MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

При этом Эго по мере надобности использует и структуры Суперэго, которые в случае базальных нарушений представляют собой предшественников Суперэго или преавтономную схему Суперэго.

Мероприятие по восстановлению Эго может состоять, например, в том, что привлекаются предшественники Суперэго, чтобы через экстернализацию вины (субститут покидающего или потерянного частного объекта является плохим) сделать пережитую травму более переносимой. Для этого также может использоваться инициация образования групп из людей со сходной судьбой.

Эго может в дальнейшем привлекать другой объект внешнего мира, чтобы заменить потерянный частный объект, например, материальную субстанцию в форме пищи (в случае булимии) или в форме наркотического средства. Тем самым вводится безличный субститут частного объекта, материальный субстрат. Зависимость от такого материала выступает как клинический симптом.

Усилия Эго по компенсации, по уравниванию поврежденных репрезентаций (поврежденных на основании выпадения базальной регуляции) могут выглядеть так, будто осуществляется регрессия отношений на очень ранние уровни, которые характеризуются досимволическими репрезентациями, репрезентациями в образе частей тела, органов, систем органов. При этом речь идет об обращении к онтогенетически очень ранним формам взаимодействия, на которых доминировали досимволические телесные переживания. Тем самым, органы сохраняют качество частных объектных репрезентаций; они являются тем, что впоследствии становится компенсирующим субстратом. Это происходит среди прочего на базе следов воспоминаний (соматическая память) самых ранних (пренатальных) форм взаимодействия. Эта попытка Эго исключить непереносимое неудовольствие имеет - как и использование наркотических веществ - симптоматичный характер психосоматические заболевания). Органы, трансформирующиеся в репрезентации, становятся подверженными нарушениям и заболеваниям.

7.2. Гипотезы о возникновении синдромов структурных нарушений

Опираясь на клинические знания, мы хотим указать на три патогенетических предположения, три образца возникновения нарушений.

1. В первой из называемых здесь гипотез речь идет о патологии развития в узком смысле (A. Freud, 1978). В ранних и самых ранних отношениях матери и ребенка не сложились или недостаточно проявились взаимное согласование и гармония; не сформировались процессы, которые позволили бы в достаточной степени развиться врожденному потенциалу автономии ребенка; не реализовалась необходимая для этого мера стимуляции (гипер- или гипо-стимуляция). Не образовались коммуникативные структуры, которые способствовали бы развитию у ребенка как базального доверия к объектам (первичное доверие в понимании Эриксона, так и развитию веры в собственный потенциал, доверия к самости в поле напряжений между стремлением к автономии и потребностью в опоре и зависимости, при колебаниях между отделением и повторным сближением. По сути, при таком генезе речь идет о нарушениях в интеракциональной составляющей ранних объектных отношений. Краузе говорит в этой связи о «нарушениях коммуникативной структуры в ранней диаде родители - ребенок» (Krause, 1990, с. 643).

2. При долгосрочной терапии пациентов с пограничными нарушениями всегда обнаруживаются указания на травматический опыт на ранних этапах развития (Dulz und Schneider, 1995, с. 7; Gast, 1997, с. 249; Hirsch, 1997; Rohde-Dachser, 1994, с. 84; Sachse, 1995); при этом речь может идти о том, что ребенка внезапно покинули, или о грубых враждебных или сексуальных действиях одного или обоих родителей или других людей или, например, об экзогенном, обусловленном несчастным случаем, силовом влиянии, или об организменных потрясениях в связи с тяжелыми заболеваниями, или также об исчезновении матери из-за ее смерти. Этот опыт был получен на той фазе развития, когда ребенок еще не способен перерабатывать массивное влияние внешней реальности, когда он переживает этот опыт в большей степени как переизбыток раздражителей. Частые у таких больных и кажущиеся искаженными объектные репрезентации на этом фоне следует понимать как переработку реального травматического опыта. Они создаются посредством отказа от проверки реальности во время травматического события и, тем самым, формируется ослабленное Эго, а запускающийся из-за этого паникоподобный переизбыток страха (паника = страх из-за травмы переизбытка раздражителей = страх без сигнальной функции) ведет к регрессии, и к частой у таких больных фиксации Эго на ступени расщепления (Fenichel, 1937; Heigl-Evers und Heneneberg, 1985, 1986; Khan, 1963).

Воздействие доминантных (частных) объектных отношений на структуру Эго пациентов с ранними нарушениями можно, конечно, понимать и по-другому: доминантные (частные) объектные отношения пациента с такими нарушениями могут выступать как единственно возможный вариант репрезентаций внутреннего мира и отношений субъекта к «миру объектов». Чтобы гарантировать эту регуляцию, Эго, связанное как с внешней, так и с внутренней реальностью, осуществляет адаптационные процессы, при исполнении которых оно свои собственные функции или редуцирует, или компенсаторно усиливает; и, как правило, при таком развитии ущемляется проверка реальности. Исходя из этой точки зрения, доминантное частное объектное отношение влияет на Эго, которое, в свою очередь, оказывает стабилизирующее действие на это отношение.

Кроме того, нужно обратить внимание на упоминавшийся выше тезис, в соответствии с которым в ходе травмирующей ситуации из-за переизбытка раздражителей исключается проверка реальности, которая, по мнению Ференчи, в значительной степени идентична с Эго (Ferenczi, 1932). Травма протекает без представлений; пострадавший субъект не может понять ее, не может отследить ее возникновение и найти каузальное обоснование. Каузальное обоснование восстанавливается затем с помощью бессознательной фантазийной деятельности Эго, которая осуществляется под влиянием содержания Ид. Таким образом, это не представленные в травматической ситуации реальные объекты, которые ведут к искажениям реальности, а фантазии (репрезентации), возникшие на ранних и самых ранних фазах, привлекаются для дополнительного объяснения травмирующего события (см. также Eagle, 1988; Higitt und Fonagy, 1992; Zerf, Weiderhammer und Baur-Morlock, 1986).

3. Для понимания следующих гипотез возникновения нарушений нужно оговориться, что преимущественно либидозные отношения к родительским объектам являются необходимыми для ребенка, чтобы успешно преодолеть внутренние волнения эдиповой фазы развития. Если ребенок воспринимает родителя одного с ним пола как угрожающего, то потому, что его возмездие опасно для инстинктивных желаний. Если бы девочка отобрала отца у матери, и если бы мальчик отобрал мать у отца, то ребенку пришлось бы столкнуться с возмездием. Обращение в фантазиях и играх к эдиповым желаниям и ужасающим последствиями, которые произойдут, если ребенок не откажется от их реализации (они выразительно и образно представлены и символизированы как конфликт безвинности-виновности в мифе об Эдипе), и, наконец, отказ сам по себе может быть достигнут ребенком только тогда, когда образы родителей не связаны с ранним (преэдиповым) травматическим опытом или с тем, что родители в эдиповой фазе производили по отношению к ребенку инцестуальные или агрессивные злоупотребления так, что это оказало на него травмирующее влияние.

Эдипова конфигурация становится для этих пациентов тяжело преодолимым барьером развития: инцест, с одной стороны, и убийство родителя-соперника, с другой стороны, оказываются слишком похожими на реальность. Это угрожающая близость действий становится возможной по ряду причин. Или, как уже говорилось выше, из-за инцестуальных действий, чаще всего со стороны отца или заменяющей его фигуры, упраздняются границы инцеста и, соответственно, мобилизуется агрессия против соперника или соперницы, или ребенок перестает исключать агрессивные злоупотребления из переживания деструктивных действий в рамках новых отношений. Или один из родителей более или менее скрыто в течение долгого времени унижает и обесценивает личность другого в глазах ребенка и в то же время сообщает ему, что он, собственно, был лучшим партнером. Таким же способом может существовать эдипов двойной импульс: инцест/патрицид значительно усиливается и приближается для ребенка к действию.

Запускаемые этим страхи и чувство вины побуждают ребенка к регрессивному возвращению на те ранние фазы образцов объектных отношений, которые гарантируют определенную защиту от эдипова импульса, за счет того, что они в значительной мере маргинализируют третьего. У этого есть последствие: развитие проверки реальности, как она осуществляется на эдиповой фазе при ненарушенном течении, ограничивается. Кроме того, выпадает акцентирование относительности представлений о всесильности и грандиозности собственной самости, а также объектов.

Вследствие регрессивного обращения от эдипова конфликта не происходит дифференцированного структурирования Суперэго, как оно обычно осуществляется на основании идентификаций с родительскими объектами и их Суперэго на эдиповой фазе. Из-за того, что интернализация ценностей и норм, которые при нормальном развитии все больше деперсонализируются, осуществляется недостаточно (Heigl und Heigl-Evers, 1984), преобладают преэдиповы архаические предшественники Суперэго, такие как возмездие, месть, преследование наказанием.

В дальнейшем страдает также формирование идентичности - на эдиповой фазе и позже, в пубертате. Идентичность остается не очерченной, диффузной, редуцирована ее стабилизирующая и организующая сила.

Делегирование важных функций регуляции, связанное с ранними образцами частных объектных отношений, на частные объекты или их реальные субстатуты ведет к инструментализации субститутов, причем личность остается бледной; продолжают существовать соответствующие зависимости от внутренних и от внешних (частных) объектов. Одновременно ограничивается функция проверки реальности; поэтому речь идет о том, чтобы сохранить иллюзию того, что социальные субституты конгруэнтны внутренним частным объектам и выполняют регулирующую функцию.

Эдипов конфликт при таких нарушениях, аналогично происходящему в античном мифе, слишком близок к действительности; от него уходят с помощью регрессии в направлении модуса проработки внутренней несовместимости, который гарантирует оптимальную дистанцию в роковой эдиповой триаде. Именно таким образом связаны нарушения формирования Суперэго, поиск идентичности и проверка реальности; они препятствуют прогрессивной дифференциации внутренних структур так, как это возможно при здоровом и невротическом преодолении эдипова конфликта во внутренней сфере.

После представления теоретических точек зрения и относящихся к этому концепций и понятий, которые можно использовать для ориентировки в диагностике и терапии, мы хотим наглядно продемонстрировать рассуждения пациентов с заболеваниями или нарушениями, обусловленными патологиями развития, различной симптоматики и различных патогенетических оснований; это, конечно, не должно заменить описаний специфических психопатологий, но может побудить к интенсивному изучению этих вопросов в соответствующей литературе.

7.3. Клинический пример пограничного нарушения

Мы выбрали этот пример, так как он делает ясным тот факт, что тяжелый структуральный синдром может развиться при проработке острой макротравмы в связи с эдиповой фазой.

23-летняя пациентка, одетая во все черное, сообщает, что ее жалобы начались после того, как ей исполнилось 15 лет. Родители тогда оставляли ее по вечерам дома одну; она чувствовала себя, как мертвая, от ярости и в качестве наказания наносила себе повреждения, с помощью которых она хотела почувствовать, что она существует. Так она, например, наносила себе глубокие резаные раны на предплечье с помощью коврового ножа и обжигала себя зажигалкой и сигаретами, но потом скрывала эти ранения от родителей.

В последнее время она снова ощутила себя мертвой, так как не могла ничего почувствовать. Чувствовать - это самое важное, особенно в контакте с людьми. Без чувств она не способна жить. Она одна часами оставалась в квартире, неподвижно слушая музыку. При этом она думала, что это разновидность смерти; она хотела быть мертвой. В ней было что-то разрушительное, что-то, говорившее ей, что хорошо просто так сидеть и медленно иссыхать. Иногда против этих разрушительных мыслей ей помогал быстрый бег, ванна или поглощение огромного количества пищи. Только изредка она пила алкоголь или наносила себе повреждения. Вместо этого в последнее время она наказывала себя душевной болью, например, унижала себя тем, что покупала и позже носила обувь, которая ей совсем не нравилось. Как самонаказание использовались также ограничения в пище и питье. Когда кто-нибудь до нее случайно дотрагивался, проходя мимо, она тщательно и долго принимала душ или ванну. Она все еще чувствовала себя полумертвой, неподвижной и грустной: она не могла разорвать этот порочный круг.

В своих черных одеждах, с падающими на лицо волосами, она сидит в дальнем углу комнаты; голова ее опущена так, что невозможен никакой контакт глазами. Она рассказывает тихим голосом, монотонно, часто останавливается. В комнате, как кажется терапевту, стало холодно; терапевт чувствует ощутимое физическое стеснение и беспомощность.

Она рассказывает о предшествующих попытках лечения с различными диагнозами и о своих собственных попытках повлиять на эти состояния; она сообщает о полном прекращении отношений с семьей и об отчаянных попытках восстановить контакт. Во время рассказа она оживляется, выражение лица становится более дружелюбным, при случае она осторожно выглядывает, любопытствующе и проверяя. Терапевт почувствовала себя более свободно, она ощущает больше сочувствия, легкую симпатию, как если бы «лед чуть-чуть подтаял».

Пациентка рассказывает о трех первых счастливых годах жизни. Родители ее любили, она была желанным ребенком. Затем по профессиональным причинам семья переехала за границу. Когда ей было четыре года, на свет появился младший брат, чему она первое время очень радовалась, пока мать о нем заботилась. Но когда маленькую девочку перестали подпускать к брату, она стала ревновать и долгие годы донимала брата; она часто била и обзывала его и однажды даже толкнула в пруд, чтобы он утонул. Однако после этого она впала в панику и вытащила из воды маленького брата, который еще не умел плавать. Рассказывая об этих событиях, она улыбается: это жуткая история, но она любит жуткие истории.

После возвращения семьи в Германию она пошла в школу. В школе она была тихой, никогда не рисковала заявлять о себе, поэтому показывала средние результаты; она, однозначно, могла быть намного лучше. В последние годы в школе - она тогда жила в интернате - она сделала усилие, стала получать удовольствие от учебы и стала очень хорошо учиться. Вскоре после окончания 10-го класса она, к сожалению, заболела, чувствовала себя одинокой и изолированной и не получала внимания со стороны родителей. Из-за этой болезни внезапно прекратилось ее обучение и она не получила хорошей профессии.

После первых диагностических бесед были выдвинуты следующие гипотезы. У пациентки, несомненно, наблюдается ранняя потеря объекта, которую она пережила на третьем году жизни: она перестала занимать центральное место в жизни матери. С тех пор она чувствовала себя явно изолированной и одинокой, отделенной от семьи. Путем соперничества с братом она хотела либо привлечь на свою сторону мать, либо завоевать любовь и внимание отца. Против брата она не могла ничего сделать. Ей казалось, что референтные личности считают ее бессильной и беспомощной, подчиненной влиянию внешних сил. Из-за переезда в дальнюю страну и возвращения домой через несколько лет проявились серьезные трудности, так, например, она не могла установить длительные отношения со сверстниками. Она жила одиноко и изолированно, тщетно пытаясь, сначала с помощью плохих достижений, затем, вероятно, также через симптомы, привлечь к себе внимание родителей, которые в последующие годы практически прекратили общение с ней; в конце концов, ее отправили в интернат. В период пубертата ей было все труднее справляться с ее частично диффузной агрессией; вероятно, из-за недостаточно разграниченных репрезентаций самости и объектов она направляла свою агрессию преимущественно против себя самой, чтобы иметь возможность освободиться от накопленного в ней агрессивного потенциала. Это происходило прежде всего в форме нанесения повреждений себе самой. После того как она была направлена на стационарное лечение, родители снова от нее отвернулись; они переехали и взяли брата с собой; она снова оказалась в ситуации изоляции.

В ходе дальнейшей терапии всплыло воспоминание о первых годах жизни. Это картина маленькой 4-летней девочки, которая покидает квартиру и отправляется на край города, где в бедных хижинах живут местные жители. Там ее запирает в одной из хижин дружелюбная женщина и, очевидно, совершается сексуальное насилие. Она растерянно торопится домой и с большим страхом делится с матерью этим событием. Все становится известно полиции и женщина наказана тем, что она должна покинуть деревню. Самое худшее в этом опыте то, что с этого момента возникает трещина в отношениях с матерью; она уже не чувствует связи с матерью. Все усилия, которые она предпринимала, чтобы снова восстановить эти эмоциональные отношения, до сих пор в большей или меньшей степени терпят крушение. Снова и снова она возвращается в ходе терапии к этому происшествию своего детства; иногда она говорит: «Это тикает во мне как бомба, зловещая, которая до сих пор еще не взорвалась».

Что же произошло?

Маленькая девочка, желанный ребенок, сначала родителями радостно принятая и любимая, переживает в эдиповой фазе рождение брата, вследствие которого она, вероятно, чувствует себя развенчанной. Реакция на него жесткая, агрессивная, но все же и либидозно подчеркнутая (она толкает его в воду, но потом сразу же вытаскивает). В своих попытках снова привлечь к себе родителей она оказывается в негативной эдиповой инцестуальной ситуации, которая, так как она ее снова и снова хочет проигрывать, привела к углублению трещины в отношениях с родителями, проявившейся уже, вероятно, с рождением брата. Она чувствует себя непонятой, как будто ее отослали, оттолкнули, покинули. Путь в одиночество, в монадоподобное существование, в изоляцию - это ее выход, уход из возникшего бедственного положения. Это бедствие прежде всего состоит в конфронтации с собственной агрессивностью, которая в тот момент была относительно близка к реализации и проявилась в конкретном поступке (столкновение младшего брата в пруд). Быть может, интенсивность агрессивных реакций связана также и с пережитым сначала положением фаворита (была сильно желанным ребенком для обоих родителей). В последовавшем затем опыте гомосексуальной травмы, которая была нанесена женщиной, переживаемой ею как мать, она заново узнала, что такое быть отвергнутой, непонятой, из-за чего трещина в отношениях с матерью углубилась. Из прежде единственного любимого ребенка она стала своеобразным образом непонятым ребенком, который искал свое благополучие в одиночестве.

В эдиповой фазе явно терпят крушение эдиповы желания, сексуальность и женская идентичность, она попадает в пубертате в тяжелый кризис, затем снова возникают непреодоленные ранее жизненные темы. Неспособность справиться с собственной непонятной агрессивностью и самодеструктивными тенденциями и с демонстративностью симптоматики не способствовала тому, чтобы родители стали доступнее. Она была снова отвергнута, отклонена, на первое место был бесцеремонно поставлен брат, когда родители уехали вместе с ним за границу. В эдиповой триаде терпят крушение попытки регрессивно восстановить раннюю диадическую близость с матерью, точно так же, безуспешно, ее путь идет сначала к монадоподобному существованию, которое она описывает, волнуясь. Это состояние «выхода» из отношений с важными объектами ведет затем к картине болезни, синдрому нарушений, который соответствует структурным нарушениям, возникающим в ранней диаде. Все же есть возвращения к другим нарушениям, которые уже обозначились в диагностической ситуации. Сложилось так, что терапевт чувствует себя расположенной к пациентке. Эта диагностическая беседа переходит в терапевтическое диадическое отношение. (Более о психопатологии пограничных нарушений см. Benedetti, 1987; Benjamin, 1993; Blanck und Blanck, 1981; Dulz und Schneider, 1995; Gast, 1997; Heigl-Evers, Heigl und Beck, 1985; Heigl-Evers und Henneberg-Moench, 1985; Higitt und Fonagy, 1992; Janssen, 1990; Kernberg, 1978, 1985, 1988a; Kernberg et al., 1993; Masterson, 1980; Rauchfleisch, 1981, Rohde-Dahser, 1983, 1987, 1994; Rudolf, 1977; Volkan, 1978; Volkan und Ast, 1992).

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru