MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Резекцию желудка чаще выполняют по способу Бильрот-П в различных модификациях. Классический способ Бильрот-П, при котором ушивают культи двенадцатиперстной кишки и желудка и накладывают позадиободочный анастомоз между задней стенкой желудка и петлей тощей кишки на короткой петле, никто уже не применяет. Применяют в основном способы:

1) Бильрот-П в модификации Гофмейстера — Финстерера, заключающийся в том, что культю желудка частично ушивают от малой кривизны, на оставшуюся культю накладывают позадиободочный анастомоз с тощей кишкой на короткой петле и тощую кишку подшивают к малой кривизне желудка, что предотвращает забрасывание пищи в приводящую петлю.

2) Способ Райхель — Полна, при котором анастомоз с то щей кишкой накладывают по всей ширине резецированной части желудка позади поперечноободочнон кишки с Браунов-ским соустьем.

3) Способ Бальфура — наложение такого же желудочно-кишечного анастомоза с Брауновским соустьем впереди попе-речноободочной кишки.

4) Способ Ру — вариант резекции с V-образным анастомозом и проведением петли тощей кишки позади ободочной кишки.

Описан и ряд других модификаций резекции желудка по способу Бильрот-П (Eiselsberg, Kjonlein, Moynihan, А. В. Мельников, В. А. Малхасян, И. А. Агеенко и др.), основанных на различных комбинациях конструктивных особенностей наложения желудочно-кишечного соустья. Наибольшее признание при язвенной болезни получила резекция желудка по способу Бильрот-П в модификации Гофмейстера — Финсте-рера, дающая лучшие результаты в отдаленном периоде.

Резекцию по способу Бильрот-I применяют хирурги реже, однако в последние годы она как более физиологическая операция получила более широкое распространение, и многие хирурги (А. Г. Земляной и др.) выполняют ее с учетом локализации язвы и операционной ситуации почти у половины больных.

При резекции по этому способу накладывают прямой гаст-родуоденальный анастомоз путем непосредственного соединет ния культи желудка с культей двенадцатиперстной кишки (Pean, Rydygier, Billroth, Haberer, Schoemaker, Schmiden, А. В. Мельников, В. В. Сумин, А. А. Шалимов и др.), термино-латеральный (конец в бок) (Tamada, Haberer, Finsterer, и др.) и гастродуоденальный анастомоз бок в бок (Alessandrini, Oliani, Jto и Soyesima и др.).

Ваготомию при лечении язвенной болезни производят в ряде клиник отечественные хирурги и широко за рубежом. Применяют: 1) селективную проксимальную ваготомию как самостоятельный метод лечения; 2) селективную или стволовую ваготомию в сочетании с дренирующими операциями (пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроеюностомия) и 3) ваготомию с экономной резекцией желудка ('А, 7з, '/г). Основная цель таких операций — снизить чрезмерную желудочную секрецию и сохранить весь или большую часть желудка. По данным ряда хирургов, ближайшие и отдаленные результаты этих операций приближаются к результатам после резекции желудка. Однако многие авторы сообщают и о значительном количестве осложнений, связанных с ваготомией (дисфагия, диарея, нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка холелитиаз), и рецидивов язв.

Выбор метода оперативного вмешательства при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки должен быть индивидуальным, в зависимости от: 1) локализации и характера язвенного процесса, 2) общего состояния больного (возраст, пол, сопутствующие заболевания), 3) особенности желудочной секреции, 4) предрасположенности больного к постга-строрезекционным расстройствам.

На современном этапе основной операции при язвенной болезни является резекция желудка. Она должна быть полноценной, с удалением гормональной зоны, возбуждающей химическую фазу секреции, и сецернирующей зоны — пилороантраль-ного отдела. Это достигается удалением малой кривизны до субкардии с пересечением элементов блуждающих нервов и большой кривизны до 2/з дистального отдела желудка, что соответствует удалению примерно 2/з или '/г желудка. Такая резекция выполнима у большинства больных с дуоденальной язвой, язвой пилороантрального отдела и тела желудка до субкардии. Экономная резекция (менее 2/з) без ваготомии допустима при желудочных язвах с нормальной или пониженной кислотностью желудочного сока. В других случаях экономные резекции нередко приводят к рецидивам язв или возг никновению пептических язв соустья.

При желудочных язвах и у ряда больных с язвой двенадцатиперстной кишки выполнима резекция желудка с гастро-дуоденальным анастомозом по способу Бильрот-I и его модификации. Она особенно показана у больных с предрасположенностью к демпинг-синдрому, у женщин. Не показана эта операция при выраженных рубцовых изменениях двенадцатиперстной кишки, сопутствующем дуоденостазе и невыполнима при пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки, особенно низко расположенных. В таких случаях выполняется резекция по способу Бильрот-П. Допустима и резекция желудка на выключение язвы, дающая не худшие результаты, чем резекция с удалением язвы.

Высокие резекции желудка (3/4, субтотальные) показаны при язвах верхней трети желудка, хотя в большинстве случаев таких обширных резекций можно избегнуть, применив лестничную или трубчатую резекцию желудка.

При кардиальных, околопищеводных язвах показана проксимальная резекция, гастрэктомия (при подозрении на мали-гнизацию) либо ваготомия с пилоропластикой.

При высоких резекциях применяют также гастродуодено-пластику в различных модификациях (П. А. Куприянов, Е. И. Захаров). Гастроэнтеростомию при язвенной болезни как самостоятельную операцию применяют отечественные хирурги в настоящее время редко. Она показана у больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями при стенози-рующих пилородуоденальных язвах и Рубцовых сужениях привратника, когда резекция желудка непереносима или технически невыполнима при обширном спаечном процессе.

Ваготомия с дренирующими операциями или экономной резекцией желудка показана в основном при дуоденальных язвах с высокой желудочной секрецией в первой, нейрорефлек-торной, фазе. При этом многие хирурги предпочтение отдают ваготомии с экономной резекцией желудка.

Болезии оперированного желудка. До 30-х гг. настоящего столетия при язвенной болезни применяли в основном паллиативные операции (пилоролластика, иссечение язвы, клиновидная резекция, гастроэнтеросто-мия, гастродуоденостомия, ваго-томия и др.). Изучением отдаленных результатов э?их операций показано, что у большинства язва не заживает или рецидивирует, а у некоторых часто развиваются еще более тяжелые осложнения язвенной болезни.

С 30—40 гг. методом выбора при хирургическом лечении язвенной болезни стала резекция желудка. Результаты этой операции у 85—95% оперированных вполне удовлетворительные, поскольку после нее устраняются основные симптомы язвенной болезни и предупреждаются рецидивы язв.

Успехи хирургического лечения язвенной болезни в последние десятилетия несомненны, однако при углубленном изучении функций различных органов в отдаленные сроки после резекции желудка выявлены у ряда оперированных различные расстройства, являющиеся причиной развития различных патологических синдромов.

Каким бы ни было по своему характеру оперативное вмешательство на желудке, наряду с несомненной пользой неизбежно предусматривается удаление части желудка или создание новых анатомофизиологических взаимоотношений между органами желудочно-кишечного тракта. В связи с этим у одних больных развиваются новые болезненные состояния, связанные с нарушением пищеварения, как, например, после резекции желудка, у других оперативное вмешательство не достигает желаемой цели, основное заболевание рецидивирует, как после паллиативных операций.

В силу этого уже в 30—40 гг. возник новый раздел желудочной хирургии — «болезни оперированного желудка», разработке которого у нас в стране большое внимание уделяли видные отечественные хирурги — С. И. Спасокукоцкий, С. С. Юдин, Е. Л. Березов, Б. А. Петров, С. А. Зарубин, Н. Т. Петров, П. Н. Маслов и др.

В настоящее время особенно актуальное значение приобрели различные расстройства, возникающие после наиболее распространенной операции — резекции желудка, и рациональная терапия их. Тем не менее, большинство повторных операций на желудке производят после паллиативных операций, нередко применяемых при язвенной болезни (ушивание перфоративной язвы, гастроэнтеростомия и др.), диагностика и Лечение которой имеет не менее важное значение.

Так, после операции ушивания перфоративной язвы заживление последней наблюдается примерно только у одной трети больных. У остальных язва либо не заживает, либо вскоре рецидивирует. Плохие отдаленные результаты наблюдаются, следовательно, почти у двух третей больных, из них у Vs (30— 40%, по данным различных авторов) развиваются тяжелые осложнения язвенной болезни {повторная перфорация, кровотечение, пенетрация, малигнизация язвы, а наиболее часто — стеноз выходного отдела желудка), не поддающиеся консервативному лечению и требующие повторной операции.

Диагностика и клиника этих осложнений от обычной, неоперированной язвенной болезни почти ничем не отличаются, а показания к операции ставят по общепринятой методике, т. е. при развитии осложнений язвенной болезни. Однако следует отметить, что лри незаживших и рецидивных язвах показания к повторной операции надо ставить шире, так как у многих из этих больных язвы не поддаются консервативной терапии. В связи с развитием спаек и сращений в брюшной полости в результате перитонита от перфорации и оперативного вмешательства повторные операции у многих больных бывают более трудными и опасными.

После гастроэнтеростомии неудовлетворительные отдаленные результаты бывают у 50—60% больных. Наблюдаются незажившие и рецидивные язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, пептические язвы гастроэнтеростомоза и тощей кишки, осложняющиеся в свою очередь прободением, кровотечением, пенетрацией н малигнизацией язвы, образованием желудочно-ободочно-кишечных свищей, хронического «порочного круга» и др.

При незаживших язвах язвенный симптомокомплекс появляется обычно в первые 2—3 месяца после гастроэнтеростомии. Он может ничем не отличаться от дооперационного, снимаются лишь нарушения эвакуаторной функции желудка.

При рецидивных язвах боли и диспептические расстройства проявляются через различной длительности светлый промежуток (от 6 месяцев до нескольких лет). Течение таких язв может быть различным. Незажившие язвы обычно плохо поддаются консервативной терапии, рецидивные — несколько лучше.

Пептические язвы области анастомоза или тощей кишки (приводящей или чаще отводящей пегли) возникают чаще через 1—3 года. Частота возникновения их, по данным различных авторов, от 3 до 30%. Боли при пептических язвах отличаются большой интенсивностью, мало зависят от приема пищи, носят нередко постоянный характер и локализуются слева от пупка (область анастомоза). Пептические язвы отличаются большой наклонностью к перфорации, к пенетрации в поджелудочную железу, брыжейку поперечноободочной кишки и саму кишку, а также к профузным кровотечениям. Отличаясь упорством течения и склонностью к развитию тяжелых осложнений, пептические язвы трудно поддаются терапевтическому лечению и почти в каждом случае подлежат повторной операции.

Желудочно-ободочно-тонкокишечные свищи — самое тяжелое осложнение пептических язв, которое возникает в результате пенетрации и последующего прорыва язвы желудка в поперечноободочную кишку. Встречаются они примерно в 10% всех случаев пептических язв. С развитием желудочно-ободоч-ного свища к болевому синдрому присоединяются новые симптомы: отрыжка с каловым запахом, частая рвота кишечным содержимым, профузные поносы, головные боли и анемия в результате аутоинтоксикации (забрасывание в тонкую кишку каловых масс и всасывание в ней), истощение. Диагностика фистул нередко бывает трудной, ей помогает рентгеноскопия, ирригоскопия или клизма с синькой. Больные с желудочно-ободочными фистулами подлежат только оперативному лечению.

Хронический порочный круг (Circulus vitiosus chronicum) возникает, если имеется проходимость пищи через привратник и развивается затруднение в отводящей петле. Начинается ретроградное поступление пищи через приводящую петлю и анастомоз в желудок.

Клиника при этом может быть различной: от чувства тяжести в эпигастрии, тошноты до частой рвоты, ведущей к истощению больных.

Лечение порочного круга только оперативное, так как консервативная терапия эффекта не дает.

У некоторых больных после гастроэнтеростомии наблюдаются и другие болезненные состояния, как гастроэнтеросто-мический симптомокомплекс с нарушением и без нарушения функции анастомоза в результате Рубцовых изменений анастомоза или высоко наложенного анастомоза. В таких случаях повышается кислотность желудочного сока, наблюдаются нарушения эвакуации желудочного содержимого. В ряде случаев этих больных приходится повторно оперировать.

Операцией выбора при всех болезнях анастомоза должна являться резекция желудка. Операции эти (реконструктивные) особенно трудны, и нередко, как при пептических язвах и желудочно-ободочных свищах, в них включается резекция 2— 3 органов: желудка, тощей и поперечноободочной кишки. Смертность при них значительно выше, чем при обычных резекциях.

После резекции желудка патологические состояния многочисленны и разнообразны. В настоящее время в литературе описано различными авторами свыше 70 различных названий и терминов, предложено большое количество классификаций.

Большинство авторов придерживается классификации, принятой в марте 1967 г. на симпозиуме в Москве по вопросам классификации, диагностики и лечения пострезекционных синдромов:

I. Функциональные расстройства.

II. Органические расстройства.

К функциональным расстройствам отнесены: демпинг-синдром, функциональный синдром приводящей и синдром отводящей петли, гипо- и гипергликемический синдром и пострезекционная дистрофия; к органическим — расстройства, обусловленные механическими причинами (дефекты операции): а) механический синдром приводящей петли, б) анастомозиты; 2) расстройства, в основе которых лежат воспалительные процессы: а) холециститы, б) гепатиты, в) панкреатиты, г) энтероколиты, д) пептические язвы культи желудка и тощей кишки.

Функциональные расстройства представляют наиболее практический интерес, так как встречаются наиболее часто. Развиваются они в результате создавшихся новых анатомо-физиологических условий в системе желудочно-кишечного тракта, разрушения сложного привратникового механизма при операции и быстрого поступления необработанной пищи (соками главных пищеварительных желез, т. е. в виде гипертонических растворов) в тощую кишку, вызывая гипермоторику последней. Вследствие этого пищевые массы быстро заполняют значительные по протяжению отделы тонкого кишечника. Повышенное осмотическое давление в просвете кишки приводит к раздражению осморецепторов слизистой оболочки, на которое организм посредством нервного или гуморального механизма отвечает расширением периферических сосудов, чем и объясняется чувство жара, повышенная потливость. Уменьшается и объем циркулирующей крови, что приводит к анемии головного мозга. Наступает и мышечная слабость, развивающаяся вследствие гипокалиемии. Все это приводит к тахикардии.

Демпинг-синдром — наиболее часто встречающаяся патология после резекции желудка. Он имеет много синонимов: ранний послепищевой синдром, гипергликемический синдром, ранний послеобеденный синдром и др. Наблюдается он в среднем у 30% оперированных, при этом тяжелая его форма отмечается у 6—7%.

Характерными клиническими проявлениями демпинг-синдрома являются пароксизмы слабости, возникающие во время еды или спустя 10—20 мин после нее, особенно после приема сладких или молочных блюд. Появляются одновременно потливость, головокружение, дрожание конечностей, шум в ушах, сердцебиение и неприятные ощущения в области сердца, иногда боли и диспептические расстройства (слюнотечение либо сухость во рту, тошнота, отрыжка, срыгивание или рвота), больной бывает вынужден лечь на 20—30 мин, и эти явления проходят.

Вне приступов слабости наблюдаются быстрая утомляемость, разбитость, головная боль, расстройства сна, легкая возбудимость, половая слабость.

В зависимости от тяжести клинических проявлений, работоспособности и эффективности лечения принято выделять легкую, средней тяжести и тяжелую формы демпинг-синдрома.

При легкой форме эти симптомы выражены нерезко: больных беспокоят приступы легкой и кратковременной слабости, инргда сердцебиение и легкий дискомфорт в эпигастрии после употребления сладких или молочных блюд. Эти явления непостоянны и кратковременны. Работоспособность не понижена, применение диеты дает хороший эффект. Объективно отмечаются небольшой дефицит веса, вегетативные реакции в ответ на провокацию демпинг-синдрома гипертоническим раствором глюкозы.

При демпинг-синдроме средней тяжести жалобы больных более постоянны и более выражены. После молочных и сладких блюд всегда .возникают резкая слабость, сердцебиение, головокружение, потливость, боли в эпигастрии, отрыжка, тошнота, иногда рвота, вздутие живота и усиленная перистальтика кишечника. В момент приступа больные бледны, покрыты потом. Они астенизированы, наблюдается выраженный дефицит веса. Отмечается тахикардия или повышение артериального давления, гипоксия миокарда при ЭКГ. Наблюдается лабильность настроения, иногда депрессия, нарушение сна, значительное снижение трудоспособности. В крови может быть анемия вследствие недостаточной усвояемости железа. Отмечаются и -биохимические изменения в крови: гипопротеинемия, били-рубинемия, нарушения углеводного обмена. Выявляются нарушения усвояемости жиров и белков: в кале повышено содержание жира, жирных кислот, непереваренных мышечных волокон.

Тяжелая степень чаще возникает в отдаленные сроки после резекции и характеризуется выраженными органическими изменениями со стороны внутренних органов. Ведущими жалобами являются приступы резкой слабости после еды, диспеп-тические расстройства (рвота, упорные поносы), боли в эпигастрии. Наблюдаются выраженные сдвиги в белковом и липоидном обменах. У больных часты холециститы и гепатиты, железодефицитная анемия, авитоминозы. Больные бледны, кожа сухая, местами пигментирована, отмечаются иктерич-ность склер, иногда безбелковые отеки, большой дефицит веса. Больные крайне астенизированы и полностью нетрудоспособны. В крови часто наблюдается снижение гемоглобина и количества эритроцитов, гипопротеинемия со сдвигом .фракций белка. В момент атаки демпинг-синдрома отмечаются выраженные изменения на ЭКГ, свидетельствующие об ишемии миокарда. При рентгеноскопии выявляется резко ускоренная эвакуация бария из культи желудка (2—8 мин) и быстрое прохождение пищи по тонкой кишке.

Гипвгликемический синдром. Характеризуется возникновением вегетативных реакций, которые почти аналогичны описанным выше. Проявляются они натощак, обычно спустя 4—5 ч после еды. Причиной синдрома является спонтанно наступающая гипогликемия, вероятно за счет гиперинсулинемии. Клинически синдром проявляется появлением резкой слабости, головокружения, потливости, сердцебиения, иногда ощущением жара, могут наблюдаться обморочные состояния, Больные ощущают резкий голод и вынуждены немедленно сесть или лечь и принять небольшое количество пищи (саха^, хлеб). Прием пищи купирует приступ. После этого в течение 2—3 ч наблюдается слабость, одышка, адинамия, головная боль, нервёзное состояние. Общеклиническим обследованием существенных отклонений от нормы не выявляется.

Функциональный синдром приводящей петли проявляется часто рвотой и срыгиванием желчью гЙсл'е"ёды или натощак, чувством тяжести и вздутием в эпигастрнй, болями, тошнотой, горькой отрыжкой. РвЪте может предшествовать постепенно нарастающее чувство давления в эпигастрии и в правом подреберье.

Рвота часто бывает после молочной и жирной пищи. Нередки поносы. Развитие этих явлений связывают с функциональными нарушениями двенадцатиперстной кишки, сфинктера Одди, желчного пузыря и приводящей петли тонкой кишки, которые выражаются в атонии или гипертонии и неадекватной реакции на пищевые раздражители. При рентгеноскопии удается отметить затекание бария в приводящее колено и двенадцатиперстную кишку, расширение их.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru