Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

Различают 3 стадии пенетрации: 1) хронической каллезной. язвы или внутристеночной пенетрации — стадия проникновения язвы через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки; 2) препенетрации, когда язва разрушает все слои стенки, желудка или двенадцатиперстной кишки и образуются плотные сращения с соседним органом и 3) пенетрации, при которой язва проникает в соседний орган, образуя в нем кратер различной глубины.

Язвы желудка чаще всего пенетрируют в малый сальник, поджелудочную железу, в печень, поперечноободочную кишку или ее брыжейку, реже в селезенку и диафрагму. При язвах двенадцатиперстной кишки пенетрация чаще бывает в головку поджелудочной железы, гепатодуоденальную связку, желчный пузырь. Пенетрация язв часто сопровождается развитием воспалительного процесса в окружающих тканях с образованием воспалительных инфильтратов, деформаций желудка и двенадцатиперстной кишки, нередко ведущих к нарушению эвакуаторной функции желудка. При пенетрации язв в полые органы (желчный пузырь, общий желчный проток, поперечно-ободочная кишка) могут образоваться свищи между желудком, двенадцатиперстной кишкой и этими органами.

Все это придает клинической картине пенетрирующей язвы своеобразный характер с атипичным течением болезни. Изменяется характер болей. Они становятся постоянными,1 более упорными, мало зависят от приема пищи, не имеют суточной цикличности и с трудом или вовсе не поддаются терапевтическому лечению. Характерным признаком является иррадиация болей в спину, в грудь, плечо или они носят опоясывающий характер. Рвота при пенетрирующей язве часто не приносит облегчения, как при неосложненной язве. Нередко отмечаются субфебрилитет, в крови — умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышенная СОЭ.

Диагностика пенетрирующей язвы основывается на клинических данных и подтверждается рентгенологическим исследованием, при котором выявляют ряд характерных признаков: глубокая ниша, ниша «на отлете», двухслойная или трехслойная ниша.

Своеобразно и течение таких осложненных язв. Пенетри-рующая язва в свою очередь часто осложняется профузным кровотечением в результате аррозии крупных сосудов поджелудочной железы или малого сальника; перфорацией язвы; воспалением соседних органов, в которые язва пенетрирует, например панкреатитом; нарушением эвакуаторной функции желудка вследствие деформации желудка и двенадцатиперстной кишки и др.

Лечение пенетрирующих язв в связи с тяжестью течения и безуспешностью консервативной терапии должно быть оперативным, а методом выбора — резекция желудка, которая в ряде случаев представляет технические трудности, обусловленные перипроцессом, необходимостью разделения органов в месте пенетрации язвы, а также сложностью ушивания культи двенадцатиперстной кишки при низко расположенных язвах.

Пилородуоденальный стеноз. По отношению к другим осложнениям язвенной болезни Пилородуоденальный стеноз составляет до 30%. Он развивается в результате рубцевания язвы, воспалительной инфильтрации или разрастания фиброзной соединительной ткани привратника и двенадцатиперстной кишки в области каллезной язвы. При этом стенозы чисто руб-цовые, на почве полностью зарубцевавшейся язвы, встречаются сравнительно редко (13—15%), они чаще обусловлены стено-зирующей каллезной или пенетрирующей язвой.

С развитием стеноза меняется и клиника язвенной болезни. Типичный язвенный симптомокомплекс при этом затушевывается, уступая место симптомам, связанным с нарушением мо-торно-эвакуаторной функции желудка. Наиболее частыми из них являются: чувство тяжести и распирания в эпигастрии после приема пищи, усиленная перистальтика желудка, отрыжка, тошнота, рвота, часто пищей, съеденной накануне. Нередко для облегчения состояния больные искусственно вызывают рвоту.

При рубцовом стенозе наблюдаются тупые боли в верхнем отделе живота, достигающие своего максимума к концу дня в результате переполнения желудка. Кислые отрыжки, обычные при неосложненной язве, сменяются горькими или тухлыми. Тошнота и рвота появляются не на высоте болевого приступа, а через несколько часов после еды или к концу дня. При стенозирующих язвах, наряду с новыми жалобами, остается прежний язвенный симптомокомплекс (острые боли).

При осмотре больных отмечается исхудание, сухость кожи и снижение тургора ее. Определяется вздутие в верхнем отделе живота за счет расширенного желудка, видимая перистальтика его и шум плеска в желудке натощак.

Классической триадой симптомов пилородуоденального стеноза являются: 1) рвота пищей, съеденной накануне, 2) видимая перистальтика желудка и 3) шум плеска в желудке натощак.

Однако встречаются эти симптомы не всегда и частота их зависит от стадии развития заболевания.

В зависимости от степени сужения выхода из желудка, общего состояния больного, выраженности нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка стенозы принято подразделять на III стадии: компенсированные, субкомпенсированные и де-компенсированные.

Компенсированный стеноз характеризуется небольшой степенью сужения, умеренной гипотонией или повышением тонуса желудка, незначительным увеличением объема его. Общее состояние заметно не страдает. Отмечаются чувство тяжести и полноты в эпигастрии после еды, кислая отрыжка и рвота с примесью пищи. Эвакуация бариевой взвеси при рентгеноскопии не нарушена или замедлена незначительно.

При субкомпенсированном стенозе отмечается более значительное сужение. В мышечной оболочке желудка, наряду с гипертрофией имеются явления умеренного склероза. Клинические симптомы более выражены: сильные боли и чувство тяжести в эпигастрии, наблюдается горькая или тухлая отрыжка, учащается рвота пищей, отмечается видимая перистальтика желудка и шум плеска. Тонус желудка понижен, увеличена емкость его, перистальтика вялая или напряженная. Эвакуация бариевой взвеси замедляется до 6—12 ч, ухудшается общее состояние больных: отмечаются общая слабость, похудание.

При декомпенсированном стенозе степень сужения и нарушения моторно-эвакуаторной функции еще более выражена. Желудок расширен, мышечная оболочка его склерозируется и атрофируется. Отмечается постоянная тухлая отрыжка, частая рвота застоявшейся пищей, жажда, сухость кожи. Развивается резкая слабость, исхудание вплоть до кахексии. В желудке постоянно определяется шум плеска. При рентгеноскопии определяется резко увеличенный и опущенный желудок, тонус его понижен, перистальтика вялая. Барий в желудке задерживается до 12—24. ч и даже на несколько суток.

Диагностика стеноза основывается на анамнестических и клинических данных, а также характерных рентгенологических симптомах: увеличение и опущение желудка, форма в виде «чаши», нарушение моторно-эквакуаторной функции, которая не улучшается после паранефральной блокады и атропи-низации в течение 3 дней. Дифференцировать язвенный пилородуоденальный стеноз приходится в основном со стено-зирующим раком пилорического отдела желудка, для которого характерны отсутствие язвенного анамнеза, низкая кислотность желудочного сока, пальпируемая опухоль, а также определенные рентгенологические и эндоскопические данные.

Течение язвенного пилородуоденального стеноза обычно прогрессирующее. Консервативное лечение его в виде промываний желудка и других противовоспалительных средств может дать только временный эффект, чаще при стенозирующих язвах, когда уменьшается воспалительный процесс в области язвы и улучшается проходимость пищи. При органическом же стенозе независимо от стадии его, тяжести клинических проявлений, степени расширения желудка и нарушения эвакуации больным показано оперативное лечение — резекция желудка. У больных пожилого возраста с резким истощением, если резекция для них непереносима, допустима гастроэнтеростомия. Всем больным необходима тщательная подготовка к операции: промывание желудка, внутривенные переливания крови, плазмы, белковых препаратов, растворов глюкозы с витаминами и электролитов. Такое же лечение проводят и в послеоперационном периоде.

Пилородуоденальный стеноз, особенно в декомпенсирован-ной стадии, может осложняться гипохлоремией (хлорепения, желудочная тетания, хлоропривная азотемия, (хлоропениче-ский или хлорогидропенический синдром) в связи с потерей большого количества электролитов, жидкости и белка с рвотными массами.

Развивается алкалоз, азотемия, гипопротеинемия. Сложные биохимические нарушения в организме приводят к расстройствам кровообращения, выделительной функции почек, ЦНС, нарушениям белкового обмена.

Клинически гипохлоремия проявляется многообразием симптомов, в зависимости от тяжести течения ее. Тяжелая форма может протекать молниеносно, по типу азотемической уремии, и быстро приводить к коматозному состоянию. Сопровождается она тоническими судорогами мышц конечностей, лица и туловища, психическими нарушениями. При гипохлоремии средней тяжести наблюдаются повышение нервно-мышечной возбудимости в виде тонических судорог различных мышечных групп, расстройство сознания, обезвоживание организма, уменьшение суточного диуреза. Легкая форма (стертая, малая или латентная тетания) характеризуется появлением общей слабости, сонливости, апатии, чередующейся с повышенной нервной возбудимостью, парестезией и болями в мышцах рук и ног.

В крови у большинства больных отмечаются снижение уровня хлоридов, азотемия, нарушение кислотно-щелочного состояния (КЩС) в сторону алкалоза, в моче — гематурия, альбуминурия, цилиндрурия, гипохлорурия.

Больные с гипохлоремией нуждаются в экстренной интенсивной терапии, направленной на коррекцию электролитного, белкового и водного обменов. Внутривенно в сутки вводят до 100—150 мл 10% раствора хлористого натрия, 300—500 мл 1 — 3% хлористого калия, до 3 л физиологического раствора, плазму, белковые препараты. Назначают сердечные средства, бромиды, хлористый аммоний до 2—3 г в сутки. Проводят аспирацию желудочного содержимого. Не следует промывать желудок, назначать сернокислую магнезию, инсулин, повышающих алкалоз.

Оперативное вмешательство у таких больных проводят после ликвидации явлений гипохлоремии. Но, если консервативная терапия оказывается безэффективной, показана срочная резекция желудка с последующей интенсивной терапией для нормализации обменных нарушений.

Хирургическое лечение язвенной болезни. В настоящее время между хирургами и терапевтами достигнуто почти полное единодушие в вопросе о показаниях к хирургическому методу лечения язвенной болезни. Как терапевты, так и хирурги считают, что большинство больных с неосложненной язвенной болезнью подлежит консервативной терапии. Хирургическое же лечение показано при безуспешности консервативного лечения и развитии тяжелых осложнений язвенной болезни.

Большинство хирургов при выборе метода лечения придерживаются классификации показаний к операции, предложенной Е. Л. Березовым в 1934 г., который разделил их на 3 группы: абсолютные, условно-абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям он относил: 1) перфоративные язвы и, состояния, близкие к перфорации (прикрытые перфорации и преперфорации); 2) обоснованное подозрение на переход язвы в рак; 3) стенозы привратника и двенадцатиперстной кишки и деформации желудка с нарушением эвакуации (Шмиденов-ские деформации). К условно-абсолютным: 1) профузные желудочно-кишечные кровотечения язвенного происхождения; 2) пенетрирующие и большие каллезные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. К относительным показаниям — безуспешность консервативной терапии у больных, страдающих неосложненной язвенной болезнью не менее 2—3 лет, неоднократно лечившихся в терапевтических стационарах и в санаторно-курортных условиях.

В последние годы, оставив в основе эту классификацию, ряд хирургов, в том числе и из клиники Е. Л. Березова (В. И. Кукош и соавторы), показания к операции при язвенной болезни несколько пересмотрели в сторону детализации их и дифференцированного подхода, в зависимости от локализации язвы, возраста, пола больных и характера желудочной секреции.

К абсолютным показаниям относят: 1) перфоративные язвы, 2) тяжелые профузные кровотечения, 3) подозрение на превращение язвы в рак, 4) пилородуоденальный стеноз и деформации желудка с нарушением моторно-эвакуаторной функции всех степеней, 5) некоторые болезни оперированного желудка, как пептическая язва гастроэнтероанастомоза, желудочно-ободочнокишечные свищи, «порочный круг» после гастроэнтеростомии.

К условно абсолютным показаниям следует относить: 1) пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, 2) большие хронические каллезные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, 3) умеренные повторяющиеся желудочно-кишечные кровотечения, останавливающиеся под влиянием консервативной терапии, 4) незажившие и рецидивные язвы после паллиативных операций (ушивания прободной язвы, гастроэнтеростомии и других операций).

Относительным показанием к операции является безуспешность консервативного лечения хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом длительность заболевания и срок испытательного лечения многие хирурги определяют в 2—3 года. В последние годы некоторые авторы считают, что, если у больного настойчиво и правильно проведенный курс противоязвенной терапии оказывается неэффективным, следует рекомендовать оперативное вмешательство.

Вопрос об операции по абсолютным показаниям ни у кого не вызывает сомнений. Ее производят при тяжелых и опасных для жизни осложнениях язвенной болезни. Терапевтическое лечение в этой группе больных безэффективно.

Больные второй группы, с условно абсолютными показаниями к оперативному лечению, имеют также выраженные патоморфологические и функциональные изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке и очень трудно или совсем не поддаются консервативной терапии. Однако в ряде случаев они нуждаются в динамическом наблюдении или пробном противоязвенном курсе лечения, как например, при каллезных язвах либо при незаживших и рецидивных язвах после паллиативных хирургических вмешательств. При отсутствии эффекта от такого лечения или рецидиве язвы показания к операции и у этих больных становятся абсолютными.

При решении вопроса об операции по относительным показаниям необходим строгий индивидуальный подход с учетом возраста и пола больных, длительности заболевания, локализации язвы, эффективности и настойчивости консервативной терапии.

В юношеском и молодом возрасте лечение неосложненной язвы должно быть, как правило, консервативным, учитывая высокие регенераторные способности организма и возможность заживления язвы. При осложненной же язве показания к операции и в этом возрасте безусловны, так как ограничение показаний и затягивание сроков операции приводит к тяжелым функциональным расстройствам.

У больных пожилого возраста при неосложненной язвенной болезни показания к операции также можно ограничивать в связи с повышенным операционным риском, но учитывать характер клинического течения заболевания и локализацию язвы. У них чаще наблюдаются язвы желудочной локализации, трудно поддающиеся консервативному лечению и представляющие большую опасность малигнизации. Поэтому при неосложненной дуоденальной язве у большинства больных показано терапевтическое лечение, а при язве желудка сроки оперативного лечения следует сокращать и чаще ставить показания к операции.

При обосновании показаний к хирургическому лечению у женщин необходимо учитывать особенности течения болезни, а также то, что отдаленные результаты после резекции желудка у них хуже, чем у мужчин. В молодом возрасте при благоприятном течении болезни показания к операции надо ограничивать, а в период менопаузы, когда язвенная болезнь начинает приобретать более тяжелое течение с частыми обострениями и развитием осложнений, рекомендовать оперативное вмешательство.

Особенности клинического течения язвенной болезни в зависимости от локализации язвы обусловливают и различный подход к выбору метода лечения у больных с дуоденальной и желудочной язвой. Известно, что язвы двенадцатиперстной кишки отличаются от язв желудка большей склонностью к заживлению, крайне редкой малигнизацией, развитием у многих больных выраженных нейро-вегетативных расстройств. Оперативное вмешательство у последних часто не приносит полного излечения в результате развития постгастрорезекционных синдромов. Показания к операции у таких больных следует строго ограничивать и более настойчиво проводить консервативную терапию.

Плохо поддаются терапевтическому лечению язвы двенадцатиперстной кишки с высокой кислотностью желудочного сока, язвы с осложненным течением в прошлом (перфорация, кровотечения). Из-за упорства клинического течения, частых обострений болезни и рецидивов язв показания к оперативному лечению у таких больных следует расширять.

Язвы- желудочной локализации у большинства больных не поддаются консервативной терапии, у них часты рецидивы язв и различные осложнения (75—80%), особенно у больных пожилого возраста.

С. С. Юдин по поводу хирургической тактики при желудочных язвах писал: «При язвах желудочных сроки терапевтического лечения нужно сокращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной и чем ниже кислотность».

В настоящее время многие хирурги считают, что язвы желудочной локализации являются почти исключительной компетенцией хирургов (В. С. Маят с соавторами и др.). Оперативное вмешательство показано: 1) при хронической язве желудка, длительно не заживающей после настойчивого терапевтического лечения (6—8 недель), 2) у больных пожилого возраста с пониженной кислотностью желудочного сока и 3) у больных с хронической язвой антрального отдела желудка, наиболее склонной к малигнизации.

Следовательно, при неосложненной язве желудка и двенадцатиперстной кишки ведущими в выборе метода лечения являются выраженность местных патологоанатомических и функциональных изменений, характер клинического течения и тщательная оценка предшествовавшего консервативного лечения.

Методы хирургического лечения. Применявшиеся на протяжении почти столетия такие паллиативные операции, как иссечение и выжигание язвы термокаутером, пилоропластика, выключение привратника по Eiselsberg, операция Богораза (холецистогастростомия), ваготомия и др., оказались неэффективными и как самостоятельные операции всеми хирургами оставлены. Длительное время господствующей операцией при язвенной болезни являлась гастроэнтеростомия, однако вскоре выяснилось, что и эта операция не гарантирует заживления язвы, а в последующем часто приводит к еще более тяжелым осложнениям, чем имевшаяся до операций язва. С 30-х гг. XX ст. ведущей операцией становится резекция желудка, которая явилась крупным шагом вперед в хирургии язвенной болезни. Преимущество ее в том, что она физиологически более обоснована. При ней удаляются рефлексогенные зоны желудка, где чаще всего и образуются язвы, антральный отдел, вырабатывающий гастрин, стойко снижается кислотность желудочного сока. В большинстве случаев она приводит к излечению язвенной болезни и дает значительно лучшие отдаленные результаты, чем другие операции. Однако многолетним изучением отдаленных результатов выявлено, что и резекция желудка не удовлетворяет требований радикальной операции. Избавляя от язвы, у некоторых оперированных она вызывает ряд расстройств, являющихся причиной развития различных патологических синдромов. Поэтому в последние десятилетия вопросы хирургического лечения язвенной болезни широко обсуждаются в печати, пересматриваются результаты различных оперативных вмешательств, разрабатываются новые методы операций и показания к ним.

В настоящее время при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяют в основном следующие операции: 1) резекцию желудка, 2) гас-троэнтеростомию, 3) ваготомию с дренирующими операциями, 4) ваготомию с резекцией желудка.

В резекцию желудка включаются два этапа: иссечение части желудка и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта. Различают резекции: 1) дистальные (иссечение нижнего отдела желудка) и 2) проксимальные (верхнего отдела желудка); по размерам удаляемой части желудка: 1) экономные С/з, '/2), 2) обширные (2/з, 3А), 3) субтотальные, 4) тотально-субтотальные и 5) тотальные (гастрэктомия); в зависимости от метода восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта: 1) резекции желудка с гаст-родуоденальным и 2) резекции с гастроеюнальным анастомозом.