Выберите врача
Регион проживания:
Телефон: *
Ваше имя: *
Время звонка:
Ваш вопрос к врачу *
Можно лечиться самому, а можно посоветоваться с врачом. Просто отправьте заявку, и квалифицированные врачи перезвонят Вам в течении нескольких минут. Анонимно. Бесплатно.


MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Аноскопия — исследование анального канала и нижнего отдела прямой кишки при помощи аноскопа. При помощи ано-скопа можно выполнять небольшие по объему диагностические манипуляции: осмотр анального канала, взятие биопсии в его зоне.

Исследование ректальным зеркалом рассчитано на осмотр анального канала и прямой кишки на глубину до 12—14 см. Положение больного такое же, как и при пальцевом исследовании прямой кишки.

Ректороманоскопия — наиболее распространенный, точный и достоверный метод исследования прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. При помощи ректороманоскопа можно обследовать слизистую оболочку кишки на глубину 30—35 см от заднего прохода.

Для ректороманоскопии наиболее приемлемы коленно-лок-тевое, коленно-грудное и коленно-плечевое положения.

Ректороманоскопия является безопасной процедурой, если врач, проводящий исследование, все время видит просвет кишки. Показания к ректороманоскопии в настоящее время значительно расширены в связи с широким проведением профилактических осмотров. Противопоказания: острый воспалительный процесс прямой и ободочной кишки, повышенная кровоточивость слизистой оболочки, сердечная декомпенсация, тяжелое общее состояние, сужение просвета анального канала и прямой кишки. Ректороманоскопию сочетают с биопсией слизистой оболочки опухолевидных образований и полипов.

Фистулоскопия ii фистулография — диагностические приемы, дающие возможность определить вид и характер анорек-тального свища. При фистулоскопии через наружное отверстие свищевого хода вводят 1 мл 1% раствора метиленовой сини для установления полных или неполных свищей. Перед фисту-лоскопией в прямую кишку вводят марлевый тампон. Если тампон окрашен в синий цвет, то свищ считают полным. Однако, если имеются изгибы свища или временная закупорка, окрашивания может не быть.

Для диагностики сложных параректальных свищей, эпителиальных копчиковых ходов и кист крестцово-копчиковой области применяют контрастную фистулографию с использованием растворов йодлипола, сергозина, кардиотраста и других препаратов. Цель фистулографии: выяснить направление хода свища, его разветвлений и возможную связь с рядом расположенными органами — костями таза, придатками матки, кистами крестцово-копчиковой области, предстательной железой и др.

Сфинктерометрия — метод объективного определения физиологического тонуса произвольного жома прямой кишки.

Наибольшее распространение в СССР имеет сфинктерометр Аминева, принцип действия которого основан на извлечении оливы (деталь прибора) из прямой кишки через жом, что уподобляется прохождению каловой пробки при дефекации. Показатели сфинктерометрии определяются в граммах. В норме у здоровых взрослых мужчин: тонус—600 г, максимальная сила — 900, волевое усилие — 300 г; у женщин тонус — 500 г, максимальная сила — 775, волевое усилие — 275 г. Необходимо учитывать, указывает Н. А. Яковлев, что максимальные показатели у мускулистых мужчин повышаются на 200—300 и более, а у ослабленных, пожилых людей и многорожавших женщин показатели снижаются на 100 г.

Широко применяют метод рентгенологического исследования, а в последнее время — фиброколоноскопию с использованием волокнистой оптики.

Всем проктологическим больным необходимо проводить копрологическое исследование кала и выделений из кишечника, что позволяет судить о функциональных и органических поражениях различных отделов желудочно-кишечного тракта. В случаях, когда по каким-либо причинам невозможно сделать биопсию, проводят цитологическое исследование отделяемого слизистой оболочки кишки.

Лимфангиоаденографией выявляется состояние лимфатических сосудов и лимфатических узлов и возможное их поражение раковыми метастазами. Контрастное вещество (йодлипо/i, кардиотраст, диодон и др.) вводят в лимфатические сосуды на стопе с последующим производством рентгеновских снимков. Перед исследованием необходимо проверить переносимость больным препаратов, содержащих йод.

Анальные сосочки — эмбриональные остатки клоачной мембраны. Если они значительно увеличиваются, то возникает постоянное раздражение анального канала, увеличиваются выделения, неполно замыкается сфинктер, отмечается его спастическое сокращение, сопровождающееся болью.

Выпадение прямой кишки — патологическое состояние, при котором прямая кишка, опускаясь книзу, выступает, точнее, выворачивается наружу через отверстие заднего прохода. Все выпадения прямой кишки можно подразделить на выпадение слизистой оболочки и выпадение всех слоев прямой кишки.

Н. А. Яковлев и другие различают 4 степени выпадения прямой кишки:

I степень — выпадение кишки при дефекации (затем она самостоятельно вправляется);

II степень — выпадение прямой кишки при дефекации (прямая кишка вправляется только с помощью рук больного);

III степень — выпадение прямой кишки происходит не только при дефекации, но и при кашле, смехе, больные плохо удерживают газы и кал.

IV степень — выпадение происходит при ходьбе или в положении стоя, больной полностью не удерживает кишечное содержимое.

V взрослых выпадение слизистой прямой кишки чаще всего является осложнением внутреннего геморроя и происходит во время дефекации, при кашле, чихании, напряжении мышц переднего брюшного пресса.

Клиническая картина выпадения всех слоев прямой кишки настолько характерна и ярка, что диагноз установить нетрудно.

Выпадение прямой кишки принимает стойкий характер и наступает при каждой дефекации.

Из бескровных хирургических методов лечения выпадения прямой кишки применяют введение под слизистую кишки или по ее окружности различного рода склерозирующих веществ, чтобы добиться рубцового склероза стенки кишки путем асептического химического воспаления.

У взрослых при тотальном выпадении прямой кишки в подавляющем большинстве случаев показано оперативное лечение.

Существующие методы оперативного лечения выпадения всех слоев прямой кишки делят на 5 групп:

1) метод сужения заднего прохода или искусственное укрепление наружного сфинктера;

2) операция ректопексии или прикрепления дисталыюго отдела прямой кишки к неподвижным частям малого таза;

3) метод колопексии, т. е. черезбрюшинная фиксация ди-стального отдела сигмы к неподвижным образованиям таза или к брюшной стенке;

4) операция, направленная на укрепление тазового дна и промежности;

5) метод частичной или полной резекции выпавшей кишки. Характер оперативного вмешательства при выпадении прямой кишки зависит от степени и формы выпадения.

Врачебно-трудовую экспертизу при выпадениях прямой. кишки проводят в соответствии со степенью выпадения прямой кишки.

Больные, страдающие полным выпадением прямой кишки (IV степень), полностью нетрудоспособны в производственных условиях, могут работать только в специально созданных условиях. Им необходимо настойчиво рекомендовать операцию. В послеоперационном периоде, по выписке из хирургического стационара, с целью предупреждения рецидива необходимо исключить тяжелый физический труд.

При выпадении прямой кишки II—III степени противопоказана работа, связанная с физическим напряжением, длительным пребыванием на ногах.

Рекомендуется работа лишь с незначительным физическим напряжением, в положении сидя. Эти больные ограниченно трудоспособны (инвалиды III группы), им рекомендуется оперативное лечение.

После операции трудоспособность восстанавливается, но необходимо также ограничить тяжелый физический труд.

Больные с выпадением прямой кишки I степени трудоспособны, им доступны все виды труда, противопоказан подъем и перенос больших тяжестей.

Геморрой — расширение подслизистых вен прямой кишки с наличием определенных клинических проявлений: боль, воспаление, кровотечение, тромбоз, выпадение геморрагических узлов, хотя наличие всех этих симптомов одновременно не всегда обязательно. Это одно из наиболее распространенных -заболеваний анального канала, которым страдают как мужчины, так и женщины. В. Л. Ривкин, О. О. Капуллер (1976) в этиопа-тогенезе геморроя придают большое значение роли пещеристых тел прямой кишки. Различают наружный и внутренний геморрой. Однако имеются случаи, когда в образовании геморроидальных узлов участвуют два сплетения — внутреннее и наружное (комбинированный геморрой).

Заболевание начинается незаметно, постепенно, с чувства щекотания, зуда, тяжести в области заднего прохода или присутствия инородного тела в нем.

Внутренние геморроидальные узлы, располагающиеся под слизистой оболочкой выше гребешковой линии и занимающие область ректальных колонн, появляются раньше. Но они могут захватить и более высокие зоны слизистой оболочки прямой кишки.

Наружные геморроидальные узлы возникают позже внутренних, как результат длительного заболевания геморроем.

При воспалении геморроидальные узлы становятся отечными, плотными и болезненными.

Одно из частых и типичных проявлений геморроя — кровотечения при дефекации, от едва заметных следов до истечения струей. Повторные обильные кровотечения могут привести больного к анемии и резкому истощению.

Внутренние геморроидальные узлы вследствие рыхлости подслизистого слоя могут выпадать, что приводит к их тромбозу, появляется сильная боль. Выпавшие геморроидальные узлы могут омертвевать.

При выпадении геморроидальные узлы закрывают отверстие заднего прохода и препятствуют нормальному опорожнению кишечника.

Если геморрой принимает хроническое течение, то наружные геморроидальные узлы могут тромбироваться и запусте-вать, вследствие чего образуются так называемые анальные бахромки, которые затрудняют проведение туалета анальной области и нередко служат причиной частых раздражений этой области.

Лечение геморроя может быть консервативным и хирургическим.

При неосложненном геморрое консервативное лечение сводится к применению рациональной диеты и систематическому туалету области заднего прохода. Пища должна быть разнообразной, растительно-молочной, высококалорийной, с достаточным количеством витаминов, а также черного хлеба, чтобы предупредить у больного запоры. Из рациона необходимо исключить алкогольные напитки, острые блюда, которые могут явиться причиной обострения геморроя. Важно добиться ежедневного мягкого стула.

Медикаментозное лечение направлено на устранение отдельных симптомов геморроя, для чего больным в свечах назначают кровоостанавливающие, обезболивающие, антисептические, противовоспалительные, а также вяжущие средства.

Применяют также склерозирующие вещества в виде под-слизистых новока/шо-спиртовых инъекций, варикоцида и рас*-творов карболовой кислоты.

При ущемлении выпавших геморроидальных узлов необходимо ввести обезболивающие (морфин, пантопон, промедол), сделать пресакральную блокаду 0,25% раствором новокаина, а затем осторожно вправить геморроидальные узлы.

Показания к хирургическому лечению геморроя: 1) повторные кровотечения, обескровливающие больного; 2) повторяющиеся воспаления и выпадения геморроидальных узлов; 3) частые раздражения и зуд в заднем проходе; 4) выпадение узлов и слизистой оболочки без наличия воспаления.

Число методов хирургического лечения геморроя чрезвычайно велико и их применение в каждом случае индивидуально, в зависимости от формы и проявления заболевания. Однако наиболее радикальной операцией, применяемой большинством хирургов, является метод Меллиган — Моргана в модификации научно-исследовательского института проктологии — иссечение геморроидальных узлов на 3, 7, 11 часах циферблата снаружи внутрь с прошиванием и перевязкой сосудистых ножек и ушиванием кожно-слизистых ран.

Операции проводят под местным обезболиванием 0,25% раствором новокаина по А. В. Вишневскому, местным обезболиванием в сочетании с нейролептанальгезией, эпидуральной анестезией или наркозом.

Вопросы врачебно-трудовой экспертизы при геморрое решаются индивидуально. Больным с неосложненным геморроем, которым проводят консервативное лечение в условиях поликлиники, без отрыва от производства, больничный лист не выдают. При осложненном геморрое, когда проводят оперативное лечение в условиях хирургического стационара, по выписке из стационара после операции выдают больничный лист до

10 дней, который продлевает ВКК в зависимости от профессии больного.

Для врача-эксперта при геморрое имеет особое значение осложнение в виде значительной анемии, с часто повторяющимися кровотечениями. После геморроидэктомии и выписки из стационара не всегда сразу устраняются явления анемии. В таком случае этих больных в зависимости от степени выраженности анемии признают ограниченно трудоспособными (III группа инвалидности).

Зуд заднего прохода — локальный нейродермит, связанный о расстройством чувствительной сферы нервной системы, имеющий различную этиологию, одно из самых мучительных н тягостных страданий у проктологических больных.

Н. А. Яковлев (1976) различает идиопатический, первичный, эссенциальный и вторичный зуд. Причины идиопатическо-го зуда не ясны. Причины вторичного зуда: 1) постоянное длительное раздражение кожи анального канала и перианальной области выделениями из прямой кишки; 2) энтеробиоз; 3) недостаточный туалет области заднего прохода; 4) тесная трущая одежда; 5) запоры; 6) тесное белье из синтетической ткаци.

Различают две формы зуда — влажную и сухую. Кожа при влажной форме отечная, влажная, мацерированная, при сухой форме — утолщена, с выраженными радикальными складками и гиперкератозом. В некоторых случаях зуд носит приступообразный характер, а хронические формы продолжаются многие годы, усиливаясь в осеннее и зимнее время.

Лечение зуда заднего прохода трудный и сложный вопрос, к которому необходимо подходить строго индивидуально, с учетом генеза заболевания. Требуется комплексное лечение с участием дерматолога, невропатолога и гинеколога.

Кандиломы заднего прохода бывают обычно множественными, дольчатыми и выступают над кожей в виде «цветной капусты», а их появлению способствуют мацерация кожи, повышенная влажность ее, выделения из влагалища и кишечника. Между дольками кандилом скапливается отделяемое с неприятным зловонным запахом.

Лечение хирургическое — иссечение кандилом, с предварительной постановкой реакции Вассермана для исключения сифилиса.

Полипы прямой кишки — доброкачественные опухоли слизистой оболочки, сидящие на ножке или на более широком основании. Истинные аденомотозные полипы, одиночные или групповые, представляют собой заболевание, расцениваемое как факультативный, а в последующем и облигатный предрак, что требует соответствующей онкологической настороженности.

По гистологическому строению различают полипы: 1) простые (гиперпластические); 2) аденоматозные или железистые (с пролиферацией, малигнизацией); 3) ворсинчатые опухоли; 4) фиброзные опухоли.

Лечение хирургическое: 1) трансанальное иссечение полипов; 2) электрокоагуляции через ректоскоп.

Парапроктит острый — все острее гнойные поражения стенки прямой кишки и окружающей ее клетчатки. Заболевания, способствующие развитию парапроктита: геморрой, трещины анального канала, стриктуры прямой кишки, проктиты различной этиологии.

Острые парапроктиты подразделяют на подкожные, под-кожно-подслизистые, подслизистые; ишио-ректальные; пель-вео-ректальные, в том числе ретроректальные и подковообразные, передние и задние. Основную массу острых парапрокти-тов составляют подкожно-подслизистые и ишио-ректальные. Инфекция может быть самой различной, как гноеродная, так и анаэробная.

Острый парапроктит в стадии раннего инфильтрата можно лечить консервативными методами. Если инфильтрат не рассасывается, происходит нагноение, следует применить оперативное вмешательство.

Радикальность оперативного лечения острых парапрокти-тов может быть достигнута только при устранении входных ворот инфекции.

При первичных острых парапроктитах поверхностной локализации необходимо проводить радикальную операцию — иссекать наружную стенку гнойника вместе с пораженными криптами по Габриэлю.

При глубоких (ишео-ректальных, пельвеоректальных, рек-торектальных) острых парапроктитах с целью устранения внутреннего отверстия рекомендуется проводить вскрытие абсцесса с некроэктомией и проведением шелковой лигатуры через внутреннее отверстие.

Если во время операции по поводу острого парапроктита глубокой локализации при введении метиленового синего в полость абсцесса внутреннее отверстие не выявляется и нет видимого гнойного хода к линии крипт, то можно ограничиться широким дугообразным вскрытием абсцесса и дренированием полости. Операции по поводу острого парапроктита лучше проводить под общим обезболиванием.

Проктит — острое или хроническое воспаление слизистой оболочки прямой кишки. По клиническому течению различают острый и хронический проктит. При остром проктите больные предъявляют жалобы на боль, чувство жжения и переполнения в прямой кишке, учащенные позывы на дефекацию, выделение жидкой слизи, серозно-кровянистой жидкости, иногда с примесью гноя. Больному острым парапроктитом необходим покой, облегченная малошлаковая диета, антибиотики и сульфаниламидные препараты, местно в прямую кишку вводят по 50 мл 0,5% раствора колларгола или оливкового масла.

Хронические проктиты могут быть как следствие острых, в некоторых случаях развиваются самостоятельно, могут быть катаральными и язвенными.

При хроническом проктите — ежедневное промывание прямой кишки слабыми растворами марганцовокислого калия, азотнокислого серебра (1 : 5000).

Рак прямой кишки из всех новообразований данной локализации встречается наиболее часто, болеют лица любого возраста, однако чаще всего — от 40 до 60 лет. Экзофитная форма роста рака прямой кишки преобладает над эндофитной. Клинически рак прямой кишки протекает весьма разнообразно и зависит от локализации опухоли, стадии ее развития, степени злокачественности, наличия или отсутствия изъязвления.

В зависимости от локализации различают анальный рак, рак ампулы прямой кишки и проксимального ее отдела. Подавляющая часть опухолей по гистологической структуре представляет типичную аденокарциному. Слизистый, солидный и скиррозный рак встречается значительно реже. В анальной части прямой кишки наблюдается плоскоклеточный рак с ороговением и без ороговения. Неороговевающий рак обладает высокой степенью злокачественности.

Международная клиническая и гистопатологическая классификация злокачественных опухолей прямой кишки:

Т >— первичная опухоль;

Ti — опухоль, занимающая '/з или менее длины или окружности прямой кишки и не инфильтрирующая мышечный слой;

Тг — опухоль, занимающая более '/з, но не более половины длины прямой кишки или ее окружности, а также инфильтрирующая мышечный слой, но не вызывающая ограничения сме-щаемости кишки;

Тз — опухоль, занимающая более половины длины или окружности прямой кишки или вызывающая ограничение сме-щаемости, но не распространяющаяся на соседние структуры;

Т4 — опухоль, распространяющаяся на соседние структуры.

N — регионарные лимфатические узлы;

NX— поскольку оценить состояние интраабдоминальных лимфатических узлов невозможно, следует использовать категорию N*, которая может быть дополнена данными гистологического исследования, например N* и А'х+;

М — отдаленные метастазы;

Мо — нет признаков отдаленных метастазов;

Mi — имеются отдаленные метастазы.

Р —гистопатологические категории (определяемые после операции):

Pi — рак, инфильтрирующий только слизистую прямой кишки;

Рг —рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не захватывающий мышечную оболочку;

Рз — рак, инфильтрирующий мышечную, но не инфильтрирующий субсерозную оболочку;

Р4 —рак, инфильтрирующий серозную оболочку или выходящий за ее пределы.

С — гистологическое деление (по степени злокачественности):

Ci — аденокарцинома со средней степенью дифференциров-ки клеток;

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru