MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Обычно в основе этих эмоций лежит переживание того, что «со мной случилась ужасная несправедливость». Эта несправедливость впервые переживается уже в раннем детстве, нередко в связи с травмирующим опытом или с ранними объектами, которые воспринимаются как плохие, которые были интроецированы, отделены и за счет этого лишены дальнейшей обработки. Отсюда аффекты мстительности являются архаичными аффектами, они настраивают субъекта на возмездие и месть, поэтому примирение не является категорией его переживаний. Они имеют тенденцию к разрядке и, соответственно, побуждают к действиям, направленным на возмездие и месть, действиям, которые связаны, как правило, с интенсивным удовлетворением, прежде всего в смысле морального удовлетворения (несправедливость искупается).

Трагедия детства, которая не может быть прощена и забыта, часто состоит в травмирующем унижении, которое происходит на преэдиповых фазах, в нарциссическом повреждении, в травмах, которые внезапно разрывают связанную с доверием симбиотическую фантазию. Таким образом, потерянная грандиозность самости восстанавливается на анальной фазе в смысле всесилия (Я - безупречный праведник, никто не имеет права меня осуждать).На эдиповой фазе на этом основании не принимается отцовский авторитет; значимые идентификации с родительскими объектами не происходят или осуществляются недостаточно, и развитие структуры Суперэго остается дефицитарным. Такие травматические унижения ведут в аффективном переживании ребенка к фиксированному ожесточению по отношению к виновнику унижения; эта злопамятность означает, что мотивация мести постоянно подпитывается и может долгое время присутствовать в жизни (Heigl-Evers, 1968b; Heigl und Krause, 1993).

4.4. Значение аффектов в диагностике и терапии

Если обратить внимание на то, каким аффектам преимущественно уделялось внимание в ходе развития психоаналитической теории, то получается следующее: Фрейд с самого начала изучал аффект, который выполняет при внутрипсихической переработке конфликта сигнализирующую функцию, а именно аффект страха, запускающего защиту, к которому позже Бреннер (Brenner, 1974, 1975, 1986) добавил равным образом запускающий защиту депрессивный аффект неудовольствия. Наряду с этим, в связи с разработанной им моделью конфликта, в ранних построениях Фрейда уже играли роль аффекты вины и стыда, особенно аффект неосознанной вины. В первых работах Фрейд также занимался аффектами, которые проявляются в отношениях к объектам и имеют значение независимо от инстинктов, аффекты любви и ненависти.

В постфрейдистской фазе в связи с концепцией самости и нарциссизма, а также идеального Я, Эго-идеала и Суперэго в поле внимания вернулись аффекты вины и стыда.

Для постфрейдистского учения об объектных отношениях особенно интересной стала межличностная сигнальная функция аффектов (Enke, 1989; Krause, 1983, 1990; Moser, 1978, 1983, 1985; Spitz, 1965). Большего внимания удостоились также регулирующие отношения или первичные аффекты, особенно хорошо исследованные эмпирически в контексте современных наблюдений за новорожденными (Emde, 1991; Lichtenberg, 1991; Stern, 1985). Обозначаемые отныне, как аффекты рефлексии, вина и стыд стали предметом как социально-психологических, так и психоаналитических исследований; соответственно различным подходам к исследованиям они по-разному оцениваются и интерпретируются (см. Hilgers, 1996; Krause, 1990; Seidler, 1993, 1995b; Wurmser, 1981). Их значение для отношения индивидуума к себе самому в дальнейшей жизни пока глубоко не изучено. Это справедливо также для аффектов мстительности, на которые исследователи обратили особое внимание в последние годы (Heigl und Heigl-Evers, 1991), и особенно проявляющихся при вызванных травмами или структуральных, обусловленных развитием, нарушениях.

Для описания и диагностического понимания аффективных нарушений при различных психогенных формах заболеваний в диагностике и терапии оказалась полезной предложенная Краузе ориентировочная схема разделения аффективной системы на подсистемы:

1) экспрессивный компонент на периферии тела в виде выражений лица и вокализаций; при этом речь идет о тех неречевых сигналах, информационное содержание которых решающим образом продолжает и дифференцирует сигналы речевых сообщений; 2) психофизиологический компонент активации или деактивации автономной эндокринной системы; на этот компонент следует обратить внимание при выпадении экспрессии, как это нередко проявляется, например, при психосоматических нарушениях; 3) мотивационный компонент с его реализацией на уровне поведения с помощью телесной мускулатуры и манеры держать туловище, который оказывает тот же эффект, что и экспрессивный сигнал; на него особенно следует обратить внимание при истерических симптомах в произвольной мускулатуре, когда, как правило, выпадает или слабо представлена мимическая экспрессия; 4) осознанное восприятие телесных компонентов; 5) обозначение и оценка восприятия сложившейся ситуации, а также присоединение к области самости или объекта; четвертый и пятый компонент являются важным потому, что если они выпадают, то снова должны стать доступными в ходе терапевтического процесса (Krause, 1990, с. 635-636).

В новейших работах исследовательская группа Краузе, опираясь на многочисленные эмпирические работы (Hufnagel, Krause und Steimer-Krause, 1991; Krause, Steimer-Krause und Ullrich, 1992; Steimer-Krause, Krause, Saenger-Alt und Wagner, 1988; Steimer-Krause, Krause und Wagner, 1990), предложила концептуализировать психоаналитическую диагностику с обращением к совместному влиянию названных выше субсистем описанным ниже образом.

4.4.1. Окончательная схема диагностики аффекта

В основном, в диагностических целях следует прояснить следующие вопросы.

1. Имеется ли генерализированный синдром выпадения аффективного выражения или нет? При этом следует обратить внимание прежде всего на верхнюю часть лица; не проявляется ли фронтальная иннервация, движения глаз, а также морщины на лбу при концентрации или злобе в общем, или это происходит прежде всего тогда, когда в связи с содержанием разбираемых тем какие-либо аффективные движения следовало бы сдержать?

2. При выявлении генерализированного синдрома аффективной пустоты, остается ли и как долго продолжается описанный негативный аффект, замеченный не в контрпереносе и не в переживании, о котором рассказывает пациент, но в его сигнализировании? Здесь речь может идти об отвращении, презрении, ярости, страхе.

3. Можно ли на основе рассказа определить когерентную тему центрального конфликта отношений?

4. Следует ли раскрывать оставшийся ведущий аффект при помощи этого центрального конфликта отношений?

Когда отсутствует генерализированный синдром торможения аффективного выражения, но обнаруживается уменьшение вариантов до двух противоречащих друг другу ведущих аффектов, которые к тому же совпадают с центральным конфликтом отношений, можно с большой уверенностью сделать заключение о неврозе переноса.

Генерализированный синдром торможения экспрессии с мимическим ведущим аффектом без однозначно корреспондирующего центрального конфликта отношений, напротив, с большой долей вероятности свидетельствует о раннем нарушении. Его содержательное оформление характеризуется, среди прочего, разновидностью негативного ведущего аффекта. Отвращение кажется более значимым в поле нарциссических нарушений телесной самости, в то время как презрение имеет отношение к полю нарушения действующей и волевой самости. В этом состоит и различие между перверсиями и психосоматическими заболеваниями, с одной стороны, и психозами, с другой. (Krause, Steimer-Krause und Ullrich, 1992).

4.5. Выводы

В целом, нужно отметить следующее: в психоаналитической терапии аффекты всегда играли важную роль. С тех пор как Фрейд открыл сигнал страха, запускающий защиту, а Бреннер (Brenner, 1974) ввел понятие депрессивного аффекта неудовольствия, тоже запускающего защиту, при терапии больных с неврозами конфликтов речь идет о том, чтобы помочь им сделать эти аффекты неудовольствия (прежде всего в контексте переноса) терпимыми и, тем самым, осознанно переживаемыми: таким образом им может быть открыт доступ к их конфликтам, защищенным с целью уменьшения неудовольствия (страх или депрессивный аффект). Для раскрытия контекста конфликта нельзя обойтись без тщательной идентификации и прояснения всех участвующих аффектов. Это справедливо также для регулирующих отношения аффектов, анализ которых в особенности важен для понимания взаимодействий, определяющихся переносом и контрпереносом. Для вскрытия патогенных конфликтов имеет большое значение обнаружение четких сигналов: как аффектов переработки информации (удивление, изумление, настороженность), так и аффектов рефлексии (смущение как указание на стыд, подавленность как указание на вину). Также здесь следует обратить внимание на аффективные феномены резонанса со стороны терапевта; если у пациента создается впечатление, что его терапевт совершенно не восприимчив, бессмысленно ожидать каких-либо позитивных изменений (см. Arlow, 1977; Heigl-Evers und Henneberg-Moench, 1990a; Moser, 1978, с. 236; Thomae und Kaechele, 1985, c. 110).

Точно так же нельзя отказываться от работы с аффектами при диагностике и терапии в группах пациентов со структурными нарушениями, поскольку у этих пациентов причиняющая вред, диффузная и, следовательно, не служащая ориентации и регуляции поведения эффективность часто формирует один из симптомов. Кроме того, следует обратить внимание на защитную функцию аффектов; так, страх может защищать агрессивные аффекты или агрессивные аффекты - страх. В связи с этим допустимо включение спонтанных аффективных реакций терапевта уже при диагностическом определении причин. Имеющиеся у этих больных патологии объектных отношений, как правило, характеризующиеся специфическими ведущими аффектами (Kernberg, 1988a), обычно довольно тяжело понять.

В терапии таких больных решающую роль играет идентификация аффектов и прояснение того, с чем связано их возникновение (прояснение контекста). Обычно все это возможно только тогда, когда терапевт включает в терапевтический процесс собственные аутентичные аффективные реакции (отвечающие влияния); именно аффективный ответ терапевта делает возможным идентификацию аффекта для пациента и именно прояснение имеющихся между терапевтом и пациентом отношений и связанных с ними аффектов существенно способствует терапевтическому процессу. При этом переживание пациента, со своей стороны побуждающее терапевта проявлять всю полноту своих чувств, является значительным и решающим влиянием работы с аффектами в терапии: больной получает осознание того, что у него есть контакт с терапевтом, и что он может влиять на него, побуждая к каким-либо действиям (см. Blanck und Blanck, 1981, 1989; Heigl-Evers und Henneberg-Моеnch, 1990a; Krause, 1990).

5. Заключительное слово о психическом конфликте

В общем, психоаналитики-постфрейдисты не отказались от модели конфликта, которая была модифицирована Фрейдом посредством введения структурной теории и нового определения Эго. Были предложены новые основания для объяснения клинических феноменов, новые теории и новые терапевтические техники, чему способствовала возросшая точность клинического наблюдения и методов оценки.

Так, Хартманн в своем критическом анализе дуализма инстинктов жизни и смерти вводит агрессивность в качестве ключевой категории инстинктов, регулируемых принципом удовольствия/неудовольствия. Отныне либидозные и агрессивные инстинктивные потребности, которые состоят друг с другом в отношениях напряжения, выступают как существенные контрагенты внутреннего конфликта. На основе предпринятого Хартманном и его коллегами выделения эго-психологии возникли те инициативы, которые привели к непосредственному наблюдению за детьми в традиции психоаналитической психологии развития.

При обсуждении этих исследований и их результатов анализировались, в дополнение к выделенным Фрейдом инстинктивным потребностям, и другие основные человеческие потребности. Речь идет о потребностях в зависимости, принятии и привязанности, с одной стороны, и самостоятельности, независимости, автономии, отделении и разъединении, с другой стороны; противостоящей паре, в которой наметилось противоречие Эроса и Танатоса, связи и отделения. С тех пор антиномия зависимости/автономии, равно как и категория внутренних конфликтов, используется при объяснении психических конфликтов.

Предложенное Хартманном отграничение самости как составляющей Эго, определяемой объектными идентификациями, от его аппаратной или функциональной части открыло новые перспективы для научных исследований. В связи с появлением психологии самости были заново осмыслены клинические феномены и нарциссизм, как их понимал Фрейд; при этом внимание психоаналитиков снова было обращено к описанному Фрейдом между 1910 и 1919 годом дуализму влечений, противопоставлению сексуальных инстинктов и эго-инстинктов, или инстинктов самосохранения; после того, как в 1923 году Фрейд заново сформулировал теорию инстинктов, инстинкты самосохранения были превращены в инстинкты жизни (Эрос). Как еще один компонент конфликта были постулированы нарциссические потребности, которые направлены, с одной стороны, на сохранение самоценности и ее регулирование, с другой стороны, на безопасность и благополучие организма, то есть на функционирование защиты от раздражителей. Как показывает клинический опыт, эти потребности могут вступать в конфликт как с инстинктивными потребностями, так и с потребностями в независимости и в автономии.

Благодаря концептуализации сферы репрезентаций, изображений самости и объектов, сложившихся в системе Эго, и возникающих между ними отношений, стало возможным распознавание других вариантов возникновения конфликтов. Сгруппированная в триаду модель структур «Ид, Эго, Суперэго» была продолжена трехсторонней моделью отношений, полем отношений, которое в принципе определяется тремя объектами. Примером такого поля отношений может служить введенный Фрейдом эдипов образец; наряду с этим имеет значение и преэдипово триангулирование. Теперь невротическое формирование конфликтов следует рассматривать и понимать в такой системе отношений (в поле трехстороннего напряжения), предпосылкой которой являются сущности самости и объектов, а также персональные объектные отношения.

С тех пор трехсторонняя арена стала восприниматься как существенная область проявления конфликта. Мы хотим в связи с этим указать, что конфликт как таковой представляет собой триадную систему, состоящую из двух оппонентов и развивающегося между ними напряжения, а также возникающего на этой основе образования компромиссов. С триадической констелляцией, с существованием третьего объекта и, тем самым, с возможными объектными персональными отношениями связан также и психоаналитически понимаемый инсайт. Инсайт может возникнуть только тогда, когда между Эго и самостью можно увидеть границу как нечто третье, позволяющее рассмотрение самости через Эго; таким образом задаются предпосылки самоопределения и самооценивания, функций, которые предшествуют формированию Суперэго. Психоаналитический принцип терапевтического толкования также связан с существованием третьего объекта и соответствующих персональных отношений; толкование может быть осуществлено только тогда, когда между объясняемым и объясненным существует граница. Она представляет собой результат рефлексирующей оценки одного с помощью других и позволяет возникнуть чему-то третьему, а значит, чему-то новому.

Расширенное психоаналитическое понимание конфликта связано также с дифференцированным рассмотрением терапевтического процесса, который понимается как процесс взаимодействия, регулирующийся переносом и контрпереносом. В таких процессах мобилизуют друг друга внутренние объекты; эта мобилизация позволяет - в идеале - чередование самооценивания и оценивания объектов обоими партнерами.

Все более интересным становится также аспект взаимного распределения ролей в терапевтическом процессе, который ни в теории, ни в клинике еще не получил достаточного прояснения (Sandler, 1976, 1982).

На современное психоаналитическое понимание неврозов конфликта оказало влияние и дальнейшее развитие учения об аффектах. Исследование аффектов в рамках психоанализа благодаря клиническому открытию другого бессознательного запускающего защиту сигнала неудовольствия, а именно депрессивного аффекта (Brenner, 1974, 1975, 1986), расширило понимание психического конфликта и его компонентов. Исследуемые в рамках дифференциального (социально-психологического) подхода аффекты регуляции отношений, переработки информации и рефлексии играют важную роль в развитии индивида в целом, а также при возникновении и разворачивании конфликтов и в терапевтическом процессе; они отражают весь спектр желаний отношений, как они возникают в связи с инстинктивными потребностями. Они являются важными сигналами, сопровождающими усилия индивида, направленные на приспособление новых составляющих «мира объектов». Как аффекты рефлексии они сигнализируют индивиду об импульсах, действиях или других отступлениях от требований Суперэго и Эго-идеала.

В диагностике и терапии нарушений при тяжелой психопатологии Хартманн доказал плодотворность приведенного им разделения интрасистемного и интерсистемного конфликтов. Когда говорят об интрасистемном конфликте, имеют в виду несовместимости, которые возникают в системе Эго, например, между репрезентациями объектов или между репрезентациями объектов и самости. Такого рода непереносимость сначала возникает в межличностных взаимодействиях, а затем формируется при помощи образования следов воспоминаний и репрезентаций во внутреннем мире индивидуума. Их компоненты не стоят в конфликтной оппозиции друг другу, в напряжении, которое появляется после компромиссного уравнивания (образование компромиссов). Собственно, конфликт может и не возникать до тех пор, пока во внутреннем мире не существует третий объект и еще невозможно четкое отграничение от второго объекта, пока не смогут установиться персональные отношения или отношения к целостным объектам. Внутри индивида преобладают отношения к частичным объектам, с которыми связаны важные функции регуляции; они замещаются с помощью внешних объектов. Переживание возникающего таким образом примитивного переноса имеет реальное содержание для данного больного. Необходимость такого замещения является результатом того, что не произошло достаточного трансфера важных функций регуляции с репрезентаций объекта или объектов на репрезентации самости (Blanck und Blanck, 1989, с. 43).

В случае таких психопатологий следует разделять несовместимые представления или комплексы представлений («только хороший» или «только плохой» объект) с помощью механизма проекции; внутреннее напряжение конфликта и являющееся результатом этого компромиссное образование могут и не возникнуть. Замещения и делегирования на внешние объекты, которые являются содержанием возникших в терапии примитивных переносов, лишены характера невротического переноса; они переживаются как реальные, то есть обоснованные и оправданные, как созвучные Эго, и в связи с этим не рассматриваются своим носителем критически. Конфликты возникают вследствие тех фрустраций, тех разочарований, которые случаются из-за того, что заместители частичных объектов не выполняют или не удовлетворительно выполняют перенесенные на них функции регуляции.

Несовместимость такого рода определяет клиническую картину нарушений, называемых преэдиповыми, структуральными или базальными. Такие нарушения характеризуются доминантностью отношений частичных объектов, ослабленным вследствие недостаточно оформленных функций Эго, преавтономной схемой Суперэго, в дальнейшем названной преавтономной регуляцией действий и проверкой реальностью (перенос переработки внутренней несовместимости во внешнее поле интеракции).

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru