MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Психопатология, о лечении которой здесь идет речь, подробно представлена в другой главе этой книги, но должна быть обобщена еще раз в отношении существенных признаков:

• дефицитарные (то есть частные) объектные отношения; • нарушения в аффективной системе так называемого (регулирующего отношения) первичного аффекта, а также аффекта переработки информации, аффектов саморефлексии: выпадение или гипертрофия частных компонентов аффекта, задействованного в данный момент; • низкая толерантность к заболеваниям, унижениям, обесцениванию, разочарованиям, потерям [потерям (частных) объектов, потере любви]; • примитивный перенос, то есть перенос частного объекта с жесткими, вплоть до нерегулируемых, аффективными реакциями, аверсивного, агрессивного, мстительного характера в отношении «тотального злого», страстное удивление, связанное часто с отсутствием дистанции, преображение, чрезмерные требования к «только хорошему». Инструментализация «только хорошего» частного объекта, предназначенного для того, чтобы взять на себя удовлетворение потребностей, защиту от раздражителей и стабилизацию самости и самоценности; инструментализация «только плохого» частного объекта, который через проекцию становится носителем вины и безжалостного преследования наказанием, которому также приписывается регуляция вины; • в интеракциональном воздействии таких переносов констелляция примитивных психосоциальных конфликтов с диффузными реакциями разочарования и/или заболевания.

В отношении генеза этих нарушений следует обратить внимание на следующие положения:

• кумулятивный микротравматический опыт, то есть недостаточность процессов согласования в ранней диаде мать-ребенок, которые в преэдиповом периоде, в сензитивной фазе развития Эго нарушили образование самостоятельных репрезентаций самости и объектов; • макротравматический опыт как, например, внезапная разлука, грубое сексуальное или грубое агрессивное злоупотребление в отношении ребенка на предэдиповой фазе, которые ведут к переизбытку раздражителей и к постепенному освобождению проверки реальности и дополнительно фантазируются субъектом при привлечении ранних репрезентаций самости и объектов и при содействии архаично-садистского Суперэго, например как наказание злой самости; • эдиповы мечты, то есть сексуальная и/или агрессивная сверхстимуляции вплоть до явного инцеста и/или жестокого злоупотребления, которые имеют следствием то, что специфические эдиповы импульсы оказываются для индивидуума в угрожающей близи к действительности и представленному третьему, трехсторонней конфигурации могут стать опасностью, связанной с более сильным страхом. Сверхстимуляция эдиповых фантазий (например, продолжающееся обесценивание одного из родителей другим в отношении ребенка, который одновременно считается на самом деле желаемым партнером) с описанными выше последствиями. Регрессия с уровня угрожающей триады на уровень ранних диадических отношений, которые отступают от опасного и угрожающего третьего, при одновременной инстинктивной регрессии (на оральную ступень) и регрессией Эго на ранние фиксации Эго на уровне патологического функционирования, который центрируется вокруг механизмов расщепления и других примитивных защитных механизмов.

4.2. Терапевтические цели

Если дефицит функции Эго, существующий у таких пациентов, является следствием доминирующего внутреннего объектного отношения, основанного на недостаточном дифференцировании объектной и субъектной репрезентации или состоящего в их поочередном влиянии, то центральная терапевтическая цель в обсуждаемой здесь модификации логически усматривается в изменении этого объектного отношения по направлению к триаде целостных отношений.

Через выбор соответствующего объекта терапия должна ускорить процесс интериоризации. Предпосылкой для «достаточно хорошего поведения» терапевта является переработка аверсивно-агрессивных аффектов, вызванных у их адресата (у терапевта), как правило, личностными, частично-объектными отношениями, в которых в виде минимального либидозного качества появляется чувство жалости, основанное на сочувствии.

Итак, терапевтический процесс должен быть ускорен и изменен таким образом, чтобы • частичные объекты заменялись целостными объектами с соответствующими личностными моделями отношений, что означает замену (псевдо-) диадных отношений триадными; • конфликты, возникающие в межличностной сфере как проявление простого переноса, понимались в их взаимосвязи и удерживались во внутреннем пространстве пациента; • аффекты дифференцировались и обретали сигнальную функцию; • повысилась толерантность к фрустрации и аффектам; • лучше использовались другие функции Эго, особенно функции проверки реальности и функции оценки и их подфункции; • стабилизировались субъектные и объектные репрезентации и стало возможным развитие контурной идентификации; • развивалось способное к функционированию (эдипово и, соответственно, постэдипово) Суперэго с деперсонифицированными ценностями и нормами, интегрирующимися в Эго; • произошло изменение в направлении постэдиповой генитальности для дальнейшего развития влечения.

Иначе говоря, в распоряжении терапевта должна иметься как достаточно разрешенная, так и запретная среда, в которой субъектно-объектные отношения, управляемые различными потребностями и желаниями, и возникающие из них жизненные неудачи и опыт развиваются, дифференцируются и стабилизируются так, что целостное Эго рождается с хорошо сформированной синтетико-интегративной функцией; такое Эго было бы в состоянии в изменчивости, в постоянном противоборстве и совместном действии внутренней реальности способствовать внешней социокультурной реальности, определяемой биологически инстинктивным и биологически чувственным. Так, должно стать возможным появление Эго, которое означает и утверждает отождествление как независимая третья сила в противопоставлении силам влечения и аффектам, а также внешней реальности. Также должно стать возможным появление личностных объектных отношений (дифференцированных и основанных на взаимоотношениях, которые учитывают потребности объекта и субъекта).

4.3. О терапевтических мероприятиях

Какие пути способствуют достижению названных целей психоаналитически-интерактивной терапии?

Чтобы ответить на этот вопрос, нужно выделять три типа проблем:

• проблема сотрудничества; • проблема переноса и контрпереноса; • проблема терапевтических техник.

4.4. О восстановлении сотрудничества

Возвращаясь еще раз к картине расстройств, к психопатологии, для лечения которой показан психоаналитически-интерактивный метод, заметим, что этим больным недостает той предпосылки, которая, по мнению Сандлера и его коллег (Sandier et al., 1979), необходима для стабильного восстановления сотрудничества в терапии. В большинстве случаев речь идет о пациентах, у которых на ранних стадиях развития не сформировалось то, что Эриксон (Erikson, 1950a) назвал «доверием», которые не получили достаточно благоприятный опыт взаимодействия с первичными объектами, а посему не смогли интериоризовать. достаточно хороший «целостный» объект. Мы говорим о тех пациентах, у которых в детстве не было опыта взаимодействия с надежными, соответствующим образом удовлетворяющими потребности ребенка, дающими защиту и спасение, в широком понимании слова «сдерживающими» объектами (Winnicott, 1958; Balint, 1968).

Таким образом, если у пациентов, в работе с которыми мы используем психоаналитический интерактивный метод, не наблюдается способности к установлению сотрудничества, мы, как терапевты, должны сосредоточиться на том, чтобы активно поддерживать отношения сотрудничества до тех пор, пока пациент в идентификации с терапевтом сам не начнет развивать эту способность. Другими словами, развитие способности к сотрудничеству станет тогда целью терапии. Отмечено, что пациенты, страдающие тяжелыми базальными расстройствами, обращающиеся к психотерапевту, имеют сознательное представление о том, какая помощь им нужна, в противном случае они не выбрали бы терапевта как субъекта помощи. Эта, зачастую довольно слабая, надежда на получение помощи минимальна, как и способность пациента к изменению, но она является отправной точкой развития отношений сотрудничества. Представления пациентов, страдающих доэдиповыми и базальными расстройствами, о готовом помочь объекте характеризуются ярко выраженным и незначительно дифференцированным идеализированием, которое ни в коем случае не является стабильным основанием для принятия отношений, поскольку они - иногда уже при малейшем разочаровании - ведут к полнейшему обесцениванию терапевта (Heigl-Evers und Henneberg-Moench, 1986, 1990b).

Что же должно произойти, что является гарантией того, что у пациента разовьется готовность к развитию сотрудничества?

В начальной фазе терапии в совместной работе пациента и терапевта рекомендуется восстановить перечень целей или, по крайней мере, приблизиться к нему. В диагностической беседе необходимо выявить, какие ожидания, надежды, опасения пациент имеет в отношении терапии и терапевта. Терапевт должен изложить свои терапевтические намерения и объяснить, как соотносятся ожидания и намерения. При этом учитываются также и ожидания, подразумеваемые пациентом, которые проявляются, например, в спонтанной инсценировке отношений. Терапевту не следует упускать из поля зрения цели, о которых была договоренность вначале; он должен четко соблюдать обговоренные условия (частота встреч, продолжительность, оплата), придерживаться заявленных вначале методов, не должен без предварительной договоренности отменять ранее заявленное и вводить новое.

В дальнейшем сотрудничество интенсифицируется и через основные установки терапевта, через определенное качество его поведения по отношению к больному (Heigl-Evers und Heigl, 1983b, 1987, 1988 a,b).

Речь идет о позиции, которую мы обозначили как присутствие. Имеется в виду широкое и интенсивное восприятие сигналов пациента - его мимики, жестов, вокализаций, вербализаций, всего того, что является внешним выражением внутреннего состояния, телесных ощущений, аффектов, ассоциаций, фантазий, воспоминаний, мыслей. Терапевт должен быть причастным, конгруэнтным в плане профессиональной и личностной идентичности. Для некоторых людей быть адекватно воспринимаемым уже своего рода нарциссическое и либидозное удовлетворение. Далее мы говорим о позиции уважения к больному: терапевт считается с личностью другого, с его становлением, структурной его личности, его идентичностью, его стратегиями устроения собственной жизни и форм совладания с миром, включая и соответствующие расстройства. Терапевтические отношения могут разворачиваться только как схема с перспективами в будущее, если определенный аспект Суперэго достигнет структурированной значимости: соблюдение неприкосновенности другого человека или, иначе, внутреннее требование совести воспринимать другого как самоценность, вместо того чтобы овладевать им, следуя стремлению к удовлетворению собственных потребностей, или позволять себе быть овладеваемым им (Heigl-Evers und Weidenhammer, 1988).

Речь идет, наконец, о позиции эмоционального признания больного, под которым понимается стремление терапевта содействовать пациенту в возникновении образований, основанных на связи определенных аффектов (интерес, забота) и влечений либидозного характера (жалость, симпатия). Способность содействовать больному, особенно больному с тяжелыми базальными расстройствами, то есть относиться к нему с определенной долей симпатии, предполагает готовность терапевта разделить переживания страдающего человека.

Необходимые для лечения больных либидозные чувства, такие как сочувствие и сострадание, будут возникать в конкретной ситуации лишь тогда, когда на этапе диагностики терапевт сможет идентифицироваться с трагическими аспектами судьбы своего пациента. Необходимо определить, какие личностные констелляции и межличностные проблемы в начале жизни больного вели к возникновению чувства вины (например, фантазии о мести) и к соответствующим расстройствам.

Эмпатийное принятие себя в таких случаях обычно вызывает у склонного к отождествлению терапевта чувство сострадания и способствует возникновению ответного чувства, смешанного с сильными аверсивно-агрессивными эмоциями; это чувство можно обозначить словом «жалость»: «Этот человек так несчастен». Итак, осознание трагических моментов в судьбе пациента позволяет терапевту испытать сочувствие, сострадание и жалость. Подобное подразумевал еще Аристотель, описывая катарсическое воздействие греческой трагедии, некую смесь из ужаса и сострадания, приводящую к личностным изменениям зрителей. Отличие состоит в том, что в древней трагедии изменения реализуются в диалоге, а не в действии, как в жизненной драме. Последствие действий и реакций - нечто другое, нежели обмен репликами в диалоге в смысле взаимного проникновения, из которого может появиться нечто новое, содержащее и что-то старое (Heigl-Evers, 1967b; Heigl-Evers und Heigl, 1987).

Мы не хотели бы упустить возможность указать на то, что терапевт может чувствовать себя не в состоянии развить желаемое чувство признания, поскольку он наталкивается на непреодолимые преграды бессознательного сопротивления. Это сопротивление часто основывается на собственных бессознательных базальных частичных расстройствах, которые обычно не проявляются благодаря успешной защитной системе и сопутствующему ей компромиссному образованию. Доступ к этим элементам расстройства возможен только через собственный опыт (анализ) и супервизию.

4.5. Проявления переноса и контрпереноса

У пациентов с базальными расстройствами и с диадной паталогией отношений перенос характеризуется следующим:

• он проявляется быстро и непосредственно; • переносится отношение к частичному объекту; • этот частичный объект проявляется через вербальные и невербальные элементы поведения, а также через ответное выражение чувств и ассоциаций терапевта.

Таким образом будет понята модель отношений к частичному объекту с соответствующим ей аффектом, характеризующаяся психосоциальной неуживчивостью. Иначе, чем в эдиповых конфликтных неврозах, это происходит потому, что пациент замещает терапевтом частичный объект вместе с сопутствующими этому объекту регуляторными функциями; ожидания, направленные на замещение (как само собой разумеющееся принятие на себя peгуляторной функции) часто приводят к психосоциальному (интерактивному) напряжению между терапевтом и пациентом, что и должно стать предметом лечения.

Контрперенос в данном случае также отличается от контрпереноса, возникающего в отношениях с больным неврозом. У терапевта нередко появляется чувство антипатии и агрессии либо только неспецифическое возбуждение.

Это является следствием тенденции пациента переносить на терапевта свои отношения к частичному объекту в смысле замещения, то есть использовать его в качестве инструмента для удовлетворения влечений, потребности в защите, в безопасности, в хорошем самочувствии, для стабилизации чувства собственной значимости. Такая интерактивная инсценировка вызывает у многих терапевтов отчуждение либо чувство антипатии и агрессию.

Если у терапевта обнаруживается какая-то мазохистская склонность, то он, вероятно, позволит себе быть использованным пациентом; такая изначальная готовность впоследствии часто становится - на какое-то время - вызванной аверсивным и/или агрессивным отношением к пациенту. И наоборот, пациенты, страдающие, кроме прочего, различными зависимостями, производящие впечатление опустившихся и неспособных контролировать себя, могут пробудить в терапевте садистские побуждения к овладеванию, которые выразятся в стремлении к строгому регламентированию, к установлению жестких границ и применению санкций.

Если на терапевта в образе его пациента давит особенно тяжелая и вызывающая жалость судьба, несправедливость его положения, то он чувствует обоснованное право на исправление ошибки; тогда в нем может пробудиться соответствующая готовность предоставить себя в распоряжение пациента, самому исправить ошибки, чувствовать себя как бы виновным в судьбе этого человека.

Наряду с осознаваемыми и поэтому рефлектируемыми аффективными ответами и реакциями на больных, страдающих базальными расстройствами, у терапевтов нередки и отношения, характеризующиеся психосоматическими реакциями. Так, при реагировании на сверхтребовательность возможны истощение, усталость, сонливость вплоть до засыпания. Распирающие агрессивные импульсы, которые несовместимы с профессиональным идеалом терапевта, могут, например, привести к головным болям, после терапевтической сессии может развиться определенной формы тяжелая оральная алчность (что-то в смысле «мне сейчас просто необходимо выпить кофе, кока-колу или что-то в этом роде»). Кроме того, в некоторых случаях наблюдаются моторные реакции общего беспокойства, необъяснимые для самого терапевта.

В реакции на в высшей степени идеализирующую симпатию со стороны пациента может образовываться соответствующее идеализирование терапевта, а также непреодолимое желание как можно дольше сохранять отношения с этим пациентом. И, напротив, сильный обесценивающий перенос может вызывать у терапевта тенденцию к наказанию и мести, которая в социальном плане маскируется, например, в преждевременной выписке пациента из лечебного учреждения.

Если терапевт как частичный объект подвергнется примитивному переносу и ему будут приписаны важные функции, которые он, как часть Эго пациента, как бы выполняет, то в соответствующей интеракции может произойти следующее: пациент будет оценивать терапевта более или менее идеализировано, а те части его личности, которые не попадают в область замещения, как ненужные не берутся во внимание, не воспринимаются, не вызывают ничего, кроме равнодушия.

Таков интерактивный процесс: с одной стороны, партнер непомерно идеализируется, с другой - не берется во внимание как ненужный, воспринимается равнодушно. Тот, кто испытывает на себе такое отношение, реагирует достаточно противоречиво: в определенных аспектах своей личности он чувствует себя уважаемым, высоко ценимым, а в других его просто не замечают. Эффект идеализирования более или менее длительное время компенсирует или маскирует невнимание; если от идеализирования отказаться - либо потому, что замещение вызвало у пациента разочарование, либо потому, что тот, кому это идеализирование адресовано, не может долго выносить такое искажение своей персоны, - то с обеих сторон появятся агрессивные и аверсивные аффекты.

Речь идет о том, чтобы терапевтом замещался «только хороший» или «только плохой» частичные объекты, в случае замещения «только хорошего» объекта терапевт может чувствовать себя вполне понятым до тех пор, пока в переживаниях пациента он конгруэнтен «только хорошему». Если терапевт более не соответствует таким представлениям, это приводит к внезапной перемене и грубому искажению, к превращению в «только плохой» объект. Безличность отношений станет заметна при первом же их изменении и вызовет аффекты, возникающие у личности тогда, когда она не воспринимается в своей реальности.

Если адресат частично объектного замещения воспринимается как захватчик, угрожающий симбиозу, то он чувствует себя, с одной стороны, невероятно важным, очень желанным, однако с другой стороны, он испытывает стесненность, подчиненность, даже подавленность. Этот интерактивный процесс, сопровождающийся чувством притяжения, вызывает у объекта прежде всего страх, связанный с опасением быть кем-то преданным, с беспомощным гневом или с аффектами яростного отвержения.

Чтобы управлять подобными реакциями контрпереноса в диагностико-терапевтическом аспекте, необходимо замечать такие чувства и стараться сделать выводы относительно переноса и тех отношений, к которым стремится пациент. Необходимое для этого дистанцирование осуществить нелегко, особенно когда у терапевта появились реакции симптоматического характера. В таких случаях требуется либо проработка таких реакций самоанализом, либо супервизия коллег. Если удается от простого переноса и достаточно дифференцированного контрпереноса перейти к диагностическому мнению и к терапевтической схеме, тогда станет возможным на основе таким образом понятой инсценировки разработать вмешательства, способствующие диагностическому процессу. Это произойдет при использовании «ответа», и, кроме того, через принятие на себя функций вспомогательного Эго до того момента, пока пациент не будет в состоянии выполнять необходимую функцию сам. Речь идет, наконец, о некоторого рода терапевтическом обращении как с аффектами пациента, так и со своими собственными, которое должно способствовать сравнительно легкому вхождению пациента в инсценированные им отношения. При этом необходимо иметь в виду границы толерантности пациента к близости и дистанции, к фрустрации и к аффектам (страх, агрессия, стыд, вина). Так, например, со снижением толерантности к близости при агрессивно-деструктивном завладении следует ожидать, что осуществится перенос «только плохого» объекта. Это также может привести к неуправляемому сближению с терапевтом, как в случае идеализированного и поэтому переживаемого как «только хороший» частичного объекта и связанных с ним симбиотических желаний.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru