MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Без понятия переноса невозможно постичь суть психоанализа и нельзя его использовать в качестве психотерапевтического метода.

Соответствующие клинические феномены наблюдались издавна, уже тогда, когда Брейер (Breuer) лечил пациентку Анну О., а затем полученный в процессе этого опыт обобщил и проанализировал совместно с Фрейдом. Именно тогда был вскрыт сексуальный мотив в поведении пациентки, позже названный переносом; впоследствии Фрейд в клинической практике и теории всегда проявлял живой интерес к данному явлению.

О своих ранних клинических наблюдениях Фрейд писал следующее:

«С другими [пациентами], которые решались на то, чтобы предать себя в распоряжение врача и полностью ему довериться, что обычно делается только добровольно, но никогда не может быть выдвинуто в качестве требования, - с этими другими, говорю я, едва ли возможно избежать того, чтобы личное отношение к врачу, по крайней мере, на некоторое время неприлично не вылезло на первый план; да, кажется, как будто такое воздействие со стороны врача является условием, при котором единственно может осуществиться решение проблемы. Я не думаю, что при таком положении вещей что-то существенное изменится, если мы сможем использовать гипноз или должны будем как-то это обойти или чем-нибудь заменить» (ПСС I, 1895, с. 265).

Кроме того, Фрейд видел в том доверии, которое пациент испытывает к врачу при особых условиях психотерапии и которое может быть реализовано в полной мере только в близких личных отношениях, основание для того, чтобы придать отношению к врачу в переживаниях пациента совершенно особое значение.

Фрейд тогда же заметил, что в связи с этим во время лечения встает вопрос о перерывах в процессе ассоциирования, что является существенным препятствием для терапии:

«Если больная пугается того, что она переносит на личность врача мучительные представления, всплывающие из содержания анализа. Это случается довольно часто, а в некоторых случаях даже регулярно. Перенос на врача осуществляется вследствие образования ложных связей» (ПСС I, 1895, с. 308).

Фрейд видел в таком процессе нечто регулярное, поскольку эти препятствия представляют собой новые симптомы, создаваемые по старому образцу, причем они тоже нуждаются в лечении. Именно в 1905 году Фрейд впервые отметил решающую роль переноса для процесса лечения и терапии в целом.

«Перенос, который должен быть назван серьезнейшим препятствием для психоанализа, превращается в мощнейшее вспомогательное средство, если удается его разгадать и транслировать больному» (ППС V, 1905, с. 281).

Так, в критическом комментарии по поводу лечения им пациентки «Дора», которая прекратила лечение из-за того, что он упустил из виду [не стал анализировать] перенос. К этому времени Фрейд уже проводил различие между двумя формами переноса: «простой перепечаткой» в смысле повторного издания безо всяких изменений, то есть повторения опыта прошлых отношений, и «исправленным изданием», которое «опирается на некую умело используемую реальную особенность в личности врача или взаимоотношениях с ним» (ПСС V, 1905, с. 279).

Впоследствии, в процессе работы Фрейда по созданию своей теории, теории психоанализа (1910), перенос стал пониматься им следующим образом:

«Перенос спонтанно возникает в любых человеческих взаимоотношениях, и в том числе в отношении больного к врачу, при этом он всегда является носителем терапевтического воздействия. ...Психоанализ не создает переноса, а лишь открывает его сознанию и использует его для того, чтобы направить психические процессы на достижение желанной цели» (ПСС VIII, 1910, с. 55).

В 1912 году в рамках первой всеобъемлющей теории переноса Фрейд сформулировал положение о том, что никто не может быть «убит in absentia или in effigie»; этим он обратил внимание на особую значимость аффектов, сопровождающих воспроизведение опыта прежних взаимоотношений, для терапевтических отношений, существующих здесь и теперь. Кроме того, Фрейд ввел различие между «позитивным» и «негативным» переносом, между переносом нежных чувств и переносом враждебных переживаний. И, наконец, он подчеркивает, что перенос смыкается с фигурами, с образами (отца, матери, брата и др.) и «...врач оказывается включенным в один из психологических "рядов", которые сформировались у больного раньше» (ПСС VIII, 1912, с. 365).

Такое расширение понятия «перенос» привело к появлению понятия «невроз переноса».

«... Нам регулярно удается всем симптомам болезни придать новое значение при переносе, заменить обыкновенный невроз неврозом переноса, от которого его [больного] можно излечить благодаря терапевтической работе» (ПСС X, 1914, с. 134).

В 1920 году Фрейд модифицировал это понятие, и теперь оно звучит так:

«Он [больной] ...вынужден повторить вытесненное переживание как нынешнее вместо того, чтобы вспоминать его как факт прошлого, хотя врачу, возможно, больше хотелось бы именно этого. Такое воспроизведение, характеризующееся нежелательной точностью, всегда содержит в себе элемент инфантильной сексуальной жизни, а именно эдипова комплекса и его проявлений, и разыгрывается, как правило, в области переноса, то есть в сфере отношения к врачу. Если это произошло в процессе лечения, то можно сказать, что первоначальный невроз заменился новым неврозом - неврозом переноса» (ПСС XIII, 1920, с. 16).

Подобное проявление прошлого в образе настоящего под видом переноса Фрейд считает следствием принудительного повторения.

В обзоре, сделанном позже (в 1938 г.), он снова обобщает свое понимание переноса; он пишет, что пациент, как ни странно, относится к аналитику не в свете существующей реальности, то есть не как к помощнику и советчику, которого вознаграждают за его труды, а усматривает в аналитике некое возвращение, реинкарнацию какой-то важной фигуры из своего прошлого, из детства, и потому переносит на аналитика чувства и реакции, которые, несомненно, когда-то предназначались этому образу. Сам факт переноса вскоре оказывается моментом, имеющим неожиданно большое значение, с одной стороны, как вспомогательное средство неоценимой важности, с другой - как источник серьезной опасности. Перенос амбивалентен, он включает в себя позитивные, сердечные, и негативные, враждебные, чувства по отношению к аналитику, который, как правило, оказывается на месте одного из родителей - отца или матери (ПСС XVII, 1938, с. 100).

«Опасность этих состояний переноса, очевидно, заключается в том, что пациент недооценивает их природу и принимает их за новые реальные переживания, а не за отражение прошлого. Если он (или она) ощущает сильную эротическую потребность, которая скрывается за позитивным переносом, то он верит в то, что страстно влюблен; если тип переноса резко меняется, то пациент считает себя обиженным и уязвленным, ненавидит аналитика как своего заклятого врага и готов сию же минуту отказаться от анализа. В обоих крайних случаях он забывает о контракте, который подписал в начале лечения, и становится неспособным к продолжению совместной работы. Перед аналитиком стоит задача - каждый раз выдергивать пациента из опасной иллюзии, снова и снова показывать ему, что принимаемое им за новые реалии жизни - лишь отражение прошлого. Пациент не должен оказаться в состоянии, которое делает его недоступным для любых аргументов, поэтому нужно предусмотрительно позаботиться о том, чтобы ни влюбленность, ни враждебность не достигали экстремальной напряженности. Необходимо заранее подготовить пациента к такой возможности и не оставлять без внимания даже первых признаков указанных состояний. Такая предусмотрительность в работе с переносом бывает щедро вознаграждена. Если удастся, как чаще всего бывает, обучить пациента распознавать действительную природу феноменов переноса, то тем самым сопротивление будет лишено своего могущественного оружия и опасности превратятся в достижения, потому что пережитое в форме переноса пациент никогда не забудет, и оно станет для него средством убеждения, более мощным, чем все остальные приобретения» (ПСС XVII, 1938, с. 102).

Несколько лет назад (1983) Сандлер указал на то, что, хотя определение переноса как повторения прошлого в настоящем и является наиболее употребительным (см. Sandier, Dare и Holder, 1979), само понятие за последние 50 лет подверглось некоторому расширению и изменению. Он цитирует Шарпе, который в 1930 году писал:

«"Перенос" начинается с самого первого аналитического сеанса... Просто потому, что каждый человек думает о другом, если ему приходится вступать с этим другим в тесный контакт... Анализ дает потенциально большое пространство для игры воображения и фантазий по поводу аналитика... С самого первого часа у пациента появляются какие-то размышления об аналитике, о том, каков этот аналитик в повседневной жизни, но чистые факты ситуации фантазирования, изолированность и ограниченность сеанса, закрытость и неизвестность аналитика активизируют фантазию; наряду с возбуждающим действием жизни в мечтах и с воспоминаниями о прошлом, это ведет к формированию совершенно особого отношения к аналитику. Такое отношение и является переносом» (Sharpe, 1930, с. 54).

Благодаря усилиям Анны Фрейд, направленным на углубленное понимание Эго и механизмов его защиты, был открыт новый аспект переноса - защитный (см. также: Sandler und Freud, 1989).

Еще одно интересное открытие началось с того, что Анна Фрейд, исследуя механизмы защиты Эго, обратила внимание на два механизма особого рода и описала их, назвав «идентификация с агрессором» и «альтруистическая уступка» (A. Freud, 1936, с. 297, 310).

«Особенностью этих механизмов является тенденция испольэовать другого человека в качестве цели защиты (выделено составителем). Речь идет о механизмах защиты, которые можно назвать объектноориентированными, о механизмах защиты, при которых имеет место смена ролей или сочетание идентификации и проекции. Речь идет о механизмах защиты с активной сменой компонентов, ориентированных на: самого себя и на объект, при этом нежелательные аспекты Эго обнаруживаются (или должны обнаруживаться) во внешнем объекте. Одновременно с этим человек часто воспринимает и усваивает те элементы объекта, которые его пугают или которыми он восхищается» (Sandler, 1983, с. 587).

Такое расширение понятия переноса привело к тому, что перенос стал включать в себя определенные виды объектно-ориентированной деятельности, которые необязательно должны быть повторением отношения к важной фигуре в прошлом (Sandler, 1983, с. 590).

В 1979 году Сандлер, Дэйр и Холдер указывали на то, что к переносу «относятся также неосознаваемые (зачастую очень слабые) попытки манипулировать другими и создавать в общении с ними ситуации, являющиеся завуалированным повторением прежних переживаний и отношений» (Sandier, Dare and Holder, 1979, с. 43).

Подобные взаимодействия Сандлер (Sandler, 1976, 1982) рассматривает как детерминированные интрапсихическими ролевыми отношениями. Он полагает, что есть некая равнораспределенная готовность (неосознанно) принять на себя предписываемую взаимодействием роль; он видит в такой готовности своего рода параллель равнораспределенному вниманию психоаналитика. Другие авторы (Kluewer, 1983; Koenig, 1982; Koerner, 1989, 1990) придавали большое значение этой интерактивно обусловленной компоненте переноса. Абсолютно особую важность приобретают взаимодействия такого рода при диагностике и терапии пациентов с базальными или структурными нарушениями.

Не менее существенное значение, чем перенос со стороны пациента, имеет и контрперенос со стороны терапевта. Фрейд натолкнулся на этот феномен в процессе своей работы над развитием психоаналитических методов и впервые написал о нем в 1911 году:

«Наше внимание привлек "контрперенос", возникающий у врача под тем воздействием, которое пациент оказывает на не осознаваемые врачом чувства, и мы недалеки от того, чтобы выдвинуть требование о необходимости признания врачом в себе существования этого контрпереноса и усилий по его преодолению. Мы заметили, что, поскольку все большее число людей использует психоанализ и обменивается полученным опытом, каждый психоаналитик продвигается лишь настолько, насколько позволяют его собственные комплексы и внутреннее сопротивление, поэтому мы требуем, чтобы каждый аналитик начинал свою деятельность с самоанализа и непрерывно углублял его по мере того, как будет приобретать опыт в работе с больными. Если же человек ничего не делает в плане такого самоанализа, то ему следует отказать в праве лечить больных психоаналитическими методами, хотя бы он это и умел делать» (ПСС VIII, 1911, с. 108).

Можно предполагать, что рекомендация относительно самоанализа, которую Фрейд дал психоаналитикам вследствие открытия контрпереноса, оказалась неисполнима, так как очень быстро приводила к достижению границ собственного неосознаваемого сопротивления аналитика. Оказалось, что без помощи другого невозможно ослабить сопротивление и защитную реакцию на чувство невыносимого отвращения, самостоятельно уменьшить их или же устранить. Тогда Фрейд рекомендовал своим коллегам и последователям учебный анализ, то есть тоже анализ с помощью другого, что было вполне логично, и назвал такой анализ обязательной предпосылкой использования психоанализа в работе с пациентами. В 1937 году Фрейд наконец высказал свое мнение по поводу опасности, которой подвергается аналитик, постоянно имея дело с вытесненным материалом; для устранения этой опасности Фрейд считал необходимым, чтобы каждый аналитик «периодически, примерно с промежутком в пять лет, снова становился объектом анализа и не стыдился этого шага» (ПСС XVI, 1937, с. 96).

Учебный анализ, бесспорно, стал главной составляющей любого психоаналитического образования, включая курсы повышения квалификации. Однако, нелегко оказалось следовать рекомендации Фрейда и проводить учебный фракционированный анализ, который должен сопровождать всю профессиональную жизнь.

Другим следствием, которое Фрейд вывел из открытия контрпереноса, было формирование подхода к этим важным и сложным элементам психоаналитического процесса. В 1912 году Фрейд писал об этом в рубрике «Советы врачам»:

«...он [аналитик] должен предоставить бессознательному больного свое собственное бессознательное в качестве принимающего органа, то есть настроиться на анализируемого, как телефонная трубка настраивается на говорящего. Как телефонная трубка преобразует электрические импульсы, возникающие в проводах вследствие звуковых колебаний, снова в звуковые колебания, так и бессознательное врача должно уметь преобразовывать пришедшие к нему сигналы от бессознательного пациента».

А в 1913 году он пишет: «В своем собственном бессознательном каждый человек обладает инструментом, при помощи которого он способен толковать высказывания бессознательного другого» (ПСС VIII, 1913, с. 445). Эта таинственная коммуникация между бессознательным и бессознательным со времен Фрейда привлекает внимание психоаналитиков и еще и сегодня представляет собой важный предмет обсуждения.

Однако и современники Фрейда и постфрейдисты были не слишком решительны в своем обращении к контрпереносу (см. Mertens, 1991, с. 13; Nerenz, 1985; Thoma und Kachele, 1985, с. 83). В этом отношении следует выделить прежде всего Ференчи, который с 1918 по 1932 год неоднократно обращался к понятию контрпереноса, причем первоначально, по всей видимости, его внимание к этому феномену привлек сам Фрейд (см. Nagera, 1989, с. 514).

Ференчи полагал, что в случае контрпереноса врач должен выполнять двойную работу: его задача состоит не только в исследовании бессознательного материала, предоставляемого сообщениями пациента и его поведением, но и в постоянном контроле над своей собственной установкой по отношению к пациенту. Подлинное преодоление контрпереноса связано с появлением своего рода предсознательного индикатора, который моментально сигнализирует о том, что эмоции врача по отношению к пациенту (все равно, позитивной или негативной направленности) грозят выйти за рамки дозволенного. Лишь в том случае, если аналитик может положиться на этот индикатор, он может, в хорошем смысле слова, дать себе волю. Тогда терапевт колеблется (курсирует) между свободной игрой своей фантазии и своими эмоциями, с одной стороны, и строгой критической мыслительной работой над материалом пациента, с другой. Он всегда может заменить «своеволие» критической установкой в тот момент, когда определенные автоматические сигналы, исходящие от предсознательного, укажут ему на то, что он переходит границу аффекта трансфера (см. Heigl, 1959, 1960а и b, 1966).

Согласно Пауле Хайманн (Heimann, 1950, 1959/60), к контрпереносу следует причислять все эмоциональные реакции, которые аналитик испытывает по отношению к своему пациенту. При этом она отличает подлинные эмоции переноса, при которых пациент исполняет функцию заменителя родителей, от реалистических чувств аналитика по отношению к пациенту, которые позволяют пациенту оставаться личностью in his own right*. По ее мнению, эмоциональный ответ аналитика своему пациенту представляет собой один из важнейших инструментов для исследования бессознательного пациента. Не советуясь с собственными эмоциями, аналитик обедняет свои интерпретации. Результаты наблюдения за собственными эмоциями контрпереноса - как за эмоциями переноса, так и за реалистическими чувствами - выступают в качестве важного критерия при ответе на вопрос: какой материал я должен интерпретировать в данный момент?

Ракер (Racker, 1957, 1968) в зависимости от рода идентификации аналитика с пациентом разделил контрперенос на согласующийся и дополнительный. По степени интенсивности он различал идею контрперенос и позицию-контрперенос; а в зависимости от конкретной ситуации он говорил о прямом или косвенном контрпереносе.

При этом под согласующимся контрпереносом он понимает идентификацию терапевта с Ид и Эго пациента, тогда как при дополнительном контрпереносе имеет место идентификация аналитика с Суперэго и внутренними объектами пациента. При этом согласующийся контрперенос (который можно понимать также и как эмпатию) и дополнительный контрперенос как перенос в более узком смысле находятся друг с другом в некоем компенсаторном отношении (см. Heigl, 1960b, c. 110; Mertens, 1991, с.13).

Феномены связанного как с переносом, так и с контрпереносом сопротивления заслуживают того, чтобы в ходе терапии на них был обращен совершенно особый интерес. Перенос и контрперенос способствуют тому, что в терапевтическом процессе возникают определенным образом оформленные отношения, структурирующие ход терапии. Речь идет о том, что оба партнера терапевтических отношений берут на себя строго определенные, укорененные в индивидуальной истории и индивидуальных структурах роли. Оба партнера - бессознательно - заинтересованы как в сохранении своей ролевой концепции, так и в содействии тому, чтобы его партнер также придерживался доставшейся ему роли. Каждый - бессознательно - противится перемене ролей, то есть у него развивается сопротивление. В психоанализе разработаны различные техники, которые должны помочь, с одной стороны, больному, а с другой, терапевту осознать факт наличия у них связанных с переносами или контрпереносами сопротивлений и добиться их ослабления. Больному рекомендуется следовать правилу свободной ассоциации (основному правилу психоанализа). Следование этому правилу способствует тому, чтобы сквозь барьеры и преграды сопротивления вновь и вновь просачивались ослабляющие и подрывающие их ассоциации и связанные с ними аффекты. Терапевту рекомендуется ориентироваться на принципы воздержания и нейтральности и таким образом минимизировать свои индивидуальные интересы, направленные на сохранение ролевых фиксаций пациента, и ограничить связанное с этими интересами удовлетворение своих собственных потребностей. Такое ограничение становится возможным благодаря отказу от удовлетворения потребностей (воздержание) и нейтральности (отказ от личных интересов, направленных на позиции Эго, Ид и Суперэго пациента). Если терапевту удается такого рода отказ, то перед ним открывается возможность более точной оценки состояния, как больного, так и своего собственного. Р. Флисс (R. Fliess, 1942) описал этот процесс как своего рода награду, которую Суперэго выдает за достигнутый отказ от удовлетворения влечения.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru