MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Осложнения имеют место у 60—80% больных. Они подразделяются на специфические (поражения кожи, суставов, глаз), ассоциативные (нарушения системы гемокоагуляции, водно-электролитного баланса, гематологические) и хирургические (перфорация ободочной кишки, профузные кровотечения, токсический мегаколон, стриктуры ободочной кишки, свищи, анальные трещины, малигнизация).

Диагностика. В диагностике неспецифического язвенного колита наибольшее значение имеют специальные методы исследования: ректороманоскопия, ирригоскопия, фиброколоноскопия, аспирационная биопсия.

Эндоскопическая картина в разгаре заболевания достаточно характерна: выраженная отечность слизистой оболочки, гиперемия, диффузная кровоточивость слизистой, отсутствие сосудистого рисунка, наличие сплошной язвенной поверхности с выделением крови, гноя, с избыточным ростом грануляционной ткани (псевдополипы).

В стадии ремиссии четко видна сглаженность слизистой оболочки, деформация кишки. Через 2 и более месяцев от начала болезни при ирригоскопии отмечается укорочение ободочной кишки, отсутствие гаустр, смещение слепой кишки кверху, отсутствие рельефа слизистой, иногда — псевдополипы,

Дифференциальную диагностику проводят от болезни Крона, туберкулеза и рака.

Для болезни Крона (гранулематозный колит) характерно скачкообразное течение справа налево, отсутствие кровотечений. При рентгеноконтрастном исследовании ободочная кишка имеет вид «булыжной мостовой», ввиду сегментарности поражения кишка приобретает «четкообразную форму».

Туберкулезное поражение локализуется в пределах правого фланга в виде воспалительных инфильтратов, чаще всего сочетается с процессом в легких.

Помогает в дифференциальной диагностике пункционная биопсия. В острой стадии необходимо самое тщательное бактериологическое исследование на предмет исключения дизентерии.

Лечение носит характер комплексного. В острой стадии назначают диету по типу стола № 4 по Певзнеру, очень тяжело больным — голод. Рацион должен быть богат белками и витаминами, не содержать молочных продуктов, углеводов и шлаков. Продукты следует хорошо термически и механически обработать. Количество жиров следует резко ограничить, категорически запрещаются консервы. Следует широко использовать парентеральное питание, создающее механический и физиологический покой пищеварительному тракту и одновременно компенсирующее дефицит энергетического, протеинового, водно-солевого, витаминного баланса, уменьшающее токсемию, увеличивающее сопротивляемость организма. Успешность парентерального питания зависит от биологической активности вводимых препаратов, сбалансированности аминокислот, достаточной глубины расщепления исходного белка, от высокой насыщенности аминокислотами. Для этого наиболее целесообразно введение белковых препаратов, полученных путем ферментативного гидролиза фибрина крови или казеина, так как они содержат небольшое количество гумминовых веществ и аммиака, достаточно долго задерживаются в организме, хорошо утилизируются.

Для усиления биологической активности азотистых препаратов показаны тестостеронпропионат натрия, нерабол, рета-болил, глютаминовая кислота, оротат калия. Трансфузионная терапия должна включать также углеводы, соли натрия, калия, кальция, магния, фосфора, железа. Рекомендуется утроенная суточная доза витаминов группы: А, В, С. Хороший эффект наблюдается от переливания цельной свежецитратной крови или прямой гемотранфузии. Ввиду значительной психоэмоциональной возбудимости больных следует считать показанным применение седативных препаратов (элениум, седуксен) в сочетании с антигистаминными (димедрол, пипольфен). Больным назначают полупостельный режим.

В качестве антивоспалительной и антибактериальной терапий применяют препараты азосочетаний сульфаниламидов с салициловой кислотой (сульфаоалазин, салазопиридазин, са-лазодиметоксин) при постоянном лабораторном контроле крови. В тяжелых случаях сульфасалазий применять лучше парентерально по 1 мл 3—4 раза в день. При легких и среднетя-желых формах дозу увеличивают постепенно (per os): 1-й день—0,5 гХ4; 2-й день — 1 гХ4; 3-й день — 2 гХ4. Салазопиридазин и салазодиметоксин назначают внутрь по 0,5 гХ4 в течение 3—4 недель, затем еще 2—3 недели по 0,5 гХЗ. На курс лечения нужно 50—60 г, т. е. почти в 4 раза меньше, чем сульфасалазина. При наличии побочных явлений дбзу препарата уменьшают или полностью отменяют.

В период ремиссии эти препараты можно назначать с целью профилактики обострений.

При тяжелом течении гидрокортизон вводят парентерально по 50—100 мг через 6—12 ч в течение 10 дней. После этого лечение продолжают таблетками преднизолона (по 20—30 мг в день в течение 2—3 месяцев, в последнюю неделю дозировку снижают до 5 мг в день).

Для уменьшения кровоточивости, возникающей как следствие повышенного выделения гепарина тучными клетками кишечной трубки, вводят 1 % протамин-сульфат (5 мг внутривенно), викасол, хлористый кальций.

В качестве иммунодепрессоров применяют 5-меркаптопурин 10—12 дней, имуран, азотиоприн. Для ликвидации дисбакте-риоза показан колибактерин (120 доз на курс).

Местное лечение: клизмы с 0,1% раствором марганцовокислого калия, с маслом шиповника, облепихи, ромашковые клизмы.

В случаях перфорации кишки, при токсическом мегаколоне, профузном кровотечении показано экстренное оперативное вмешательство. У ряда больных оперативное лечение проводят в плановом порядке по следующим показаниям: 1) острая форма заболевания при безуспешной терапии в течение месяца; 2) хроническая непрерывная форма, длящаяся 3 года, сопровождающаяся кровотечением; 3) стриктура участка ободочной кишки, малигнизация. Предложены различные операции, однако наиболее целесообразной является двухэтапная, где в качестве I этапа проводят субтотальную колэктомию с илеостомой по Бруку. Затем через 1—2 года при наступившей санации сигмы и прямой кишки производят II этап, заключающийся в формировании илеосигмоанастомоза. Если санация дисталь-ных отделов кишечной трубки не наступает, то экстирпируют сигму и прямую кишку с оставлением постоянной илеостомы.

Таким образом, современное хирургическое лечение неспецифического язвенного колита не является оптимальным вариантом решения проблемы. Однако оно является единственным способом спасения жизни ряда тяжело больных.

Прогноз зависит прежде всего от тяжести клинического течения, сроков госпитализации и интенсивности комплексной . терапии, своевременности оперативного лечения. Большинство больных в период ремиссии сохраняет трудоспособность. При тяжелом течении болезни показан перевод на инвалидность.

Опухоли ободочной кишки. Доброкачественные опухоли. К доброкачественным опухолям ободочной кишки относят полипы, ворсинчатые опухоли, липомы, лейомиомы, карциноиды. Чаще наблюдаются одиночные и множественные аденоматоз-ные и железистоворсинчатые полипы.

Первое место по частоте занимают полипы, рассматриваемые как предраковое состояние. Внешне они выглядят как опухолевидные образования до 1 —1,5 см в диаметре. По морфологической структуре — это чаще аденомы или аденопапил-ломы. Нередко аденоматозные полипы бывают на ножке. Гораздо реже наблюдаются кистозногранулирующие (ювенильные) псевдополипы при колитах, гиперпластические (милиарные) полипы. Различают одиночные и групповые полипы ободочной кишки, диффузный и тотальный полипоз. Одиночные и групповые полипы могут длительно существовать без клинической манифестации. Нередко больные жалуются на наличие слизистых или кровянисто-слизистых примесей в кале, плохо локализуемые боли в животе, склонность к запорам. Решающее значение в диагностике имеет фиброколоноскопия с биопсией, вспомогательную роль играет ирригоскопия.

Одиночные и малочисленные полипы электрокоагулируют через эндоскоп с последующим эндоскопическим контролем в течение 1—5 лет, так как у 5—10% лечившихся отмечаются рецидивы. Диффузный полипоз является наследственным заболеванием, протекает тяжело. Обычно к 16—20 годам в результате длительных поносов и кишечных кровотечений развивается анемия и истощение. Частота малигнизации при диффузном полипозе достигает 80—100%. О протяженности полипоза можно судить по данным фиброколоноскопии и ирри-госкопии. Для выявления ранних форм полипоза при обнаружении его у одного из членов семьи показано исследование всех остальных.

Лечение. Субтотальная или тотальная колэктомия, в зависимости от протяженности полипоза. С целью своевременной диагностики рецидивов показано диспансерное наблюдение в течение 2—3 лет после операции. Своевременно выполненная операция обеспечивает благоприятный прогноз.

Ворсинчатые (виллезные) опухоли имеют широкое основание, диаметр 1,5—6 см, неровную поверхность с обильным слизеобразованием, очень склонны к малигнизации. Симптоматика: выделение слизи и крови с калом, иногда тенезмы, анемия.

Диагностика: фиброколоноскопия с биопсией, ирригоскопия. Лечение хирургическое, заключающееся в резекции пораженного участка кишки с опухолью.

Липомы, лейомиомы, фибромы и лимфа н-г и о м ы относятся к редким наблюдениям, специфических для них симптомов не имеется.

Диагностика облегчается при фиброколоноскопии с биопсией. Лечение хирургическое, с ' последующим диспансерным наблюдением.

Злокачественные опухоли. Среди злокачественных опухолей ободочной кишки главенствующее значение принадлежит раку, очень редко встречаются соединительнотканные опухоли (лейомиосаркомы, ретикулосаркомы и др.).

Рак ободочной кишки. Среди различных локализаций рака желудочно-кишечного тракта рак ободочной кишки занимает 4-е место после рака желудка, пищевода и прямой кишки. Чаще наблюдается у мужчин (55%) в возрасте 40—60 лет.

Видная роль в этиологии рака ободочной кишки принадлежит полипам, так как у 50—60% больных он возникает на почве полипов и полипоза. По патогенезу целесообразно подразделение на рак левого и правого флангов ободочной кишки. Справа чаще всего опухоль растет внутрь просвета, не вызывая, как правило, синдрома непроходимости. Правосторонние опухоли склонны к распаду, нарушениям процессов всасывания, вызывают интоксикацию, анемию, поносы. Метастазы возникают поздно, излюбленная локализация — слепая кишка.

Рак левого фланга чаще наблюдается в сигмовидной кишке, имеет внутристеночный рост, поздно подвергается распаду, приводит к сужению просвета кишки с синдромом непроходимости.

Патологическая анатомия. Частота локализации рака ободочной кишки (по Б. Л. Бронштейну, А. М. Ганичкину, И. Б. Розанову): слепая кишка — 24,7%; восходящий отдел — 9,5%; печеночный угол — 6,8%; .поперечный отдел — 7,5%, селезеночный угол — 5%; нисходящий отдел — 4,3%; сигмовидная кишка — 42,2%.

Морфологически различают три вида рака ободочной кишки: 1) аденокарцинома; 2) слизистый рак; 3) солидный рак.

Наиболее часто (до 73%) наблюдается аденокарципома, характеризующаяся сравнительно медленным ростом и поздним метастазированием. Атипичные клетки от края опухоли распространяются недалеко (не более 2—6 см). Пути метаста-зирования: лимфогенный, гематогенный, имплантационный и контактный. Ввиду позднего мегастазирования иногда удается радикально оперировать больных через 1—2 года от начала заболевания. Общепризнанной классификации нет, но большинство авторов различает 4 стадии развития рака ободочной кишки.

I — небольшая локализованная в слизистом или подслизи-стом слое опухоль, без регионарных метастазов;

II — опухоль не выходит за пределы кишки, занимает не более полуокружности ее, без регионарных метастазов, единичные метастазы в близлежащие лимфоузлы;

III—опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает все ее слои, имеются метастазы или опухоль любого размера, но с множеством метастазов в регионарные лимфоузлы;

IV — обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, множественные метастазы или опухоль любых размеров с отдаленными метастазами.

Клиническая картина рака ободочной кишки многообразна (табл. 1). Длительно заболевание имеет бессимптомное течение. Важным в своевременной диагностике является учет так называемых малых признаков: появление беспричинной слабости, недомогание, нарушение сна, потеря интереса к окружающему, раздражительность, снижение аппетита, неприятное чувство во рту. Затем появляются признаки кишечного дискомфорта: чувство тяжести в животе, какая-то неловкость, иногда вздутие живота, неустойчивый стул. На смену этим признакам приходят боли, имеющие ноющий характер, иногда бывают схваткообразными, в терминальной стадии боли сильные и мучительные.

С присоединением воспалительного процесса увеличиваются боли и появляется температурная реакция до значительных цифр. Частым симптомом рака ободочной кишки является пальпируемая опухоль.

Диагностическое значение следует придавать наличию крови и слизи в кале. При локализации опухоли в дистальных отделах ободочной кишки кровь выделяется неизмененной, в зависимости от интенсивности кровотечения — то в виде отдельных прожилок, то сплошной массой. Кровотечения из слепой кишки проявляются в виде черного окрашивания кала. При отсутствии видимых примесей крови следует производить исследование кала на скрытую кровь по Грегерсену. Кровотечения, нарастающая интоксикация постепенно приводят к анемии, гипопротеинемии, истощению. Присоединение осложнений (перфорации, кишечная непроходимость, пенетрация в соседние органы) резко утяжеляет состояние больных.

Диагностика. Необходимо тщательно и целенаправленно собрать и интерпретировать анамнез, оценить данные наружного осмотра, пальпации, ректального исследования, результаты инструментального (ректороманоскопия, фиброколоно-скопия), рентгенологического (ирригоскопия) и лабораторного исследования.

Ведущую роль в диагностике рака ободочной кишки играют эндоскопические методы, позволяющие не только визуально оценить опухоль, но и произвести биопсию. Особенно ценной стала эндоскопия с внедрением в клиническую практику фиб-роколоноскопов, позволяющих осмотреть всю ободочную кишку. Не утратили своего значения и рентгенологические методы исследования (ирригоскопия, париетография и др.), дающие положительные результаты в 90—95% случаев.

Таблица 1

Особенности рака ободочной кишки

(по Дюкену, В. И. Русакову)

Показатели

Правый фланг

Левый фланг

Преобладающая форэкзофитная эндофитная ма рака

Ведущий признак общие явления нарушение проходимости кишки чаще поносы чаще запоры

Лихорадка

Воспалительные явлепоздно ния со стороны брю-

Опухоль большая небольшая быстрый медленный

Кровотечение

Слизь, гной в кале

Кровь в кале

Дифференциальную диагностику проводят с динамической кишечной непроходимостью, специфическими воспалениями (туберкулез, актиномикоз, сифилис), аппендикулярным инфильтратом, дивертикулитом, язвенным колитом, доброкачественными опухолями, опухолями и воспалительными процессами печени и желчного пузыря, почек.

Для решения вопроса о характере синдрома непроходимости следует применять лечебно-диагностический комплекс по А. В. Вишневскому (инъекция атропина, промывание желудка, паранефральная блокада, сифонная клизма), дающий положительный эффект при динамической непроходимости.

Туберкулез чаще всего локализуется в слепой кишке (94,5%). Опухолевидное образование при этом менее плотное, гладкое и более подвижное, чем при раке. Отмечается лейкопения с лимфоцитозом, в кале обнаруживаются туберкулезные палочки. Решающее значение имеет фиброколоноскопия с Ои-опсией.

Актиномикоз ободочной кишки сопровождается высокой температурой (39—40°), лимфопенией, эозинопенией, увеличенной СОЭ. Пальпируемый при этом инфильтрат имеет деревянистую консистенцию с вовлечением в процесс брюшной стенки и образованием множественных свищей. Исследование свищевых выделений на наличие актиномицет, положительная реакция связывания комплемента с актинолизатом позволяют предположить грибковую природу заболевания. Сифилис ободочной кишки редок. Поражения проявляются в виде гумм, гуммозных инфильтратов и специфических энтероколитов. Большое значение следует придавать серологическим исследованиям (реакция Вассермана и др.), данным биопсии.

В дифференциальной диагностике с аппендикулярным инфильтратом существенную помощь оказывает оценка анамнеза, клинического течения, динамики показателей белой крови. При отсутствии положительных сдвигов в лечении инфильтрата в течение 2—3 недель показана фиброколоноско-.пия с биопсией.

Для дивертикулита, язвенного колита имеются достаточно четкие рентгенологические и эндоскопические признаки.

В дифференциальной диагностике с заболеваниями печени и желчного пузыря ведущее значение имеют специальные методы исследования: холецистография, сканнирование печени, лапароскопия. Для дифференцирования с дистопированной почкой следует произвести контрастную урографию с металлическим кольцом вокруг пальпируемого образования.

Лечение рака ободочной кишки оперативное, заключающееся в широкой резекции пораженного отрезка кишки и соответствующего отдела брыжейки одним блоком с регионарными лимфатическими узлами. В предоперационную подготовку нужно включать высококалорийную, богатую витаминами диету с резким ограничением клетчатки. Для уменьшения обезвоживания, интоксикации и гипопротеинемии применяют инфузионную терапию (переливание крови, плазмы, полиглю-кина, белковых препаратов, солевых растворов). Необходимо добиться максимального опорожнения ободочной кишки, что достигается дробным приемом 15% раствора сернокислой магнезии по 12 столовых ложек в сутки. Накануне операции вечером и утром делают очистительные клизмы. Для уменьшения брожения в кишечной трубке назначают бензонафтол и салол, за 2 дня до операции — антибиотики. Инфузионную терапию интенсивно проводят и в послеоперационном периоде. С целью беспрепятственного отхождения газов в конце операции производят расширение сфинктера прямой кишки по Рекамье, вводят смазанную вазелином толстую резиновую трубку про-ксимальнее анастомоза. Первые 2—3 дня — питание по типу стола № 1а (без молочных продуктов), затем диету расширяют по типу 4-го стола, но до 13—14-го дня следует избегать механически грубой, шлакообразующей пищи. На 6—7-й день назначают внутрь вазелиновое масло для получения жидкого стула. Больных раком ободочной кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью, оперируют в экстренном порядке. В этих ситуациях следует производить так называемые «малые» и многоэтапные радикальные операции (внутренние обходные и наружные разгрузочные свищи на ободочную кишку). При иноперабельных раках ободочной кишки паллиативные вмешательства сочетают с химиотерапией (ТиоТЭФ и 5-фтор-урацил).

Прогноз несколько более благоприятный, чем при раке желудка. Выживаемость в течение 5 лет после радикальных операций —до 60%.

Саркома ободочной кишки. Встречается редко. Клиническая симптоматология не отличается от таковой при раке. В диагностике решающее значение имеет фиброколоноскопия с биопсией. Лечение комбинированное — операция и химиотерапия.

Заболевания прямой кишки

К заболеваниям прямой кишки следует отнести: анальные сосочки и полипы анального канала, выпадение прямой кишки, геморрой, зуд, истинные полипы прямой кишки, кандиломы, парапроктит, проктит, рак, трещины, эпителиальные копчиковые ходы, свищи прямой кишки.

Методы исследования больных с заболеваниями прямой кишки.

Кроме общепринятых методик обследования хирургических больных у проктологических применяют специальные методы исследования (пальцевое, аноскопия, исследование ректальным зеркалом, ректоромоноскопия, фистулоскопия и фистуло-графия, сфинктерометрия, рентгенологический, лимфоангио-аденография, фиброколоноскопия).

Пальцевое исследование необходимо проводить во всех случаях заболеваний прямой кишки, независимо от его характера. Это исследование дает возможность составить достаточно точное представление о состоянии прямой кишки. Положение исследуемого может быть различным: коленно-локтевое; плече-локтевое; лежа на боку с приведенными к животу коленями; лежа на спине с согнутыми в коленях ногами; на корточках. Если обнаружен патологический процесс, то ему должны быть даны точные координаты по циферблату часов, а также глубина залегания и расположение патологического процесса по отношению к кожно-анальной линии. Одновременно проверяют анальный рефлекс Россолимо — сокращение сфинктера при раздражении кожи анальной или периапальной области.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru