Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

Гастроскопическая картина доброкачественных подслизис-тых новообразований зависит от глубины их залегания в стенке желудка. Поверхностно расположенная опухоль выступает в просвет желудка, имеет округлую или овальную форму, широкое основание и четкие границы. Слизистая оболочка под ней истончена, гладкая и мало подвижная. Глубоко расположенная опухоль, как правило, не имеет четких границ, покрыта неизмененной слизистой оболочкой.

Лечение. При доброкачественных подслизистых опухолях производят резекцию желудка. Объем резекции и выбор метода операции определяют в зависимости от размеров и локализации опухоли.

Врачебно-трудовая экспертиза. После резекции желудка до 3 месяцев больные временно нетрудоспособны. Перевод их на инвалидность III группы осуществляется только в тех случаях, когда больному противопоказаны прежние условия и виды труда (работа в горячих цехах, контакт с химическими раздражающими веществами, постоянная травматизация подложечной области) и при перемене профессии имеется значительная потеря в заработке.

Прогноз. Радикальное хирургическое лечение обеспечивает выздоровление больного. Рецидивы опухоли наблюдаются очень редко, в основном при неполном удалении патологического очага.

Злокачественные опухоли желудка

Рак желудка — распространенное злокачественное новообразование эпителиального происхождения, обладающее резко выраженными агрессивными свойствами. По частоте эта опухоль занимает первое место. Заболевают люди зрелого возраста. Мужчины болеют раком желудка в 1,5—2 раза чаще женщин. Заболеваемость возрастает после 40 лет.

Этиология и патогенез. Причина возникновения рака желудка не установлена. Известно, что рак данной локализации часто встречается у людей, длительно болеющих аденоматозным полипом, хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка. Эти заболевания относят к предраковым.

Хронический гастрит распространенное заболевание. Он встречается значительно чаще, чем рак желудка. Морфологически выделяют поверхностный и атрофический гастрит. Наиболее частым предшественником рака желудка является хронический атрофический анацидный гастрит, на фоне которого появляется метаплазия и очаговая дисрегенераторная гиперплазия слизистой оболочки.

Язвенная болезнь желудка более распространенное заболевание, чем рак желудка. Пеитическая язва представляет собой дефект ткани на слизистой оболочке, проникающий на подсли-зистый слой. Не всякая пептическая язва претерпевает злокачественное превращение. К предраку желудка относят хронические рецидивирующие и каллезные язвы.

Патологическая анатомия. Первичный опухолевый очаг наиболее часто появляется в пилоро-антральном отделе, на малой кривизне и в области кардии. В остальных отделах желудка (тело, дно, большая кривизна) карцинома наблюдается значительно реже.

Иногда встречается первично-множественный рак, когда одновременно в разных отделах желудка появляются опухолевые очаги, не связанные между собой. Такой мультицентриче-ский рост рака в основном наблюдается при малигнизации полипов желудка.

Обнаружение в желудке нескольких опухолевых очагов не всегда свидетельствует о мультицентрическом раке. Наряду с основным очагом в желудке могут быть метастатические узлы.

Внешний вид раковой опухоли желудка различный. Он зависит от особенностей роста новообразования, предшествующих патологических образований (язва, полип) и развившихся некробиотических процессов (изъязвление поверхности, распад).

Рак желудка может расти преимущественно по направлению просвета желудка (экзофитный тип роста) или внутриор-ганно, внутристеночно (эндофитный тип роста).

Выделяют три основных макроскопических формы рака желудка: экзофитную, язвенную и уплотненную. К экзофитной форме относят полипозный и грибовидный рак, к язвенной — блюдцеобразный и язвенно-инфильтративный, а к уплощенной — бляшковидный и диффузный.

Распространение рака желудка вначале идет по слизистой и подслизистой оболочкам. В дальнейшем опухоль проникает в мышечный слой и серозную оболочку. По стенке желудка раковая опухоль может распространяться на пищевод и двенадцатиперстную кишку. При прорастании серозной оболочки опухоль переходит на прилегающие органы — поджелудочную железу, печень, селезенку, поперечноободочную кишку, диафрагму и сальники.

Гистологически рак желудка представляет собой железистую опухоль различной степени зрелости. Различают высокодифференцированную и низкодифференцированную аденокар-циному. К высокодифференцированной аденокарциноме относят опухоли, имеющие сосочковое, трубчатое, кистозное строение. Низкодифференцированная аденокарцинома — солидная и скирр.

Метастазирование рака желудка происходит лимфоген-ным, гематогенным, лимфогематогенным и имплантационным путем. Частота метастазирования зависит от возраста больных, морфологической структуры опухоли, размеров основного очага и степени прорастания серозной оболочки. Увеличение частоты метастазирования наблюдается у людей молодого возраста при эндофитных, низкодифференцированных больших опухолях, прорастающих серозную оболочку. Отдаленные метастазы рака желудка наблюдаются в надключичных лимфатических узлах между ножками грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы (метастаз Вирхова), яичниках (метастаз Крукен-берга), брюшине дугласова пространства (метастаз Шницле-ра), печени, легких, плевре, поджелудочной железе, пупке, надпочечниках, костях, мозге, почках и в других органах. Распространение метастатических опухолей на брюшине на большом протяжении принято называть канцероматозом.

Клиника и течение. Клиническая картина рака желудка полиморфна. Она зависит от локализации опухоли, распространенности процесса, функциональных нарушений желудка и других органов и развивающихся осложнений. В течении заболевания можно выделить 6 групп симптомов: местные, общие, расстройств функций других органов, опухолевого поражения смежных органов, а также структур, метастазов, осложнений.

Местные симптомы характеризуют функциональные нарушения желудка. К ним относят боли в поджелудочной области, тошноту, отрыжку, рвоту, чувство полноты в желудке и тяжести в верхнем отделе живота, изжогу. Боли в подложечной области являются частым симптомом рака желудка. Они носят постоянный или кратковременный характер. Постоянные, слабовыраженные тупые, ноющие боли обычно усиливаются после приема пищи. Кратковременные боли наблюдаются спустя некоторое время после еды. Тошнота вначале возникает натощак или после приема пищи, в дальнейшем становится постоянной. Отрыжка может быть воздухом, горечью, тухлой и гнилостной пищей. Рвота появляется при опухолевом стенозе привратника, развитии гнилостных процессов в желудке и распаде опухоли. Чувство тяжести в желудке возникает при нарушении эвакуации пищи в двенадцатиперстную кишку. Чувство полноты в желудке наблюдается при эндофитном распространенном раке и большой экзофитной опухоли. Изжога встречается редко, в основном при развитии бродильных процессов в желудке.

Общие симптомы рака желудка отражают реакцию организма на опухолевый процесс. У больных раком желудка появляется общая слабость, повышенная утомляемость, апатия, отчужденность, потеря .интереса к окружающему, снижение аппетита, похудание, бледность кожных покровов, иногда повышение температуры тела.

Симптомами нарушения функций других органов являются дисфагия, периодические вздутия живота, частый жидкий стул. Дисфагия наблюдается при переходе рака желудка па пищевод. Она характеризуется задержкой пищи в нижнем отделе пищевода, непроходимостью твердой, позже густой и жидкой пищи. Периодические вздутия живота и частый жидкий стул свидетельствуют о кишечных расстройствах, развивающихся вследствие недостаточной антибактериальной обработки пищи соляной кислотой и поступления в кишечник продуктов распадающейся опухоли.

Симптомы метастазов рака желудка разнообразны и зависят от локализации вторичной опухоли. Наиболее часто встречается наличие увеличенных лимфатических узлов в надключичной области, опухоли в области пупка, увеличение печени, появление асцита, желтушной окраски кожи и склер. Для асцита характерно увеличение живота, выпячивание пупка. При метастазах в надпочечники наступает стойкое повышение артериального давления.

К осложнениям рака желудка относят кровотечение и прободение стенки. Симптомами кровотечения являются мелена, рвота содержимым цвета кофейной гущи, учащение пульса, снижение артериального давления. Прободение стенки желудка сопровождается острыми болями в животе и напряжением брюшных мышц.

Наиболее ранними симптомами рака желудка являются: общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, аппетита, похудание, отрыжка, тошнота, периодические вздутия живота.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов рака желудка выделяют следующие клинические формы его: гастралгическая, диспептическая, стенотическая, анемическая, кардиальная, энтероколитическая, печеночная, асцитная, метастатическая, легочная, немая, , фебрильная (М. 3. Сигал, 1976).

Гастралгическая форма протекает с доминирующим .симптомом боли. Особенно часто она наблюдается при язвенно-ин-фильтративном раке и в случаях проникновения опухоли в поджелудочную железу, солнечное сплетение и брюшную стенку. Характер, интенсивность и локализация.болей бывают различными. Опухоль, прорастающая в забрюшинное пространство, обычно вызывает постоянные, интенсивные, мучительные боли, иррадиирующие в поясницу.

Для диспептической формы рака желудка свойственны общие симптомы: снижение или полное отсутствие аппетита, безразличие к пище, потеря чувства удовлетворения после еды.

При стенотической форме преобладают симптомы нарушения проходимости пищи. Рак пилороантрального отдела желудка сопровождается чувством тяжести в желудке, отрыжкой, рвотой, быстрым похуданием, признаками нарушения водного и других обменных процессов (сухость и утрата эластичности кожи, снижение мышечного тонуса). При локализации рака в кардио-эзофагальной области появляется дис-фагия, регургитация, быстрое похудание и обезвоживание.

Анемическая форма особенно часто наблюдается при изъязвляющихся и распадающихся карциномах. Она протекает с выраженной бледностью кожи и видимых слизистых оболочек.

Кардиальная форма проявляется болями в области сердца; энтероколитическая — поносами, печеночная — желтухой и увеличением печени; асцитная — увеличением живота, феб-рильная — постоянным повышением температуры тела. Для метастатической формы характерно наличие метастазов Вир-хова, Крукенберга, Шницлера и в области пупка при слабо выраженных местных симптомах. Легочная форма, как правило, является случайной рентгенологической находкой, когда в легком обнаруживается метастаз. Немая форма длительно не дает каких-либо ярких симптомов.

Течение болезни. В течении болезни выделяют 4 стадии.

Стадия I — небольшая четко отграниченная опухоль, локализованная в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка. Регионарных метастазов нет.

Стадия II — опухоль поражает мышечные слои желудка, но не прорастает серозный покров и не спаяна с соседними органами. Желудок сохраняет подвижность. В ближайших регионарных лимфатических узлах наблюдаются одиночные подвижные метастазы.

Стадия III — значительных размеров опухоль, врастающая в соседние органы и резко ограничивающая подвижность желудка; либо такая же или меньших размеров опухоль с регионарными метастазами.

Стадия IV — опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов.

По международной классификации, течение болезни определяют по системе TNM, где Т — первичная опухоль, N — метастазы в лимфатические узлы, М — отдаленные метастазы, Р — характер распространения опухолевого процесса, определяемого при исследовании препарата. При данной классификации желудок делят на три отдела: проксимальный

(верхняя треть), тело желудка (средняя треть), дистальный (нижняя треть).

Ti — опухоль, независимо от размеров, поражает слизистую оболочку или слизистую вместе с подслизистым слоем;

?2 — опухоль с глубокой инвазией, захватывающая не более половины одного анатомического отдела;

Тз — опухоль с глубокой инвазией, захватывающая свыше половины, но не более одного анатомического отдела;

?4 — опухоль занимает более одного анатомического отдела или распространяется на соседние органы;

No — метастазов нет;

Na — вовлечены только перигастральные лимфатические узлы;

NB— вовлечены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной, селезеночной артерий, по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки, т. е. те узлы, которые могут быть удалены оперативно;

Nc— вовлечены все лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, которые невозможно удалить оперативно;

Мо — отдаленных метастазов нет;

Mi — отдаленные метастазы есть;

Pi — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку;

Рг — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не проникающий в мышечный;

Рз — рак, инфильтрирующий мышечный слой, но не прорастающий серозу;

?4 — рак, прорастающий серозу или выходящий за пределы органа.

Диагностика. В распознавании рака желудка имеют значение данные анамнеза, физикальные, лабораторные, рентгенологические, эндоскопические и морфологические исследования. Физикальные исследования включают общий осмотр больного, пальпацию и перкуссию живота, вагинальные и ректальные пальцевые исследования.

Общий осмотр больного позволяет выявить бледность и желтушность кожных покровов, иктеричность склер, истощение, увеличение размеров и ассиметричность живота, выпячивание участка брюшной стенки в подложечной области. Увеличение размеров живота наблюдается при асците, а его асимметричность, как правило, обусловлена большими размерами печени.

С помощью пальпации иногда можно определить опухоль желудка, установить ее размеры, подвижность, поверхность и консистенцию. Для рака желудка характерна плотная консистенция и бугристая поверхность новообразования. Пальпацией можно выявить метастаз в пупке, яичниках, надключичных и подмышечных лимфатических узлах. Перкуссией живота определяют наличие асцитинеской жидкости в брюшной полости, размеры печени.

Пальцевое вагинальное и ректальное исследование позволяет установить крукенберговский и шницлеровский метастазы.

Известную ценность в диагностике рака желудка представляют лабораторные исследования. У больных раком желудка часто развивается гипохлоргидрия и ахлоргидрия, ускоряется СОЭ, нередко снижается содержание гемоглобина и эритроцитов в крови.

Рентгенологический метод является ведущим в диагностике рака желудка. Для распознавания карциномы данной локализации применяют основные и дополнительные методы рентгенологического исследования. К основным методам относят рентгеноскопию и рентгенографию. С помощью их можно установить следующие симптомы рака: дефект наполнения, перестройку рельефа слизистой оболочки, обрыв складок, ригидность .стенки желудка в области зоны роста опухоли, деформацию газового пузыря, стеноз привратника, расширение и зияние кардии, сужение и неровность контура абдоминального отдела пищевода. Дополнительные рентгенологические исследования (двойное контрастирование, париетография, рентгено-кинематография) позволяют уточнить локализацию, размеры, форму, рост и внедрение опухоли в смежные органы.

Гастроскопия современным фиброскопом способствует выявлению рака желудка на самых ранних стадиях развития. С помощью гастробиопсии можно определить морфологическую структуру опухоли.

Дифференциальная диагностика. Большое разнообразие клинических форм рака желудка часто создает трудности в проведении дифференциальной диагностики. Наиболее часто встречающаяся гастралгическая форма рака имеет сходную клиническую картину с язвенной болезнью, хроническим гастритом, полипозом, неэпителиальными опухолями, туберкулезом и сифилисом желудка. Стенотическая форма рака напоминает язвенный стеноз привратника, кардиоспазм; энтероколитичес-кая — энтериты и колиты различного происхождения; асцит-ная — цирроз печени; кардиальная — ишемическую болезнь сердца; метастатическая — опухоли яичников, рак прямой кишки; легочная — периферический рак легкого.

В постановке дифференциального диагноза ме,жду раком и другими заболеваниями желудка (язва, полипу, хронический гастрит, неэпителиальные подслизистые опухоли, туберкулез, сифилис) важная роль принадлежит гастрофиброскопии с прицельной биопсией.

Лечение. Дри раке желудка применяют хирургическое и хи-миотерапевтическое лечение. Хирургическое лечение может быть радикальным и паллиативным, Задача радикального хирургического лечения — полное удаление пораженных опухолью тканей. Оно возможно при локальном течении опухолевого процесса (Ti-з) и метастазах в регионарные лимфатические узлы (Na-в), доступных удалению.

Дистальную субтотальную резекцию применяют при экзо-фитном раке пилороантрального отдела желудка. Операцию производят чрезбрюшинным доступом. При выполнении ее в едином блоке удаляют значительную часть желудка, большой и малый сальники, желудочно-ободочную и желудочно-поджё-лудочную связки, передний листок брыжейки поперечноободоч-ной кишки и участок двенадцатиперстной кишки длиной 2— 3 см. Линия резекции начинается от места впадения пищевода в желудок и проходит по направлению к большой кривизне до уровня нижнего полюса селезенки. Желудочно-кишечный анастомоз производят по методу Бильрот II или Бильрот I.

Проксимальная субтотальная резекция желудка показана при небольшом раке кардии и отсутствии метастазов в лимфатических узлах. Ее выполняют чресплевральным или чрезбрюшинным доступом. Обязательным условием операции является полное удаление малой кривизны желудка. Пищевод пересекают на 5—6 см выше видимой границы опухоли. Между пищеводом и культей желудка формируют анастомоз по типу конец в конец.

Гастрэктомию применяют при поражении проксимального отдела или всего желудка, а также при эндофитном росте раковой опухоли, независимо от ее локализации. Доступ к желудку может быть чрезбрюшинным и чресплевральным. Желудок удаляют в едином блоке с сальниками, желудочно-обо-дочной, желудочно-поджелудочной, желудочно-селезеночной, желудочно-диафрагмальной связками, передним листком брыжейки поперечноободочной кишки и участком двенадцатиперстной кишки длиной 2—3 см. Непрерывность пищеварительного тракта после гастрэктомии восстанавливают образованием пищеводно-тонкокишечного анастомоза. Между приводящей и отводящей петлями тощей кишки формируют соустье.

При неудалимом стенозирующем раке желудка для облегчения страдания больных рекомендуются паллиативные операции: гастроэнтероанастомоз, эзофагоеюноанастомоз, эзофаго-гастроанастомоз и впередигрудинная еюностомия.

У больных раком желудка часто наблюдаются истощение, недостаточность витаминов, гипопротеинемия, гипохромная анемия, изменение баланса электролитов и КЩР. Поэтому хирургическое лечение проводят после тщательной предоперационной подготовки. Ее нужно проводить параллельно с обследованием больного в течение 10—14 дней. Кормление осуществляют 4 раза в сутки. Калорийность пищи должна быть не менее 2500 калорий. Меню составляют с учетом степени проходимости желудка. В ежедневный рацион включают цельное молоко, сливки, кефир, простоквашу, яйца, масло, сахар, фрукто* вые и овощные соки. Ежесуточно больной должен получать 2—3 л жидкостей, 125 мг аскорбиновой кислоты. При выраженной анемии и гипопротеинемии внутривенно капельно переливают цельную кровь и белковые гидролизаты. Перед операцией следует проводить санацию ротовой полости.

Операцию при раке желудка производят под общим эндо-трахеальным наркозом с одновременным возмещением крово-потери.

После операции проводят непрерывное наблюдение за больным и интенсивную терапию, направленную на нормализацию дыхания, кровообращения, обменных процессов и восстановление моторно-эвакуаторной функции анастомоза.