Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

В межприступный период могут отмечаться неприятные ощущения и чувство тяжести в правом подреберье, переходящие в тупые, легко переносимые боли, отрыжка, горечь во рту, снижение аппетита, обильное образование газов в кишечнике, запоры. Тягостные явления усиливаются через 15—30 мин после еды и могут продолжаться 2—3 ч. Это заставляет больных избегать таких блюд, как яйца, острое, жареное, жирное, и вообще ограничивать количество пищи.

Камни в желчном пузыре могут вызвать ряд осложнений течения желчнокаменной болезни. Вследствие закупорки шейки или пузырного протока камнем при наличии вирулентной инфекции в желчном пузыре развивается эмпиема желчного пузыря. В таких случаях пузырь увеличен, напряжен, резко болезнен при пальпации. Болевой синдром в правом подреберье длится несколько дней. Боли мучительные, иногда пульсирующие, резко усиливающиеся при повороте туловища, что заставляет больного воздерживаться от движений. Все это сопровождается высокой температурой гектического характера, иногда с ознобами, проливными потами, слабостью, отсутствием аппетита. Большинство симптомов постепенно идет на убыль, остается лишь тяжесть и умеренная болезненность в зоне правого подреберья. Рецидивы и обострения наступают обычно после физических напряжений, погрешностей в диете.

Вторым осложнением является перихолецистит вследствие перехода воспалительного процесса на окружающие желчный пузырь органы. Перихолецистит неминуемо развивается при скоплении гноя в желчном пузыре. Клиническая картина проявляется частыми приступами и тяжелым течением, схожим с эмпиемой.

Третьим видом осложнений, самым тяжелым, является развитие холангнта. С его присоединением состояние больного резко ухудшается, появляются потрясающие ознобы, гектиче-ская температура, резкая слабость, головные боли, рвота, увеличение печени и ее болезненность, возможно увеличение селезенки. Явления холангита могут выходить на первый план, переходя в сепсис и печеночную недостаточность. Однако чаще симптоматика холангита прикрывается симптомами холецистита. Благоприятствует развитию холангита застой желчи, поэтому на фоне тяжелого состояния возникает медленно прогрессирующая желтуха, которая является одним из наиболее важных симптомов холангита. Вышеперечисленные симптомы обычно остаются после исчезновения местных симптомов, присущих холециститу,— напряжения брюшной стенки и резкой болезненности в зоне пузыря. В тяжелых случаях холангита наблюдается высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, резко ускоренная СОЭ. Рентгенологически определяется высоко стоящий правый купол диафрагмы за счет увеличения печени. Возможен реактивный выпот в правой плевральной полости.

Четвертым осложнением желчнокаменной болезни является закупорка камнем одной из магистралей внешней желчевы-водящей системы. Клиника зависит от места обтурации. При закупорке пузырного протока происходит полное выключение желчного пузыря из системы. Если не присоединяется инфекция, то развивается водянка желчного пузыря. Клиника ее сводится чаще всего к сильным болям в правом подреберье, продолжающимся несколько дней. При этом остаются нормальными температура, кал и моча. Нет желтухи и зуда. При пальпации зоны желчного пузыря прощупывается грушевидная опухоль, вначале умеренно болезненная, затем эластичная, гладкая, безболезненная, связанная с печенью, иногда достигающая больших размеров.

Более тяжелая картина наблюдается, если обтурируется камнем общий желчный проток. Согласно статистическим данным, примерно каждый 4-й больной с камнями желчного пузыря имеет и камни холедоха. В подавляющем большинстве случаев холедохолитиаз является вторичным вследствие миграции сюда мелких камней из желчного пузыря. В последующем они увеличиваются за счет отложения желчного пигмента. Самым частым осложнением камней магистральных протоков является желтуха. Она возникает на фоне острого приступа желчнокаменной болезни: сильных болей в правом подреберье, ирра-диирующих в правую лопатку и надплечье, сопровождается рвотой, напряжением мышц в правом подреберье. Боль может быть купирована в течение первых суток, однако уже на 2-й день появляются характерные симптомы обтурации — вначале пожелтение склер, мягкого нёба и потемнение мочи, затем желтушное окрашивание кожных покровов. Стул становится обесцвеченным, серым, моча темно-коричневого цвета; появляется зуд. В случаях, когда камень проходит в двенадцатиперстную кишку или смещается кверху в расширенную зону протока, состояние быстро улучшается, желтуха идет на убыль, исчезая к 10—15-му дню. Если камень не отошел в кишечник, то приступы с желтухой повторяются, клинически они обычно протекают тяжелее предыдущих.

Нередко камень прочно застревает в терминальном отделе холедоха, и течение болезни принимает более тяжелый характер. Боли с трудом поддаются действию наркотиков и спазмолитиков, длятся несколько дней. Местные симптомы значительно выражены. Повышается температура, сопровождающаяся ознобами. Желтуха нарастает быстрыми темпами до ярко-лимонной окраски, прогрессирует мучительный зуд, возможны носовые кровотечения. Указанная картина характерна для холангита и холемии. Течение процесса расценивается как затянувшаяся острая обтурационная желтуха. Она опасна снижением свертываемости крови и возможностью появления кровотечения.

Полная закупорка протока происходит не всегда. В ряде случаев часть желчи все же просачивается между камнем и стенкой протока. Такое состояние наблюдается при обтекаемых или вентильных камнях, т. е. при частичной непроходимости холедоха. Клиническое течение такой формы желтухи несколько мягче, однако имеется снижение свертываемости крови.

Возможны вспышки холангита. По Е. В. Смирнову,— это хроническая обтурационная желтуха. Указанный вид желтухи может наблюдаться и при развитии рубцовых стриктур гепа-тикохоледоха, как следствие длительного пребывания камней в протоках.

Таким образом, обтурация камнем гепатикохоледоха почти всегда имеет своеобразную клинику. Однако следует подчеркнуть, что не всегда наличие камней в холедохе сопровождается желтухой. Существуют так называемые бессимптомные камни, когда временно нет ни болевой реакции, ни колик, ни приступов. Однако рано или поздно они дают о себе знать характерными тяжелыми симптомами. Такие камни могут оставаться просмотренными во время операции.

Серьезным осложнением калькулезного холецистита является перфорация пузыря как следствие пролежня от крупного камня. Клинически она протекает на фоне приступа холецистита. Внезапно наступает резкое ухудшение вплоть до коллапса. Возникают сильнейшие боли в правом подреберье с напряжением мышц, рвота, брадикардия, сменяемая тахикардией. Лицо становится испуганным, бледным, покрыто холодным потом. Исходом перфорации может быть либо ограниченный, либо разлитой перитонит.

При формировании подпеченочного или поддиафрагмаль-ного абсцесса постепенно вырисовываются местные его симптомы: резкая болезненность с четкими границами, ограниченное выпячивание брюшной стенки. Из общих симптомов наблюдаются высокая температура, ознобы, учащение пульса, характерная для воспаления картина крови.

С развитием разлитого перитонита тяжесть клинической картины нарастает весьма быстро. На первое место выходят симптомы диффузного перитонита: напряжение брюшной стенки, вздутие живота, задержка стула и газов, учащение пульса, икота, срыгивания. Язык сухой, лицо серого цвета, запавшие глаза. Смерть наступает через 2—4 дня.

К особой форме перфорации относится проваливание камня в кишечник. Способствует этому спаивание желчного пузыря с двенадцатиперстной тонкой или поперечноободочной кишкой. С одной стороны, это может вызывать бурно развивающийся тяжелый холангит, с другой,— острую обтурационную кишечную непроходимость, вызванную закупоркой просвета кишки желчными камнями. Образующиеся самопроизвольные внутренние желчные свищи не являются самоизлечением желчнокаменной болезни, так как они оказываются хуже самой болезни.

У глубоких стариков печеночная колика и калькулезный холецистит нередко проявляются не столько сильным болевым симптомокомплексом, сколько расстройствами сердечно-сосудистой деятельности, вследствие чего возможна смерть в течение первых суток от начала приступа, без всякой перфорации.

Дифференциальный диагноз проводят со всеми теми заболеваниями, которые перечислены в дифференциальной диагностике холецистита (см. холецистит). При наличии желтухи диагностическое отличие следует проводить от: 1) опухоли протоков, 2) рака Фатерова соска, его папилломы, аденомы, 3) рака двенадцатиперстной кишки, 4) рака головки поджелудочной железы, 5) панкреатита, 6) стриктуры гепатикохоледо-ха, 7) стеноза Фатерова соска, 8) пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки, 9) болезни Боткина, 10) цирроза печени, 11) гемолитической желтухи.

В безжелтушный период диагноз желчнокаменной болезни почти в 90% случаев устанавливают с помощью рентгенологического исследования, которое включает обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, холецистографию, инфузион-ную холецистохолангиографию. Для диагностики внутренних желчных свищей следует применять рентгеновское исследование желудочнокишечного тракта, фиброгастродуоденоскопию.

Лечение. При установлении диагноза калькулезного холецистита вопрос должен решаться в пользу операции — холе-цистэктомии. При стойкой обтурационкой желтухе необходимо оперативное лечение, не позднее 10 дней от начала ее появления. Оперативное вмешательство при камнях желчных протоков сводится к холедохотомии, холедоходуоденостомии, трансдуоденальной сфинктеропластике. При сочетании с холанги-том — наружное дренирование.

Киста холедоха. Редко встречающееся мешковидное расширение холедоха до его вхождения в стенку двенадцатиперстной кишки. Является следствием врожденных перегибов, стенозов или клапанов конечного отдела общего желчного протока, чаще в ампуле Фатерова соска. Величина кисты может варьировать в значительных пределах, достигая иногда гигантских размеров.

Клиническая картина врожденного расширения общего желчного протока состоит из триады признаков: болей в животе, эластичного опухолевидного образования в правом подреберье и желтухи. Первые проявления заболевания могут возникнуть в любом возрасте, но чаще в детском.

В диагностике большую помощь оказывает холецистохо-лангиография (при отсутствии желтухи) и лапароскопия.

Лечение. Наложение соустья между расширенными отделами общего желчного протока и двенадцатиперстной или тощей кишкой.

Рак желчного пузыря. Встречается сравнительно редко, составляя 1—2% среди больных, оперированных по поводу различных заболеваний желчного пузыря. Преимущественно (80%) наблюдается у больных старше 60 лет, чаще у женщин. Морфологически — это цилиндроклеточная карцинома и скирр, возможны саркома и лимфосаркома. Наиболее часто местом локализации опухоли является дно желчного пузыря, что определяет во многом клинические проявления заболевания. Большинство злокачественных поражений желчного пузыря возникает на фоне желчнокаменной болезни и хронического воспаления. Протекают карциномы желчного пузыря весьма злокачественно, приводя к раннему метастазированию. При локализации опухоли в области дна желчного пузыря инфильтрируется окружающая ткань печени и возникают отдельные лимфатические метастазы. Карциномы шейки желчного пузыря, быстро распространяясь на общий желчный проток, приводят к желтухе. Поражение пузырного протока создает условия для развития эмпиемы желчного пузыря. Рано поражаются парааортальные и панкреатические лимфатические железы. При распаде может возникнуть кровотечение в полость пузыря с образованием кисты, наполненной кровью.

Переход рака желчного пузыря на соседние органы, его распад и нагноение способствуют формированию внутренних свищей с двенадцатиперстной кишкой, толстым кишечником, желудком. Отдаленными метастазами поражаются легкие, средостение, грудная стенка, круглая связка печени, пупок.

Начальные симптомы могут быть скрытыми или схожи с клиникой желчнокаменной болезни. В случаях, когда возникают общая слабость, потеря аппетита, веса, рвота, боль в правом подреберье, мучительный зуд, печень увеличена, бугриста, чаще всего продлить жизнь больного оказывается невозможно и оперативное вмешательство заканчивается лапарото-мией. Сравнительно редко становится возможным произвести условно радикальную операцию. Она состоит в удалении желчного пузыря с резекцией прилежащего участка печени. Большее расширение операции — удаление нескольких окружающих пузырь органов — не дает преимущества. При механических желтухах следует применять внутреннее либо наружное отведение желчи.

Рак желчных протоков встречается чаще у мужчин, чем у женщин. Наиболее часто он поражает ампулярный отдел холедоха (Фатеров сосок) и реже — области слияния печеночных протоков. Обычно это небольшие опухоли, вдающиеся в просвет протока или полностью их закрывающие. Реже имеется диффузное кольцевое прорастание стенки протока. В отличие от рака желчного пузыря рак протоков растет гораздо медленней и позже дает метастазы в печень и регионарные лимфатические узлы.

Клинические симптомы проявляются довольно рано и обусловлены нарастающей обтурационной желтухой. Желтуха обычно начинается без болевого приступа, исподволь и сопровождается сильным зудом. Если опухоль располагается ниже впадения пузырного протока, у больных можно пропальпировать увеличенный, напряженный, безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье).

В постановке диагноза наряду с общеклиническими исследованиями следует применять специальные методы исследования: фиброгастродуоденоскопию, эндоскопическую ретроградную холеграфию, чрезкожную чреспеченочную холеграфию под контролем лапароскопа, дуоденографию в состоянии искусственной гипотонии и скеннирование печени.

Лечение только оперативное. При своевременной диагностике— радикальная операция, в случае неоперабельности опухоли по мере возможности выполнить обходной билиоди-гестивный анастомоз.

Холангит — воспаление желчных путей. Чаще возникает как осложнение других заболеваний желчных путей (воспаление желчного пузыря, желчнокаменная болезнь, стриктуры протоков и др.).

Развитию холангита способствуют застойные явления в желчном пузыре и протоках. Кроме этого, инфекция может попадать непосредственно из кишечника, восходящим путем, при наличии внутренних свищей и соустий.

Иногда встречается первичный склерозирующий холангит. Редкое заболевание, характеризующееся утолщением и склерозом стенок желчных протоков с прогрессирующей облитерацией их просвета. Этиология склерозирующего холангита неясна, полагают, что в основе лежит развитие аутоиммунных нарушений.

Клиническая картина: боль, повышение температуры, ознобы, желтуха. Часто отмечается увеличение печени. По течению заболевания выделяют две формы холангита: острый и хронический рецидивирующий.

Особенно неблагоприятная форма — острый гнойный холангит, при котором наблюдается картина тяжелого септического заболевания, нередко сопровождающегося грозными осложнениями — абсцессами печени, сепсисом.

Лечение. Интенсивная антибактериальная, дезинтоксика-ционная и общеукрепляющая терапия. При наличии желчнокаменной болезни и ее осложнений необходима операция с обеспечением свободного оттока желчи в кишечник. В комплексе лечения склерозирующего холангита показано назначение кортикостероидов.

Холецистит (острый и хронический). Под холециститом следует понимать воспалительный процесс во внепеченочных желчных путях с преимущественным поражением желчного пузыря. Воспаление желчного пузыря встречается в виде двух клинических форм: острого процесса (острый холецистит) и хронического (хронический холецистит). Среди больных с заболеваниями органов пищеварения больные с различными формами холециститов составляют около 40%.

Этиология и патогенез. Острый и хронический холецистит следует рассматривать как единую фазу общего патологического процесса, поскольку хронический процесс является в большинстве случаев непосредственным продолжением острого воспаления желчного пузыря. В свою очередь приступы острого холецистита являются эпизодами хронического поражения стенки желчного пузыря. Выделить единую причину возникновения холецистита в настоящее время невозможно. Как острый, так и хронический процесс в желчном пузыре чаще развивается на фоне желчнокаменной болезни. Наряду с конкрементами развитию острого воспаления способствуют: застой желчи, инфекция, сосудистые расстройства. Общим моментом для возникновения острого холецистита является нарушение опорожнения пузыря и вспышка банальной инфекции. Инфицирование происходит уже на фоне застоя. Без блокады выхода из желчного пузыря развитие острого холецистита явление редкое, так как инфицированная желчь сама по себе не вызывает воспаления его стенки, если существует нормальный желче-отток. Инфицирование чаще происходит гематогенным путем. В этиологии некоторых острых холециститов, где нет инфекции и отсутствуют камни, определенное значение имеет рефлюкс секрета поджелудочной железы. Не исключается наличие аллергического генеза. Однако главными причинами острого холецистита являются закупорка пузырного протока камнем и инфекция.

Холецистит острый. Классификация. Среди различных форм острого холецистита различают холециститы: катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

Осложнения: а) желчный перитонит, б) околопузырный инфильтрат, в) околопузырный абсцесс, г) эмпиема желчного пузыря, д) механическая желтуха, е) холангит, ж) острый панкреатит.

Патологическая анатомия. Нарушение оттока желчи из пузыря приводит к увеличению его объема вследствие развития высокого внутреннего давления. В результате воспаления пузырь становится гиперемированным, с цианотичным оттенком. На серозной оболочке появляются наложения фибрина. Слизистая оболочка приобретает ярко-красный цвет. В дальнейшем развитие воспалительного процесса может протекать по-разному. У большинства больных острый процесс скоро начинает стихать, особенно, если ликвидируется закупорка выхода из пузыря. При полном купировании острых явлений в стенке желчного пузыря не остается никаких изменений и может наступить полное ее восстановление. У ряда больных воспалительный процесс полностью не затихает и приобретает хроническое течение. Однако чаще с самого начала заболевания развиваются тяжелые изменения. Желчный пузырь становится резко увеличенным, красным с багровым оттенком.

Стенка его утолщается, отечна, инфильтрирована лейкоцитами, местами имеются мелкие абсцессы. Серозный покров лишен блеска, с желтыми фибринозными наложениями. На слизистой оболочке, особенно в местах давления камней, могут появляться значительные изъязвления. Иногда встречается сплошной язвенный холецистит. В полости желчного пузыря содержится гной. Практически развивается острая эмпиема пузыря. Воспалительный процесс распространяется на соседние органы и ткани. Развивается перихолецистит. Желчный пузырь оказывается спаянным с сальником, поперечноободочной и двенадцатиперстной кишкой, желудком. Процесс распространяется на печеночно-двенадцатиперстную связку. Воспаленные и отечные органы, спаянные с желчным пузырем и печенью, образуют нередко плотный инфильтрат, в котором могут формироваться абсцессы.

При длительно существующей блокаде пузырного протока и маловирулентной инфекции развивается водянка желчного пузыря.

Прогрессирование воспалительного процесса приводит к переходу флегмонозного холецистита или острой эмпиемы в гангрену желчного пузыря. Тотальный гангренозный холецистит встречается сравнительно редко. Некрозы стенок чаще всего наблюдаются на более или менее ограниченном участке, преимущественно на дне, возможны и в других местах, особенно над вдавленным в стенку камнем. Встречается полный некроз слизистой пузыря, при котором она отделяется почти целиком. Большое значение в развитии гангренозной формы холецистита имеет тяжесть инфекции, развивающейся на фоне аллергической сенсибилизации больного. Тотальный некроз пузыря может развиться при тромбозе пузырной артерии. Весьма быстро развивается и тяжело протекает газовый холецистит. Рентгенологически признаки острого газового холецистита появляются уже в первые 24—48 ч.