнимую с преходящей деперсонализацией, которая препятствует восприятию индивидуальной тождественности других присутствующих, и ведет к тому, чтобы множество конкретных индивидов познавалось в переживании каждого пациента как глобального объекта, «группы» (см. также Battegay, 1992; Heigl-Evers, 1978, с. 37).

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru