MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

3. Манера поведения интервьюера: «Эта манера поведения, которая проявляется в моделях поведения, таких, как спокойное ожидание, интерес, разнонаправленное внимание, оказывает решающее влияние... Оборотной стороной этого ободряющего поведения является фрустрация, которая проявляется в ожидающем поведении, вдумчивом молчании, контролируемой спонтанности и, наконец, в разочаровании из-за отсутствия прямых советов».

Аналитическое первичное интервью в целом, без сомнения, относится к группе главных аналитических методов работы из числа используемых сегодня диагностических методов. Поэтому оно кажется особенно подходящим для подготовки и введения в психоаналитическую терапию.

2.2. Биографический анамнез с точки зрения глубинной психологии

В отличие от психоаналитического первичного интервью, когда говорят о глубинном анамнезе, здесь имеют в виду тщательный сбор информации при помощи направленных и структурированных вопросов для того, чтобы получить по возможности полную картину настоящей и прошлой жизненной ситуации пациента. На первом плане, очевидно, стоит диагностическая функция. Психоаналитически ориентированный биографический анамнез был разработан прежде всего теми психоаналитиками, которые обучались и работали в Берлинской психоаналитической клинике (Александер, Радо, Хорни, Кемпер, Балинт, Шульц-Хенке и Дурссен). Дурссен в различных публикациях (Duerssen, 1972b, 1986) опирался на идеи Шульц-Хенке (Schulz-Hencke, 1951) и описал этот «биографический анамнез в аспекте глубинной психологии» с позиций неопсихоанализа с использованием множества ярких примеров.

Биографический анамнез в аспекте глубинной психологии прежде всего направлен на выявление «общего диагноза» в терминологии Балинта (осмысленное связывание картины болезни и жизненного пути в психодинамическую краткую формулу), чтобы с его помощью объединить конфликт настоящего пациента, условия невротического формирования его характера и его историю жизни в обзорном представлении.

Биографический анамнез должен включать данные из трех областей:

1) существенные биографические данные; 2) психодинамически полные смысла констелляции чувств; 3) характерные реакции сопротивления-переноса, которые предположительно будут влиять на ход терапии.

Для получения этой информации Дурссен предлагает три стратегии беседы: открытые вопросы для сбора биографических данных, альтернативные вопросы для прояснения неясных проблем в сфере чувств, толкование раздражителей или пробные толкования для оценки защитных механизмов и потенциальной способности пациента к перестройке.

Цель первичной ориентирующей беседы с пациентом - приобрести общее представление о том, как этот человек, который теперь сообщает о характере заболевания, живет в настоящее время, с кем он связан, как протекает его день и насколько текущие жизненные обстоятельства противоречат внутренним скрытым или подавленным надеждам, желаниям и импульсам. Таким образом, знание о настоящих проблемах в сфере чувств и жизненных обстоятельств пациента должно позволить терапевту получить представление о том, в каких условиях пациент вырос и как ранний опыт любви, объектных отношений, ценностей, норм и схем реакций привел его к настоящему образу жизни. Если болезнь появилась внезапно, тогда в ходе сбора анамнеза должно стать понятным, какие внешние факторы жизни пациента приобрели специфическое патогенное значение и каковы были предпосылки патогенеза.

Если эти данные собраны, то в обобщающем обзоре нужно четко определить существенные элементы структуры личности пациента и решить, какая форма терапии показана и какие перспективы улучшений с нею связаны. Глубинно-психологический анамнез предназначен для выявления конфликта, который заметным образом констеллируется у пациента в пусковой ситуации, и для анализа семейной динамики.

Этот метод стал существенным основанием для установления требований по возмещению затрат в соответствии с директивой по психотерапии Федерального врачебного союза. В рамках этого подхода авторами, которые занимались фокальной или кратковременной терапией, были разработаны методы организации объективной, субъективной и сценической информации в соответствии с концепцией так называемого треугольника конфликта и личностей; по их мнению, такая система дает возможность делать выводы о целях терапии, показаниях к ней в целом и эффективности терапевтических подходов (Luborsky, 1984; Malan, 1965; De Shazer, 1985; Strupp und Binder, 1991).

«Биографический анамнез, конечно, имеет не только диагностическую функцию; точные знания об истории жизни человека и возможное обращение к биографическим деталям в последующей терапии в значительной мере служат укреплению базальных терапевтических отношений и могут иметь значение как неспецифический агент влияния в самых разнообразных терапевтических условиях» (Duehrssen, 1972).

2.3. Структурированное интервью

Пациентов с тяжелыми нарушениями становится все больше, и это привело к разработке таких модификаций диагностической процедуры, где принимается в расчет специфика каждого конкретного заболевания. Между тем, в связи с прогрессом психоаналитической теории и терапии возникла необходимость более точного понимания психических структур (Ид, Эго, Суперэго) и возникающих здесь интра- и интерпсихических конфликтов, равно как и понимания хода и уровней развития структуры в целом и ее функций; при этом прежде всего речь шла о различимых при переносе моделях и уровнях объектных отношений, а также способностях больного к ауто- и аллопластической адаптации (см. также Streeck, 1983, 1984; Weiderhammer, 1987).

В этом направлении работала Анна Фрейд и ее коллеги и именно благодаря их усилиям были осуществлены эти модификации; ими был представлен профиль взрослого человека с детализированными критериями оценки личности (Freud, Nagera und Freud, 1965).

Бланк и Бланк (Blanck und Blanck, 1981, с. 119) представили свои психоаналитически-клинические представления в концепции «описательного диагноза развития», на которой основывается оценка структуры Я, включающей симптом.

Ниже мы остановимся на разработанном Кернбергом (Kernberg, 1985, 1985a) «структурированном интервью».

Как показал Кернберг (Kernberg, 1988a), развитие психиатрического интервью в США характеризовалось тем, что акцент под влиянием психоаналитической теории и практики был смещен со стандартных вопросов традиционного психиатрического обследования на взаимодействие между интервьюером и пациентом, и на психодинамически ориентированные стратегии интервью (Deutsch und Murphy, 1955; Fromm-Reichmann, 1950; Gill, Newmann und Redlich, 1954; Sullivan, 1954, см. также Redlich und Freedman, 1970). Структурированное интервью, разработанное Кернбергом, представляет собой второе поколение ранних «динамических интервью». Это была попытка связать историю заболевания пациента и его общее психическое функционирование с его взаимодействием с диагностом. В данном подходе одинаково важная роль отводится как описанию психопатологии, так и анализу отношений; он может использоваться для решения диагностических, прогностических и терапевтических задач первичной беседы (Buchheim, Cierpka und Scheibe, 1988; Ermann, 1980, 1991; см. также Thomae und Kaechele, 1985). Интервью концентрируется на симптомах, конфликтах или сложностях, которые демонстрирует пациент, и на особенных формах, в которых они проявляются в актуальном взаимодействии. Влияние интервьюера приводит к конфронтации, поскольку актуализирует защитные процессы; они связаны с конфликтами идентичности, с проверкой реальности или искажением интернализированных объектных отношений, а также с аффективными и когнитивными конфликтами.

Кернберг описывает следующие формы влияния.

Прояснение относится к общему исследованию всех тех элементов рассказа пациента, которые неопределенны, спутаны, противоречивы или неполны. Целью проясняющего вмешательства является приближение сознательного и бессознательного материала к осознанию без провоцирования пациента.

С помощью конфронтации необходимо обратить внимание пациента на те аспекты взаимодействия, которые предположительно указывают на конфликтное функционирование и процессы защиты, противоречивые представления самости и объектов, а также на уменьшение осознания реальности.

Посредством интерпретации совершается попытка установить связь сознательного или предсознательного материала с гипотетически допускаемыми бессознательными мотивами в ситуации «здесь и сейчас». При этом актуальная информация связывается с лежащими в ее основе страхами, мотивами, конфликтами.

Видимые реакции переноса создают контекст для таких интерпретаций, которые связывают актуальные нарушения в «здесь и сейчас» с опытом пациента прошлом («там и тогда»). С одной стороны, этот подход направлен на то, чтобы прояснить для дифференциального диагноза уровни организации психического функционирования (структура личности больных неврозами, психозами, пациентов с пограничными нарушениями), причем основное внимание направлено на такие аспекты, как степень интеграции идентичности, качество механизмов защиты и способность к проверке реальности. С другой стороны, необходимо получить информацию о существенных прогностических и терапевтических импликациях (мотивация, способность к интроспекции и образованию рабочего союза, потенциал к совершению действий и психотической декомпенсации).

Циркулярная процедура, предложенная Кернбергом, развивается после вводного вопроса по циклу «основных симптомов ключевых патологий», который нанесен на контур круга (см. Kernberg, 1988a, с. 50). Затем, посредством описанных выше форм влияния (прояснение, конфронтация, интерпретация), исследуются модели поведения и проявляющиеся во взаимодействии симптомы.

2.4. Операционализированная психодинамическая диагностика

В результате усилий, направленных на создание систематизированной и интерсубъективно сравнимой (проверяемой), ориентированной на психоанализ диагностики, которую в то же время нужно было отграничить от рассматривающей симптомы диагностики, опирающейся на нозологические регистры ICD-10 и DSM-IV, в сентябре 1992 был создан межрегиональный Комитет по ОПД, т. е. операционализированной психодинамической диагностике. Задача этого Комитета - разработка клинических и эмпирических руководств. Первые формулировки совместно работающих здесь групп уже собраны и опубликованы (1996). Для этих первых формулировок общей психоаналитической многоуровневой диагностики исследователи обозначили 5 осевых направлений.

Направление 1: восприятие болезни и предпосылок для терапии Для установления показаний к терапии имеют значение вид переживания болезни и специфика возможного ее лечения. На основании диагностического интервью оцениваются следующие переменные: степень сложности соматических или психических данных, степень страдания, нанесение вреда переживанию самости, мера телесных ограничений, вторичное приобретение болезни, способность к пониманию психодинамических и соматических взаимосвязей, оценка подходящих форм лечения, мотивации, проявлений симптомов, психосоциальной интеграции, а также личностные ресурсы, социальная защищенность и соразмерность субъективного повреждения.

Направление 2: отношения На этом уровне диагностическое восприятие прежде всего направлено на привычное поведение пациента в отношениях, то есть на интерперсональные установки и образцы, которые проявляются как доминирующие и в большей или меньшей степени эффективные (их можно выявить, наблюдая за демонстрируемым поведением и анализируя рассказанные пациентом эпизоды), а также на реакции диагноста (контрперенос) на предложенные пациентом отношения. Как дисфункциональное привычное поведение в отношениях обозначается специфическая констелляция, которая формируется из типичного поведения пациента и типичных реакций его социального партнера. Для упорядочивания на выбор предлагается 30 основных категорий:

Вариант А = вариант переживаний пациента Пациент всегда воспринимает себя так, что...

Пациент всегда воспринимает других так, что...

Вариант Б = вариант переживаний интервьюера Исследователь ощущает, что пациент его всегда...

Исследователь воспринимает себя в отношении пациента всегда так, что...

Направление 3: Конфликт Конфликты, существенные для психодинамики, становятся доступными в результате клинического описания воспринимаемых способов поведения и переживаний в ходе анамнестической беседы; они проявляются как на уровне субъекта, так и на уровне объекта. На каждом уровне обнаруживается пассивный и активный (контрафобический) модус как выражение переработки конфликта. Исследователь должен выделить из следующего списка два важнейших конфликта:

• зависимость или автономия; • контроль или подчинение; • забота или автаркия; • ценность самости или объекта (конфликты самоценности); • конфликты Суперэго и вины; • эдиповы и сексуальные конфликты; • конфликты идентичности.

Направление 4: Структура Оценка структуры, наряду с пониманием интрапсихического конфликта и основной тематики отношений пациента, представляет собой важнейшую задачу психодинамической диагностики. В имеющемся руководстве структурой названа «структура самости в отношении к окружающим» (Rudolf, 1993), которая описана посредством 6 структурных категорий:

Самовосприятие: способность к рефлексии в отношении себя, которая предполагает образ собственной самости и чувство идентичности, а также определение собственных аффектов.

Саморегуляция: способность интегрировать и регулировать собственные потребности, аффекты и чувство самоценности, и на этом основании развивать способность распоряжаться собой, доверие к себе и чувство самоуважения.

Защита: способность поддерживать или восстанавливать душевное равновесие во внешних и внутренних конфликтах при помощи определенных механизмов защиты.

Восприятие объекта: четкое различение самости и объекта, связанное со способностью признавать за внешними объектами их собственные права и намерения, способность сжиться с объектом.

Коммуникация: способность эмоционально настраиваться на других, быть откровенным с другими и понимать их аффективные сообщения. Привязанность: способность выстраивать внутренние репрезентации собеседника и их аффективно обслуживать; способность выбирать между привязанностью и отдалением и вырабатывать правила взаимодействия для сохранения привязанности.

Из отдельных суждений исследователь строит структурированный профиль и определяет структурированный уровень обобщенности. Чтобы различать меру и качество структурных нарушений, были определены и посредством эталонных примеров описаны четыре уровня интеграции структуры (хорошая, достаточная, слабо интегрированная, дезинтегрированная).

Направление 5: Диагностика синдромов по главе 5 (F) ICD - 10 «Настоящим должна быть адаптирована кодировка диагнозов по ICD - 10 к требованиям диагностики в психотерапии и психосоматической медицине. При этом основным диагнозом должен служить тот, который с точки зрения клиники и психодинамики обладает наибольшей релевантностью. Дальнейшие (другие) диагнозы могут быть поставлены только тогда, когда они могут существенно повлиять на понимание общей картины или отражают аспекты, модифицирующие течение терапии» (OPD, 1996, с. 80).

В тщательном полуструктурированом интервью, содержащем составные части психоаналитического первичного интервью (с. 104) и ориентированного на глубинную психологию (с. 106) биографического анамнеза, терапевт пытается выяснить основные жалобы и ожидания пациента, на основании текущих и прошлых эпизодов отношений понять осознанные и бессознательные образцы отношений, раскрыть существенные для нарушений бессознательные констелляции конфликтов, при помощи фокусировки на самовосприятии и саморегуляции, защите, восприятии объектов и объектных отношениях (способность к коммуникации и привязанностям), выяснить меру нарушения структуры или уровня интеграции психической структуры (понимаемой как структура самости по отношению к другим) и, наконец, поставить диагноз.

2.5. Сбор анамнеза в психосоматической медицине

Мы уже говорили о том, какое значение для разработки диагностического интервью в различных сферах применения имели работы Балинта. Сформулированные условия успешного интервью (Balint und Balint, 1961, с. 234), в особенности, ограничивающие условия и «эластичная» техника интервью, должны быть особо оговорены для ситуации сбора анамнеза в психосоматической медицине:

1. Настройка и подготовка беседы с целью снять напряжение у пациента и ориентировать его на совместную работу.

2. Создание для каждого пациента подходящей атмосферы, которая позволила бы ему раскрыться и обеспечила бы чувство, что врач его понимает.

3. Рефлексия относительно высказываний, способов поведения или установок для осуществления регуляции взаимодействия.

4. Учет внешних факторов, влияющих на план интервью и техники.

5. Информирование пациента о длительности беседы.

6. Контроль за ходом интервью с учетом взаимосвязи переноса и контрпереноса и использование «эластичной» техники интервью.

7. Рефлексия относительно значения различных форм влияния (вопросы, одобрение, осуждение, успокоение, совет, разъяснение, конфронтация, обобщение и толкование), относительно меры их применения и времени их использования, а также относительно хода и целей беседы.

8. Внимание к виду, объему и содержанию записей о состоянии пациента.

9. Интеграция данных соматического и психиатрического обследования.

10. Внимание к специфике окончания интервью.

Ниже мы приводим предложенное Адлером и Хеммемером (Adler und Hemmemer, 1989) аналитическое описание сбора анамнеза в психосоматической медицине: какие модификации необходимы, если врач при первом контакте работает с пациентом амбулаторно или в больнице, если пациент не был заранее выбран для психосоматического обследования, если врач комбинирует «клинический объективный» и «субъективный участвующий» подходы (Adler, 1981), чтобы осуществить целостный доступ к пациенту в понимании центрированной на клиенте медицины и одновременно соответствовать целям медицинской диагностики.

Такая модель - это пример многочисленных усилий получивших аналитическое образование клиницистов (Adler, 1981; Adler und Hemmemer, 1989; Balint, 1957; Balint und Balint, 1961; Meerwein, 1986; Morgan und Engel, 1977; Wesiak, 1984) интегрировать решение обеих основных задач клинического определения причин - диагностика отношений и этиологически-нозологическая диагностика - для применения в области соматической медицины.

Адлер и Хеммемер (Adler und Hemmemer, 1989, c. 21) предлагают следующий базовый план для сбора такого анамнеза.

1. Представление, приветствие.

2. Создание благоприятной для беседы ситуации.

3. Карта жалоб. 4. Текущие жалобы:

а) время появления; б) качество; в) интенсивность; г) локализация и распространение; д) сопровождающие признаки; е) усиливающие/ослабляющие факторы; ж) обстоятельства.

5. Личностный анамнез.

6. Семейный анамнез.

7. Психическое развитие.

8. Социальные отношения.

9. Системный анализ.

10. Вопросы/план.

Первый шаг (знакомство, приветствие). Врач приветствует пациента, представляется и объясняет ему его роль во врачебной беседе и цели этой беседы. Второй шаг (создание благоприятной ситуации). Врач осведомляется о том, как пациент чувствует себя в данный момент. Он пытается сделать так, чтобы пациент чувствовал себя настолько удобно, насколько это возможно.

Эти шаги служат введением в ситуацию беседы. Они должны гарантировать, что пациент в достаточной мере ориентируется относительно места, времени, целей и относительно партнера по беседе. Также к вводной части относится обеспечение удобного положения пациента, насколько это позволяет соответствующая обстановка обследования и актуальное место расположения и состояние (боли, функциональные ограничения, условия). Эти положения на практике часто не упоминаются и не обдумываются, хотя они имеют существенное значение для создания и поддержания соответствующей атмосферы, прежде всего в больнице. Таким образом, пациент чувствует себя принятым как личность и это является важной предпосылкой развития доверительных отношений.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru