Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

Следование правилу свободной ассоциации как основному правилу психоанализа, то есть неуправляемое, свободное от какой бы то ни было селекции, аутентичное, откровенное сообщение пациента обо всех возникающих лишь в его переживании элементах, создает материальный базис для отыскания скрытых, имеющих определенное значение взаимосвязей и для гипотетического формулирования некоей осмысленности, которая затем - на уровне рабочего союза - должна быть перепроверена пациентом. «Свободной ассоциации» пациента соответствует постулируемая Фрейдом установка терапевта на «равномерное распределение внимания». Фрейд писал в 1912 году (ПСС VIII, с. 381).

«Как анализируемый должен сообщать обо всем, что он выхватывает из наблюдения за самим собой, воздерживаясь от любых логических и аффективных возражений, стремящихся подвигнуть его к тому, чтобы сделать какой-либо выбор, так и врач должен быть в состоянии использовать все ему сообщенное с целью истолкования, познания скрытого бессознательного, не заменяя выбор, от которого отказался больной, своей собственной цензурой...».

2.9. О технике толкования

Если удается вызвать у пациента регрессивный процесс, то также создаются условия для возникновения переноса, и у пациента вместе с относящимися к этому сопротивлениями проявляются существенные для анализа элементы переживаний. Через проработку сопротивления перенос ясно обнаруживается вместе с содержащимися в нем конфликтами отношений и может быть приближен к пониманию пациента при помощи аналитических техник. Джилл (Gill, 1982) представляет позицию, согласно которой все без исключения варианты сопротивления, проявляющиеся в ходе терапии, можно свести к двум формам; при этом речь идет, во-первых, о «сопротивлении против осознания переноса» и, во-вторых, о «сопротивлении против запуска переноса». Таким образом для Джилла сопротивление переносу в обеих формах становится центром анализа сопротивления и, тем самым, анализа в целом (см. Mertens, 1991, с. 87).

В регрессивных процессах психоаналитической терапии как феномены переноса реинсценируются также содержащие конфликт ранние отношения. Если такая реинсценировка с помощью свободных ассоциаций пациента удается в полной мере, то они становятся доступными для психоаналитической работы. С реинценировки анализируемый начинает процесс взаимодействия, сформировавшийся на основе его раннего опыта (в детстве и пубертате). Тогда конфликты определенного рода вели к осложнению в отношениях с определенными объектами, что привело к мобилизации аффекта неудовольствия (страх и/или депрессивный аффект); затем это было устранено из сознательного переживания при помощи защиты. Теперь анализируемый актуализирует разворачивающийся снова и снова в его внутренней сфере процесс на поле психоаналитнческого взаимодействия - в отношениях между ним и терапевтом; при этом смысловые и значимые взаимосвязи сначала для него бессознательны.

Смысловые и значимые взаимосвязи должны быть прояснены и стать более понятными ему благодаря терапевту с помощью толкования через промежуточные шаги конфронтации и прояснения, и цена за это понимание - неудовольствие. Возникающее здесь неудовольствие (страх/депрессивный аффект) анализируемый может выносить только тогда, когда его отношения к аналитику (рассматриваемые в значении их особенных конфликтных содержаний, в отношении аспектов переноса), окрашены достаточно положительно, то есть когда он снова переживает в аналитике ранний объект, от которого он, по словам Фрейда (1914), «привык получать любовь». Другими словами, должны возникнуть отношения достаточного доверия между ним и психоаналитиком, чтобы осуществились отношения ожидания целительного изменения. Без такой надежды анализируемый не сможет полностью включиться во всегда трудоемкий психоаналитический процесс.

Принцип «толкования» определяет аналитический подход при терапии нарушений, обусловленных патологическими конфликтами. Фрейд высказался об этом впервые в контексте толкования сновидений (ПСС I1/III, 1900, с. 100). Позже он заново определил толкование в более широком контексте, контексте психоаналитического процесса лечения, и дал четкие указания о том, как нужно его использовать.

«Я настаиваю на том, что толкование сновидений в аналитическом лечении должно использоваться не как искусство ради него самого, но что его практика подчиняется тем техническим правилам, которым подчинено в целом осуществление курса лечения» (ПСС VIII, 1912, с. 354).

Намного позже Фрейд в фиктивном диалоге еще раз сформулировал свое понимание толкования на основании клинического опыта, который он успел собрать; он прежде всего описал предметы толкования, которые - далеко за пределами толкования сновидений - включают любые поведенческие проявления пациента.

«Они должны расшифровать для себя материал, который им... поставляет анализируемый, и понять его совершенно особенным образом... Они сначала должны истолковать этот материал, будь то воспоминания, фантазии или сны. Это, конечно, происходит ввиду ожиданий, которые сформировались у них благодаря их знанию предмета, в то время пока они слушали... Если они нашли правильные толкования, то ставится новая задача. Они должны дождаться нужного момента, чтобы поделиться с пациентом своими толкованиями с надеждой на успех... Это дело - чувство такта, которое может быть значительно улучшено через опыт. Они допускают большую ошибку, когда в стремлении сократить время анализа вываливают свои толкования на голову пациенту, как только они были получены. Они добиваются этим только проявления сопротивления, отказа, возмущения, но не достигают того, чтобы Эго овладело вытесненным. Предписано же ждать, когда пациент сам приблизится к этому настолько, что, руководствуясь предложенными толкованиями должен будет сделать только небольшие шаги» (ПСС XIV, 1926, с. 249).

Когда говорят о толковании, имеют в виду герменевтический метод; при этом речь идет о поиске, восстановлении потерянных, разбитых, искаженных смысловых взаимосвязей, и о их возвращении в переживания и в область рефлексии анализируемого.

Чтобы герменевтическая расшифровка могла пройти успешно, сначала должен стать доступным подходящий для этого «текст», должен быть создан информационный запас; должно возникнуть пространство общих переживаний, в котором проявляется внутренний мир пациента, в особенности его бессознательные составляющие, как бы обрисовываются его контуры. Вклад, который в это вносит пациент, возникает из его усилия следовать правилу свободных ассоциаций, соблюдение которого может сделать понятными все содержания, доступные сознательному переживанию; вклад терапевта состоит в том, что он, исходя из своей установки разнонаправленного внимания, старается включить все ощущения, чувства, фантазии, воспоминания, мысли, возникающие в его собственном внутреннем мире в ответ на пациента и предлагаемый пациентом «текст» и регистрирует их, проясняющее воздействие.

Терапевту в первую очередь надлежит обнаруживать и понимать разрушенные взаимосвязи, которые скрыты во внутреннем мире пациента, открывающимся перед ним, и которые по содержанию представляют собой ставшее бессознательным конфликтное переживание. К тому же необходимо создать в себе рабочую модель (Greenson, 1960), то есть в ходе аналитической работы построить своего рода модель пациента в собственном внутреннем мире, в которую входят как телесные свойства пациента, так и его общие высказывания (фантазии, аффекты, формы защиты и прочие поведенческие проявления), жизненный опыт и т.д. В эмпатийном слушании терапевт может включить высказывания пациента в эту модель и выработать модель ответа, результатом которой может стать для него своего рода переживание очевидности. Через это переживание «рабочее Я» (Fliess, 1942) аналитика побуждается к тому, чтобы сформулировать толкование процесса, протекающего в рабочей модели, и примерить это толкование к этой модели, прежде чем он сообщит о нем пациенту (Heigl-Evers und Heigl, 1975b, с. 838). Как только терапевт понял конфликтную взаимосвязь, как только он смог пережить и понять, как этот конфликт отныне отражается в отношении к нему самому (перенос), он будет пытаться сначала обратить внимание пациента на этот различимый в общих чертах конфликт. Гринсон (Greenson, 1975, с. 51) обозначил эти усилия по направлению внимания как конфронтацию, как демонстрацию. Дальнейшими шагами аналитик будет пытаться показать, пояснить, будет стремиться к прояснению взаимосвязи конфликтных переживаний в собственном. Гринсон обозначил в своей большой научной статье такую психоаналитическую технику, как прояснение (Klarifizieren). Речь здесь идет о том, чтобы понять и выразить скрытое конфликтное переживание в его отношении к терапевту, в переносе и прежде всего через его элементы сопротивления. То есть имеется в виду процесс, который богат на «изменчивые случаи», которые в особенности являются следствием сопротивления и согласно учению психоанализа относятся к сущности бессознательных переживаний в терапевтическом процессе, или кларификация.

Если терапевт способствует этому процессу с достаточным терпением, конфликт может быть плодотворным в отношении толкования, то есть он может быть разрешен за счет того, что пациент будет мотивирован и будет в состоянии понять взаимосвязи своих переживаний, отныне ставшие доступными в относительной полноте через озарение. Озарение означает при этом не когнитивное понимание, но состояние эмоционального потрясения, толчка, включенности, даже встряски.

Такой включенный в озарение процесс может быть поддержан только обоими партнерами: процесс приобретает и сохраняет свою динамику за счет того, что вклад одного подхватывается другим и на него осуществляется ответ своим собственным вкладом, как будто мячик летает от аналитика к анализируемому и обратно. Также обоими должна быть проделана когнитивная, основанная на формировании заключений часть работы по толкованию. Такие усилия осуществляются тогда, когда между партнерами сложился рабочий союз (Greenson, 1975, с. 202); это является предпосылкой у обоих участвующих для способности к терапевтическому расщеплению Эго.

Полученная в аналитическом процессе сеть толкований и генетических конструкций1 позволяет восстановить взаимосвязь, которая в связи со специфической невротической защитной деятельностью Эго частично была утеряна. Таким образом, к классической терапии относится также усиление синтетической функции Эго2.

Только с приобретения озарения в названном смысле начинается решающая психоаналитическая работа. Теперь речь идет о том, чтобы побудить пациента к проработке приобретенного озарения, то есть могут стать различимыми и доступными для обсуждения многообразные сопротивления, которые противятся не только осознанию самому по себе, но также и требуемой им последовательности.

Термин «проработка» был введен в психоаналитический обиход Фрейдом (ПСС X, с. 126); Фрейд подчеркивал в этой связи особенные усилия, которые успешны при повторяющихся попытках терапевта изменить создаваемое пациентом сопротивление. С сегодняшней точки зрения, речь идет об «аналитической работе со всеми сопротивлениями и прочими факторами, которые препятствуют тому, чтобы приобретенные в ходе терапии озарения оказывали влияния на структурные изменения» (Brenner, 1987; Cremerius, 1978,1979; Greenson, 1982; Heigl-Evers und Rosin, 1989; Mertens, 1991, с. 91; Sandler, Dare und Holder, 1979, c. 111; Thomae und Kaechele, 1985, c. 316).

Эти сопротивления имеют различные корни: во-первых, они покоятся на том, что пациент заинтересован в сохранении интимности, семейности своих переживаний и поведения, как это происходит при помощи его невротических структур (см.: Sandier, Dare und Holder, 1979, с. 74; Koenig, 1991, с. 61). Сопротивления также могут возникать из-за того, что прогрессивные шаги, ставшие понятными благодаря приобретенному озарению, как правило, означают отделение (в связи с внутренними объектными отношениями) и согласие оставаться в одиночестве при непринятии страха. Сопротивления основываются также на том, что последствия внутреннего изменения и поведенческие программы, являющиеся их результатом, сначала или полностью непредсказуемы, или это удается с большим трудом. Разрешаются ранее негативные воздействия, которые в свое время побуждали ребенка прекратить и разорвать конфликтные столкновения со значимыми другими через вытеснение и иные защиты. Наконец, следует также рассматривать сопротивления, которые взаимосвязаны с изменениями идентичности, вызванными озарением, и направлены против того, чтобы как бы заново определить себя. Это требует новой ориентации, которая сначала пугает. Изменения, о которых здесь идет речь, не так легко осуществить. В отношении к собственной личности необходимо критически перепроверить представления о себе самом, собственные идеалы и нормы и заняться изменениями, которые изначально переживаются как радикальные. В отношении к реальности, к «миру объектов», речь идет о том, чтобы ввести последовательность предпринятых изменений внутренних объектных отношений, а это также означает больше не соответствовать привычным ожиданиям, которые референтные личности направляют на пациента. Связанное с такими изменениями освобождение защищенных желаний и тем самым высвобождение подавленных витальных сил относятся к элементам, которые переживаются как дающие удовлетворение, несущие удовольствие, восхищающие, освобождающие, конечно, за вышеописанную цену, платить которую сначала - в течение длительного периода - анализируемый отказывается по понятным причинам.

Проработку в психоаналитической терапии можно обозначить как работу по примирению. Примирение означает здесь, во-первых, восстановление нарушенного равновесия между требованиями либидозных инстинктивных элементов, с одной стороны, и агрессивных, с другой. Речь идет о посредничестве между инстинктивными требованиями Ид - той или иной категории - и нормативными требованиями Суперэго, то есть о выработке стабильного и одновременно подвижного компромиссного образования. Далее говорится о восстановлении нарушенного равновесия между стремлением к зависимости в отношении объектов и стремлением к автономии самости тогда, когда одна из двух тенденций длительное время доминирует. Работу по примирению в особенности следует проводить между противоречащими друг другу репрезентациями самости, с одной стороны, и объектов, с другой, а также между противоречивыми объектными репрезентациями. Большое клиническое значение имеет работа по примирению, которая должна осуществляться тогда, когда идеализированная самость и обесцененная самость сначала должны сохраняться в отдалении друг от друга, и затем при помощи соответствующего компромисса соединяются в реальную самость, как это происходит в особенности у пациентов со структурными нарушениями.

Попытки переработать те сопротивления, которые противостоят примирению, часто сталкивает психоаналитика с их границами. Эти границы характеризуются в связи с проработкой тем, что толкование сначала принимается и может произойти озарение, однако его перемешение сталкивается с описанным сопротивлением. Фрейд видел здесь воздействие бессознательных образцов на процесс изменения; то есть, вероятно, что больному кажется невозможным отказаться от хотя и бессознательного, но все же приносящего удовольствие течения процессов, которые связаны с определенными образцами объектных отношений и соответствующим удовлетворением инстинктов. Здесь следует также вспомнить о расщепленных, инкапсулированных, как бы «замороженных» ранних интроектах, с которыми связано удовлетворение инстинктов (например, тайной мести), а также удовлетворение отношений определенного образца. Это удовлетворение входит (хотя и в искаженной, но в ощущаемой для субъекта форме) в имеющиеся на данный момент образования симптомов и побуждает к тому, чтобы придерживаться общего психопатологического комплекса и отказаться от экспериментов. Клинический опыт показывает, что в таких случаях может возникнуть побуждение к длительной проработке или надежда на то, что эксперимент и инновация могут открыть новые перспективы и поэтому являются ценными.

Было бы наивно, по нашему мнению, в качестве результата проработки ожидать стабильности у пациента, поскольку старые конфликтные напряжения и образцы их разрешения продолжают существовать как содержание индивидуального опыта (в форме энграмм). Принцип примирения является предпосылкой для того, чтобы спор и разлад, несправедливость и насилие были приняты как относящиеся к Species humana. То есть можно установить постоянное стремление к все более удовлетворительным компромиссам примирительного характера. Что может быть достигнуто в таком процессе, это, конечно, не основательное изменение личности, и определенную роль здесь играют наследственные детерминанты (см. Heigl-Evers und Schepank, 1980; Schepank, 1987, 1992). Можно достигнуть новой переработки старых конфликтов в направлении нового образования компромиссов, которые выстроены так, что оставляют подавленным желаниям больше пространства для развертывания и снижают давление защиты. С другой стороны, клинический опыт показывает, что в ходе такого процесса происходит явная редукция симптомов, минимизация и исчезновение симптомов, а также соответствующие изменения в характере невроза.

2.10. Клинический пример

Речь пойдет о 28-летней молодой женщине, которая внешне выглядела сдержанной, вежливой и миловидной, однако мимика и жестикуляция у нее были очень выразительными и оживленными, одновременно с этим у нее обнаруживалось значительное игнорирование этих проявлений как в целом, так и частично; это обесценивание аффективно сопровождалось ненавистью к себе и затрагивало целостность личности пациентки.

Пациентка была единственным ребенком в семье, о чем она сожалела уже в раннем детстве. У ее матери в молодости была необычайно тяжелая судьба (насильственный увоз в Сибирь, тяжелая работа, голод, изнасилование, мучительное заболевание и неоднократные несчастные случаи). Эта женщина, которая была родом из семьи сельскохозяйственных рабочих, после освобождения из русского плена и поселения в ФРГ вышла замуж за человека из крестьянской семьи, постоянно проживающей на Западе, и не очень высоко здесь ценилась из-за ее происхождения. Мать пациентки, по всей вероятности, была женщиной, у которой женственность ассоциировалась скорее с чем-то негативным, особенно применительно к отношениям с противоположным полом и проявлениям сексуальности.

Тем не менее, пациентка сначала развивалась как подвижная и веселая маленькая девочка, которая в кузине-одногодке нашла желаемую сестричку и полюбила ее. Эта кузина внезапно умерла, когда пациентке было 6 лет. При этом об обстоятельствах смерти ее маленького товарища умалчивалось, было запрещено говорить об этом с родителями умершей девочки или спрашивать у них что-то. К тому же, кузину звали так же, как и пациентку.

В связи с этим она испытывала (около 6 лет) агрессивность и деструктивность, вызванные умиранием, исчезновением, замалчиванием, которые были для нее чем-то жутким; это наложило отпечаток на стиль ее поведения. Потом произошло явное «изменение сущности» ребенка. Она стала спокойной, послушной, вежливой и совершенно милой девочкой; такой ее считали домашние; она старалась отныне подавлять всякую агрессивность в себе; потеря маленькой кузины произошла к тому же вскоре после приема в первый класс школы.

В связи с эдиповой триадой, вообще с семейной констелляцией, удивляет, что пациентка, с одной стороны, сильно привязана к родителям, а с другой стороны, пыталась разорвать отношения, имеющиеся в родительской диаде, выступая время от времени за их развод по той причине, что между родителями обнаруживается несовместимость. Потом пациентка столкнулась с тем, что ее родители остались вместе, отношения между ними стали более тесными; это одновременно обернулось против пациентки, так как у родителей появилось намерение исключить ее из дома, из семьи. Вследствие этого у нее возникла сильная неуверенность, она не могла больше отстаивать свои планы на обучение (в медицинском вузе), не говоря уже о том, чтобы их реализовать. Она потерпела неудачу, когда обратилась к уважаемым ею родителям умершей маленькой кузины, а именно к дяде, который вместо того, чтобы успокоить ее и посоветовать ей что-нибудь, эротично «притронулся»; она не нашла, к своему удивлению, защиту, которую искала у матери против дяди; напротив, мать отреагировала, высказав свою позицию: «Таковы мужчины, ты должна привыкнуть к этому, ты испытаешь это еще не раз».