Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

С2 — аденокарцинома со средней степенью дифференциров-ки клеток;

Сз — анапластическая карцинома.

Скрытое и малосимптомное течение заболевания в ранних стадиях нередко приводит к запоздалому распознаванию, запущенности процесса и неудовлетворительному лечению.

Ранние наиболее характерные признаки рака прямой кишки: неприятные ощущения в области заднего прохода и крестца, тенезмы, запоры, чередующиеся с поносами, тупая боль при дефекации, выделение крови и слизи (иногда крови и гноя).

Диагноз рака прямой кишки ставят на основании пальцевого исследования, ректороманоскопии и рентгенологического исследования. Во время ректороманоскопии можно взять кусочек опухоли для биопсии.

Рак прямой кишки необходимо дифференцировать от доброкачественных опухолей, сифилиса и полипов прямой кишки, геморроя, туберкулезной язвы перианальной кожи и анального канала, отграниченных инфильтративных парапроктитов, хронических прямокишечных свищей, хронических трещин заднего прохода с каллезными краями и плотным основанием, хронического язвенного проктита, хронических ректо-вагиналь-ных свищей.

Лечение рака прямой кишки хирургическое, при котором применяют как радикальные, так и сугубо паллиативные операции. В предоперационном периоде необходимо провести курс рентгенотерапии.

Характер хирургического вмешательства зависит от стадии развития опухолевого процесса и уровня его расположения.

А. Н. Рыжих и Л. М. Нисневич все оперативные вмешательства на прямой кишке при раке делят на три группы:

1) паллиативные операции, цель которых — выведение наружу каловых масс путем наложения калового свища (anus preternaturalis), при этом опухоль остается нетронутой;

2) консервативные операции — удаление основного опухолевого очага (эти операции недостаточно радикальны);

3) операции, при которых полно и широко удаляют как основной опухолевый очаг, так и вовлеченные в процесс лимфатические узлы.

Свищи прямой кишки -*- свищевые ходы, расположенные вблизи заднепроходного отверстия, они являются следствием острого парапроктита.

По анатомическому расположению свищи разделяют на: подкожно-подслизистые, ишио-ректальные, пельвио-ректаль-ные, ректоректальные и ректовагинальные.

По отношению к сфинктеру — интрасфинктерные, пресфин-ктерные и экстрасфинктерные.

По расположению свищевых отверстий — полные (наружные и внутренние), неполные (наружные и внутренние) с временно рецидивированным внутренним отверстием.

По клинической картине — простые, сложные (ветвистые, с расширениями, затеками, инфильтратами), подковообразные и рецидивные.

Диагноз свищей прямой кишки устанавливают при наружном осмотре, пальпаторном исследовании, пальцевом исследовании прямой кишки, когда находят внутреннее отверстие свища, при исследовании свищевого хода пуговчатым зондом, а также введении в свищевой ход 1% раствора метиленовой сини.

Фистулографию применяют при сложных свищах для уточнения направлений дополнительных ходов, установления затеков, карманов.

Лечение свищей прямой кишки хирургическое, а его характер зависит от формы свища.

Трещина заднего прохода — щелевидный разрыв слизистой оболочки анального канала, располагается, как правило, на задней его стенке. Чрезвычайно мучительное страдание, возникающее в большинстве случаев у лиц с хроническими запорами. В начале заболевания трещина является простым разрывом кожи анального канала (анодермы).

Жалобы больного: чувство жжения, давления, расширения, наличия инородного тела в прямой кишке с иррадиацией боли в промежность, мочевой пузырь, крестец, ягодицы, внутреннюю поверхность бедер. Боль наступает вскоре после дефекации и продолжается в течение многих часов.

Остро возникшая трещина заживает в короткий срок в результате консервативных мероприятий (теплые сидячие ванны, микроклизмы с ромашкой, геморроидальные свечи с анестезином) и регулирования стула. В некоторых случаях острую трещину с наклонностью к хроническому течению можно лечить путем растяжения сфинктера прямой кишки по Рекомье или введением новокаина или спирт-новокаина под ее дно, сочетая эти мероприятия с консервативной терапией.

Показания к хирургическому лечению: 1) отсутствие эффекта от Консервативного лечения в течение 3 месяцев; 2) хроническая трещина в виде язвы; 3) наличие пограничных бугорков; 4) зуд.

Операцию по поводу трещины проводят по типу операции Габриэля.

Эпителиальные копчиковые ходы — врожденное заболевание крестцово-копчиковой области, характеризующееся наличием в подкожной клетчатке хода, выстланного эпителием.

Различают неосложненные и осложненные копчиковые ходы.

Для неосложненных эпителиальных копчиковых ходов характерны: тупые постоянные боли в крестцово-копчиковой области, зуд и мацерация кожи в межъягодичной области, наличие в межъягодичной складке на уровне V крестцового позвонка одного или нескольких отверстий, из которых выступает пучок длинных тонких атрофичных волос; выделение из отверстий скудного количества серозной или серозно-гнойной жидкости.

При осложненных эпителиально-копчиковых ходах в крес-цово-копчиковой области образуется абсцесс, возникающий после травмы, повышается температура, появляются общая слабость, недомогание. Местно в межъягодичной области имеется болезненная припухлость и инфильтрация, кожа над ней имеет синевато-фиолетовую или красную окраску.

Может быть и эпителиальный копчиковый ход со вторичными гнойными свищами и затеками.

В отличие от эпителиальных копчиковых ходов в крестцово-копчиковой области могут встречаться дизонтогенетические кисты и опухоли. Они, как правило, располагаются кпереди от крестца и копчика. Патологоанатомы и онкологи эти кисты и опухоли рассматривают как облигатный предрак.

Для уточнения диагноза эпителиального копчикового хода применяют введение метиленового синего в первичное отверстие хода, всегда выливаемого через вторичные свищевые ходы. Во время фистулографии при эпителиальных копчиковых ходах прямая кишка всегда интактна, выявляются формы разветвления ходов.

Как при эпителиально-копчиковых ходах, так и кистах крестцово-копчиковой области нужно хирургическое лечение.

При неосложненных эпителиальных копчиковых ходах проводят радикальное иссечение одним блоком участков кожи со всеми разветвлениями ходов и последующим послойным ушиванием раны. Осложненные ходы оперируют либо радикально, либо с предварительным вскрытием абсцесса.

Глава V Закрытые травмы брюшной полости

Закрытые травмы органов брюшной полости, передней стенки и забрюшинного пространства являются одной из сложных и тревожных проблем в неотложной хирургии.

За последние годы, в том числе и в Белоруссии, достигнуты значительные успехи в лечении закрытых травм брюшной полости, которые обусловлены следующими факторами: 1) улучшением общей организации неотложной помощи больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости, в том числе и с закрытой травмой, 2) наличием более совершенных методов диагностики повреждений органов брюшной полости, шока и внутреннего кровотечения, 3) более ранними оперативными вмешательствами, 4) наличием новых средств патогенетической терапии.

Для закрытой травмы живота характерны три основных симптома — абдоминальный шок, кровотечение и перитонит, которые могут быть выражены в различной степени и дают сложный комплекс непостоянных симптомов, что требует от хирурга большой настороженности при оценке состояния больного.

Классификация закрытых травм брюшной полости по анатомическим признакам: 1) ушиб брюшной полости, 2) повреждения брюшины и забрюшинного пространства, 3) повреждения полых органов (желудка и двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, ободочной кишки, прямой кишки и мочевого пузыря), 4) повреждения паренхиматозных органов (селезенки, печени, почек), 5) комбинированные повреждения.

На производстве и в сельском хозяйстве травмы брюшной полости в подавляющем большинстве связаны с нарушением техники безопасности. В последнее время имеется значительное количество закрытых травм живота.

Различный характер травмы вызывает разные повреждения внутренних органов. Иногда брюшная стенка придавливается к позвоночнику, ребрам или подвздошной кости и лежащие на пути действия травмирующей силы петли кишечника или паренхиматозные органы раздавливаются или разрываются.

При косом воздействии травмирующей силы наступают отрывы аппарата, подвешивающего органы (брыжейка кишечника, связочного аппарата печени, селезенки и др.).

Примерно такой же механизм травмы при падении с высоты, когда движение туловища внезапно приостанавливается, а органы брюшной полости по инерции продолжают свое поступательное движение.

При поступлении больного в хирургический стационар с закрытой травмой живота необходимо: 1) тщательно собрать анамнез, выяснить характер и механизм травмы, срок, прошедший с момента получения травмы, установить жалобы (характер и локализация болей, рвота, икота), 2) обратить внимание на общий вид больного, характер окраски видимых слизистых оболочек и кожных покровов (нормальная, бледность, цианоз, серый цвет лица), 3) определить тип дыхания (грудной, брюшной), грудной тип дыхания у мужчин указывает на щажение живота, 4) дать оценку в динамике наблюдения состояния пульса (частота, ритм, наполнение, напряжение), измерить артериальное давление крови, 5) измерить температуру, которая может быть низкой при внутреннем кровотечении и повышенной при воспалительном процессе, 6) установить наличие вздутия живота и задержку газов для определения забрюшинной гематомы.

При развитии перитонита наступает кратковременный спазм полых органов, затем — паретическое состояние.

Парез желудочно-кишечного тракта характеризуется вздутием передней брюшной стенки. Однако этот парез может начаться в труднодоступных для глаза местах, т. е. в верхнем подреберном поддиафрагмальном отделе живота или в малом тазу.

Признаки вздутия верхнего отдела живота: уменьшение печеночной тупости вследствие поворота печени кверху по фронтальной оси, вызванного раздутым кишечником, высокое стояние диафрагмы, вызванное преимущественно паретичным желудком и парезом самой диафрагмы, переполнение желудка и срыгивание застоявшимся содержимым, переходящее затем в рвоту. Высокое' стояние диафрагмы и уменьшение печеночной тупости определяются путем перкуссии и рентгенологически.

Область малого таза доступна пальцевому исследованию через прямую кишку и влагалище. Наличие расширенной зияющей ампулы прямой кишки — важный признак, указывающий на парез нижнего отдела кишечника, может служить ранним диагностическим признаком. Через прямую кишку можно определить также, где локализуются болезненность и выпячивание дугласова пространства вследствие скопления в нем крови или содержимого кишечника.

Если имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, то необходимо обратить внимание на его силу и распространенность (живот умеренно напряжен, «доскообразный», напряжение правой или левой половины живота и т. д.).

Если больной находится в состоянии шока, то отсутствие напряжения брюшной стенки еще не доказывает, что в брюшной полости нет катастрофы.

Следует проверить перитонеальные симптомы, а положительный симптом Щепкина — Блюмберга является достоверным признаком того, что имеется раздражение и воспаление брюшины. Важное место принадлежит исследованию крови. Нужно произвести общий анализ крови, обратив особое внимание на количество гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов в динамике, а нарастающее падение гемоглобина, количества эритроцитов и особенно тромбоцитов является доказательным симптомом кровотечения. Дать оценку количеству лейкоцитов и состоянию лейкоцитарной формулы (сдвиг ее влево, отсутствие эозинофилов и др.) Необходимо определить состояние гомеостазиса (общий белок крови его фракции, сахар, билирубин, мочевину, рН, содержание К, Са, Na); произвести исследование мочи, обратив особое внимание на наличие гематурии (микрогематурия, макрогематурия); сделать рентгенологическое исследование грудной и брюшной полостей, установить наличие или отсутствие гемопневмоторокса, высоту стояния и функцию диафрагмы, наличие газа в поддиафрагмальном пространстве; в неясных случаях необходимо произвести лапароскопию. Кроме всего вышесказанного грудную и брюшную полости исследуют обычными методами перкуссии и аускуль-тации.

Таким образом, вышеприведенная методика обследования больных с травмой живота в.ыполнима в условиях любого ста-' ционара.

При тяжелой комбинированной травме на первый план нередко выступают явления травматического шока, которые прикрывают собой клинические симптомы повреждения внутренних органов.

При поступлении больного в хирургический стационар с закрытой травмой живота необходимо провести дифференциальную диагностику между симптоматикой внутреннего кровотечения и перитонита.

Основные симптомы внутреннего кровотечения: бледность слизистых и кожных покровов, беспокойное поведение больного, вялость, чувство жажды, прогрессивное падение пульса и артериального давления, вздутие живота, наличие притупления в отлогих местах живота. В крови: падение гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов.

Основные симптомы, указывающие на развитие перитонита: тошнота, рвота, учащение пульса и падение артериального давления, напряжение или ригидность мышц передней брюшной стенки, явления нарастающего раздражения брюшины, в некоторых случаях пневмоперитонеум.

Закрытые травмы живота характеризуются сохранением целости кожных покровов. При открытых травмах имеется повреждение кожных покровов. Больной с травмой живота нуждается в срочной госпитализации в хирургический стационар. Если имеются признаки внутрибрюшного кровотечения, перитонита в результате повреждения полых органов, при проникающих ранениях живота показана неотложная операция.

Если хирург не может исключить повреждения внутри-брюшного органа, но состояние больного удовлетворительное, то целесообразно наблюдение в течение 2—3 ч. За это время учитывают динамику пульса, артериальное давление, общее состояние больного, состояние языка, живота, динамику общего анализа крови и мочи.

Больному целесообразно сделать обзорную рентгеноскопию органов брюшной полости. Если в течение кратковременного наблюдения и противошокового лечения состояние больного не улучшилось, продолжаются или нарастают признаки внутри-брюшного кровотечения или перитонита, то необходима неотложная операция. Операцию лучше производить срединным разрезом, если не установлено в предоперационном периоде повреждения селезенки, печени. При повреждении этих органов более удобным является разрез вдоль реберной дуги.

После чревосечения и осушивания брюшной полости следует произвести ревизию. Повреждение селезенки влечет спленэктомию. При разрывах печени требуется ушивание ран кетгутом с использованием сальника на ножке. При повреждении желудка, тонкой, ободочной кишок раны следует ушить узловыми швами в поперечном направлении. При ранении одной стенки кишки требуется тщательная ревизия другой ее стенки. Повреждение забрюшинной части двенадцатиперстной кишки, слепой, восходящей, нисходящей части толстой кишки влечет ушивание дефекта и дренирование этой зоны на поясницу тампоном, трубкой. Повреждение забрюшинной части прямой кишки также влечет ушивание дефекта, подведение тампона и наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку. При повреждении прямой кишки и мочевого пузыря раны ушивают, затем накладывают искусственный задний проход и мочепузырный свищ.

Резекцию органов следует применить только в крайних случаях — отрыв кишки от брыжейки, размозжение органа и пр. По окончании операции брюшную полость повторно тщательно осушивают. Через контрапертуры или основной разрез к зоне наибольшего инфицирования подводят тампоны и трубки. В брюшную полость вставляют тонкую трубочку для последующего введения антибиотиков. Основную рану более целесообразно зашивать, чтобы избежать эвентрации.

В послеоперационном периоде больной получает интенсивное лечение в зависимости от возраста, обширности повреждения органов, времени, прошедшего от момента травмы до операции. Количество вводимых внутривенно жидкостей в среднем 2—3 л.

При повреждении желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки в первые трое суток питание осуществляют парентерально. При повреждении ободочной кишки больному после операции можно разрешить пить. Антибиотики при показаниях целесообразно вводить в брюшную полость. В ряде случаев антибиотики вводят внутривенно. Тампоны из брюшной полости при благоприятном течении послеоперационного периода извлекают на 6-й день. Нефункционирующие трубки можно удалить на 4—5-й день.

При закрытой травме живота, когда больной не оперирован, но имеется подозрение на подкапсульный разрыв печени, селезенки (это особенно относится к больным с переломом реберной дуги, нижних ребер), необходимо пребывание в постели такого пострадавшего до 20 дней с систематическим динамическим наблюдением. Одновременно необходимо контролировать показатели анализов крови, оценивать динамику термометрии, общее состояние больного и состояние заинтересованных зон. В случаях возникающей гипотонии, патологических сдвигов в крови с их прогрессивным ухудшением, усилением болей в заинтересованной зоне, появлением симптомов раздражения брюшины с одновременной тахикардией больному показана неотложная операция.

Внутрипеченочная трещина с большой гематомой может быть пунктирована с последующим наблюдением за быстротой наполнения полости содержимым. Если травматическая полость заполняется медленно, то капсулу печени можно рассечь и операцию закончить.

Если же происходит быстрое наполнение, то необходимо вскрыть капсулу и по возможности ушить ткань печени кетгутом, привлекая для этого сальник на ножке. При почти полном отрыве части печени ее можно удалить, а дефект обшить сальником на ножке. Эту зону следует дренировать на брюшную стенку тампоном и трубкой.

Повреждение желчного пузыря влечет его удаление. Эту зону лучше дренировать тампоном с трубкой на брюшную стенку. Повреждение желчного протока также необходимо дренировать на брюшную стенку тампоном и трубкой.

Повреждение поджелудочной железы нужно ушить кетгутом, затем дренировать эту зону тампоном и трубкой.

В случае возникновения прогрессирующего перитонита необходима своевременная релапаротомия с устранением или ограничением источника и соответствующим дренированием заинтересованной зоны.

Глава VI Заболевания брюшины

Острый перитонит (воспаление брюшины)

К- С. Симонян рассматривает перитонит как реакцию организма на. конфликт с патогенным агентом. В классификации острого перитонита учитывают факторы: 1) причины возникновения, 2) фазы течения, 3) распространенность процесса, 4) характер экссудата.

Острый перитонит как самостоятельное заболевание возникает весьма редко, его причинами являются: 1) острые воспалительные процессы органов брюшной полости — червеобразного отростка, желчного пузыря, поджелудочной железы и др.; 2) прободение полых органов брюшной полости (желудка и двенадцатиперстной кишки, червеобразного отростка, желчного пузыря, кишечника); 3) закрытые и открытые повреждения органов брюшной полости (кишечника, печени, селезенки, комбинированные); 4) нарушение кровообращения в сосудах брыжейки кишечника вследствие тромбозов, ущемлений; 5) осложнения операций на органах брюшной полости по поводу их хронических заболеваний; 6) гематогенные и криптогенные перитониты; 7) воспалительные процессы, не связанные с органами брюшной полости (паранефриты, натечные абсцессы и др.).

Фазы течения (К. С. Симонян, 1976): 1) предфаза — острый деструктивный процесс (гиперергия, нарушения на внеклеточном уровне); 2) реактивная фаза (реакция нервно-рефлекторного характера, в крови циркулируют биологически активные вещества, нарушения на внеклеточном уровне); 3) токсическая (интоксикация, связанная с циркуляцией в крови экзо- и эндотоксинов, нарушен клеточный метаболизм); 4) терминальная фаза (токсины воздействуют на ЦНС, имеются глубокие обменные нарушения, усугубляющиеся кишечной непроходимостью).