MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

4.6. Терапевтический процесс и техники вмешательства

При использовании психоаналитическо-интерактивной терапии в фокусе внимания находятся взаимоотношения пациент-терапевт. Со стороны пациента они определены его старанием и искренностью (правило свободного взаимодействия). Со стороны терапевта взаимоотношения строятся с учетом собственных спонтанных ответных чувств и ассоциаций. Эти реакции разделяют на первичный перенос (пациента), на контрперенос (на перенос пациента) и на бесконфликтный опыт. Внимание терапевта направлено на интерактивную динамику обоюдных высказываний. Явная структура диалога основывается либо на одностороннем согласии, исходящем от терапевта, либо на взаимном соглашении, в котором понимание достигается в ходе взаимообмена; либо она прерывиста, что часто происходит у пациента и иногда - у терапевта.

Реальность, переживаемая терапевтом, сталкивается с реальностью, которая переживается пациентом. Эти коллизии могут образовываться следующим образом:

• воспринимаемое пациентом как осуждение, как обесценивающая критика, как обида (что само по себе не что иное, как благосклонное критическое высказывание терапевта), становится для него непереносимым, поэтому в ответ выдаются колкости (перенесение вины вовне и идентификация с агрессором); таким образом может быть прекращено столкновение с критикой, использованной терапевтом; • переживаемое пациентом как разочарование, высказывание идеализированного им терапевта должно получить ответ в виде резкой смены темы, иначе можно опасаться за превращение идеализирования терапевта в его обесценивание; • прерывание диалога может произойти также по причине внезапно возникшего психосоматического регуляционного расстройства, например из-за головокружения или внезапного снижения тонуса, которое может выразиться в мышечном расслаблении (осанка), в потере голоса, или из-за сильного беспокойства, проявляющегося в моторике. В этом случае в субъективном переживании пациента продолжение диалога, процесса взаимообмена становится вдруг опасным из-за ощущения чрезмерной близости либо чрезмерного дистанцирования от кажущегося недоступным объекта.

Такое прерывание диалога требует тщательного подхода и терапевтического влияния, поскольку в местах прерывания проявляется «стратегическая концепция» пациента.

Для процесса взаимодействия при использовании психоаналитической интерактивной психотерапии большое значение имеет внимание; для этого процесса характерно восстановление объектных (частично объектных) отношений, направленных на терапевта; необходимо понять их регуляторную функцию. Если в ходе сессии произойдет такое прерывание диалога, мы можем говорить о наличии состояния усиленной регуляции. При появлении подобного прерывания диалога необходимо проверить, не нарушил ли терапевт границу толерантности пациента (как в отношении близости и дистанции, так и в отношении разочарования, обиды, оскорбления, страха, стыда и вины).

Используемые в данной терапии техники основаны на: 1) принципе аутентичного (хотя его экспрессия носит селективный характер) ответа терапевта; 2) на принципе принятия на себя терапевтом функций вспомогательного Эго; 3) на работе с аффективными переживаниями пациента (дифференциация, идентификация, прояснение аффекта или прояснение контекста).

«Ответ» должен сообщать пациенту, что его определенное поведение, вызванное дифицитом Эго и Суперэго, влияет на других; он должен продемонстрировать, что терапевт, как реальный человек, отличается от перенесенного на него частичного объекта; он должен также ясно показывать, что терапевт будет защищаться от такого обращения с собой, которое соответствует переносимому частичному объекту (Heigl-Evers, 1993; Heigl-Evers und Heigl, 1980a,b, 1983b, 1988a,b; Heigl-Evers und Nitschke, 1991; Heigl-Evers und Streeck, 1983, 1985).

Вспомогательное Эго - терапевт - диктует способы поведения, которыми пациент, находясь под воздействием доминирующего частично объектного отношения, не владеет потому, что они мешают поддержанию этих отношений (Fuerstenau, 1977, 1992; Heigl-Evers und Heigl, 1979f, 1980a,b, 1983b, 1987, 1988a).

Терапевтический подход, помогающий пациенту переживать аффекты и их компоненты, должен помочь понять выпадения и гипертрофию компонентов его аффективной системы и их влияние на регуляцию отношений, на переработку информации и на рефлексию. Дифференцирование, идентификация и прояснение аффектов, а также прояснение контекста - вот используемые в данном случае техники (Heigl-Evers und Heigl, 1979f, 1980a,b, 1983b, 1987, 1988a, Heigl-Evers und Henneberg-Monch, 1985, 1990a).

4.7. Терапевтический принцип «ответа»

Техника «ответа» используется как способствующая терапевтическому процессу в целом и специально применяется тогда, когда случается прерывание диалога.

Прерывание в диалоге, как правило, появляется тогда, когда проверка реальности со стороны пациента ограничена или нарушена, когда взаимосвязи реальности разорваны, а способы ее отображения искажены. Такая ограниченность проверки реальности имеет место тогда, когда в терапевтическом взаимодействии с помощью защиты пациент не воспринимает терапевта как такового. Это происходит как по причине характерных для базальных расстройств защитных и оборонительных механизмов, так и из-за находящихся на службе у защиты адаптивных (служащих для приспособления к внутреннему миру, к субъективной реальности пациента), ограниченных и поэтому дефицитарных других функций Эго (например, проверка реальности, способность к антиципации, контроль побуждений, самокритичность).

В ходе терапевтического взаимодействия и особенно в случае прерывания диалога терапевт задается следующими вопросами.

1. Какие аффекты, ассоциации и фантазии вызывает у меня пациент?

2. На какой вид (частично-) объектных отношений, которые пациент переносит на меня, замыкаются мои аффекты? Какой (частичный) объект пациент видит во мне и с каким аффектом связано у него это видение?

3. Как иначе, под влиянием каких защитных реакций пациент бессознательно моделирует свое Эго, чтобы поддерживать и стабилизировать этот вид объектных отношений?

4. Как я могу - аутентично, хотя и избирательно-экспрессивно - pеагировать на такое отношение пациента? Какие из моих аффектов, отвечающих на поведение пациента, могут быть терапевтически полезны?

5. Каковы границы толерантности пациента к разочарованию, обиде, близости и дистанции в актуальной ситуации и в случае антиципации воздействия запланированного «ответа»?

Ниже описывается пример такого «отвечающего» вмешательства. 25-летняя пациентка, долгое время участвующая в групповой терапии по поводу тяжелой нервной анорексии, пришла к терапевту на индивидуальную сессию. Во время этой беседы она дала понять, что ей стало хуже, чем когда-либо; она заметила, что ее сестра и ее подруга, за то время, которое она посвятила участию в терапевтической группе, очень продвинулись в жизни, сегодня у них семья и стабильная профессиональная карьера. Незадолго да этой беседы с терапевтом она разговаривала со своей тетей, и та увещевала ее: «Скажи, я хочу индивидуальную терапию, я хочу индивидуальную терапию, я хочу индивидуальную терапию!» Пациентка описывает свое состояние как горечь. (У терапевта возникает вопрос - горько: значит, со мной обошлись горько-несправедливо, или я горько разочаровалась в терапевте и терапии?) Терапевт задает себе ранее сформулированные вопросы (1-5) и отвечает на них следующим образом.

На первый вопрос: «Я чувствую легкое беспокойство и угрозу, чувствую себя несколько виноватым, переживаю досаду, хочу защититься».

На второй вопрос: «Из моей аффективной реакции можно заключить, что пациентка видит во мне объект, который пренебрегает пациенткой и, обходя ее вниманием в пользу других, обижает ее; объект, поглощенный пациенткой, инкорпорированный ею, поскольку он порождает горечь; объект, который должен полностью предоставить себя в ее распоряжение и не должен быть разделен с другими; объект, являющийся адресатом требований, за которые пациентка не хочет нести ответственность и поэтому делегирует их внешнему объекту (тете)».

На третий вопрос: «Предпринимаются следующие оборонительные ходы: объект инкорпорируется; это происходит таким образом, что внутри субъекта порождается не удовлетворение, а горечь. Суперэго носит дефицитарный характер и приводит к идентификации с агрессором: не я (пациентка, субъект) разрушаю объект, инкорпорируя его, а инкорпорированный объект разрушает меня, поскольку он производит во мне неисчезающий привкус горечи (в дефиците - функция самокритичности)».

На четвертый вопрос: «Как я могу ответить на предложенные отношения? В конце концов, терапевтической целью является освобождение от оральной вины, которая вызывается инкорпорированием объекта, симбиотическим слиянием. Эту цель я достигну при помощи «ответа», при этом прояснится и следующий вопрос».

На пятый вопрос: «Какую толерантность здесь нужно принимать во внимание? Во-первых, толерантность к обиде (обида при сравнении с сестрой и подругой, которые имеют больше и продвинулись дальше, чем пациентка), вовторых, толерантность к вине и стыду (я поглотила объект, я внновата, мне стыдно). Особое значение имеет толерантность к разочарованию, так как манифестируемые пациенткой разочарования могут разделяться терапевтом».

Ответ терапевта на слова пациентки был следующим: «Я чувствую сожаление, что до сих пор не смог Вам помочь. К сожалению, я также не вижу никакой возможности помочь Вам сейчас, поскольку всю помощь Вы ждете только от меня».

4.8. Техника принятия на себя функций вспомогательного эго

Принятием на себя функций вспомогательного Эго называется такое действие, когда терапевт терапевтически надежным способом пытается сообщить пациенту свои собственные эмоциональные реакции и размышления; передача этой информации должна быть аутентичной личности терапевта. Кроме того, она должна указывать как на патологическое (частично) объектное отношение, так и на связанные с ними ограничения функций Эго, проявившиеся в соответствующей фазе процесса взаимодействия и вызывающие эмоциональный ответ терапевта. Это всегда означает указание на реальную несоразмерность желаемого пациентом (частично) объектного отношения; терапевт, таким образом, постоянно берет на себя функцию проверки реальности, как внутренней, так и внешней.

При этом пациенту должно быть ясно, что терапевт, хотя и не надолго, идентифицируется с его потребностью, содержащейся в частично объектных отношениях, независимо от того, насколько она инфантильна, так что, с одной стороны, он выступает эмпатийно-понимающим, но с другой стороны, тем не менее, основываясь на своих аутентичных чувствах, напротив, соблюдает дистанцию. Отвечающее вмешательство терапевта в смысле приятия на себя функции вспомогательного Эго должно, относительно его эмоционального содержания, быть всегда неким сплавом либидозных и агрессивных компонентов (с преобладанием либидозного), некой смесью понимания и критического суждения. Одновременно должны быть предложены новые объектные отношения, побуждающие к выполнению дефицитарных функций Эго и годящиеся для того, чтобы пробудить в пациенте чувство надежды и открыть ему перспективу в будущее.

Небольшая зарисовка на эту тему (Heigl-Evers und Heigl, 1983b): молодой пациент с тяжелым базальным расстройством, с преобладающей низко структурированной защитой, рассказывает в ходе терапевтической сессии.

«Потом я позвоню студентке, с которой познакомился на семинаре. Я не мог заговорить с ней сегодня в кафе, потому что вокруг нее было так много людей. Когда я думаю о предстоящем звонке, я испытываю небольшой страх».

Терапевт отвечает: «Я понимаю, Вы хотите ей позвонить. Мне кажется, она Вам нравится. Но мне не понятно, как Габи, так, кажется, ее зовут, воспримет это».

Пациент (несколько возмущенно и одновременно удивленно): «Почему?» Терапевт в ответ: «Почему... потому что я не знаю, какие чувства испытывает к Вам Габи и что Вы для нее значите. У нее много знакомых, Вы об этом только что упомянули. Хотела бы я знать, что чувствует другой, звоня мне, как он ко мне относится».

Пациент: «Есть тут один, с которым я ее часто видел».

Терапевт: «Знаете ли, я была бы тогда очень осторожной».

Здесь терапевт берет на себя те функции, которые у пациента находятся в заметном дефиците, а именно функции предполагаемого понимания (эмпатии) внутреннего состояния другого человека; в данном случае - как подруга той Габи, которую пациент, анонимизируя, называет «студенткой». Это дефицитарная функция проверки реальности, внутренней реальности другого, и она наблюдается в связи с (частично) объектным отношением, которое предполагает симбиотическое слияние с объектом: само собой разумеется, что она чувствует это, так же как я чувствую, что она в той же мере желает близости со мной, как и я с ней. Кроме того, простая защита пускает в ход отказ от реальности: с ее помощью тот факт, что Габи, очевидно, не испытывает к молодому человеку никакого интереса, что она, наоборот, окружает себя другими людьми, не осознается. Здесь оборона занимается при угрожающей опасности объектной потери; такая потеря опасна потому, что может вызвать у данного пациента сильные агрессивные реакции.

Принятие на себя функций вспомогательного Эго в терапевтическом подходе к действенному архаическому предшественнику Суперэго у больных, страдающих базальными расстройствами, также играет важную роль.

Так, в случае идентифицирования с агрессором при экстернализации вины терапевт отвечает аутентично, что значит - отграничивается от несоответствующих действительности обвинительных упреков и что подобным упрекам он противопоставляет свое собственное мнение. «Вы видите меня так, я вижу себя по-другому, а именно так и так». Это могло бы звучать и конкретнее: «Я сейчас немного обижен тем, как Вы меня оцениваете. Я, конечно же, не ангел, у меня есть слабости и недостатки, но в том чудовище, которое Вы видите во мне, я себя не узнаю».

В мазохисткой версии идентифицирования с агрессором (вина приписывается себе) терапевт в роли вспомогательного Эго примет на себя оценку пациента (соответствующую реальности) или же окажет побуждающее влияние на пациента с тем, чтобы тот смог оценить себя самого.

Конкретно он мог бы сказать: «То, как Вы сами себя осуждаете, приносит мне настоящую боль! Я хотел бы стать Вашим адвокатом на этом суде, но может быть, Вы хотите защитить себя сами?» В случае архаичного внутреннего наказывающего преследования (распавшийся ранний интроект) терапевт дает аутентичные эмоциональные ответы, вызванные у него этим интроектом, такие, как смущение, испуг или жалость.

Возможно, он скажет так: «Я немного напуган Вашей черствостью к самому себе, это звучит так беспощадно!» В случае имитации норм в отношении к идеализируемому (частичному) объекту в переносе на терапевта «ответом», возможно, станет удивление из-за того, что значимость другого так быстро перенята пациентом; «ответ» будет связан с принятием на себя функций вспомогательного Эго по части проверки, критической рефлексии этой значимости и норм, точнее: «Мне почти неловко от того, что Вы видите меня в столь позитивном свете. Я не так хорош, как кажется!» В связи с переработкой архаичного предшественника Суперэго пациента рекомендуется остановить свое внимание на саморефлексивных аффектах, особенно на аффектах вины и стыда. Также важен терапевтический подход в принятии функций вспомогательного Эго при работе с аффектами злопамятности и входящими в них импульсами мести, содержащими, как правило, аспект наказания (наказание объекта).

Позиция терапевта могла бы звучать приблизительно так: «Я хорошо понимаю то, что Вы готовы вцепиться в Вашего шефа после того, как он Вас оскорбил; мне знакомо подобное чувство, но одно дело - хотеть что-то сделать, а другое - сделать это! Мой опыт подтверждает, что месть обязательно приведет к ответной мести!»

4.9. Терапевтический подход к аффектам

Прежде чем мы разберем техники обращения с аффектами в психоаналитически-интерактивной терапии, мы вкратце остановимся на диагностике аффективных феноменов; здесь также представлен правильный диагноз, предопределяющий эффективность терапевтического действия.

Поскольку аффекты выполняют важные регулирующие функции личности, такие как • сознательное и бессознательное управление мышлением и поступками; • регуляция взаимоотношений и вытекающего из них социального существования; • восприятие и оценка собственной личности, то адекватное протекание этих психических процессов имеет большое значение. Нарушения проявляются в виде выпадения или гипертрофии компонентов системы. Краузе (Krause, 1990) разделил аффективную систему на пять компонентов: моторно-экспрессивный сигнализирующий, физиологически-эндокринный, мотивационный, воспринимающий и, наконец, тот компонент, который предполагает называние аффекта.

Эти пять компонентов необходимо оценить по степени их отражения и использования. Это означает, что необходимо обращать внимание на мимику и вокализацию, распознавать сигнализирующий, или экспрессивный, компонент. К наблюдаемым проявлениям физиологически-эндокринного компонента относятся: покраснение и побледнение, быстро исчезающая эритема, вздутие вен, изменение частоты дыхания, расширение зрачка, повышенная потливость, акроцианоз и т. д. Кроме/того, нужно оценить и мотивационный компонент, распознавая при этом готовность к действию: расслабление или напряжения мускулатуры тела, готовность к импульсивному поведению, беспокойство, выражаемое через моторные реакции, чрезмерная или недостаточная жестикуляция. При оценке перцептивных компонентов следует учитывать насколько воспринимаются человеком происходящие в нем аффективные процессы. Следует проверить, насколько адекватно восприятие самого себя, например, воспринимается ли человеком внезапно возникшая бурная жестикуляционная моторика, или будет ли он реагировать еле заметный признак зарождающегося в нем гнева страхом, стыдом или чувством вины, не замечая при этом или не воспринимая, как он по привычке, несмотря даже на доброжелательные вербальные сообщения, презрительно поджимает губы. Пятый компонент, получивший название способности к наименованию (кодированию и декодированию) аффектов, а также к пониманию контекста (разрешенная ситуация, ссылка на себя или на объект), представляет собой самый дифференцированный компонент аффективного процесса. Здесь необходимо прояснить, насколько удается пациенту связать свое аффективное переживание с соответствующим языковым символом, понять ситуативные условия. И наконец, следует проверить, уравнивается ли способность к самоэмпатии со способностью к эмпатии, направленной на других: насколько данный человек способен декодировать аффекты другого. Понятно, что сам терапевт должен обладать такого рода эмпатией.

В психоаналитической интерактивной терапии одна из задач терапевта - обсудить с пациентом выпадения или гипертрофированном выражении определенных его аффектов. Нужно обратить внимание на то, не подавляется ли один аффект другим (тогда, к примеру, страх воспринимается как агрессивный аффект). При этом необходимо всегда ссылаться на межличностный контекст или контекст отношений, в которых проявляются либо выпадение, либо гипертрофия, либо оборона. Воздействие, которого в первом заходе добивается пациент, можно было бы обозначить как изумление, поражение, удивление. В следующих ниже примерах мы покажем некоторые из этих возможностей (Heigl-Evers und Heneberg-Monch, 1990a).

Выпадение мотивационной части. Пациентка лет 50, живущая в бездетном браке, ведущая активную профессиональную жизнь, рассказывает в терапевтической беседе об агрессивно-аверсивных реакциях к своему мужу, аффектах, которые она сама описывает как гнев и резкое избегание. Она подробно описывает проблемную ситуацию: объектом чаще всего является муж, но и в отношениях с другими аффекты проявляются тоже. В глаза сразу же бросается выпадение мотивации части поступка. Пациентка не может договориться со своим Я-идеальным, ей особенно трудно вести себя агрессивно-аверсивно по отношению к близким ей людям. Компромисс, до сих пор отстаиваемый ею, выглядит так, что она при помощи воспитательных мер оказывает такое влияние на других, чтобы они изменили те способы своего поведения, которые вызывают у нее гнев и избегание. Если бы партнер вел себя, соответствуя ее представлениям, то у нее не было бы основания быть агрессивной. Эта пациентка использует любые средства, чтобы не слыть гневным и невыносимым человеком. Мотивационная часть этих аффектов у нее практически выпала. В остальном эти аффекты по отношению к партнеру усиливаются вследствие его отказа вести себя так, как хочется ей, она же в этом случае чувствует себя вынужденной быть агpeccивно-аверсивной.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru