Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

Невротические симптомы, такие как невротические черты характера, следует понимать как патологическое формирование компромиссов. Патологические образования компромиссов характеризуются следующим: составляющие удовлетворения дериватов влечений, а также бессознательных желаний отношений, слишком незначительны из-за чрезмерно ограничивающей регуляции; исключение непереносимых аффектов неудовольствия удается в недостаточной мере; нанесение себе вреда и саморазрушение, равно как и социальная дисгармония проявляются как торможение функций Эго. Названные компоненты находят выражение в симптоме; они взаимодействуют между собой при реинсценировке невротических конфликтов и их можно выявить при диагностике и терапии. Такие реинсценировки невротических конфликтов и соответствующее патологическое формирование компромиссов в поле отношений пациент - терапевт позволяют, через восприятие себя и других, возникнуть информационной базе, которая делает возможным развитие диагностических заключений и терапевтического влияния. Эти бессознательные реинсценировки осуществляются через содействие регрессивным процессам в психоаналитической беседе и через связанное с этим развитие переноса и контрпереноса. Перенос и контрперенос не проявляются в случае неврозов конфликта непосредственно; сначала они демонстрируются в ходе регрессивных процессов. В психоаналитической терапии через содействие регрессии поощряется проявление переноса и осуществляется противостояние возникновению неврозов переноса; это делает возможным такое повторение конфликтов, лежащих в основе невротических симптомов, что генетические предпосылки при их переработке получают доступ в память, а конфликты через проработку противостояний обновляются и ведут к более здоровому образованию компромиссов. Эта терапия основывается, среди прочего, на допущении, что через осознание компонентов, которые содержатся в патологическом формировании компромисса, то есть в симптоме или черте характера, по мере надобности актуально переживаются лежащие в основе конфликтные напряжения и, тем самым, становится возможной регуляция Эго.

К результатам работы Эго относятся прежде всего способность прорабатывать и обосновывать конфликты, которые мобилизуются через элементы переживания, запускаемые непереносимым неудовольствием во внутреннем мире индивидуума, субъекта; речь идет о способности Эго посредничать между действующими контрагентами (Ид, Эго, Суперэго, реальность) таким образом, чтобы полярные диалектические напряжения во внутреннем мире могли проявиться и стать переносимыми интрапсихически.

Критерием для различения психопатологий, обусловленных эдиповым комплексом, и тех, что связаны с развитием или травмой, является способность индивидуума прорабатывать внутренние несовместимости без включения реальных объектов. Невротические конфликты имеют свою внутреннюю область проявления. Проявления конфликтов, как например, формирование симптомов, которые выражаются во внешней социальной реальности, непонятны по своему значению, а их происхождение без более тщательного анализа определить крайне сложно.

7. Психопатологии, обусловленные развитием, и травматогенные патологии

7.1. Внутренние и интеракциональные иллюстрации структурных нарушений

В то время как психопатологии, обусловленные конфликтами, обнаруживают область своего выражения во внутренней сфере, в бессознательном мире фантазий личности, внутренние несовместимости в случае клинически и теоретически отличающихся от них патологий развития (A. Freud, 1978, с. 2730) прорабатываются - при включении реальных объектов - в интерперсональной, интеракциональной сфере.

Дифференциация психической структуры и ее элементов Ид, Эго и Суперэго, с одной стороны, и системы отношений субъекта к интериоризованным объектам, с другой стороны, осуществляется в связи с ситуацией взаимной зависимости. Это положение справедливо как для удавшегося, так и для неудавшегося психического развития индивидуума; это справедливо для генеза нарушений, равно как и для теоретического обоснования их терапии.

Регулирующее и формирующее влияние на развитие индивидуума оказывает окружающая среда, представленная значимыми другими в сохраняющих и отказывающих аспектах их отношений. Относительно пациентов с обусловленными развитием структурными нарушениями Эго, также обозначаемыми как преэдиповы или ранние нарушения (как базальные или диадические нарушения отношений) можно в этом плане сказать следующее: интеракции субъект-объект (структура диалога), направляемые детскими потребностями и аффектами, равно как и реакциями материнского объекта, и возникающие из этого переживания низвержения или опыт, который следует понимать как ядро телесного, психического и социального Я, не могут в достаточной мере обеспечить формирования структуры. Это в особенности касается следующих способностей или функций Эго: (1) восприятие, надежно различающее внешние и внутренние раздражители, (2) дифференциация модуса взаимодействий в направлении билатеральности и взаимообусловленности, (3) право распоряжаться сигнализирующими аффектами, (4) гибкое регулирование близости-дистанции, (5) толерантность к фрустрации. Формирование этих функций является предпосылкой того, что достаточно надежный «хороший» объект, закрепленный объектным постоянством, может быть интериоризирован; это стимулирует и регулирует дифференциацию с помощью эмоционально-аутентичного способа, подтвержденного возможностями выросшего ребенка.

Репрезентации объектов могли быть также недостаточно отграничены друг от друга и от репрезентаций самости; вследствие этого не может возникнуть постоянство самости (идентичность) и постоянство объектов. Для развития объектных отношений у таких больных характерно недостаточное формирование дифференциации инструментальных форм взаимодействия: инструментальная, то есть служащая самосохранению, активность недостаточно интегрирована в самость, в ее репрезентации; эта инструментальная активность остается в большей степени присоединенной к репрезентациям частных* объектов и их реальным субститутам, которые одновременно примитивно идеализируются, и в результате появляется внешняя и внутренняя зависимость.

Диффузное телесное напряжение (напряжение инстинктивных потребностей, напряжения, исходящие от нарциссических потребностей, а также аффективные напряжения, связанные с близостью/дистанцией от объекта) не может быть дифференцировано настолько, чтобы стать переживаемым через связь с символами, в особенности вербальными символами, отрегулированными с помощью операций защиты и преодоления; это означает, что нарушаются как внутренние, так и внешние взаимодействия в их определенности, что переживание не может отражаться достаточно постоянно, в виде сохраняющего протяженность опыта. Доминируют механизмы защиты, которые в отношении «первичных проективных процессов» возникают из переходного состояния между первоначальным двойственным союзом с матерью и фазой детского отделения и индивидуализации. Эти архаичные, примитивные формы защиты предполагают взаимодействие с окружающим миром (через частные объектные отношения) с целью защититься и предотвратить переживание экзистенциального страха; это расщепление, примитивная идентификация, примитивное идеализирование и обесценивание, а также примитивное отрицание и проективная идентификация. Эти архаичные защитные механизмы осуществляются относительно частичного объекта, то есть они являются вариантом обращения с объектами, которые относятся к стадии меньшей мотивационной, аффективной и когнитивной отграниченности; они сопровождаются более непосредственной и почти полной разрядкой аффекта. Основным примером таких форм защиты является расщепление. Так, несовместимые, содержащие страх составляющие переживаний не могут быть отнесены к самости, которая, тем самым, подверглась бы угрозе (через обесценивание и фрагментацию); вследствие этого они также не могут служить для создания внутреннего конфликтного напряжения и не могут прорабатываться способом, предполагающим компромисс; они в большей степени переживаются как относящиеся к внешнему миру, к «миру объектов» и результатом этого являются интеракциональные образцы при обхождении с внешними объектами.

Несовместимости и непереносимости, возникающие в области этих нарушений, не следует сравнивать с теми конфликтами, которые образуются в трехсторонней системе отношений; в то время, как трехсторонне возникающие конфликты с целостными или личностными объектами и, соответственно, дифференцированная самость (идентичность) при существовании относительно сильного Эго ведут к интернализованным диалектическим (интерсистемным) напряжениям, к конфронтации или поляризации на внутренней сцене, несовместимости и непримиримости (интрасистемные локализации), возникающие в (псевдо-) диадических ранних отношениях при травматизирующих условиях, развиваются по другому образцу.

Их проработка осуществляется интеракционально: отдельные элементы перемещаются во внешний мир, на внешние объекты. При сосуществовании несовместимых форм отношений (отношения к «только хорошему» и к «только плохому» объекту), отдельные элементы подчиняются внешним объектам. Так, «только злой/плохой» частичный объект идентифицируется с социальной референтной личностью и борется, чтобы сохранить и защитить действующий в собственных интересах «только хороший» объект; вина, возникающая под угрозой наказания архаическими, то есть мучительно-садистскими или обесценивающе-деструктивными предшественниками Суперэго, экстернализируется или проецируется, и соответствующий объект одновременно становится адресатом садистских или деструктивных обвинений-атак. Или же внешний объект идеализируется, приводится в соответствие с внутренним «только хорошим» и становится получателем, адресатом неограниченных, неконтролируемых иллюзорных ожиданий. Как следствие в большей или меньшей степени искаженного восприятия социальных референтных личностей регулярно возникают напряжения в сфере интерперсонального взаимодействия; они часто ведут к тяжелым нарушениям отношений, которые создают и формируют клиническую картину.

Так, у пациентов с пограничными структурами обнаруживаются объектные отношения, интериоризованные и актуализированные во взаимодействии с терапевтом, которые следует оценивать клинически как частные объектные отношения. Частичный или парциальный объект понимается в этой связи или как «только хороший» или как «только злой/плохой», как объект, получающий только либидозную, или только агрессивную энергию.

Хорошие и плохие/злые составляющие репрезентаций объектов и самости содержатся отдельно друг от друга; только хороший частный объект или частная самость таким образом защищается от агрессии. Существование отдельно друг от друга, с точки зрения Мелани Кляйн (Melanie Klein, 1972), сначала является нормой для психического развития ребенка. Однако оно может перерасти в длительный процесс защиты; это происходит тогда, когда к Эго ребенка на достигнутом им уровне развития предъявляются чрезмерные требования вследствие определенных событий или из-за повторяющегося опыта определенного характера в диалоге матери и ребенка, в результате чего ребенок переживает травму. Такой опыт позволяет чрезмерно проявиться «только злым» частным объектам и ведет к тому, что мобилизованные из-за этого недифференцированные (агрессивные или отвращения) аффекты угрожают уничтожить следы воспоминаний о «только хороших» объектах. Если дальнейшее развитие не удается, отказа от защиты, вызванной этим напряжением, и восстановления отношений к объектам, в которых интегрированы плохие и хорошие составляющие и источниками которых является как либидозная так и агрессивная энергия, не происходит, a создать интегрированную самость не удается, то такая Эго-фиксация (фиксация на ступени расщепления) будет иметь отягчающие последствия.

Переживания и поведение организуют частичные единства объектных отношений (Masterson, 1980), которые состоят из расщепленных или «только хороших» или «только злых/плохих» образов объектов, из соответствующих образов самости и относящихся к этому аффектов. Дальнейшего развития функций Эго в более дифференцированные формы не происходит, в особенности страдают функции проверки реальности и понимания причин, а также способность к личностным (обменным) отношениям. Соответственно повреждается также психосексуальное развитие; с фиксацией на раннем уровне развития функций Эго, центрированном на механизмах расщепления, связана фиксация на оральном инстинктивном удовлетворении.

Кернберг (Kernberg, 1978) показал, как устойчивый механизм расщепления тяжело нарушает дальнейшее развитие Эго; это справедливо среди прочего и для способности к нейтрализации инстинктивной энергии, которая необходима для формирования более дифференцированных и более высоко организованных функций Эго. Способность к нейтрализации инстинктивной энергии, которая помогает дальнейшему развитию функций Эго и развитие постоянных объектных отношений взаимно влияют друг на друга; это обстоятельно описал уже Хартманн (Hartmann, 1972, с. 157).

Почему дифференциация Эго, с одной стороны, и развитие способности к личностным объектным отношениям, с другой, зависят друг от друга, становится более понятно, если точнее представить себе объектные репрезентации пациентов с пограничными структурами. Здесь речь идет о внутренних образах порабощающих, одолевающих, самовольных, неконтролируемых, иными словами, опасных фигур; человек не может на них положиться, поэтому ему удобнее их избегать. Хорошие, удовлетворяющие частные аспекты объектов должны быть защищены от этих неисчислимых опасных образов. Такие образы следует понимать как интериоризацию, как низвержение опыта, который получило еще слабое детское Эго в столкновении с непримиримым внешним миром; все это стало составной частью психической реальности пациента. Если такие репрезентации в ситуации лечения проецируются на терапевта, то они оказываются настолько искаженными и иррациональными, что не соответствуют реальным личностям и актуальной внешней действительности.

К таким нарушениям относится также недостаточная дифференциация аффектов, особенно их сигнальной функции. Так, например, действующие совместно с Суперэго аффекты рефлексии (чувство вины и стыда), у этих пациентов обнаружить невозможно, поскольку у них недостаточна структура Суперэго; иногда проявляются переживания смущения, неловкости при неопределенном чувстве вины и стыда, но они не являют собой сигналов, которые могли бы служить ориентации и регуляции поведения. Точно так же нарушена и сигнальная функция аффектов регуляции отношений, переработки информации и мстительности. Так, страх проявляется неопределенно, диффузно или приступообразно. Или же имеет место диффузная депрессивность, которая не дает носителю никакого указания на причины своего возникновения; или в связи с инстинктивными импульсами возникают состояния неопределенного возбуждения, которые могут приводить таких больных как к конкретному объекту, так и к гетеросексуальному либо гомосексуальному промискуитету. Так, например, пациенты с импульсивными неврозами или асоциальными способами поведения сообщают о неясных неопределенных состояниях возбуждения, которые подталкивают их к определенным нерефлексируемым действиям. То же самое характерно и для многих больных при прегенитальных сексуальных неврозах.

Возникновение симптомов, проявляющихся в клинике в связи с базальными нарушениями, не следует рассматривать в рамках модели конфликта и формирования компромиссов. Проявляющиеся здесь и прорабатываемые несовместимости не могут быть приведены в отношение с конфликтными напряжениями; их компоненты в значительно большей степени содержатся отдельно друг от друга для того, чтобы избежать непереносимого неудовольствия. Мобилизирующееся при этом неудовольствие - это не связанный с патологическим формированием компромиссов во внутренних конфликтах невротический страх, а скорее, то неудовольствие, которое возникает, когда недостаточно или совсем не функционирует базальное регулирование (защита от раздражителей, экзистенциальная защищенность, гарантия ненарушаемого организменного благополучия, установление самости и идентичности, регуляция самооценки, удовлетворение влечений). Это неудовольствие имеет качество страха уничтожения, который следует понимать как дальнейшую трагедию раннего детства.

Исполнение этой регуляции, первично относящейся к репрезентациям частных объектов, делегируется при таких нарушениях на их субституты в социальной реальности; в связи с этим возникает так называемое выпадение регуляции, являющееся причиной неудовольствия. Задача Эго - обеспечить исполнение этой регуляции. Это гарантируется тем, что имеющиеся фантазии пресекаются репрезентациями частных объектов, которые переняли эту задачи; это происходит посредством механизмов защиты (идеализация, отрицание и расщепление), а в дальнейшем с помощью того, что такой частный объект субституируется через внешний объект, при этом Эго обеспечивает с помощью соответствующей адаптации восприятия то, что (внутренний) частный объект и внешний субститут остаются конгруэнтными для пострадавшего (иллюзорно). Поскольку такой субститут частного объекта только ограниченно перенимает или не перенимает вовсе предписанные ему задачи регулирования, проявляются соответствующие выпадения. Эти выпадения и страх уничтожения, мобилизованный в связи с ними, пострадавший часто не связывает с реальным (отказывающим) поведением субститута частного объекта (в терапии, как правило, терапевта). В большей степени здесь действует Эго, которое недооценивает реальность так, что отказывающий или отказывающийся реальный субститут все же переживается как функционирующий, поскольку ему приписываются качества соответствующих репрезентаций частных объектов. Может проявляться переживание потери, лишения и угрозы в отношении уничтожения существования, хотя реальный субститут частного объекта так или иначе стремится к тому, чтобы взять на себя функцию такой регуляции. Это происходит тогда, когда выпадение регуляции однажды становится сильно заметным для пострадавшего, тогда субституирование хорошего частного объекта прекращается и его прежнему субституту приписываются теперь характеристики злого отказывающего частного объекта.

В настоящий момент необходимо остановиться на том, какие синтетико-интегративные результаты деятельности Эго должны быть осуществлены в связи с необходимой здесь защитой от неудовольствия. Это видно, например, по только что описанным мероприятиям, которые производятся Эго, чтобы сохранить стабильными репрезентации частных объектов с доверенной им базальной регуляцией и относящиеся к этому отношения. Это означает, что внешний объект переживается как идентичный с внутренним частным объектом, и что такая конгруэнтность внешнего и внутреннего сохраняется посредством недооценки восприятия, то есть через ограничение функций Эго; Эго ослабляет само себя ради того, чтобы гарантировать биопсихологическое равновесие личности. Эго моделирует себя, так сказать, для того, чтобы в большей степени соответствовать задачам приспособления. В тяжелых случаях может возникнуть впечатление, что Эго даже жертвует собой, что оно ради дальнейшего существования личности допускает фрагментацию и дезорганизацию.

Кажется сомнительным, что такое Эго можно обозначить как слабое; во всяком случае, о слабости следовало бы говорить, если положить в основу так называемые критерии «фиктивно нормального Эго» (см. Streeck, 1983). Однако, если исходить из того, что у больных с базальными нарушениями должны сохраняться доминирующие частные объектные отношения, в особенности, отношения к тем частным объектам, с которыми связана экзистенционально важная регуляция, тогда естественно понимать Эго как организатора, посредника, инстанцию приспособления, которая находится на службе сохранения или восстановления важной для жизни структуры.

Эго в случае базальных нарушений старается не восстановить компромисс - так как внутренние конфликтные напряжения не заданы - а в большей степени заботится о компенсации выпадений регуляции, которые возникли в связи со ставшими лабильными, неустойчивыми и неясными частными объектными отношениями.