MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
СодержаниеДальше >>>

Справочник хирурга под редакцией проф. В. Г. Астапенко

МИНСК «БЕЛАРУСЬ» 1980

ББК 54 5я2

С 74 УДК 617(035.5)

Авторский коллектив:

Астапенко В. Г.— докт. мед. наук, профессор Батян Н. П.— канд. мед. наук, доцент Гришин И. Н.— докт. мед. наук, профессор Данусевич И. К — канд. мед. наук, доцент Демидчик Е. П.— канд. мед. наук, доцент Жмудиков Ф. М.— канд. мед. наук Космачев В. И.— канд. мед. наук, доцент Кузюкович П. М.— докт. мед. наук, профессор Любим Б. 3.— канд. мед. наук Максименя Г. В.— канд. мед. наук, доцент Матузов Л. 3.— канд. мед. наук Миранович И. М— канд. мед. наук, доцент Михайлов А. Я.—докт. мед. наук Савченко А. Я.— канд. мед. наук Сяпич П. И.— канд. мед. наук Улащик В. С.— докт. мед. наук Федорович Е. Н. Шорох Г. П.— докт. мед. наук

Беларусь, 1980

Предисловие

В многогранной практической деятельности хирурга диагностика, дифференциальная диагностика, тактика, методы лечения хирургических заболеваний являются ответственной стороной его работы, требуют быстрого и четкого решения этих вопросов.

В «Справочнике хирурга», написанном авторским коллективом под редакцией доктора медицинских наук, профессора В. Г. Астапенко, на современном научном уровне изложены в доступной форме практические вопросы частной хирургии, с которыми повседневно встречаются хирурги, работающие в стационарах и поликлиниках.

Перед авторским коллективом стояла трудная задача — в небольшом по объему справочнике на современном научном уровне осветить основные хирургические заболевания. В создании справочника сконцентрировали сваи усилия хирурги общего профиля, сосудистой хирургии, кардиохирурги, пульмо нологи, рентгенологи, фармакологи, физиотерапевты, гематологи, гепатологи, эндоскописты.

Справочник составлен в едином плане, в нем освещены; определение заболевания, этиология и патогенез, классификация, патологическая анатомия, клиническая картина и течение заболевания, диагноз и дифференциальный диагноз, лечение (консервативное и хирургическое), предоперационная подготовка, обезболивание, ведение больных в послеоперационном периоде, врачебно-трудовая экспертиза, прогноз и профилактика заболеваний.

Приведены современные новейшие методы обследования хирургических больных: фиброгастроскопия, фибродуодено-скопия, колоноскопия, радиоизотопное скеннирование печени, щитовидной железы, биохимические методы исследования и др.

В справочнике последовательно изложены: заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, печени и поджелудочной железы, ободочной и прямой кишки, кишечная непроходимость, закрытые травмы брюшной полости, перитонит, заболевания селезенки, грыжи живота, заболевания щитовидной и молочной железы.

Отдельные главы посвящены хирургической патологии грудной клетки, плевры, легких, средостения, диафрагмы, околосердечной сумки, сердца, крупных сосудов, артерий и вен нижних конечностей.

Освещены эндоскопия, рентгендиагностика наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний, а также методы их физиотерапевтического лечения в комплексе с другими лечебными мероприятиями.

Один из разделов посвящен хирургическому лечению больных, страдающих сахарным диабетом.

Арсенал фармакологических средств, применяемых в современной хирургии, значительно расширился. В настоящее время для лечения хирургических больных в пред- и послеоперационных периодах фактически используются препараты всех фармакологических групп, включая химиотерапевтические средства. Из многочисленной группы последних в хирургии весьма широко применяют антибиотики, сульфаниламиды и другие антимикробные препараты, которые и включены в настоящий справочник.

Весьма ценным является то, что в конце справочника даны таблицы биохимического состава крови, основные показатели гомеостазиса в норме.

Справочник хирурга окажет большую помощь в повышении теоретической и практической грамотности всех звеньев хирургов.

Я. Я. МАЛИНОВСКИЙ — действительный член Академии медицинских наук СССР, лауреат Государственной премии СССР

Глава I Заболевания пищевода

Ахалазия пищевода (кардиоспазм). Заболевание характеризуется нарушением проходимости пищи из пищевода в желудок вследствие дискоординации нервно-рефлекторного механизма глотания. Болезнь нередко встречается в молодом и среднем возрасте, несколько чаще у женщин.

Этиология и патогенез. Нервно-психический фактор является ведущим в развитии болезни. Заболевание часто проявляется вслед за психической травмой. Замыкание кардии в норме обеспечивается циркулярными и косыми мышечными волокнами желудка, медиальной ножкой диафрагмы, углубляющей угол между желудком и пищеводом. Слизистая оболочка также способствует закрытию кардии. Симпатические нервы обеспечивают закрытие кардии, расслабляют пищевод и поддерживают его мускулатуру в достаточном тонусе. В то же время блуждающие нервы осуществляют необходимую перистальтику пищевода и раскрытие кардии при глотании. В этом нервнорефлекторном механизме глотания участвует и автономная иннервация. Психический стресс вызывает нарушение этой сложной координированной нервнорефлекторной функции. В результате выпадает раскрытие кардии при глотании.

Классификация. Различают в основном два типа ахалазии пищевода — цилиндрический и мешковидный.

Цилиндрический тип характеризуется равномерным или веретенообразным расширением пищевода на всем протяжении. Пищевод не удлинен, не имеет искривлений, изгибов. Дисталь-ная часть его воронкообразно сужена. Сужение может быть выраженным. Внутренняя стенка пищевода гладкая, без карманов, изгибов. Пищевод располагается вертикально. Мешковидный тип характеризуется значительным или резким расширением пищевода, выраженным его удлинением, а следовательно, и искривлением. Пищевод выглядит S-образно изогнутым, дистальная часть его располагается горизонтально на диафрагме. Стенка пищевода может иметь провисания в виде карманов. Супракардиальная часть пищевода резко сужена. Образуется тонкая щель с едва заметным переходом в желудок. При мешковидном типе кардиоспазма в пищеводе может помещаться до 2 л жидкости, в то время как в норме пищевод вмещает 50—150 мл жидкости. Обычно цилиндрический тип ахалазии пищевода не переходит в мешковидную форму. Однако, однажды возникнув, кардиоспазм медленно прогрессирует.

Патологическая анатомия. Ахалазия пищевода морфологически отличается от кардиостеноза в результате ожога, воспалительного процесса в зоне кардии тем, что при этом заболевании нет значительных анатомических Рубцовых изменений. Кардиальное сужение может представлять собой гипертрофированный мышечный слой, отечную слизистую, однако рубцовая ткань не выражена. Рубцовые образования могут возникнуть вторично в результате постоянной задержки пищевых масс над входом в желудок, разложения их, что является причиной хронического воспаления не только слизистой оболочки, но и глубже лежащих мышц кардии, В то же время исследованиями подтверждено, что кардиальный жом при ахалазии пищевода имеет примерно такой же тонус, как и у здорового человека. Этот факт лишний раз указывает на функциональные нарушения механизма глотания при ахалазии пищевода. При этом заболевании чаще стенка пищевода утолщена, отечна, мышечный слой несколько гипертрофирован. Слизистая с явлениями эзофагита. На ней могут наблюдаться мелкие множественные эрозии и даже язвы. Иногда при резко выраженном мешковидном типе ахалазии пищевода на его стенке могут быть завороты, карманы, дивертикулы. Она может выглядеть истонченной и атрофичной.

Клиническая картина. Через некоторое время после нервно-психического стресса постепенно появляются признаки дисфа-гии. Пища начинает задерживаться и накапливаться в пищеводе. В первое время плохо проходит в желудок густая и полугустая пища, затем и жидкая. Для облегчения глотательной функции больные запивают пищу холодной или теплой водой, принимают различные позы, распрямляясь и потягиваясь, что способствует проталкиванию пищи в желудок. Весьма характерным признаком ахалазии пищевода является регургитация пищи из пищевода. Она происходит обычно во время сна, что заставляет больных спать с возвышенным головным концом. Нередко больные жалуются на боли, ощущение давления, тяжести за грудиной. Регургитация может происходить и во время еды, что делает больного понурым, замкнутым или неврастеником. Такой больной стесняется есть за общим столом, постоянно держит носовой платок в руке во время еды. Постепенно больной истощается от недостаточного поступления в организм пищевых продуктов.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ахалазии пищевода можно поставить на основании анамнеза и данных клинического течения. Психическая травма в анамнезе, постепенное возникновение дисфагии и медленное ее прогрессиро-вание, отсутствие анамнестических данных об инородном теле, травме, ожоге пищевода помогают диагнозу. Основным является рентгенологическое исследование. Обзорной рентгеноскопией при ахалазии пищевода, как правило, выявляется горизонтальный уровень жидкости в пищеводе вне приема пищи. Дальнейшим исследованием с контрастной массой сразу же обнаруживается патология. При этом выявляется цилиндрический или мешковидный тип кардиоспазма. Контрастное вещество задерживается над входом в желудок. По форме напоминает воронку с верхним горизонтальным уровнем. В желудок даже жидкий барий поступает тонкой струйкой и очень малыми порциями или не поступает вовсе. В этих случаях желудок недоступен для обычного рентгенологического обследования. Через 2—6 ч бариевая взвесь может почти полностью пройти в желудок или же остаться в пищеводе, в зависимости от степени выраженности этого заболевания. Рентгенологически при ахалазии пищевода ^внутренняя его поверхность имеет гладкие, ровные контуры, дистальная часть представляется в виде воронки. При этом нет ригидности стенок пищевода, дефекта наполнения, сужения за счет давления извне и т. п. Наблюдается различной степени расширение пищеводной трубки в виде цилиндра или расширение и удлинение пищевода с карманами и значительным сужением ди-стальной его части. При мешковидном типе ахалазии дистальная часть пищевода сужена, удлинена и может лежать горизонтально на диафрагме. Степень расширения .пищевода не зависит от длительности заболевания. При сомнении в достоверности рентгенологического диагноза целесообразна фибро-эзофагоскопия с биопсией необходимого участка тканей пищевода.

Лечение. Консервативное лечение ахалазни пищевода с применением только медикаментозных средств и физиотерапевтических процедур малоэффективно. Целесообразно нормализовать общий и пищевой режим, устранить вредные психогенные факторы, избегать переутомления. Можно рекомендовать санаторное лечение, гидротерапию, спазмолитики. В настоящее время ведущим для большинства случаев ахалазии пищевода является хирургическое лечение путем кардиодилятации металлическим механическим или резиновым пневматическим аппаратами. Кардиодилятацию производят больному натощак с предварительной, за 30 мин, преме-дикацией (по 1 мл 1% раствора димедрола, 1% раствора иро-медола и 0,01% раствора атропина). Больного усаживают на стул с подголовником и просят раскрыть рот и высунуть язык.

Зев смазывают 1% раствором дикаина (3—4 палочки с ватными шариками). После смазывания каждой палочкой больной выплевывает слюну. Кардиодилятатор осторожно вводят на нужную глубину (43—45 см от резцов) и раскрывают расширяющую часть. Экспозиция 15 мин. Во время процедуры должен быть под рукой электроотсос, чтобы предупредить при необходимости аспирацию больным содержимого пищевода. При затруднениях во введении кардиодилятатора процедуру выполняют под рентгеновским экраном. Кардиодилятацию повторяют через 4—5 дней и делают 4—6 раз. После каждой кардиодилятации за больным требуется наблюдение, чтобы не просмотреть разрыв пищевода. При выраженном мешковидном типе ахалазии пищевода, когда пищевод резко расширен, удлинен и дистальная его часть лежит на диафрагме, кардио-дилятация затруднительна. С этой целью мы применяем следующий способ. К эзофагоскопу с проводником крепим надувную манжету с трубочкой. Эзофагоскоп с помощью проводника вводим в кардию и манжету раздуваем шприцем. После 2—3 таких сеансов можно использовать кардиодилятатор. Эта методика в большинстве случаев ахалазии пищевода помогает избежать операции.

Оперативное лечение. Известны операции: трансгастраль-ное расширение кардии по Микуличу, кардиопластика по Мар-веделю-Венделю, внеслизистая кардиопластика Готштейна-Жирара, внеслизистая кардиомиотомия Геллера, пластика кардии диафрагмальным лоскутом Петровского и др. Однако оперативное лечение хирурги применяют редко из-за тяжелых послеоперационных осложнений в отдаленном периоде — болевых, геморрагических эзофагитов, Рубцовых стенозов и т. п. При резко выраженном мешковидном типе ахалазии в отдельных случаях целесообразна операция — эзофагогастроана-стомоз.

Следует отметить, что кардиодилятация не излечивает больного, а только улучшает функцию глотания. Поэтому при вторичном нарушении глотательной функции необходимы повторные курсы кардиодилятации.

Врачебно-трудовая экспертиза. Поскольку при ахалазии пищевода нет эффективного радикального лечения, а болезнь приводит к постепенному истощению больного, эти пациенты нуждаются в трудоустройстве. Им противопоказан тяжелый физический труд, работа, связанная с нервным напряжением, сухоедением, не рекомендуется работа в химических производствах и т. д. Поэтому при цилиндрическом типе ахалазии пищевода рекомендован легкий физический труд, не связанный с нервным напряжением. При резко выраженном мешковидном типе кардиоспазма больные становятся нетрудоспособными.

Профилактика. Избегать стрессовых ситуаций, особенно людям с неустойчивым типом нервной системы. Вести полноценный образ жизни, иметь достаточный по продолжительности, спокойный сон. Правильно использовать очередной отпуск для достаточного отдыха.

Воспалительные заболевания пищевода (эзофагиты). Воспаление пищевода редко бывает самостоятельным заболеванием. Это чаще проявление других болезней (язвенная болезнь, холецистит, гастрит, панкреатит, ахалазия, рак пищевода, дивертикулит и т. д.).

Причиной эзофагитов чаще, чем это принято думать, являются и диафрагмальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Классификация. Различают острый и хронический эзофагит. Острый эзофагит бывает катаральный, эрозивный, геморрагический, псевдомембранозный, эксфолиативный (перепончатый).

Этиология и патогенез. Эзофагит возникает при раздражении слизистой пищевода горячими пищей, питьем, крепкими алкогольными напитками, при химическом ожоге (йод, кислота, щелочь и т. д.). Может возникать в результате желудочного рефлюкса. Эрозивный, геморрагический эзофагит проявляется при сыпном тифе, сепсисе, гриппе и др.

Патологическая анатомия. Характерен отек слизистой, гиперемия ее, могут быть эрозии, язвы, выделение значительного количества слизи, крови. Иногда наблюдаются некротические, отторгающиеся пленки.

Клиническая картина и течение заболевания. Острый эзофагит характеризуется болью, жжением за грудиной, слюнотечением, дисфагией. При эрозивном, геморрагическом эзо-фагите может наблюдаться кровавая рвота, мелена, скрытая кровь. Дифтерийный псевдомембранозный, эксфолиативный эзофагиты могут проявляться еще отхождением некротических пленок. В результате могут образовываться эрозии и язвы с возможным кровотечением.

Диагноз. Диагноз устанавливается на основании анамнеза (наличие заболевания, приводящего к эзофагиту), клинической картины, рентгенологических данных, фиброэзофагоскопии с биопсией.

Лечение острого эзофагита зависит от излечения основного заболевания. Рекомендуется щадящая диета (стол 0, 1а, 16). В основном молочные супы, жидкая манная каша, несоленые, некислые отвары и пр. При геморрагическом эзофагите с кровотечениями — гемостатическая терапия, в том числе гемо-трансфузии.

Острый эзофагит может быть основанием для временной нетрудоспособности до излечения основной болезни.

Прогноз при остром азофагите зависит от тяжести основной болезни.

Профилактика. Предупреждение химических отравлений, ожогов пищевода, травм от заглатывания инородных тел, рациональное лечение инфекционных и вирусных болезней.

Хронический эзофагит, как правило, является осложнением операций (гастрэктомия, эзофагогастроанастомоз и Др.), а также болезней (ахалазия, рак пищевода), поэтому тесно связан с лечением этих заболеваний и состояний.

Дивертикулы пищевода. Дивертикулы пищевода — ограниченное выпячивание стенки пищевода в виде мешочка.

Этиология и патогенез. Дивертикулы возникают по - типу грыжи или же в результате медиастинита, плеврита. Играют роль неврогенные нарушения, так как дивертикулы нередко возникают при кардиоспазме.

Классификация. Дивертикулы бывают тракционные, образующиеся при воспалительных процессах, пульсионные (по типу грыж) и смешанные. Различают глоточно-пищеводные и собственно пищеводные дивертикулы. Первые образуются над первым физиологическим сужением по задней стенке. Они могут быть малыми и большими. Собственно пищеводные дивертикулы — это бифуркационные и наддиафрагмальные. Наиболее крупные дивертикулы обычно располагаются в нижней трети пищевода, т. е. наддиафрагмальные.

Патологическая анатомия. Стенка дивертикула истончена, слизистая атрофична. Иногда наблюдаются явления дивертикулита, особенно при задержке пищи в дивертикуле и ее загнивании.

Клиническая картина и течение заболевания. При задержке пищи в дивертикуле, ее загнивании ощущается дурной запах изо рта, чувство давления, боли в зоне расположения дивертикула. Глоточно-пищеводный дивертикул может проявляться припухлостью на левой стороне шеи. Собственно пищеводные дивертикулы при малых их размерах могут не давать определенных симптомов. Однако при возникновении дивертикулита развивается картина острого эзофагита с возможным медиастинитом.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного, объективных данных, рентгенологического и фиброэзофагоскопнческого исследования. Следует учесть, что при тракционном дивертикуле с вершиной, идущей кверху, нужно исследовать больного с опущенным головным концом, чтобы контрастная масса могла попасть в дивертикул. Рентгенологически дивертикул имеет вид грыжевого выпячивания стенки пищевода различных размеров. Это выпячивание может иметь форму пирамиды при тракционном дивертикуле.

Лечение глоточно-пищеводных дивертикулов оперативное. Доступ обычно со стороны левой половины шеи. Чаще удаляют дивертикул, реже производят инвагинацию или диверти-кулопексию. При имеющихся противопоказаниях промывают дивертикул катетером и соблюдают щадящий пищевой режим, Лечение собственно пищеводных дивертикулов, если они не причиняют беспокойства, консервативное, а также щадящий пищевой режим. При возникновении дивертикулита устраняют его операционным путем с дренированием средостения и плевральной полости. Для укрытия дефекта пищевода применяют пластику лоскутом диафрагмы и т. п. Во время операции через нос в желудок вводят трубку и сохраняют ее в течение 6— 10 дней для питания больного. Проводят интенсивное лечение.

Только большие дивертикулы с задержкой и загниванием в них пищи при противопоказанном оперативном лечении могут быть поводом к инвалидности III и II группы. В других случаях определяется временная нетрудоспособность при обострении болезни.

Прогноз при глоточно-пищеводном дивертикуле без операции серьезный (летальность до 30%). При собственно пищеводных — обычно благоприятный. Возникший дивертикулит, как правило, дает основание к серьезному прогнозу.

Профилактика заключается в правильном регулярном питании доброкачественными продуктами. Пищу нужно принимать без спешки в хорошем настроении. Своевременно эффективно лечить воспалительные заболевания органов груди.

Инородные тела пищевода. Инородные тела попадают в пищевод чаще при спешке в еде, в случаях загрязненной инородными телами пищи, у людей с отсутствием зубов, а также у малых детей, тянущих в рот различные предметы. В большинстве случаев инородное тело задерживается в нижней части шейного отдела пищевода над яремной вырезкой.

СодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru