MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Эти целевые установки, сформулированные для психоанализа, являются идеальными. В действительности, при лечении больных они, безусловно, подвергаются необходимой редукции, что и отражено в стандартах на оказание психотерапевтической помощи, которые разработаны Объединением врачей больничных касс. Упрощение целей связано с общей продолжительностью терапии; кроме того, встает вопрос и о ее частоте, то есть о частоте сеансов. При сохранении терапевтических методов и приемов психоанализ под действием этих стандартов подвергается определенной модификации и становится психоаналитической психотерапией (см. Mertens, 1990, т. 1, с. 200).

Речь идет о том, что содержания, которые однажды были осознаны в определенном контексте раннего детского опыта, контексте бедствий или катастроф, затем не могут быть осознаны, именно ради постоянного содержания личности, прежде всего работоспособности ее психических и психофизиологических механизмов регуляции; тем не менее должны быть постепенно пережиты заново и при этом отрефлектированы, чтобы быть интегрированными в Эго. Обоснование усилий, направленных на то, чтобы уже не осознаваемое снова было осознано и познано, базируется на предположении, что при этом раскрывается патогенное действие уже не осознаваемых конфликтов, которые могут быть устранены благодаря тому, что становятся доступными для сознания. Против такого раскрытия психика индивидуума воздвигает защитные барьеры, которые в процессе лечения приводят к сопротивлению против терапевтической интенции. Становится понятно, что с методом, в основе которого лежит описанная концепция, тесно взаимосвязано явление сопротивления, и оно здесь приобретает центральное значение. На сопротивление осознаванию преимущественно и должны быть направлены терапевтические усилия, если необходимо добиться терапевтического успеха. Поскольку такое сопротивление представляет собой отражение действия важных психических структур данного индивидуума, его описание означает одновременное изложение разъяснений, касающихся этих структур.

Итак, в ходе психоаналитического процесса должны быть раскрыты ставшие неосознаваемыми конфликты и противоречащие друг другу элементы, при этом в той мере, в какой один контрагент проникает в сознание, другой старается его оттуда удалить. Однако и тот контрагент, который борется против осознавания, как правило, тоже является неосознаваемым. С точки зрения терапии, необходимо сделать доступным для сознания этот конфликт во всей его целостности, в полном объеме его поля напряженности.

Из сознания оказываются вытесненными инстинктивные желания определенного вида, которые приводят к конфликтам отказа от побуждений; с ними связано желание отношений, нарциссическая потребность в самостабилизации и в стабилизации самооценки, а также в безопасности и хорошем физическом состоянии организма; кроме того, речь идет о желании отношений или взаимодействия, которое направлено на удовлетворение неосознаваемых конфликтующих потребностей в зависимости и автономии. Против осознавания этого направлена противодействующая сила, уже на ранних этапах работы названная Фрейдом защитой (ПСС I, 1895, с. 269). Эта защита, которую позднее Фрейд обозначил как функцию Эго, может проявляться в разных обличьях; она манифестируется не только в тех формах, какие были названы защитными механизмами и описаны сначала самим Фрейдом, и затем, прежде всего, Анной Фрейд, а скорее различными функциями Эго, а также недостаточностью функций Эго, которые могут выступать в качестве защиты; инстинкты и аффекты могут также состоять на службе у защиты (см. Heigl-Evers, 1965). При терапевтическом осознавании защита проявляет себя в виде сопротивления.

Когда содержания бессознательного проникают в сознание, а защита их туда не пускает, это приводит к конфликтному напряжению, а у больных неврозами такое напряжение перерастает в симптомы или другие болезненные проявления (неврозы характера); эти содержания бессознательного имеют регрессивную природу. Они соответствуют переживаниям, которые по времени и/или формально можно сопоставить с ранними типами поведения. Поэтому они доступны для осознавания только в регрессии. В психоаналитической терапии необходимо привести регрессию в действие. Это осуществляется при помощи процессов переноса: регрессивные инстинктивные желания, нарциссические желания, желания отношений вводятся в терапевтический процесс через объекты, которые должны такие желания реализовывать, причем так, чтобы прежние объекты, которые опосредовали (или отрицали) удовлетворение, были «перенесены» на терапевта. Таким образом, в поле терапевтического взаимодействия происходит переигрывание «начисто» первоначальных (инфантильных) желаний и связанных с ними конфликтов.

Терапевт должен выступать в роли объекта переноса и при этом опосредовать желанное удовлетворение (а также отказ от него); прояснение, раскрытие контекста конфликта при этом нежелательно; здесь используется внутренний протест против инсайт-ориентированной терапии, который и называется сопротивлением.

Использование регрессии и переноса становится возможным благодаря правилу свободных ассоциаций, которое является основным правилом психоанализа. Данному требованию нужно следовать как можно более свободно, безо всяких ограничений; для этого психоаналитик должен позаботиться о создании по отношению к пациенту определенной установки, базирующейся на нейтральности и отстраненности. Отстраненность означает, что в терапевтическом процессе терапевт не осуществляет удовлетворения всплывающих потребностей и они ограничиваются вербальным выражением; нейтральность означает, что, как говорит Анна Фрейд (1936), терапевт старается держаться на одинаковом расстоянии от Ид, Эго и Суперэго пациента, сохраняя нейтральность между элементами структурной модели, другими словами, избегая какого бы то ни было вмешательства во внутренний мир пациента.

Центральным принципом терапевтической интервенции является интерпретация. Речь идет о том, чтобы сначала распознать символические смыслы в обширных взаимосвязях ассоциативных сообщений и помочь пациенту их понять; на этом пути в конце концов становится возможным вынесение суждений о переживаниях и поведении пациента, выявляющихся в содержании конфликтов. Интерпретации подготавливаются такими интервенциями, как конфронтация, демонстрация и классификация. Достигаемый благодаря интерпретации инсайт нуждается в подкреплении и преобразовании при помощи так называемой проработки, которая является наиболее трудной частью психоаналитической работы.

2.2. Способы и средства лечения

После того как вкратце изложены основные элементы психоанализа, мы хотим показать пути, которые могут привести к сформулированным психотерапевтическим целям, через понятия регрессии, переноса и контрпереноса, а также сопротивления. В заключение мы опишем средства, которые на этом пути нужно использовать для того, чтобы все же достичь поставленной цели. При этом необходимо сказать об обстановке, психотерапевтическом контракте и терапевтическом альянсе, об основном правиле психоанализа и его эквиваленте - равнораспределенности внимания со стороны терапевта, об установке на отстраненность и нейтральность; в заключение речь будет идти об очищении, озарении в процессе интерпретаций и о проработке.

2.3. О регрессии

Психические структуры с заключенными в них конфликтами и детерминантами конфликтов формируются на протяжении всей жизни, при этом фазы наиболее интенсивного развития приходятся на период раннего детства (1-й - 5-й годы жизни) и пубертата. Начало конфликта, который может оставаться неосознаваемым, нужно искать в раннем периоде жизни индивидуума; к нему можно подойти (с точки зрения терапии взрослого) только двигаясь назад, регрессивно. Поэтому понятие «регрессии» имеет для терапии особое значение.

Согласно современным взглядам, особенно в контексте структурной теории психоанализа, под регрессией понимается общая тенденция развития психических событий (см. Koerner und Rosin, 1992).

«Регрессия - это появление того способа психического функционирования, который был характерен для психической деятельности индивидуума на ранних этапах его развития. Примитивные формы психической деятельности могут существовать наряду с их более зрелыми формами. Многие формы регрессии появляются только временно и являются обратимыми. Является ли регрессия, которая постоянно приводит к снижению сознательного контроля (Waelder, 1960, нем. 1963, с. 61), патологичной и в какой степени, определяется в зависимости от ее необратимости. Как правило, регрессия не представляет собой единого события; она может захватывать все подструктуры психического аппарата и обычно по-разному проявляет себя в отдельных областях процессов Ид или функций Эго и Суперэго» (Heigl-Evers und Rosin, 1984, с. 94).

Фрейд ввел понятие регрессии в своем исследовании снов и их толковании в связи со сформированной тогда топологической моделью психического аппарата. Это понятие должно было способствовать прояснению определенных процессов возникновения сновидений.

«Мы говорим о регрессии, если в сновидении представление снова преобразуется в чувственный образ, из которого оно когда-то возникло. ... Нами используется термин "регрессия", поскольку он привязывает известный нам факт к схеме психического механизма, имеющего определенную направленность. ...Если мы рассматриваем сновидение как регрессию в рамках предполагаемого нами психического механизма, то нам становятся легко понятными эмпирически установленные факты, свидетельствующие о том, что псе существующие в памяти соотношения мыслей во сне при работе над сновидением теряются или могут быть выражены с большим трудом... Структура мышления во время сна растворяется ввиду регрессии в своем исходном материале» (ПСС И/111, 1900, о. 548).

Согласно этому Фрейд понимает под регрессией дифференцируемые благодаря ей процессы различного рода: представление возвращается к тому чувственному образу, из которого оно возникло; одновременно происходит возвратное движение между topoi (сознанием, предсознанием, бессознательным) психического аппарата; параллельно этому мысли в сновидении растворяются в процессе работы сна, когда утрачиваются связи в памяти, в исходном материале некоторого рода.

В 1914 году Фрейд еще раз уточнил понятие регрессии в этой части. Речь здесь идет о возврате к более ранним по времени, формально-примитивным состояниям, за которыми стоят давние ощущения.

«По поводу регрессии мы хотим заметить, что она играет в теории формирования невротических симптомов не меньшую роль, чем в теории сновидений. При этом мы различаем три вида регрессии: а) топическую в смысле разрабатываемой здесь схемы у-системы (психического аппарата), b) временную, когда речь идет об обращении к более ранним психическим образованиям и с) формальную, если примитивные способы выражения и представления замещают привычные. Все три вида регрессии в своей основе представляют одно и то же и в большинстве случаев встречаются совместно, потому что более раннее по времени является одновременно и более примитивным по форме, и более близким к ощущениям в психической топике» (ПСС II/III, 1914, с. 554).

В 1919 году Фрейд дополнил онтогенетический аспект регрессии ее филогенезом; он хотел, чтобы регрессию понимали как возврат не только на раннюю стадию индивидуального развития, но и как возврат на более ранние этапы в истории человеческого бытия. Он писал:

«За этим индивидуальным детством мы можем разглядеть филогенетическое детство, историю развития человеческого рода, сокращенным повторением которой, видоизмененным под влиянием случайных обстоятельств, и является история каждого отдельного человека. ...Похоже, что сновидение и невроз сохранили для нас больше психических древностей, чем мы могли предполагать, так что психоанализ может претендовать на высокое положение среди наук, которые стараются реконструировать древнейшие и наиболее скрытые этапы развития человечества» (ПСС II/III, 1919, с. 554).

С введением теории либидо (1905) это понятие было расширено в аспекте связанности с инстинктами: теперь речь идет и о регрессии, обусловленной инстинктами. Понятия (раннего) вытеснения, регрессии и фиксации занимают центральное место в психопатологии нарушений, обусловленных конфликтами. В процессе дальнейшего развития теории на первый план вышли тесные отношения прежде всего между регрессией и фиксацией. Лапланш (Laplanche) и Понталис (Pontalis) говорят об этом так: «В той мере, в какой фиксацию нужно понимать как "запись", регрессию можно интерпретировать как возвращение того, что когда-то было "записано"» (] 972, с. 439).

В заключение Фрейд проводит различие, ориентируясь на разные генетические ряды, между разными видами и формами временной регрессии, выделяя объектную регрессию, либидо-регрессию, Эго-регрессию. Модел (Model, 1958), а также Арлов и Бреннер (Arlow und Brenner, 1976, с. 60) указывали на то, что Фрейд, например, при пояснении наблюдаемых иллюзий наряду с регрессивными изменениями функций Эго упоминает о регрессии функций Суперэго.

Что касается психоаналитических методов лечения, то в 1914 году Фрейд писал о том, как открытие психического процесса, который он позже назвал регрессией, существенно видоизменило развитие аналитических методов.

«Мы направляли внимание больного непосредственно на травматизирующее событие, во время которого впервые появился данный симптом, старались разгадать в нем психический конфликт и освободить подавленный аффект. При этом мы вскрывали процесс, характерный для работы психики при неврозах; впоследствии я назвал этот процесс регрессией. Ассоциация больного шла от сцены, которую нужно было объяснить, к более ранним событиям и требовала анализа, а он, в свою очередь, занимаясь прошлым, должен был скорригировать современность. Такая регрессия уволила все дальше и дальше назад, как сначала казалось, вполне закономерно к временам пубертата, затем неудачи ввиду недостатка понимания притягивали аналитическую работу к годам детства, предшествующим пубертату и до этого бывшим недоступными для какого бы то ни было исследования. Регрессивное направление становилось одним из важнейших признаков анализа» (ПСС X, 1914, с. 47).

О формировании набора атрибутов аналитической терапии (кушетка, настрой аналитика, основное правило), которые делают регрессию возможной и облегчают ее протекание, будет сказано особо. Создание соответствующей обстановки не просто значительно упрощает возникновение регрессии, а практически вызывает ее.

Восприятие неосознаваемых психических процессов предполагает не только у пациента, но и у терапевта преходящее регрессивное состояние, которое Фрейд назвал равнораспределенным вниманием (ПСС VIII, 1912, с. 377; ПСС XIII, 1923, с. 215). Лишь так возможно понимание одного бессознательного другим, и только при этом условии, то есть при помощи своего бессознательного, терапевт может постичь бессознательное пациента, как сформулировал это Фрейд в отношении психоаналитической терапии. Здесь речь идет о настрое на восприятие, при помощи которого поведение и переживания пациента, а также раскрывающиеся в них процессы могут быть отражены внутренним миром терапевта (в его ассоциациях, фантазиях, чувствах и телесных ощущениях) и использованы как материальный базис для диагностических и терапевтических выводов (Heigl-Evers und Rosin, 1984, с. 95). Способность к регрессии является важной характеристикой психоаналитического процесса познания. Крис (Kris, 1935, 1950) говорил о «регрессии на службе у Эго», Хартманн (Hartmann, 1939) - о «регрессивной адаптацию» психоаналитика, а Олиник (Olinick, 1969) - о «регрессии на службе у Другого» (см. также Mertens, 1990, т. 2, с. 78).

Мертенс, излагая эмпатическую концепцию Буи (Вuiе, 1981), указал на то, что регрессия аналитика играет особенно важную роль прежде всего при связанном с собственным опытом, имажинативно-имитативном и аффект-резонансном режимах восприятия. Регрессивная откровенность в отношении широкого диапазона детских переживаний, допустимость проявления не только ярких эмоций, исполненных радости, но и фантазий, вызывающих чувство подавленности, неловкости или страха, является существенным условием реконструкции у пациента неосознаваемых взаимосвязей между смыслами (Metens, 1990, т. 2, с. 79).

Знания, приобретенные благодаря аналитической психологии развития, и опыт терапевтической работы с пациентами, имеющими структурные нарушения, демонстрируют клиническое значение регрессии также на уровне ранних телесных процессов обмена. Шпитц (Spitz, 1965, нем. 1988, с. 146) описал этот режим восприятия как режим коэнэстетических ощущений, Джекобе (Jacobs, 1973) говорил о «телесной эмпатии».

О проблеме управления регрессивными процессами как при индивидуальной, так и при групповой терапии мы поговорим подробно, когда будет идти речь о различных методиках.

Фрейд в 1912 году обратил внимание на еще один аспект регрессии - на ее специфическую роль при трудностях, возникающих в процессе аналитической работы, а также на ее взаимосвязь с вытеснением и сопротивлением. В отношении аспекта, названного первым, он писал: «...все силы, которые обусловливали регрессию либидо, поднимаются в виде "сопротивления" против (аналитической работы)...», и далее говорится:

«[либидо] оказалось в регрессии, потому что притягательность реальности уменьшилась. Для того, чтобы его теперь освободить, нужно эту притягательность бессознательного преодолеть, чтобы поднять на поверхность конституированное индивидуумом вытеснение неосознаваемых импульсов и результатов их действия. Это дает гораздо более существенную часть сопротивления, нередко позволяющую глубже понять болезнь и в тех случаях, когда отрыв от реальности уже утратил временное обоснование. С сопротивлением, происходящим из этих двух источников, и должен бороться анализ» (ПСС VIII, 1912, с. 368).

На межличностные аспекты процессов регрессии в терапевтической ситуации указывал прежде всего Балинт, которого вдохновили работы Ференчи и Шпитца. Под влиянием работ Ференчи он обогатил понимание регрессии с точки зрения психологии Эго ее пониманием с позиций психологии взаимоотношений. При этом он писал:

«Для того, чтобы полностью понять значение регрессии и суметь использовать ее в терапевтической ситуации, нужно всегда помнить о том, что форма, в которой выступает регрессия, только частично зависит от пациента, его личности и его болеэни, а в некоторой своей части она зависит также и от объекта. Следовательно, она должна рассматриваться как один из множества симптомов взаимодействия между пациентом и аналитиком. Это взаимодействие имеет, по крайней мере, три аспекта - способ того a) как регрессия признается объектом, b) как она принимается объектом и с) как объект на нее реагирует» (Balint, 1968, нем. 1970, с. 180).

Новые исследования характеризуются установлением связи между пониманием регрессии с точки зрения психологии Эго и появлением взгляда с позиций психологии объекта (см. Thomae und Kuechele, 1985, с. 286). Под этим углом зрения формируются важные решения при выяснении показаний и при проведении аналитического процесса; то есть внимание уделяется возможностями границам пациента; регрессия должна быть использована для выяснения неосознаваемых связей между смыслами, а в своем прогрессивном аспекте должна быть поставлена на службу интеграции и адаптации, при этом необходимо позаботиться о том, чтобы предотвратить опасность ее стагнации (о злокачественной регрессии (см. Balint, 1968).

2.4. О переносе и контрпереносе

Для того чтобы управлять терапией в регрессивном направлении, необходимо средство, которое называется «переносом»: давние адресаты регрессивных (инфантильных) желаний, присутствующие в психике субъекта в виде воспоминаний и фантазий, даже если они частично осознаются или хотя бы могут быть осознаны, «переносятся» на терапевта. Против раскрытия этого переноса возникает соответствующее сопротивление, потому что пациент (неосознанно) хотел бы удержать терапевта в роли объекта, исполняющего эти желания.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru