MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Для исследования структуры и функции печени, а также проходимости желчных путей применяют бенгальский розовый или другие красители, меченые I131 или I125.

Для получения скеннограмм печени используют различные радиоактивные препараты, но чаще применяют коллоидное золото (Аи198). Этим методом определяют не только функциональное состояние различных сегментов печени, ее размеры, положение, форму, но и выявляют опухоли, метастазы, абсцессы, паразитарные и непаразитарные кисты и др. К методу нет противопоказаний даже у ослабленных и тяжело больных с желтухами, печеночной недостаточностью, травмами печени, асцитом.

Реогепатография — исследование функции кровообращения путем регистрации колебаний электрической проводимости печени в фазе сердечного цикла. Колебания проводимости регистрируют реографом, выход которого подключают к электрокардиографу. Реографией регистрируют как диффузные, так и очаговые поражения печени.

Эхография — применение ультразвука для дифференцированной диагностики различных заболеваний печени (циррозов, гепатитов, опухолей, метастазов и др.) — основана на неравномерном отражении ультразвуковых волн от ткани печени вследствие различного акустического сопротивления. Различают одномерную и двумерную эхографию. Последняя позволяет получить эхографический срез на необходимом уровне. Изображение сигнала с электронно-лучевой трубки фиксируют на пленке фотоаппарата.

Лапароскопия позволяет без операции визуально определить состояние поверхности печени, ее цвет, характер края, наличие опухолевых узлов, а также состояние желчного пузыря. Пункционная биопсия печени — получение столбика печеночной ткани для гистологического исследования с помощью специальной иглы, которую можно проводить чрескожно (слепая биопсия), под контролем лапароскопа (прицельная биопсия) или во время операции (хирургическая, открытая биопсия). Позволяет выявлять признаки цирроза печени, его прогресси-рование, дифференцировать характер желтухи, определять опухолевые поражения печени. Пломбировкой пункционного канала в печени гемостатической массой предупреждается кровотечение и развитие желчного перитонита.

Абсцессы печени. Нагноительные процессы в печени нередко развиваются в результате заноса в нее инфекции из различных органов гематогенным и лимфогенным путем, по желчным путям и при ранении. Возбудители чаще — это стрепто- и стафилококки, кишечная палочка, амебы.

Источниками инфекции являются деструктивные аппендициты, холециститы, холангит, перитонит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, флебит пупочной вены, пупочный сепсис, остеомиелит, карбункул, фурункултонзиллит. Формируются гнойники чаще в. правой доле, под капсулой у верхнего полюса, чему способствует анатомическое строение воротной вены и присасывающее действие диафрагмы.

Нагноительные процессы в печени делятся на две группы: Первичные абсцессы печени: 1) пиогенные, 2) паразитарные.

Вторичные абсцессы печени: 1) нагноение непаразитарных кист печени, 2) нагноение подкапсульных и центральных гематом, 3) нагноение злокачественных новообразований, туберкулезной и сифилитической гранулем.

Гнойные абсцессы обычно единичные, реже множественные. Наблюдаются преимущественно у больных старше 50 лет и крайне редко у детей.

Клиническая картина. В начале своего развития абсцессы печени не имеют характерных признаков, так как они протекают на фоне имеющейся в организме инфекции и интоксикации, что затрудняет их раннюю диагностику. Формированию гнойника в печени предшествует резкое ухудшение общего состояния, нарастают такие симптомы, как слабость, недомогание, отсутствие аппетита, головная боль, повышение температуры с большими ее суточными колебаниями. Лихорадка часто сопровождается ознобом, обильным потоотделением, тошнотой, рвое* 163 той, анорексией, потерей в весе. Лишь при достижении абсцессом определенной величины проявляются его местные клинические признаки. Возникают тупые боли в правом подреберье подложечной области, иррадиирующие в правое плечо, лопатку, спину. Объективно отмечается увеличение печени, выпячивание и уменьшение подвижности правой реберной дуги, сглаживание межреберных промежутков, напряжение мышц в правом подреберье, болезненность при пальпации и поколачи-вании правой реберной дуги. Пульс обычно слабого наполнения и нередко доходит до 120—150 ударов в мин. При анализе крови отмечается лейкоцитоз (18000—20000) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Если абсцесс печени долго не диагностируют, то силы больного быстро иссякают, появляется субиктеричность склер, восковидность кожных покровов, заостренность черт лица, пастозность передней брюшной стенки. Помогает распознать абсцесс печени рентгенологическое обследование. При абсцессе характерны: увеличение печени, приподнятость и ограниченность движения правого купола диафрагмы, наличие выпота в плевральной полости. Иногда обнаруживается газовый пузырь и уровень жидкости в области печени. Характерной является скеннограмма печени, которая показывает «немое поле» без радиоактивности в области абсцесса.

Лечение. Раннее хирургическое лечение дает лучшие исходы, чем операции в поздней стадии заболевания. Операцию производят из различных подходов (пути лапаротомии, тора-колапаротомии, люмботомии), что зависит от локализации абсцесса. При расположении абсцесса в передних частях печени применяют внутрибрюшное вмешательство, а при локализации его в задне-верхних частях печени — трансторакальное. Последнее может быть одномоментное и двухмоментное. Лечение абсцессов должно быть комплексным, включающим общеукрепляющую и антибактериальную терапию в сочетании с хирургическими методами лечения.

Кисты печени. По этиологическому признаку кисты печени разделяют на две группы — паразитарные и непаразитарные.

Непаразитарные кисты печени — редкое заболевание, встречающееся в любых возрастных группах. Они могут быть единичными, множественными, диффузными и локализованными, однокамерными и многокамерными. А. А. Шалимов (1975) делит непаразитарные кисты на следующие категории.

I. Ложные кисты: 1) травматические, 2) воспалительные.

II. Истинные: 1) дермоидные, 2) лимфоидные, 3) эндоте-лиальные, 4) ретенционные, 5) пролиферативные (циста-деномы).

Чаще всего кисты локализуются на нижней поверхности правой доли печени, однако встречаются поражения квадратной, левой и других частей печени. Непаразитарные кисты могут быть одним из проявлений диффузного кистозного процесса, поражающего внутренние паренхиматозные органы, и сочетаться с поликистозом почек и поджелудочной железы.

Клиника непаразитарных кист не имеет специфических особенностей и обусловлена прежде всего размерами и локализацией кисты. Кисты величиной от 1 до 6 см протекают бессимптомно. При увеличении кисты и сдавливании ею соседних органов, желчных ходов, сосудов печени могут появляться те или иные симптомы. Как правило, это слабые разлитые, тянущие боли в зоне печени, усиливающиеся в стоячем положении больного, отмечаются чувство тяжести, потеря аппетита, изредка рвота, поносы. Желтуха встречается в случаях сдавления наружных желчных протоков. Важным диагностическим признаком является наличие пальпируемой, эластической, умеренно-напряженной опухоли округлой формы.

При поликистозе печени часто наблюдается прогрессирующее исхудание, снижение работоспособности, постепенное развитие печеночной недостаточности.

Как правило, до операции непаразитарная киста не распознается, чаще подозревается эхинококк или опухоль печени. Лечение оперативное, различают паллиативные (транспариетальная пункция кисты, наружное дренирование и марсупиали-зация) и радикальные (кистэктомия, типичная или атипичная резекция печени) методы.

Паразитарные кисты печени. К ним относят гидатидозный и альвеолярный эхинококк. Гидатидозный эхинококк печени вызывается личинкой ленточного глиста Echinococcus granulo-sus. Заражение в основном происходит при употреблении загрязненной яйцами эхинококка пищи. В кишечнике человека сколексы прободают слизистую и с током крови разносятся по организму, чаще фиксируясь в печени (до 70%), легких и других органах. Здесь зародыш превращается в кисту, которая постепенно увеличивается. Стенка кисты состоит из двух слоев—наружного хитинового (кутикула) и внутреннего зародышевого (герминативная мембрана). В дальнейшем хитиновая оболочка утолщается, становится слоистой, молочно-белого цвета. В результате возникшего реактивного воспаления вокруг эхинококкового пузыря образуется фиброзная капсула. Зародышевая оболочка продуцирует дочерние кисты и сколексы, которые плавают в жидкости, содержащейся в кисте. Жидкость, находящаяся в полости кисты,— бесцветная, слегка опалесцирует, содержит янтарную кислоту и хлористый натрий. Иногда возможно образование нескольких кист (однокамерный множественный эхинококкоз).

Клиническая симптоматология в начальном периоде весьма бедна. По мере роста кисты в правом подреберье обнаруживается упругоэластическая опухоль, появляются симптомы давления на соседние органы (боль, желтуха, асцит). Иногда, при плотном прилежании кисты к передней брюшной стенке, выявляется симптом дрожания гидатид (ощущение волнообразного толчка жидкости при прикладывании руки на кисту и ударе кончиками пальцев в другом месте).

Со временем рост эхинококка печени приводит к различного рода осложнениям: прорыв кисты в желчные протоки, в брюшную полость, в кишечник, в плевральную полость. Клинически в момент прорыва появляются резкие боли, крапивница, явления анафилактического шока. В дальнейшем формируются свищи и появляется картина обсеменения эхинококком брюшной и плевральной полости. Нередко кисты нагнаиваются.

Распознаванию эхинококка наряду с данными клинического исследования помогает ряд иммунобиологических реакций: гемагглютинации, агглютинации с латексом, сколепреципита-ции, реакция Каццони. Реакция Каццони, внутрикожное введение антигена гидатидозного эхинококка, дает в 80—98% положительные результаты.

При рентгенологическом исследовании видно высокое стояние или выпячивание купола диафрагмы. На рентгенограммах можно получить дополнительные данные о размерах и положении кисты в печени при искусственном пневмоперитониуме.

Для более детальной диагностики целесообразно применять метод скеннирования печени, спленопортографию, лапароскопию.

Дифференцировать следует от цирроза п&чени, злокачественных новообразований, непаразитарных кист. Лечение только хирургическое. Удаление эхинококковой кисты вместе с капсулой и резекция печени являются радикальным вмешательством. При невозможности их выполнения применяют методы открытой или закрытой эхинококкотомии. Последний метод наиболее предпочтительный.

Альвеолярный эхинококк (альвеококк) печени вызывается развитием в ней ленточного глиста Echinococcus multilocularis. Представляет собой плотную опухоль, состоящую из рубцовой соединительной ткани с множеством мельчайших кист. Кисты содержат желатиноподобную жидкость и капсулы зародышей, хитиновые оболочки, головки и крючья сколексов. Размеры пузырьков весьма малы (от 300—500 мк до 5—8 мм). Особенностью роста альвеококка является способность прорастать ткани, сосуды и давать метастазы, что напоминает распространение злокачественной опухоли.

В противоположность гидатидозному эхинококку альвео-коккоз характеризуется выраженной природной очаговостью. В СССР имеется 5 очагов: в Башкирской и Татарской АССР, Сибирский, Северный, средне-азиатский и кавказский очаги. Клиника альвеолярного эхинококка неспецифична. В связи с медленным ростом на протяжении ряда лет болезнь не дает о себе знать. Больные обычно обращаются к врачу, когда начинают прощупывать опухоль в области печени. К этому времени появляется чувство тяжести в правом подреберье, нарастают недомогание, слабость, потеря аппетита. В дальнейшем появляется желтуха, асцит.

Заболевание часто протекает с диагнозом цирроз печени, рак. Прогноз заболевания неблагоприятный. Радикальное лечение возможно лишь в ранней стадии (по Л. И. Брегадзе в 15—20%), когда опухоль не достигла больших размеров, оно заключается в резекции печени. В остальных случаях выполняют лишь паллиативные операции.

Опухоли печени. Новообразования печени относятся к наименее изученному разделу хирургии. Существует ряд классификаций опухолей печени. Наиболее простой и удобной для пользования считается классификация Шпельберга, приведенная Б. В. Петровским, И. Л. Брегадзе, В. С. Шапкиным. В основу данной классификации положены гистологическое строение опухолей и их клиническая характеристика. Все опухоли разделены на злокачественные и доброкачественные.

Злокачественные опухоли. I. Первичные:

А. Рак: а) гепатома — опухоль из печеночных клеток, б) холангиома — опухоль из клеток желчных протоков, в) холангиогепатома — опухоль, содержащая клетки обоих типов.

Б. Саркома: а) ангиосаркома (саркома из эндотелиальных клеток), б) альвеолярная саркома, в) веретеноклеточная саркома, г) круглоклеточная саркома, д) лимфосаркома.

II. Метастатические: 1) рак, 2) саркома.

Доброкачественные опухоли. I. Эпителиальные: 1) доброкачественная гепатома, 2) доброкачественная холангиома (солидного типа и кистевидная), 3) доброкачественная холангиогепатома (гамартома).

II. Мезенхиальные: 1) гемангиома, 2) гемангиоэндоте-лиома.

Первичный и вторичный (метастатический), рак печени.

Первичные опухоли печени встречаются в виде массивного рака узловой формы и диффузной раковой инфильтрации.

Развитию первичного рака чаще предшествуют цирроз, хронические воспалительные и дегенеративные процессы в печени. По данным А. Л. Мясникова, цирроз печени в 75°/j случаев предшествует возникновению первичного рака печени. Поэтому цирроз печени следует рассматривать как прекарциноматоз. В происхождении первичного рака печени Б. М. Тареев большое значение придает эпидемическому гепатиту.

Определенную роль в возникновении рака играют паразитарные заболевания (в частности, описторхоз, эхинококк), алкоголизм, сифилис, туберкулез. Возникновению первичного рака печени способствует желчнокаменная болезнь.

По происхождению и гистологическому строению первичный рак печени делят на паренхиматозный (злокачественная гепа-тома) и злокачественную холангиому, исходящую из внутри-печеночных желчных ходов.

Клиника первичного рака печени в начальном периоде болезни мало характерна. Заболевание развивается постепенно. Больные жалуются на плохой аппетит, слабость. Быстро наступает исхудание, появляются боль в правом подреберье, рвота, неустойчивый стул, метеоризм. Нарастает желтуха, увеличивается печень, селезенка, расширяются поверхностные вены брюшной стенки, появляются асцит, отеки. Как правило, отмечается повышение температуры до 38° и выше по вечерам, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ до 70 мм. Поверхность увеличенной печени бугристая, плотная. В дальнейшем боли становятся резкими, иногда приступообразного характера, напоминают приступы желчнокаменной болезни.

Диагноз первичного рака печени можно ставить на основании вышеизложенных симптомов, пальпации опухоли, рентгенологических данных (высокое стояние правого купола диафрагмы, деформация его). Применяют пневмоперитонеум, лапароскопию, прямую внебрюшинную портогепатографию через пупочную вену, а также радиоизотопное скеннирование.

Практический интерес представляет злокачественная холан-гиома, которая по гистологическому строению относится к аде-нокарциномам. Она часто наблюдается в виде единичного узла в правой, левой доле печени, имеет уницентрический рост. При ранней диагностике эти опухоли могут быть операбельными. Операция состоит в резекции печени.

Характерной симптоматики вторичного рака печени нет. Основными считаются симптомы со стороны первично пораженного раком органа. Если вторичный рак печени развился путем прорастания из другого органа, то его операбельность решается возможностью удаления первично пораженного органа и отсутствием метастазов в регионарные лимфатические узлы. При переходе рака желудка на левую долю печени проводят расширенную резекцию желудка и левой доли печени, а при переходе рака желчного пузыря на печень — клиновидную резекцию печени с удалением желчного пузыря.

Для установления метастазов в печени при наличии опухолей в других органах успешно может быть применено радиоизотопное гепатоскеннирование. Очаговые изменения печени выявляются на скеннограммах как дефекты радиоактивности — белые поля.

Саркома печени. Ее клиника сходна с клиникой рака и других злокачественных опухолей печени. Саркома печени часто сопровождается болью и температурой, нередко протекает без метастазов, но может метастазировать, подобно раку печени. Для саркомы печени характерны бурный рост и быстрая инфильтрация печени, после которой наступает распад опухоли и кровоизлияния, осложняющиеся кровотечением в брюшную полость или обсеменением брюшины. Пальпаторно определяется опухоль не в виде плотного узла, а в виде эластичного кистоподобного образования или мягкой опухоли. Оперативное лечение возможно только при благоприятном расположении опухоли в толще печени. Операция заключается в резекции участка печени вместе с опухолью. Как при раке, так и при саркоме печени иноперабельным больным показано лечение химиотерапевтическими препаратами, хотя оно и малоэффективно. Прогноз при злокачественных опухолях печени малоблагоприятный.

К наиболее часто встречающимся доброкачественным опухолям относятся аденомы, гамартомы и гемангиомы.

Доброкачественные аденомы печени могут состоять из печеночных эпителиальных клеток (гепатомы) и клеток эндотелия, выстилающего желчные протоки (холангиомы). Эти опухоли отграничены от паренхимы печени капсулой серовато-желтого или бурого цвета, напоминают очаги регенерации печеночной ткани. Могут быть единичными и множественными. Крупные аденомы достигают размеров от 4 до 15 см в диаметре.

Гамартома — опухоль, содержащая нормальные тканевые элементы, но'расположенные в беспорядке. Имеет врожденное происхождение и чаще встречается у детей. Представляет собой плотное, узловатое образование, иногда достигающее больших размеров. Гамартомы обычно не подвергаются злокачественному перерождению.

Гемангиомы — наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли печени. Наблюдаются в любом возрасте, чаще у женщин.

Сосудистые опухоли печени бывают двух видов: капиллярные и кавернозные.

Первый вид представлен множественными, мелкоячеистыми опухолями без тенденции к быстрому росту, располагаются обычно по поверхности печени.

Кавернозные гемангиомы содержат отдельные и сливные узлы с большими полостями, наполненными кровью. Они обычно имеют широкое основание, реже ножку, интимно связаны с крупными сосудами печени. Растут быстрее первых и могут достигать больших размеров.

Доброкачественные опухоли длительное время протекают бессимптомно. По достижении опухолью больших размеров иногда отмечаются увеличение или ассиметрия живота, симптомы сдавления и смещения окружающих органов.

Гемангиомы печени могут осложняться разрывами, сопровождающимися опасными, иногда смертельными внутри-брюшными кровотечениями.

Лечение доброкачественных опухолей хирургическое. Применяются типичные и атипичные резекции печени.

Глава IX Заболевания и повреждения селезенки

Абсцесс селезенки. Абсцессы селезенки наблюдаются после ушиба живота, септических и инфекционных заболеваний, инфаркта селезенки и др.

Клиника. Высокая температура с ознобами, как правило,' сопровождается болями в левом подреберье. При осмотре область левого подреберья болезненна, имеется напряжение мышц, прослушивается переспленическое трение. Высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, высокая СОЭ. На рентгеноскопии грудной клетки определяются ограничение подвижности левого купола диафрагмы и явления плеврита.

Дифференциальную диагностику следует проводить с левосторонними паранефритом и поддиафрагмальным абсцессом. Объективные данные и урологические исследования позволяют исключить гнойные заболевания левой почки и околопочечной клетчатки. Рентгенография (обзорная) брюшной полости, а также пункция селезенки или поддиафрагмального пространства могут служить хорошим подспорьем в установлении диагноза.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru