MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Под влиянием потери объекта проявляется регрессия объектных отношений на ранние псевдо-диадические ступени пассивной зависимости, как правило, от первичного материнского объекта. В связи с этим следуют также регрессии развития на ранние или более поздние оральные стадии с соответствующим выражением модусов удовлетворения в переживаниях и поведении пациента. Если в ходе такой переработки потерянный объект снова оказывается в Эго с помощью идентификации, как это было описано Фрейдом для меланхолии (см. также ПСС XIII, 1921, с. 119), тогда характерным защитным действием будет направление агрессии на этот созданный в Эго объект, а это значит, против себя самого.

Также при развитии Суперэго побеждает регрессия к выражению строгих, часто садистских норм, в противоположность которым Эго занимается формированием мазохистского подчинения и жертвенности.

Регрессия, запущенная описанной потерей, и обратная внутренняя ориентация на формальный и по времени прошедший модус отношений приводят к внутреннему восстановлению отношений, определенных пассивной зависимостью от материнского заботящегося объекта. Во внешней реальности это означает, что на определенных людей - членов семьи, врача, терапевта - направлены все ожидания и притязания, проистекающие из такой пассивной зависимости. В результате в отношениях, определенных переносом, осуществляется интеракциональное давление на соответствующий объект, осуществляются попытки сделать возможной пассивную зависимость; это проявление давления может манифестироваться в слабости, апатии, потере инициативы, суицидальных попытках, обвинениях, в отказе от еды и в бессоннице. Давление, осуществляемое для сохранения пассивной зависимости от объекта, может демонстрироваться и в сильных тенденциях к закреплению, в попытке не отпускать объект (переноса), как бы включить его в себя, заполучить его и внушить ему в этой связи, что он - «злой объект» (злодей, дьявол и др.), если он уклоняется от такого присоединения.

Регрессия инстинктивных желаний и относящийся к этому тип удовлетворения ориентированы на ранние оральные стадии фиксации. Обеспечение, подпитка любого рода должны постоянно поступать извне, должны быть гарантированы соответствующей личностной или материальной средой; к материальной среде относятся еда, питье, наркотики, медикаменты, деньги и другое материальное имущество, а также музыка и другие раздражители органов чувств. При этом нередко можно наблюдать анальную тенденцию накопления таких гарантирующих надежность материальных субстанций.

Орально-садистская агрессивность, мобилизованная отказом и описанная выше, регрессивно сменяется соответствующей обратной ориентацией Эго: потерянный объект, против которого направляется агрессия, снова направляется в Я; но это означает, что и первоначально связанная с объектом агрессивность отныне направляется против самости; в этом случае говорят о защитных механизмах «поворота против собственной личности». Этот поворот служит для переработки вины, которая является результатом деструктивной агрессии против фрустрирующего объекта; при этом неприязнь к объекту, ведущему себя подобным образом, превращается в ненависть к себе. Демонстративное поведение часто выказывает явные тенденции к мазохистской покорности, в которой все же можно распознать садистско-деструктивные импульсы (см. Benedetti, 1984; Jacobson, 1964; Kuiper, 1973: Mentzos, 1982).

6.4. Клинический пример

Подобное депрессивное нарушение можно показать на следующем клиническом примере: 47-летний мужчина рассказывает, что он в течение четырех лет страдает от многочисленных телесных недугов, а именно: чувства онемения с левой стороны туловища вплоть до левой руки, затрудненного дыхания, давления в области сердца, головных болей, болей в суставах, бессилия, общего изнеможения. Жалобы на очень неприятные симптомы, проявляющиеся то тут, то там. Он спит все хуже, у него плохой аппетит, он страдает от нарушений пищеварения, обильного потоотделения и головокружения. Он чувствует себя изнеможенным, падающим с ног, лишенным мужества и жизненных сил; энергии нет. Ничто более не приносит ему радости, он должен каждый раз собираться с силами, чтобы сделать что-то, все действует ему на нервы. Больше всего он хотел бы остаться в кровати: день кажется ему горой, которая непреодолима, и это вгоняет его в уныние. Он ищет помощи и совета; вдруг ему помогут «создать структуру» или дадут какое-то средство от изнеможения, которое бы придало ему сил. Он думает, что у него тяжелое заболевание или что он умрет от инфаркта.

Мужчина маленького роста, во время разговора кажется вялым, выглядит старше своих лет. По манере выражаться и действовать он производит впечатление беспомощного и потерявшего ориентацию человека, странная мимика отчетливо передает его состояние.

В более поздних разговорах он жалуется, обвиняя; за каждый ответ цепляется, как за соломинку. Он вызывает у исследователя одновременно сочувствие, злость и презрение (возьми себя в руки, «тряпка»). Желание «создания структуры» кажется осмысленным, оно объединяет, фантазии его «лежащего в постели, вскормленного, обеспеченного, защищенного, но и активного, делающего что-то для себя, требующего». К концу бесед он ведет себя так, как будто его привязали к стулу, как будто он не может или не хочет идти; в его взгляде можно увидеть легкий упрек, как если бы он хотел сказать: «Почему ты уже отсылаешь меня?» Когда речь зашла о пусковых ситуациях, он рассказывает, что у него почти одновременно возникли две тяжелые жизненные ситуации. Тесть, которого он очень ценил, почитал и уважал, неожиданно, будучи в полном здравии, умер от инфаркта. Он воспринял это так, как будто у него ушел пол из-под ног; он внезапно почувствовал себя одиноким и вся ответственность навалилась на него. И эта потеря произошла именно в то время, когда у него на работе сложилась сложная ситуация. Ему, наконец, предложили то место, которое он уже давно страстно хотел заполучить, которое означало для него взлет, признание и в то же время большую ответственность и необходимость взять на себя руководящие функции. После долгих раздумий он отклонил это предложение, поскольку не чувствовал себя достаточно сильным для того, чтобы выполнять руководящие функции такого рода; перед этим решением он неделями не спал и чувствовал себя измотанным физически. Как позитивное событие он упоминает рождение здоровой дочери; с одной стороны, он этому очень рад, с другой - ощущает страх перед новой ответственностью и новыми заботами. Он отметил также при этом, что о ребенке заботится главным образом супруга.

Об истории своей жизни пациент рассказывает, что его родительская семья была слишком опекающей, благопристойной, порядочной, без забот, без конфликтов, очень гармоничной. Позже он упомянул частые отсутствия отца; но мальчиком он получал много внимания от матери и многочисленных теток (добавил он, как бы извиняясь), которые очень о нем заботились. Это была большая семья, где все пеклись друг о друге, полная защиты, самопожертвования и гармонии. Позже он добавляет: «Возможно, слишком много заботы?..» В школе он был отличником, прилежным и очень хорошим учеником, полным сострадания к слабым, которым он всегда помогал. У него были очень хорошие отношения с учителями, особенно с учительницами. Он всегда хотел выглядеть положительным, охотно вызывался для выполнения небольших заданий и одолжений. Он избегал споров и критических ситуаций; вместо того, чтобы спорить, ему было легче помочь или сгладить конфликт. Так, он договаривался с более крупными и сильными учениками, отчасти боясь их физического превосходства. Также он отметил, что долгое время стеснялся девочек.

Первые нежные сексуальные отношения у него сложились только в середине третьего десятка. Связь с первой подругой была достаточно длительной, после разрыва он очень долго пребывал чрезмерно расстроенным, уединялся, ничего не ел. После тридцати он познакомился со своей нынешней супругой и женился. В ней он ценит главным образом надежность и готовность помочь, она такая же спокойная и сдержанная, как и он сам. Затем он образовал вместе с семьей супруги вариант большой семьи, они жили вместе общим домом, он заботился об общей организации хозяйства, особенно о финансовых вопросах. Это давало ему ощущение надежности, он чувствовал себя свободно. Без жены и дочери, которых он нежно любит, он не может представить свою жизнь. Два этих человека являются для него смыслом и содержанием его жизни. Он с трудом может представить, как он хотя бы день иди неделю проведет один или в отъезде. Обычно в таких ситуациях у него появляются страхи и опасения, не случилось ли чего-нибудь с обеими, например, несчастный случай или внезапная болезнь, и он быстро возвращается домой.

6.5. О психодинамике фобических неврозов

При фобических неврозах конфликтное переживание объединяется с детской трагедией потери любви; для этих больных важно сохранять любовь определенного объекта, чтобы чувствовать себя определенно и надежно защищенным с помощью бессознательной мотивации от собственного угрожающего произвола. При потере любви этого объекта нарушаются ориентация и регуляция; следствием является опасность непереносимого неудовольствия в виде страха; этому предшествует что-то неприятное (плохое).

Такая зависимость ведет к чрезвычайно сильной связи с первично любимым и любящим объектом; в эдиповом поле напряжений это означает, что по отношению к другому родителю, сопернику, скорее будет сохраняться дистанция и критическая реакция. Таким образом, сильные агрессивные порывы против этого объекта держатся под постоянным контролем. Это справедливо также для сексуальных желаний, которые проявляются относительно третьего объекта и могут представлять угрозу для связи с регулирующим объектом любви; таким образом сталкиваются опасности, угрожающие собственным сексуальным (активное совращение) и агрессивным (холодный отказ) порывам, и возникший из-за этого страх. Страх, который проявляется в связи с риском потери любви, ведет к усиленной зависимости от «управляющего объекта».

Зависимость от регуляции объектам все более усиливается, независимо от того, является ли он одушевленным (мать, отец, партнер, дети) или неодушевленным (дом, машина, велосипед). Чрезмерной связи с объектом, любовь которого нельзя потерять, противодействует амбивалентно ироничное превосходство, шутливое принятие дистанции, различные формы выражения мягкого презрения. Таким образом, привязанности к этому объекту противостоит определенная мера автономии и развитие агрессивности.

Инстинктивная регрессия часто ведет от опасного эдипова уровня отношений к фаллической ступени. Здесь на месте опасного для отношений совращения и соперничества с эдиповым объектом появляется фаллическое очарование, чтобы таким образом - сравнительно безопасно - превосходить объект, от которого человек чувствует себя зависимым, а также и соперников, претендующих на данный объект; это осуществляется с помощью таких атрибутов, как яркий внешний вид с экстравагантными украшениями, рафинированно инсценированные поступки, роскошные автомобили и пр. Дальнейшее регрессивное избегание эдипова соперничества, которое может быть связано с опасностью потери любви - это отступающая переориентировка на анально-садистский уровень удовлетворения влечений. Здесь в качестве исходного эдипова соперничества выступает конкуренция в сфере успеха, способностей и продуктивности; эти усилия производят впечатление на объект любви и имеют своей целью превзойти соперника. Таким способом в противовес сильной привязанности к объекту развивается определенная мера агрессивности и автономии. Регрессия на анально-садистский уровень характеризуется также тем, что объект, к которому возникает фобическое отношение зависимости, подвергается скрытой манипуляции, его мелочно опекают, при случае также высмеивают, и в переносном смысле мучают при постоянном подчеркивании, сверх-акцентировании либидозного внимания к нему.

Готовности Эго бессознательно противодействовать фобии у этих больных противостоит потеря автономии и ограничение агрессивности.

К часто наблюдаемым феноменам защиты относятся альтруистические уступки в отношении объекта зависимости; они закрепляют возникающие идентификации с регулирующим объектом и служат защите сильных импульсов зависти, опасных для отношений. Механизм замещения, постоянно действующий при этих неврозах, не дает заметить притязания инстинктов, которые проявляются в фобической симптоматике (в случае агорафобии, например, это притязания инстинктов самопредставления, демонстрации себя, конфронтации, провокации, обольщения). Фобическая симптоматика такова, что притязания влечений и аффекты не сильно искажаются с помощью замещения или обращения в противоположное; связь между симптомом и защищенным содержанием остается относительно очевидной. Если проявляется конфронтация, столкновение с эрзац-объектом, то вследствие мобилизации защищенных притязаний влечений соответствующих аффектов снова возникает страх. Фобический страх следует рассматривать как предупреждающий сигнал о внутренних опасностях, то есть об осознании внутренних конфликтов между Ид и Суперэго. Эго уклоняется от опасности влечений как бы бегством; вместо внутренней опасности возникает внешняя. Таким образом - с помощью избегания и поиска подходящих эрзац-объектов - биопсихическая система защищается от десенсибилизации. Свобода от страха достигается избеганием; она приобретается за счет неудовольствия, которое связано с ограничением свободы передвижения и радиуса действия.

У пациентов с фобическими неврозами решающую роль играет конфликт между содержащимися в Ид инстинктивными импульсами большой силы и Суперэго, которое отличается большой строгостью. Страх проявляющихся инстинктивных импульсов, которые недостаточно контролируемы или не контролируемы вовсе, ведет к подчинению строгим нормам Суперэго. Наряду с этим при помощи адаптации должен быть удовлетворен «мир объектов», прежде всего в том смысле, что связанный с фобическими симптомами стыд становится терпимым в случае сохранения варианта фаллического «прекрасного образа» (см. также Koenig, 1981; Mentzos, 1984; Richter und Beckmann, 1973; Studt, 1984).

6.6. Клинический пример

Если в клинической картине доминируют фобические элементы, то это может выглядеть следующим образом. 43-летний пациент сообщает о страхах и нарушениях в контактах: он может передвигаться только в пределах своей квартиры; в магазинах, на мостах, в транспорте и на большой высоте он впадает в состояние страха, подобное панике, отчего он избегает таких ситуаций. Когда он находится один в своей квартире, очень часто, прежде всего в вечерние часы, проявляются сердечные приступы, сопровождающиеся затрудненностью дыхания и страхом смерти. «Я боюсь, что сердце остановится. Мне не хватает воздуха. Иногда у меня возникает чувство, что я сошел с ума и потерял рассудок». Часто внутренние навязчивости толкают его сделать что-нибудь плохое, убить кого-нибудь ножом или нанести ему повреждения. На большой высоте у него иногда возникает желание спрыгнуть вниз.

О пусковой ситуации пациент сообщает, что когда ему было 18 лет, со своей первой подругой он испытал Ejaculatio praecox. Вскоре после этого впервые появились страх мостов и сердцебиения. Позже эти страхи перешли в панические состояния, как только он начинал подниматься вверх по лестницам или пользовался общественным транспортом. Тогда он не мог себе этого объяснить. Однако он заметил, что подобные состояния страха развиваются тогда, когда он проходит по мосту или по улице рядом с крутым берегом. С этого момента у него начало развиваться поведение избегания.

Когда он из-за своей профессии вынужден был на долгое время уезжать от семьи, то есть от матери, такие симптомы и переживания проявлялись снова. Так, на железнодорожном мосту ему показалось, что это достаточно глубокая пропасть. Он ощутил непреодолимое стремление прыгнуть через перила в глубину. Он вернулся назад и не перешел мост. Несколько дней спустя, в поезде, снова возникло такое же состояние страха. Затем развилось все усиливающееся поведение избегания, которое было связано с сердечными спазмами и давлением в груди. Впоследствии произошла генерализация этих состояний.

Когда он познакомился с женщиной, с которой имел удовлетворительные сексуальные контакты в течение нескольких лет, число жалоб поначалу уменьшилось. Затем интенсификация отношений привела к соперничеству и постоянным стычкам между спутницей жизни и его матерью. Как у матери, так и у сына стали проявляться многочисленные жалобы на сердце. Подруга привозила его с утра к матери, а вечером забирала. Когда подруга в конце концов порвала с ним, он совершил несколько попыток самоубийства. Этот разрыв был для него чем-то вроде «конца жизни». Начались тяжелые реакции с жалобами на сердце, снова появились старые страхи и опасения, прежде всего навязчивые представления и импульсы. Он сильно сдал в этот период, по вечерам стал пить; после этого он чувствовал себя жалким и строил наполеоновские планы.

О своей истории жизни он сообщает, что у него всегда было такое чувство, что он был нежеланным; отец хотел дочку. Со временем ощущение того, что он «третий лишний», становилось все сильнее.

Отец, с точки зрения пациента, был подчинен матери, которую не любил. Он был тупым, молчаливым, тяжелым на подъем и иногда - в пьяном состоянии - агрессивным. Мать вступила в брак в очень молодом возрасте из-за беременности, открыто она никогда не прощала отцу эту беременность. Она явно ненавидела отца и с самого начала посвятила себя слабому сыну; они образовали своеобразную коалицию против отца. В отношении сына она регулярно вела себя как жертва и до сегодняшнего дня поддерживает с ним тесную связь, он до сих зависим от нее. Она с большим рвением занималась своим собственным телом; кроме того, она часто представлялась больной и таким драматическим способом привлекала к себе внимание. Он, с одной стороны, был и есть для матери беспомощный, слабый, маленький мальчик, с другой стороны, был и остается заменой супругу. С разлуками оба справлялись с трудом. Мать и сын вплоть до сегодняшнего дня каждый день подолгу разговаривают, хотя бы по телефону. Они оба использовали друг друга для того, чтобы сделать переносимым свое одиночество.

Школьное и профессиональное развитие пациента характеризуется прилежностью и приспособительным поведением; он всегда был очень честным. Благодаря этому он стал лучше, чем отец. На протяжении многих лет он работает служащим в солидной фирме, в отделении, ведающем зарплатами; там его ценят за надежность и аккуратность.

6.7. Психодинамика неврозов навязчивых состояний

При неврозах навязчивых состояний исходным является уровень эдипова треугольника, определенный одним объектом (чаще отцом), который, с одной стороны, демонстрирует жесткую силу, а с другой стороны, никому не подчиняется, является самовольным и жестоким, и другим объектом (как правило, матерью), который ведет себя покладисто, готов к страданиям, и к тому же действует в противоположном направлении, которого отвергают и не ценят. Ребенок идентифицирует себя амбивалентным образом с обоими родителями. Так, с одной стороны, он хочет быть требовательным объектом, производящим впечатление властного и способного к проявлению грубой силы (таким, как отец), и в такой же степени идентифицирует себя с матерью; однако, он ощущает, что должен опасаться генитальных повреждений и переживает этот страх в связи с возможным угрожающим возмездием со стороны матери-соперницы. Амбивалентная идентификация с покладистым и страдающим, мазохистским родителем означает, что центральным является мазохистское удовольствие от боли, в то время как бессознательно он стремится к морально-садистскому уничтожению жестокого другого. Угрожающее генитальное повреждение, в форме кастрации у мальчиков или генитального ранения и повреждения у девочек, мобилизует соответствующий непереносимый страх; в напряжении соперничества возникает страх вины (страх наказания).

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru