Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

Заворот слепой кишки сравнительно редкая форма кишечной непроходимости и встречается в 3 вариантах: 1) заворот слепой кишки и нижнего отдела подвздошной вокруг их общей брыжейки; 2) заворот слепой кишки вокруг своей продольной оси, наблюдаемый как по направлению часовой стрелки, так и в обратном направлении; 3) заворот слепой кишки вокруг своей поперечной оси.

Заболевание обычно начинается внезапно, острейшими болями в животе без определенной локализации и рвотой, задержкой стула и газов. При осмотре живота — выраженная асимметрия, правая подвздошная впадина часто бывает запавшей (симптом Шимана). При рентгенологическом исследовании видны множественные чаши Клойбера, при контрастной прригоскопии слепая кишка не выполняется.

Лечение только оперативное.

Заворот сигмовидной кишки наиболее частая форма странгуляционной кишечной непроходимости, встречается преимущественно у мужчин пожилого возраста. Основные симптомы: боль в области сигмовидной кишки, задержка стула и газов, повторные рвоты и вздутие живота.

Внезапно появившаяся боль носит схваткообразный характер и сопровождается повторными рвотами. Тахикардия, дыхание учащено. Кожные покровы бледные, язык сухой. Живот вздут неравномерно, при пальпации определяются две раздутые петли сигмовидной кишки, располагающиеся параллельно, чаще в нижних и средних отделах живота (симптом Валя), в растянутой и вздутой сигмовидной кишке определяется шум плеска (симптом Склярова) и металлическая звучность (симптом Кивуля). При пальцевом исследовании прямая кишка пуста и резко расширена (симптом Обуховской больницы). При проведении очистительной клизмы вводимая жидкость быстро вытекает обратно, а количество вводимой жидкости не превышает 500—800 мл. В крови может быть выявлен умеренный лейкоцитоз, содержание хлоридов нормальное. Анализ мочи без изменений.

Лечение, особенно при подострых формах, необходимо начинать с консервативных мероприятий — паранефральная но-вокаиновая блокада по А. В. Вишневскому, промывание желудка, сифонные клизмы. Если консервативное лечение неэффективно, необходимо проводить операцию — паллиативную или радикальную (раскручивание заворота с дополнительной фиксацией сигмы, первичная резекция сигмы, образование кишечного свища на границе здоровой нисходящей кишки, удаление омертвевшей ее части, закрытие наглухо дистального конца).

Заворот поперечноободочной кишки — редкая форма кишечной непроходимости. Больные жалуются на сильные боли в животе над пупком, где определяются ограниченный метеоризм и -болезненность при пальпации. Повторяющаяся рвота, нарушение отхожденгия газов и задержка стула. Однако при этих формах заворота в отличие от заворота сигмовидной кишки может быть однократный стул из нижних отделов толстой кишки. При ирригоскопии, которую нужно проводить после тщательного освобождения нижних отделов толстой кишки с помощью клизм, определяется нарушение проходимости в области поперечноободочной кишки.

Узлообразование также относится к одному из наиболее редких и тяжелых видов острой странгуляционной кишечной непроходимости, так как при этой форме заболевания происходит сдавление обеих петель брыжейки, участвующих в узлооб-разовании, причем одна из них всегда относится к тонкой кишке.

Д. Ф. Скрипниченко (1974) различает следующие формы узлообразования: 1) из петель тонкой кишки; 2) из петли тонкой и сигмовидной кишок; 3) из петли тонкой кишки и илеоце-кального отдела кишечника; 4) из тонкой и поперечноободочной кишки; 5) из петли тонкой кишки и червеобразного отростка.

Состояние больных тяжелое, резко выражены гемодинами-ческие расстройства в виде двуфазного шока и коллапса, интоксикации и обезвоживания организма.

Чаще заболевание начинается внезапно, ночью, больные беспокойны, мечутся в кровати, жалуются на сильные боли в области живота, повторные рвоты и общую слабость. Рано появляется икота.

Язык становится сухим, лицо и кожные покровы быстро принимают землисто-серый оттенок, покрываются липким холодным потом, появляется акроцианоз. Вначале заболевания наблюдается брадикардия, затем отмечаются тахикардия и гипотония.

Живот неравномерно вздут, при пальпации болезненный, а при развитии гангрены кишечника—напряжение мышц и резко выраженный симптом Щеткина — Блюмберга. В крови лейкоцитоз, выраженная гипохлоремия.

В моче нередко белок, единичные лейкоциты, выщелоченные эритроциты и цилиндры. Как следствие обезвоживания олигурия, у тяжелых больных анурия. Лечение только оперативное.

Ущемление внутренних грыж чаще всего встречается во внутренних кольцах пахового и бедренного каналов, затем в отверстиях сальника, под связкой Трейца, несколько реже — в отверстии Винслова, диафрагме, линии Спигеля ц др.

Чаще всего ущемляется тонкая петля, значительно реже — слепая, поперечноободочная и сигмовидная кишки и желудок.

Состояние больных тяжелое в связи с быстрым развитием перитонита, интоксикации и всех других симптомов острой странгуляции. Лечение только оперативное.

Спаечная кишечная непроходимость в последние годы стала появляться чаще в связи с увеличением количества полостных операций, а развитие спаек в брюшной полости связано как с индивидуальными особенностями организма, так и воздействием внешних факторов (воспалительные процессы, повреждение серозного покрова и др.).

Особенно частыми причинами спаек (спаечная болезнь брюшной полости) являются перитонит, травмы брюшной полости.

В. И. Стручков, Э. В. Луцевич (1976) различают спайки плотные и рыхлые, а в зависимости от формы — плоскостные, пленчатые, шнуровидные, тракционные, а также сращения из сальника.

Спаечная непроходимость кишечника часто рецидивирует, и такие больные неоднократно подвергаются оперативным вмешательствам. В связи со сдавленней брыжейки кишечника заболевание может протекать очень тяжело (странгуляцион-ная форма). Важное значение в диагностике спаечной кишечной непроходимости придаем анамнезу, где имеются указания па перенесенные в прошлом операции в брюшной полости, травмы живота, воспалительные процессы, рецидивы кишечной непроходимости.

При поступлении больного в хирургический стационар со спаечной кишечной непроходимостью проводят консервативные мероприятия. Если они неэффективны, применяют оперативное вмешательство, характер которого может быть: 1) разъединение спаек и тяжей острым или тупым путем, 2) резекция кишечника, 3) обходной анастомоз между приводящей и отводящей петлями кишки, 4) кишечный свищ на раздутую приводящую петлю.

Инвагинация — внедрение одного отдела пищеварительной трубки в другой, чаще развивается по ходу перистальтики кишечника, в некоторых случаях восходящим (ретроградным) путем. Тонкая кишка может внедряться в тонкую, тонкая в толстую и толстая в толстую, практически чаще наблюдается нлеоцекальная инвагинация. При инвагинации образуется цилиндр из трех кишечных трубок. В инвагинат вовлекается и брыжейка кишки, при сильном сдавлении которой вначале развивается венозный застой, стенка кишки становится отечной, полнокровной. Образуется транссудат, который поступает в дистальные отделы кишечника и обнаруживается в виде кровянистых выделений из заднего прохода. В дальнейшем в такой ущемленной петле развивается некробиоз вплоть до гангрены.

Для инвагинации характерны все признаки острой кишечной непроходимости, выраженные в большей или меньшей степени. Пальпаторно в большинстве наблюдений определяется в брюшной полости мягко-эластическое, мало подвижное овальной или продолговатой формы образование. При паяьце-вом ректальном исследовании часто обнаруживают измененную кровь, а при толстокишечной инвагинации — и голову иивагината. При рентгенологическом исследовании можно увидеть горизонтальные уровни (чаши Клойбера).

Кардинальные признаки острой кишечной непроходимости — боли, рвота, задержка стула и газов; при пальпации в брюшной полости — мягко-эластическое опухолевидное образование, обнаружение крови в кале дают возможность диагностировать инвагинацию до операции.

Сосудистая непроходимость (инфаркт) кишечника. Проблема диагностики и улучшения результатов лечения тромбозов и эмболии мезентериальных сосудов является одной из важных проблем брюшной хирургии, так как они встречаются довольно часто. Наблюдаются они в пожилом и старческом возрасте, однако могут быть и у молодых, страдающих заболеваниями, которые способны вызвать эмболию, это, в первую очередь, заболевания сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ревматизм и ревматические пороки сердца, эндартериит, узелковый периартрит), печени и селезенки (цирроз, спленомегалия), крови (эритремия, лейкозы), злокачественные новообразования и др.

В. С. Савельев, И. В. Спиридонов (1976) в клинической картине заболевания различают 3 стадии в соответствии с изменениями в кишечнике: 1) ишемии (геморрагического пропитывания при венозном инфаркте); 2) инфаркта; 3) перитонита.

Стадия ишемии обратима, характеризуется рефлекторными и гемодинамическими нарушениями. В стадии инфаркта отмечаются явления нерезко выраженной интоксикации и локальные проявления со стороны брюшной полости. В стадии распространенного перитонита наряду с резко выраженной интоксикацией появляются перитонеальные симптомы.

Чаще заболевание начинается остро — сильными болями в животе, тошнотой, рвотой, нередко запор сменяется поносом. Поведение больных крайне беспокойное, наркотики не снимают боль. Кожные покровы бледные, нередко цианотичны, конечности холодные. Частый пульс, артериальное давление крови низкое. Вначале температура снижена, затем с развитием перитонита повышается. Язык вначале заболевания влажный, затем становится сухим, особенно при развитии перитонита и связанных с ним явлений интоксикации и дегидратации.

Живот обычно мягкий, не вздут, болезненный на ограниченном участке, симптомов раздражения брюшины нет, так как она не вовлечена в воспалительный процесс. При обследовании больных в брюшной полости в ряде случаев определяется «опухоль» (инфильтрированная кишка и ее брыжейка). При ректальном исследовании можно обнаружить кровь. В остром периоде нередко возникают рвота, метеоризм, понос, который обусловлен бурной перистальтикой. Важную роль в установлении диагноза имеют специальные методы исследования, и в первую очередь селективная аортография, В крови — высокий или умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, умеренный эритро-цитоз. В моче часто обнаруживают белок и эритроциты. Необходимо определить свертывающую и антисвертывающую системы крови (в первую очередь протромбиновый индекс и коагулограмму).

Необходимо провести дифференциальную диагностику с острыми аппендицитом, холециститом, панкреатитом, прободной гастродуоденальной язвой, энтероколитом, токсической формой дизентерии и инфарктом миокарда.

В лечении сосудистой непроходимости кишечника доминирующая роль принадлежит неотложному хирургическому вмешательству в комплексе с антикоагулянтной и тромболической терапией.

Мезентериальный лимфаденит

Мезентериальный лимфаденит — острое воспаление мезентериальных лимфатических узлов. Болеют подростки и дети. Клиническая картина сходна с острым аппендицитом.

Заболевание начинается внезапно, повышается температура до высоких цифр, пульс учащен, но соответствует температуре, учащено также дыхание. Боль внизу живота и в области пупка, затем локализуется в правой подвздошной области. Положительные симптомы Щеткина — Блюмберга, А. Я- Штернберга и перемещения болевой точки из правой половины брюшной полости в левую, который вызывается после того, когда больной с минуту полежит на левом боку. При лапаротомии (если не исключен острый аппендицит) в брюшной полости находят светлый или слегка геморрагический выпот и увеличенные воспалительные лимфатические узлы в области илеоце-кального угла и других отделах брыжейки тонкой кишки. В корень брыжейки тонкой кишки следует ввести антибиотики на 0,25% растворе новокаина. Для подтверждения диагноза обязательны биопсия лимфатического узла и посев выпота для бактериологического исследования.

Терминальный илеит

Терминальный илеит (см. болезнь Крона) — заболевание конечного отдела подвздошной кишки; поражаться могут тощая и ободочная кишки (описано Кроном в 1932 г.).

Этиология заболевания до сих пор неизвестна. Крон выделил 4 стадии клинического течения заболевания: I — острая, напоминает острый аппендицит, II — напоминает язвенный энтерит, III — стенозирующая, которая протекает наиболее тяжело, с явлениями частичной или полной кишечной непроходимости, IV — инфильтративно-фистулезная, встречается в далеко зашедших случаях.

Болеют преимущественно мужчины, в анамнезе имеются указания на рецидивирующие боли в животе. При пальпации — боли в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, но они могут быть и отрицательными.

Однако при болезни Крона имеется ряд признаков, отличительных от острого аппендицита. Чаще заболевание начинается с общего недомогания, озноба, повышения температуры до 38—39°, однако при этом больные ведут себя активно, свободно меняют положение, часто бывает понос с обильным выделением водянистых испражнений, в которых может находиться примесь крови и слизи. В крови высокий лейкоцитоз. Если больной подвергается операции, то червеобразный отросток обычно не изменен. В брюшной полости находят незначительное количество серозной жидкости, брюшина не принимает участия в воспалительном процессе, а лимфатические узлы илео-цекального угла значительно увеличены и легко подвижны под покрывающей их брюшиной.

В начальной стадии при оперативном вмешательстве необходима инфильтрация брыжейки пораженного участка новокаином с антибиотиками. При развитии флегмоны и стенозировании кишки показана резекция всего патологически измененного участка кишки.

Заболевания ободочной кишки

Аномалия развития. Мегаколон — патологическое увеличение диаметра ободочной кишки. Чаще наблюдается у мальчиков, реже — у взрослых. Выделяют врожденный мегаколон (болезнь Гиршпрунга), идиопатический (функциональный) и симптоматологический мегаколон. При болезни Гиршпрунга наблюдается врожденное сужение аганглиозного сегмента, чаще в ректосигмоидном отделе, что приводит к резкой дилята-ции вышележащего отрезка ободочной кишки.

Патоморфологически в области суженного отрезка наблюдается отсутствие ганглиозных клеток в ауэрбаховском сплетений, в дилятированной части — гипертрофия мышечных воло&он.

Клиника характеризуется упорными зап9рами, метеоризмом вплоть до развития полного копростаза. Периодически могут наблюдаться поносы.

Диагностика несложна. Следует учитывать анамнез, При ректороманоскопии или колоноскопии иногда можно констатировать мегаректум с гипертрофией и отеком слизистой оболочки. Решающее значение придают ирригоскопии, дающей характерную картину резкого расширения ободочной кишки над воронкообразно суженным сегментом.

Лечение болезни Гиршпрунга только хирургическое, заключающееся в резекции мегаколон, с обязательным полным удалением аганглиозной части кишки. Наибольшее распространение получила ректосигмоидэктомия с инвагинацией и низведением кишки по Грекову I — Кюммелю — Свенсону с рядом модификаций.

Прогноз при своевременном оперативном лечении вполне удовлетворительный.

Идиопатический мегаколон проявляется не сразу после рождения, а в более позднем возрасте. Для него характерны потеря нормального тонуса и координированной перистальти-' ки. Отмечается полная дилятация всей ободочной кишки без наличия сужения. Клинически проявляется упорными запорами и постоянно нарастающим расширением ободочной кишки. В дифференциальной диагностике помогает ирригоскопия. При патологоморфологическом исследовании изменений в интраму-ральной нервной системе не выявляется.

Лечение консервативное, складывающееся в основном из диетических мероприятий.

Симптоматический мегаколон носит вторичный характер как следствие различных заболеваний, вызывающих нарушение дефекации (опухоли, гипотиреоз, авитаминоз Bi, привычные запоры, психопатия). При этой форме иногда формируются каловые камни, требующие механического удаления.

Лечение — слабительные, масляные клизмы, инъекции про-зерина, витамина Bi, метилсульфанат дигидроэрготамина внутрь по 3—6 мг в сутки в течение 2—4 месяцев, лечение основного заболевания.

Дивертикулы ободочной кишки. Наиболее часто локализуются в сигмовидной кишке и нисходящем отделе. Редко может наблюдаться тотальное поражение всей ободочной кишки. Заболевание встречается преимущественно у лиц старше 50 лет.

Различают истинные дивертикулы, состоящие из всех слоев кишки, и ложные, включающие только слизистый и подслизи-стый слои. Ложные дивертикулы носят характер врожденной патологии, образуясь в местах отсутствия мышечных волокон в кишечной стенке. Истинные дивертикулы, вызванные наличием внекишечных тяжей, носят название тракционных в отличие от пульсионных, связанных с регионарным повышением вну-трикишечного давления.

Неосложненный дивертикулез не дает клинических проявлений. Однако в 10% случаев он осложняется воспалительным процессом (дивертикулит). Причины дивертикулитов многообразны: травма слизистой оболочки паразитами, инородными телами, каловыми и желчными камнями, нарушение кровообращения, токсико-инфекционные факторы, запоры.

Дивертикулит характеризуется болевым синдромом, повышением температуры, метеоризмом, запорами. В ряде случаев удается пропальпировать плотный, подвижный, болезненный инфильтрат. Чаще боли локализуются в левой подвздошной области. Иррадиация болей в паховую область, прямую кишку, мочевой пузырь, спину. При сравнительно редкой локализации в слепой кишке клиническая картина весьма напоминает острый аппендицит.

Различают острое и хроническое течение дивертикулита. Дивертикулез ободочной кишки нередко сочетается с холели-тиазом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (триада Сента), с терминальным илеитом. Наиболее тяжелым осложнением является перфорация в свободную брюшную полость. Можно наблюдать также пенетрацию в соседние органы с формированием внутренних свищей (везико-ободочный, вагинально-ободочный, желудочно-ободочный и т. д.). Сравнительно редко наблюдается кровотечение из дивертикулов, стеноз ободочной кишки.

Диагноз устанавливают при ирригоскопии, известное значение имеет фиброколоноскопия.

При развитии дивертикулита назначают бесшлаковую диету, внутрь вазелиновое масло, препараты белладонны, антибиотики и сульфаниламиды.

При рецидивирующем течении для предупреждения осложнений показано оперативное лечение — резекция пораженного участка ободочной кишки или гемиколэктомия.

Неспецифический язвенный колит (париетальный колит, криптогенный колит, геморрагический проктоколит) — некро-тизирующее воспаление ободочной кишки неспецифического характера.

Этиология неясна. Существующие теории (инфекционная, ферментативная, эндокринная, неврогенная и др.) не могут считаться достаточно убедительными. В патогенезе видное место отводится суперинфекции, аллергизации и аутоагрессии.

Патоморфологические изменения заключаются в капилля-ростазе, деструкции эпителия и базальной мембраны слизистой оболочки ободочной кишки.

По характеру течения различают острую (тяжелая, молниеносная) и хроническую (непрерывно текущая, рецидивирующая) формы.

Выделяют 4 стадии неспецифического язвенного колита (по симптоматологии):

1) ректальное кровотечение с выделением алой крови, стул не нарушен, длительность до двух недель;

2) наряду с довольно массивным выделением крови с калом появляется обильная слизь, учащенный стул. Длится до месяца, чаще всего больных направляют в инфекционные стационары (стадия дизентерии);

3) нарастание интоксикации, возникают боли в животе, температура носит гектический характер, длится в течение месяца;

4) на третьем месяце заболевания понос приобретает характер профузного (до 10—80 раз в сутки); наблюдаются постоянные тенезмы, истощение, бледность кожных покровов, иктеричность, гектическая температура тела, выраженная тахикардия, метеоризм, сухость языка, олигурия, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, гипопротеинемия, гипокалие-мия, гипонатриемия, альбуминурия. Каловые массы резко зловонны, имеют вид кровянистой жидкости. Отмечается резкое угнетение больного, неопрятность. Наряду с описанными симптомами нередко можно наблюдать внекишечные проявления: артриты, нейродермиты, дерматиты, конъюнктивиты, гангренозные пиодермии ануса. Чаще заболевание протекает хро-; нически, с различной тяжести рецидивами.