MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Эти картины нарушений могут возникать тогда, когда на преэдиповой фазе случаются повреждения развития. Такие повреждения могут быть следствием нарушенного диалога матери и ребенка, недостаточных процессов согласования и единения между партнерами по диалогу; также они могут являться результатом преэдиповых макротравм. В дальнейшем проявляются псевдо-диадические фиксации; это случается, когда в переживании матери, а вследствие этого, и ребенка, третий объект, как правило, отец, так или иначе не существует. Картины структуральных нарушений могут возникнуть и тогда, когда на эдиповом уровне уже достигнутая трехсторонняя констелляция снова пропадает из-за травматизации (насилия и/или сексуального домогательства), так как эдиповы фантазии инцеста и патерницида становятся угрожающе близкими к действительности. Поэтому трехсторонний уровень отношений, ставший, таким образом, опасным, должен быть покинут с помощью регрессии в направлении диадического модуса отношений; следствием будет соответствующая инстинктивная, Эго- и Суперэго-регрессия.

Логично, что терапевтические техники, связанные с проработкой трехсторонних отношений, при этих нарушениях не показаны. В терапии таких нарушений речь идет в первую очередь о том, чтобы принять аперсональные (псевдо-диадические) отношения через сохранение (holding) и поддержание (containing). К техникам, от которых можно ожидать эффекта при этих нарушениях, относится принятие на себя функций самопомощи; тем самым оправдываются ожидания, которые пациент направляет на субституты частичных объектов. Однако в том виде и в способе, с помощью которого терапевт выполняет эту функцию, должно быть подчеркнуто, что он не должен соответствовать ожиданиям больного, не выполняет функции объекта его самости, так как после соответствующей обработки направленных на него ожиданий он делает себя воспринимаемым и узнаваемым для пациента как другой; он, соответственно своему собственному переживанию, аутентично «отвечает» и проясняет, что он не хочет надолго брать на себя предписанные ему функции регуляции, да и вовсе не может этого сделать. Когда речь идет об аутентичности терапевта, важную роль играет экспрессивность их поведения, которая должна соответствовать границам толерантности пациента. Таким образом, может начаться процесс, в котором нарушения диалога, искажения восприятия и несимметричность отношений на основании действия «отвечающего терапевта» становятся излишними (см. ниже).

6. Психопатологии, обусловленные конфликтами

Психопатологии при нарушениях, психически обусловленных и частично психически обусловленных, определялись по мере становления психоаналитической теории, которое происходило при постоянной подпитке клиническим опытом и знанием. Фрейд, изучая истерию, уже в ранних работах концептуализировал бессознательный психический конфликт и придал ему центральное значение в патогенезе истерических симптомов и синдромов (ПСС I, 1894, с. 61). Клинические наблюдения привели его к пониманию того, что во внутреннем мире индивидуума возникает несовместимость представлений, импульсов, аффектов, что там появляются противостоящие друг другу тенденции: формируется напряжение, которое не может быть разрешено потому, что оно по различным причинам связано с непереносимым неудовольствием, а именно со страхом. Для устранения неудовольствия человек имеет возможность исключить из сознательного переживания в принципе неустранимого виновника конфликта. Конфликт вытесняется - или от него защищаются другим способом и его носитель может чувствовать себя освобожденным от него; вытесненному, как компоненту конфликта, бессознательно противостоит стремящийся к проявлению дериват инстинкта как другой компонент. Однако вытесненное и процесс вытеснения, так же, как и дериват инстинкта, лишены осознания. Мобилизация стремящегося к проявлению, например, в связи с фрустрацией, может привести к «возвращению вытесненного» в структуру симптома, как Фрейд говорил уже в 1896 году (ПСС 1, с. 387). Подобный симптом понимается как образование компромисса при столкновении сил, лежащих в его основании.

6.1. Патогенность эдипова конфликта

Особенное значение в дальнейшем клиническом наблюдении и базирующемся на нем становлении теории приобрела патогенность эдипова конфликта. Фрейд видел в эдиповом комплексе «основной столп» психоанализа. В 1931 Фрейд подчеркнул большое значение преэдиповой связи с матерью у женщин и в связи с этим указал на тот факт, что, если значимые конфликты развития девочки протекают уже в связи с этой ранней связью с матерью, эдипов комплекс не может больше рассматриваться как основное ядро женского невроза (ПСС XIV, 1931, с. 523).

На эдиповом уровне могут возникать конфликты различного рода, для которых ищутся компромиссные решения, в большей или меньшей степени связанные с психическим здоровьем. При этом психическое здоровье, как известно, тяжело поддается определению. В нашем контексте представляется, что существенно ненарушенное психическое функционирование гарантировано прежде всего силой Эго и доступно к проверке реальности; проверка реальности понимается как способность, которая в значительной степени конгруэнтна с тем, что называется Эго, другими словами, которая представляет собой одну из важнейших функций структуры Эго. Здесь речь идет о способности к конфронтации с внутренней и внешней реальностью, то есть о принятии, по возможности менее ограниченном, и сохранении как внутренних, так и внешних раздражителей, о гибком интегративном обхождении с полученной таким путем информацией, где важны не только богатство идей, фантазия и когнитивные функции (установление причин, контроль, запоминание и др.), но прежде всего синтетико-интегративные функции Эго.

Со становлением эдипова треугольника достигается уровень отношений к целостным объектам, то есть, Я может переживать и воспринимать свою самость и свои объекты персонально и целостно. За счет этого достигается соответствующий уровень образования конфликта. Если могут быть сформированы образы целостных объектов, тогда возможно соответственно сильное Я, чтобы разрешить конфликтное напряжение во внутренней бессознательной сфере. Решения существующих на этом уровне конфликтов могут осуществляться относительно дифференцированными способами, но также могут - при соответствующей мобилизации неудовольствия - вести к регрессии и формированию симптомов. При этом у Эго остается возможность, несмотря на образование симптома, преодолевать внутреннюю и внешнюю реальность.

К распространенным повсеместно, с точки зрения Фрейда, конфликтам эдипова комплекса относятся так называемые его негативная и позитивная версии. В то время как позитивный эдипов комплекс, соответственно мифу о царе Эдипе, связан с сексуальным желанием в отношении родителя противоположного пола с одновременным враждебным соперничеством с родителем того же пола, при негативной версии все происходит наоборот. Здесь проявляется любовь к родителю того же пола, одновременно ревностная ненависть к родителю противоположного пола. В конкретном случае обе версии, позитивная и негативная, могут быть смешаны друг с другом (ПСС XIII, 1923, с. 260).

В связи с эдиповым конфликтом Фрейд (ПСС XIV, 1931, с. 531) сформулировал концепции угрозы и страха кастрации и зависти к пенису. Угроза кастрации способствует «разрушению эдипова комплекса» у ребенка мужского пола в связи с отказом от сексуального обладания материнским объектом (ПСС XIII, сс. 395-402), и тем самым открывает путь к экзогамии (ПСС XIII, 1921, с. 158). В определенном смысле этим, по словам Фрейда, «выросшим скалам» зависти к пенису у девочек можно, по нашему мнению, придать функцию отделения от матери. Зависть к пенису, переживание того, что она, как и мать, несправедливо обделена, телесно ущербна, побуждает девочку жестко дистанцироваться от матери и в большей или меньшей степени стремиться к отделению от нее. Зависть к пенису способствует отделению от объекта, к которому с самого начала имеется чрезвычайная, искренняя близость, мать, со своей стороны часто имеет склонность видеть в дочери собственный портрет, партнера по элементарной первичной близости (ты такая же как я), и препятствует продолжительной связи мать-дочь, которая противостоит экзогамии и тем самым благоприятным условиям для сохранения вида: девочка видит себя - по-другому, нежели мальчик - подталкиваемой к смене объекта; так происходит отказ от первичного объекта любви (см. ПСС XVI, 1937, с. 96).

К теме эдипова разочарования девочки в матери следует добавить следующее: это разочарование нельзя понимать только как упрек слишком слабому объекту, от которого отказываются, которым пренебрегают, который слишком мало жертвует. В большей степени эдипово разочарование является тем принципиальным отречением, которое состоит в том, что девочке никогда не удастся фаллическое единение с материнским объектом и она в дальнейшем не имеет перспективы заново пережить ту близость, которая интимно связывала ребенка и мать и телесно, и психически. Именно этот опыт разочарования приводит девочку в стадии эдипова комплекса к отказу от материнского объекта любви и приближению к совершенно новому, неизвестному третьему объекту, а именно - отцу (ср. Heigl-Evers und Weiderhammer, 1988, с. 129).

Если в связи с этим у детей обоих полов происходит признание «кастрированной позиции», принятие «иметь меньше, чем...» у маленьких девочек, «быть меньше, чем...» у мальчиков, тогда становится возможным отказ от сексуального обладания эдиповыми объектами, а через идентификацию с отверженным объектом также и развитие дифференцированного Суперэго и стабильной идентичности, равно как и усиленное обращение к социальному окружению. Если эдипов комплекс не может быть разрешен с помощью отказа и, тем самым, не открывается путь к дальнейшему самостоятельному развитию, то он вытесняется вместе с конфликтами, которые являются его содержанием, или другим способом оказывается в бессознательном; поскольку он может снова мобилизоваться у взрослого, он остается потенциально патогенным.

Длительная патогенность вытесненного или по-другому защищенного конфликта основывается на том, что в структурном развитии индивидуума возникают фиксации, которые, с одной стороны, связаны с развитием инстинктов, с другой стороны, с развитием Эго. Суть фиксации состоит в том, что определенная ступень либидозного развития с относящимся к ней удовлетворением и образцами объектных отношений приобретает особое значение (под влиянием конституциональных факторов, особенно выразительных предложений удовлетворения или их совокупности). Такие фиксации являются основаниями для более поздних успешных регрессивных движений; это происходит в том случае, когда актуальные сексуальные потребности побеждаются решительным отказом или сильным искушением. Сформулированное Фрейдом в 1917 году этиологическое уравнение между силой фиксации и выражением ситуации отказа (или попытки при внутреннем отказе) говорит о комплементарном отношении: чем сильнее фиксация, тем менее сильным является отказ, который может запустить регрессию (ПСС XI, 1916/17, с. 376).

В связи с этим могут снова возникать детские неврозы или невротические конфликты пубертата, что может вести к различным проработкам с соответствующими клиническими манифестациями. Здесь следует различать невротический характер и симптоматические неврозы.

Под невротическим характером мы будем понимать те проявления конфликтов, которые характеризуются использованием характерологической защиты (например, реактивного образования, рационализации, интеллектуализации) и формированием черт характера (речь идет об основных установках и ритуализированных моделях поведения). Такая переработка связана с нарушением «ощущения жизни»; эти больные страдают от неудовлетворенности, отсутствия радости жизни, ограничения способности к достижениям и возможности удовлетворительно строить отношения с другими. Если эти нарушения проявляются сильнее, то возникает диффузное чувство страдания; при этом человек может продолжать терпимое, хотя и не удовлетворительное для него функционирование в привычных жизненных ситуациях. Определенную степень выраженности таких нарушений следует рассматривать как болезнетворную (см. Hoffmann, 1979, 1986; Hoffmann und Hochappel, 1991).

Симптоматические неврозы для больного связаны с чувством страдания. Проработка конфликтов устроена так, что структура личности кажется отграниченной, больной переживает нарушение как чужеродное тело, как что-то, что не принадлежит ему: больные не видят связи между симптомом и структурами собственной личности; последние созвучны их Я. Их желание излечения содержит только желание освобождения от тягостного симптома.

6.2. Регрессия, фиксация и патологическое образование конфликтов

Конфликты, ведущие к возникновению неврозов, развиваются в трехсторонней системе отношений; содержательно эти конфликты характеризуются желанием удовлетворения влечений или нарциссических потребностей с помощью противоречащих друг другу желаний зависимости и автономии. Формы интеракции, которые связаны с возникшими здесь невротическими попытками решения, являются регрессивными по своей сути. Образцы объектных отношений, которые имеют значение для исходного конфликта, являются трехсторонними; в своем течении они определяются тремя объектами. Имеющиеся здесь конфликты отношений связаны с вытеснением в аффективной системе, так, например, стесненность в выражении одного или нескольких аффектов, гиперинтенсификация или гипертрофия аффекта. Чтобы увидеть эти конфликты при диагностике, также необходима трехсторонняя ориентировка. При этом речь идет об «• установлении особенного места этой личности в треугольнике (на каком месте она находится?); • установлении инстинктивных и нарциссических потребностей, удовлетворения которых ждут друг от друга партнеры в треугольнике (что и от кого этот человек хочет?); • установлении модели взаимодействия в треугольнике (как кто обращается с другими?); • ответ на эти вопросы необходим для определения о готовности личностей к переносу и действию» (Heigl-Evers und Weiderhammer, 1988, с. 127).

Первично такие конфликты возникают тогда, когда инстинктивные потребности, нарциссические потребности, желания отношений в поле напряжения зависимости и автономии у ребенка на эдиповой стадии ведут к опыту, который имеет характер бедствия или катастрофы, так как они связаны с непереносимым неудовольствием (страх или депрессивный аффект). При этом речь идет не только о кастрации или эдиповой вине, но и о повторении таких катастроф преэдиповой фазы, как потеря объекта и потеря любви. Если это проявляется в дальнейшей жизни под влиянием отказов, которые делают возможным установление равновесия с помощью образования компромиссов, прежде всего, эффективной при этом защиты, то должны быть созданы и другие образования компромиссов, которые - поскольку они характеризуются усилившейся регрессией и формированием симптомов - обозначаются как патологические (Brenner, 1986). Чтобы предотвратить манифестации непереносимого неудовольствия, возникают образования компромиссов симптоматического характера, которые держат мобилизованный старый конфликт в отдалении от сознательного переживания.

Регрессивные процессы приводят к образованию невротических черт характера или симптомов. По предложению Бреннера, они обозначаются как патологическое формирование компромиссов, независимо от того, идет ли речь о соматических симптомах или о симптомах в форме черт характера или способов поведения. Бреннер пишет о возникновении невротических симптомов следующее:

«Каждый невротический симптом и каждая невротическая черта характера представляет собой образование компромиссов. Компромиссы являются следствием психических конфликтов, причина которых находится в детстве и к компонентам которых относятся дериваты инстинктов, страх и депрессивные аффекты; эти конфликты связаны с катастрофами детства, с защитой и проявлениями Суперэго. Оба характеризуются избытком торможения, неудовольствия, недостатком удовлетворения, самодеструкцией и/или социальной дисгармонией» (Brenner, 1986, с. 179).

Исходя из современной точки зрения следует добавить, что не только страх и депрессивный аффект, но и стыд, вина и агрессивные аффекты исполняют функции сигналов, запускающих защиты.

При возникновении этих образований Эго играет решающую роль в качестве посредника. С помощью его защитной деятельности в отношении дериватов инстинктов, проявление которых на основании трагедий детства связано с непереносимым неудовольствием (страх/депрессивный аффект), создается конфликтное напряжение; одновременно оно посредничает в конфликте, который возник между дериватами влечений и Суперэго. Эго с помощью образования компромиссов пытается быть справедливым по отношению к участвующим контрагентам: к дериватам влечений, делая для них возможным удовлетворение, совместимое с требованиями Суперэго и необходимостью уменьшения неудовольствия наряду с защитой, по отношению к Суперэго, пытаясь соответствовать его требованиям, и, наконец, по отношению к собственным интересам, одним из которых всегда является учет внешней реальности. Если образование компромиссов ведет к достаточному учету участвующих контрагентов, клинически оно не проявляется; если такой учет не удается, тогда из-за сильного ограничения удовлетворение дериватов влечений слишком мало; в этом случае не происходит достаточного снижения неудовольствия, развивается слишком сильное ограничение функций Это, все это приводит к самоповреждению и саморазрушению или к социальной дисгармонии. Патологическое образование компромиссов возникает тогда, когда определяется невротический симптом. Из этого следует, что в симптоме можно распознать участвующие компоненты, которые находятся в напряжении по отношению друг к другу: прежде всего обремененный неудовольствием дериват влечений и направленная против него защита, а также проявления Суперэго (см, Arlow, 1963; Battegay, 1988; Brenner, 1986; Fenichel, 1974; Hoffmann, 1979; Hoffmann und Hochapfel, 1991; Kuiper, 1973; Loch, 1989; Mentzos, 1982; Mertens, 1981, 1990, 1991; Nunberg, 1959; Schwidder, 1972; Thomae und Kaechelle, 1985, 1988; Waedler, 1960).

Связанное с образованием симптомов регрессивное развитие в направлении заданных фиксаций будет в общих чертах рассмотрено ниже.

6.3. О психодинамике депрессивных неврозов

При депрессивных неврозах имеется первичная и затем повторяющаяся трагедия или бедствие, что заключается в уже состоявшейся потере защищающего и согревающего, ограничивающего и регулирующего, кормящего и исполняющего желания, принимающего и утверждающего человека, в лишении опоры при ограниченной самостоятельности. Таким образом, речь идет о потере удовлетворения инстинктивных потребностей, нарциссических потребностей, желаний отношений в поле напряжения между зависимостью и автономией.

История развития и жизни таких пациентов показывает, что названные возможности удовлетворения остаются связанными с репрезентациями соответствующих объектов, однако в связи со внешней потерей происходит ограничение или упразднение названного удовлетворения, другими словами, специфический отказ; в этом случае каждый раз, как происходит что-то плохое, мобилизуется бессознательный запускающий защиту депрессивный аффект (Brenner, 1986). Потери, ведущие к переживанию такого отказа, могут быть индивидуальными (потеря значимой референтной личности из-за смерти, болезни или ухода), но также речь может идти о потери социальной защищенности (институциональные кризисы, безработица, лабилизация финансовой надежности). Потеря может возникнуть также из-за социального успеха (например, подъем по социальной лестнице, который связан с отказом от имевшихся до этого возможностей опоры).

С потерей положительного защищающего объекта, который также ограничивал в качестве спасителя агрессивность субъекта (первого объекта), высвобождаются агрессивные импульсы, которые могут выражаться в обвинениях и/или самообвинениях, причем третий объект часто рассматривается как «орган обвинения» или как «свидетель обвинения». Иногда в третьем объекте ищется также замещение потерянному (например, при терапевтическом переносе). Если этого не происходит, то начинаются яростные обвинения, которые должны вызвать у адресата чувство вины. Эта агрессивность может направляться не только на третий объект в треугольнике, но запускающая страх опасность состоит именно в этой агрессивности. Она всегда направляется на потерянный объект или на его интроекцию, созданную в Эго; поскольку его бессознательно опасались как подавляющего, кастрирующего соперника, и теперь, после того, как он заявил о себя как таковом, он становится адресатом соответствующих агрессивно-деструктивных возбуждений. При этом наряду с депрессивным аффектом из-за трагедии, которая уже произошла, и страхом перед опасностями мобилизуется тяжелое чувство вины.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru