MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Повреждения поджелудочной железы. Повреждения поджелудочной железы возникают при сдавлении туловища или при сильных ударах тупым предметом в области эпигастрия, во время операций на желудке, двенадцатиперстной кишке, печени.

Даже при сравнительно легкой степени повреждения поджелудочной железы клиническое течение тяжелое. Появляются очень сильные, жгучие боли в эпигастральной области, больные ведут себя беспокойно, хватаются за живот, бледные, дышат поверхностно, не находят позы, облегчающей боль. У больных появляется мучительная жажда. При глубоких повреждениях железы развивается картина бурно протекающего перитонита: резкая боль при пальпации передней брюшной стенки, которая резко напряжена, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, частый пульс, падает артериальное давление крови, дыхание поверхностное, рвота, задержка от-хождения газов и мочи, больные покрыты холодным потом. Сложнее диагноз повреждения поджелудочной железы, когда одновременно наслаиваются симптомы повреждения других внутренних органов. Так же, как при травме селезенки, возможен двухфазный разрыв поджелудочной железы.

Лечение повреждений поджелудочной железы оперативное: наложение швов на капсулу железы, остановка кровотечения и дренирование брюшной полости.

Рак поджелудочной железы может быть первичным и вторичным. Головка поджелудочной железы поражается раковым процессом в 62—72,7%, тело и хвост — примерно в 24% случаев. Общепризнано, что бессимптомного течения опухоли поджелудочной железы не бывает.

В клинике рака головки железы выделяют преджелтушный и желтушный периоды.

Преджелтушный период характеризуется резким снижением аппетита, быстрой потерей веса, периодически возникающими болями в животе, запорами или поносами — все это связано с прекращением поступления панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Длительность преджелтушного периода 2—4 недели.

Затем опухоль сдавливает общий желчный проток, и развивается механическая желтуха, прогрессивно нарастающая и быстро отягощающая течение заболевания холемической интоксикацией. Появляется кожный зуд, нарастают боли в спине н алиментарные расстройства. Положительный симптом Кур-нуазье.

Для уточнения профиля желтухи и диагностики новообразований головки поджелудочной железы необходимо использовать метод дуоденографии.

Диагностика рака тела и хвоста поджелудочной железы сложнее, чем головки, однако при данной локализации легче, чем при раке головки, пропальпировать опухоль в левом подреберье.

Боли при этом носят постоянный, часто опоясывающий характер, не зависят от приема пищи, усиливаются в лежачем положении, иррадиируют за грудину, в спину, левую подмышечную область. Рано появляется кахексия, желтуха отсутствует. Рано и часто развивается асцит.

Весьма ценно рентгенологическое исследование при наложенном пневмоперитонеуме и с томографией.

Лечение рака поджелудочной железы хирургическое, применяют паллиативные и радикальные операции. К числу паллиативных операций относят билиодигистивные анастомозы: 1) холецистогастростомия, 2) холецистодуоденостомия, 3) хо-лецистоеюностомия в различных вариантах, 4) холедоходуоде-ностомия, 5) холедохоеюностомия в различных вариантах, б) операция Долиотти. Эти операции избавляют больных от тягостного кожного зуда.

К радикальным операциям необходимо отнести панкреато-дуоденальную резекцию и резекцию хвоста поджелудочной железы.

Свищи поджелудочной железы, равно как и кистозные образования в ней, являются, как правило, осложнениями воспалительного процесса или травмы этого органа.

Г. Д. Вилявин, В. И. Кочиашвили, К. К. Калтаев (1977) дают наиболее приемлемую для практических хирургов классификацию свищей поджелудочной железы в выборе оптимальных методов лечения при данной патологии:

1) по локализации — исходящие: а) из головки, б) из тела и хвоста железы;

2) по этиологическому фактору: а) после травмы, в том числе операционной, б) после деструктивного панкреатита, в) после радикальных операций по поводу кист;

3) осложненные и неосложненные: а) осложненные, когда свищ связан с воспалительно-некротической тканью поджелудочной железы или с панкреатической кистой; б) неосложненные, когда свищ связан с предшествующей травмой, в том числе операционной, когда вышеуказанных изменений в паренхиме железы нет;

4) первичные и рецидивирующие свищи. Свойство вторых — периодически открываться после излечения;

5) «полный» и «неполный» свищ. Это относится ко всем свищам. Признаком полного свища считается его связь с главным панкреатическим протоком.

Различают еще две разновидности свищей, возникающих из панкреатической кисты: 1) внутренние и 2) комбинированные— внутренний и наружный свищи.

Образованию свищей способствуют затрудненный отток панкреатического секрета по главному выводному протоку железы и непрекращающаяся сокоотделительная функция органа. Свищи обычно локализуются в верхнем отделе брюшной стенки по средней линии, по ходу операционного рубца.

Количество выделяемого из свища панкреатического сока может варьировать в зависимости от диеты, эмоциональных реакций больного и времени суток.

Вследствие большой потери панкреатических ферментов через свищ нарушается усвоение пищи, развивается анемия, ги-попротеинемия, а иногда и инсулярная недостаточность, что может привести к истощению больного. Длительный гнойный процесс в кисте, осложненной свищом, может дать амилоидоз почек.

При установлении диагноза свища поджелудочной железы необходимо учитывать анамнез (наличие тяжелых приступов панкреатита или закрытой травмы живота с лапаротомией), а также характер выделяемого секрета. Окончательный диагноз панкреатического свища может быть установлен путем фисту-лографии.

Лечить свищи поджелудочной железы сложно и трудно.

Необходимо правильно и обоснованно ставить показания к консервативному и оперативному методам лечения.

Неполные неосложненные свищи, возникшие после травмы поджелудочной железы, и некоторые виды неполных свищей после закончившегося воспалительного процесса при деструктивном панкреатите подлежат консервативному лечению. Предложено много различных медикаментозных, химических и биологических средств, а также различные методики диетотерапии.

Последнее время считают, что углеводно-белковый безжировой рацион уменьшает секрецию поджелудочной железы.

Применяли лекарственные препараты, подавляющие секрецию железы: атропин, эфедрин, панкреатин, викалин, пентоксил, орошение двенадцатиперстной кишки соляной кислотой, кортизон, АКТГ и др. В последние годы применяют инактива-тор трипсина — трасилол. В свищевой ход вводят йодистые препараты (йодлипол), могут быть использованы рентгенотерапия и облучение радием.

Все применяемые операции при панкреатических свищах можно условно разделить на 3 основных вида: 1) анастомоз свища с желудочно-кишечным трактом (панкреатоеюностомия и фистулогастростомия); 2) панкреатофистулотомия (экто-мия); 3) резекция поджелудочной железы со свищом.

Холецистопанкреатит острый

Одновременное сочетание заболеваний внепеченочных жел-чевыводящих путей (главным образом желчного пузыря) и поджелудочной железы.

Кардинальные симптомы острого холецистопанкреатита: 1) жесткие, опоясывающего характера боли; 2) частая, в ряде случаев мучительная рвота; 3) вздутие живота в эпигастраль-ной области, беспокойное поведение больных; 4) в некоторых случаях иктеричность склер и кожных покровов; 5) в тяжелых случаях заболевания — коллаптоидное состояние.

Обычно клинически острый Холецистопанкреатит начинается типичным приступом острого холецистита: боль в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и правое плечо, положительные симптомы Ортнера — Грекова, Мерфи, высокая температура, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Затем появляются признаки острого панкреатита: боль становится более жесткой, принимает опоясывающий характер, присоединяются мучительная рвота, явления динамической кишечной непроходимости, становятся положительными симптомы Воскресенского, Керте, Мейо-Робсона. В моче повышается содержание диастазы.

Лечение — комплекс терапевтических мероприятий, приме-няемых при остром холецистите и панкреатите.

При неэффективности терапевтических мероприятий больных необходимо оперировать. Показаниями к хирургическому лечению являются перитонит и, если не исключаются, деструктивные изменения в желчном пузыре или поджелудочной железе.

Глава VIII Заболевания желчного пузыря, желчных протоков и печени

Заболевания желчного пузыря и желчных протоков

К наиболее частым заболеваниям желчного пузыря и желчных протоков относят желчнокаменную болезнь, острый и хронический холецистит, дискинезии желчных путей, реже — кисты общего желчного протока, первичный склерозирующий холангит, доброкачественные и злокачественные опухоли желчного пузыря и желчных протоков.

Методы исследования. При объективном исследовании больных прежде всего следует обращать внимание на окраску кожных покровов и слизистых оболочек. Желтушное окрашивание кожи и склер указывает на тяжелое поражение желчных путей, печени или головки поджелудочной железы. Наличие ксантоматоза, который чаще всего располагается на веках, указывает на нарушение холестеринового обмена и вероятность наличия камней в желчном пузыре. При пальпации брюшной полости можно определить напряжение мышц живота и точку наибольшей болезненности; размеры, консистенцию, характер поверхности печени, желчный пузырь. Нормальный желчный пузырь не прощупывается и пальпация его безболезненна.

В диагностике заболеваний желчного пузыря и желчных путей большое значение придают лабораторному, инструментальному и рентгенологическому исследованию.

Лабораторная диагностика. Обязательным является исследование общего анализа крови и мочи. При изменении содержания лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, ускоренной СОЭ необходимо следить за динамикой воспалительного процесса. Появление лейкоцитов, эритроцитов и белка в моче свидетельствует о тяжелой интоксикации. Обязательным является определение желчных пигментов в моче. Нарастание последних указывает на наличие механической желтухи. Из биохимических исследований крови придают наибольшее значение определению количества билирубина, холестерина, протромбина, белка и белковых фракций, кальция, калия, натрия, хлоридов, остаточного азота, мочевины, определению сахарной кривой, альдолазы. Для установления патологических изменений в печени следует пользоваться гепатоэнзимограммой.

Так, синдром холестаза характеризуется повышением сывороточной активности щелочной фосфатазы, гипербилируби-немией и гиперхолестеринемией.

Повышение сывороточной активности аланин- и аспартат-амннотрансфераз (Алт и ACT), фруктозофосфатальдолазы и орнитинкарбомиловой трансферазы указывает на нарушение целостности гепатоцита. Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности характеризуется пониженной активностью бутилхо-линэстеразы, а также пониженным содержанием в крови протромбина, холестерина, общего сывороточного белка и особенно альбуминов.

Синдром раздражения печеночного ретикулоэндотелия характеризуется гиперглобулинемией (нередко с гиперпротеине-мией) и патологически измененными осадочными пробами.

В комплексе клинического обследования необходимо выполнить ЭКГ, реографию печени и рентгеноскопию грудной клетки. Детализировать диагноз заболевания можно только после проведения специальных методов исследования. Дуоденальное зондирование позволяет определить функцию желчного пузыря, состав желчи, выявить паразитарные заболевания желчевыводящей системы. Большую информативную ценность представляет применение хроматической пробы Дельгадо— Фебрес. Техника последней заключается в следующем: больные за 14 ч до зондирования принимают 0,2 г метиленового синего в желатиновой капсуле, после этого им запрещается есть и пить; получение порции «В» при дуоденальном зондировании, окрашенной в синий цвет, указывает на проходимость пузырного протока, а интенсивность окраски — на концентрационную способность желчного пузыря.

Ведущее место в диагностике заболеваний желчевыводя-щих путей занимает рентгенологическое исследование — обзорная рентгенограмма и особенно рентгеноконтрастные методы (пероральная, внутривенная и чрескожная, чреспече-ночная холецистохолангиография).

В последние годы более широко применяют в клинике эндоскопическую ретроградную холангиографию. После рентгенологического исследования желчевыводящей системы показана рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта с дуодено-графией. Методика дуоденографии в состоянии искусственной гипотонии заключается в следующем: внутримышечно вводят 2 мл 0,1% раствора сернокислого атропина, внутрикишечно через зонд— 10—20 мл новокаина и через 15 мин — подогретую до 38 °С бариевую взвесь. Исследование проводят в горизонтальном положении больного.

В случаях подозрения на опухоль желчных путей следует применить лапароскопию.

Интраоперационная диагностика является одним из важнейших этапов комплексного изучения состояния желчевыво-дящих путей. Она позволяет решить главный вопрос: имеется ли желчная гипертензия в момент операции или предпосылки возникновения ее в будущем. Наряду с традиционными методами исследования — осмотром, пальпацией, зондированием желчных протоков — основное значение придают в настоящее время специальным методам: манометрии и операционной холангиографии.

Измерением давления в желчных путях можно диагностировать различные функциональные и органические изменения. При простой манометрии по Caroli и Mallet— Guy определяют давления исходное в холедохе, прохождения и остаточное. В норме исходное давление колеблется в пределах 0—20 мм вод. ст., прохождения— 100—180 мм вод. ст. и остаточное на 40—60 ниже, чем давление прохождения. При исследовании можно применять аппарат Вальдмана для измерения венозного давления.

Для выявления органических сужений протоков следует определить количество жидкости, протекающей через проток, время истечения и величину давления. Через неизмененный Фатеров сосок в 1 мин под-давлением 300 мм вод. ст. проходит 15 мл жидкости. Уменьшение количества протекающей жидкости указывает на наличие препятствия. Этим методом, названным «дебитметрией», можно более достоверно определить органические изменения в желчевыводящей системе.

За последние годы метод операционной холеграфии стал основным и обязательным во время операции на желчных путях. Применение его позволяет выявить камни холедоха, органические и функциональные нарушения сфинктера Одди, руб-цовые процессы, а также избежать напрасного вскрытия холедоха.

Гемобилия (кровотечение в желчные ходы). Возникает на почве конкрементов, холангита, травмы, злокачественного поражения печени и желчных путей, эррозии и аневризмы печеночной артерии и других причин.

Клиническая картина характеризуется приступами печеночной колики, желтухой, кровавой рвотой и дегтеобразным стулом. В рвотных массах можно обнаружить продолговатые сгустки крови — слепки желчных ходов. Часто пальпируется увеличенный желчный пузырь. Иногда наблюдается цикличность повторения кровотечений через 7—10 дней.

Лечение оперативное. При кровотечении в желчные ходы показана перевязка собственной печеночной артерии или ее ветвей; при кровотечении в желчный пузырь — холецистэк-томия.

Дискинезия желчных путей. Заболевание, характеризующееся расстройством двигательной функции желчевыводящих путей и сфинктера Одди. И. М. Тальман выделил следующие виды двигательно-функциональных нарушений: 1) атонический желчный пузырь; 2) гипертонический желчный пузырь; 3) гипертония и спазм мышцы Одди; 4) атония и недостаточность сфинктера Одди.

Дискинезии желчных путей возникают при расстройствах вегетативной нервной системы и могут быть различного происхождения — центрального, периферического, при заболеваниях внутренних органов и на почве гормональных расстройств. Нередко они сопровождаются функциональными расстройствами других органов — желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, кишечника.

Дискинезия желчных путей чаще бывает у легко возбудимых женщин, конституционально астеничных. Обострения преимущественно бывают после нервных потрясений и переживаний. Приступы болей более кратковременны, чем при желчнокаменной болезни, не сопровождаются высокими подъемами температуры, как правило, не зависят от характера принимаемой пищи. Нередко длительное время наблюдается суб-фебрильная температура, иногда легкая желтушность кожных покровов.

Выделяются две клинические формы дискинезий — по гипертоническому и гипотоническому типам. Для первого типа характерно наличие интенсивных коликообразных болей, снимающихся введением спазмолитиков. Больные с дискинезией по гипотоническому типу предъявляют жалобы на тупые, распирающие боли в правом подреберье и чувство тошноты после приема пищи.

Для дифференциальной диагностики необходимо применять биохимические исследования функций печени, неоднократное дуоденальное зондирование и холецистографию.

Хирургическое лечение дискинезий желчных путей не по- , t казано.

Доброкачественные опухоли желчного пузыря и желчных протоков встречаются редко, большого практического значения не имеют. Наиболее часты аденомы и папилломы. Обычно обнаруживаются в качестве случайной находки при операциях на желчных путях. Сами доброкачественные опухоли клинически себя ничем не проявляют, и имеющиеся расстройства вызываются сопутствующим холециститом или обтурацией желчных протоков. Иногда выявляются на холецистограммах.

Лечение оперативное. При опухолях желчного пузыря показана холецистэктомия, при опухолях желчных протоков — иссечение опухоли с последующим гистологическим исследованием.

Желчнокаменная болезнь — вызывается наличием камней в желчном пузыре и в желчных протоках. У 96% больных камни образуются в желчном пузыре и вызывают те или иные воспалительные изменения его стенки. Поэтому, когда говорят о желчнокаменной болезни, имеют в виду преимущественно заболевание желчного пузыря (холецистит). Наклонность к кам-необразованию отмечается главным образом у людей с различными болезнями обмена — ожирением, атеросклерозом и др. У женщин встречается в 6—10 раз чаще, чем у мужчин. В последние годы наблюдается значительное увеличение числа больных с желчнокаменной болезнью.

Этиология и патогенез представляет собой сложный, не до конца выясненный процесс, характеризующийся нарушением каллоидного состояния, состава и выделения желчи.

В настоящее время указывают на 3 основных фактора, приводящих к камнеобразованию: нарушение холестеринового обмена, застой желчи, инфекция и воспаление стенки желчных путей. Нарушения стабильности каллоидного состояния желчи, наблюдающиеся при расстройствах функции печени, также способствуют образованию камней.

В патогенезе желчнокаменной болезни значительную роль играют нарушения ритма и характера питания, адинамия, а также нервно-эндокринные расстройства, у женщин — беременность. '

Патологическая анатомия. Изменения в желчном пузыре и протоках при желчнокаменной болезни зависят от степени выраженности воспалительного процесса. В ряде случаев они представляют незначительный или поверхностный дефект слизистой в месте давления камня на стенку пузыря, в других — очень тяжелые анатомические изменения, опасные для жизни (см. холецистит).

Клиническая картина и течение заболевания. Желчные камни могут длительное время клинически не проявляться. Боли и другие клинические симптомы возникают при прохождении камня через протоки, ущемлении его, при закупорке камнем протока или при присоединении инфекции.

Характерный симптом — печеночная или желчная колика, когда возникают резкие,'интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку и в плечо. Продолжительность болей — от нескольких минут до нескольких часов. Во время желчной колики отмечается резкое беспокойет-во, больной стонет, кричит, мечется в постели. Часто боли сопровождаются тошнотой, рвотой, болями в области сердца, кратковременным подъемом температуры, иктеричностью склер.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru