Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

Патологическая анатомия. Если инородное тело имеет гладкую поверхность и не повреждает пищевода, то оно может не причинять особых страданий. Однако, например, большой кусок мяса может застрять над гортанью и вызвать асфиксию с летальным исходом. Большое инородное тело может сдавить трахею, но прохождение инородного тела ниже шейной части пищевода не вызывает таких явлений. Травмирование острым инородным телом стенки пищевода может вызвать бурный гнилостный эзофагит и- медиастинит. Инородными телами пищевода могут оказаться самые различные предметы — от иглы до столовой ложки и зубного протеза.

Клиническая картина и течение заболевания зависят от величины, формы, особенностей инородного тела, уровня его в пищеводе, длительности нахождения. Если инородное тело перекрыло вход в гортань или сдавливает трахею, то будут явления асфиксии. Травма инородным телом стенки пищевода вызывает сильную боль за грудиной, может появиться припухлость на боковых поверхностях шеи с крепитацией газа. Общее тяжелое состояние, высокая температура, ознобы, тахикардия и т. д.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Учитывая анамнез, следует убедиться в наличии инородного тела в пищеводе. В ряде случаев инородного тела в пищеводе уже нет, но остались явления эзофагита, вызывающие дисфагию и боли. Для этого полезна контрольная рентгенограмма (при рентгеноконт-растных инородных телах). Не следует применять слепые методы исследования бужами. Чтобы выявить неконтрастный предмет, дают барий, а затем больной смывает его глотком воды. Рентгенологически выявляются воспалительная инфильтрация клетчатки средостения, наличие газа, гнойника, изменение легочной ткани, плевры, позвоночника. В необходимых случаях целесообразна фиброэзофагоскопия.

Лечение. При имеющемся инородном теле оно подлежит удалению, что наиболее целесообразно сделать с помощью фиброэзофагоскопа. В экстренной ситуации при асфиксии может понадобиться проталкивание куска мяса в пищевод, наложение трахеостомы. Травма пищевода, отек его, эзофагит, медиастинит при инородном теле являются показанием к его удалению. В отдельных случаях требуется эзофаготомия на левой половине шеи. При перфорации пищевода справа и правосторонней флегмоне операцию делают справа. Рану пищевода после удаления инородного тела следует зашить, предварительно введя зонд через нос в желудок для питания на 7— 14 дней. Лечение после операции интенсивное, направленное на борьбу с медиастинитом.

Осложнения. При возникшем гнойном, гнилостном медиа-стините требуется дренирование его разрезом на шее, паравер-тебрально, через диафрагму путем лапаротомии. В случае перфорации пищевода инородным телом также требуется введение зонда, дренирование зоны перфорации и интенсивное противовоспалительное лечение. При имеющемся гнойном медиастените следует в средостение ввести двухпросветный катетер с постоянным орошением средостения антибиотиками, антисептиками. К более редким осложнениям относятся гнойный плеврит, перикардит, остеомиелит позвонков. Редким и серьезным осложнением является кровотечение из места травмы пищевода, которое следует остановить консервативным способом.

Инородные тела пищевода относятся к неотложной патологии и дают основания к определению временной нетрудоспособности на время лечения.

Прогноз при раннем распознавании и своевременном удалении инородного тела обычно благоприятный. При перфорации пищевода инородным телом или манипуляциями при его удалении — серьезный.

Профилактика. Устранить привычку держать во рту посторонние предметы, пищу принимать в спокойной обстановке, не спеша и не волнуясь, пища не должна быть загрязненной инородными телами. Не разрешать детям брать в рот и держать во рту посторонние предметы.

Повреждение пищевода. Пищевод повреждается преимущественно инородными телами или манипуляциями при их извлечении. Иногда перфорация может возникнуть при эзофагоскопии, фиброэзофагоскопии, бужировании пищевода.

Повреждения могут быть на всю глубину или частичными (со стороны слизистой). Происходит прогрессирующее развитие эзофагита, медиастинита, который может стать гнойным, гнилостным, с наличием газа.

Клиническая картина и течение заболевания. Быстро развивается острый воспалительный процесс с высокой температурой, общим тяжелым состоянием, тахикардией, одышкой, флегмоной шеи, воспалительными изменениями в крови. Боли за грудиной, очень болезненны глотательные движения.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Важен анамнез. Обзорная рентгенограмма для выявления воспалительной инфильтрации, газа в средостении. Рентгенологическое исследование пищевода с жидким барием. Фиброэзофагоскопия.

Лечение. При установлении перфорации пищевода — немедленная операция с ушиванием дефекта, введением зонда, дренированием зоны перфорации. Интенсивное лечение медиастинита. При ранении стенки пищевода не на всю глубину — интенсивное противовоспалительное лечение.

Имеются данные для временной нетрудоспособности на время лечения.

Прогноз серьезный, особенно при перфорации стенки пищевода на всю глубину.

Профилактика. Требуется необходимая осторожность при кардиодилятации, эзофагоскопии, меры предосторожности при извлечении инородных тел пищевода.

Ожоги пищевода. Ожоги возникают чаще в бытовых условиях при ошибочном употреблении кислот и щелочей, а также в случаях проглатывания этих веществ детьми. Реже происходят преднамеренные отравления. Этиологическими факторами ожога могут быть горячая жидкость, уксусная эсенция, хозяйственные щелочи, моющие средства, растворители и т. п. Кроме местного прижигающего действия на ткани химические реагенты вызывают и общую токсическую реакцию организма, вплоть до острой почечной недостаточности.

Классификация. Ожоги могут быть термические (горячие жидкости) и химические. Химические ожоги возникают от действия кислот (чаще) и щелочей (реже). По глубине повреждения тканей ожоги могут быть трех степеней: поверхностный — легкая степень — повреждена только слизистая; средняя степень — повреждены подслизистый и мышечный слои; тяжелая степень — стенка пищевода поражена на всю глубину.

Патологическая анатомия. Термические ожоги горячими жидкостями обычно бывают поверхностными и проявляются отеком слизистой, омертвением эпителиального слоя. Ожоги кислотами вызывают коагуляционный некроз. Слизистая пищевода выглядит черным струпом в результате коагуляции тканевых белков. Глубокий ожог кислотой внешне может напоминать ожог пламенем. Ожоги крепкими щелочами вызывают колликвационный некроз. Щелочи способствуют не только разрушению клеточных элементов, но и расплавлению межклеточных соединений, поэтому они вызывают более глубокие повреждения. Токсические продукту распада белков всасываются и могут вызвать острую печеночно-почечную недостаточность. Наиболее глубокие поражения наблюдаются у людей с ослабленной критикой (при алкогольном опьянении), а также при умышленном отравлении.

Клиническая картина и течение заболевания. Сразу же возникает острая жгучая боль во рту и пищеводе, рвота, дисфа-гия. Наступает психическая депрессия в результате страха смерти, а поэтому может быть коллапс или сильное беспокойство. На коже губ видны потеки реагента. Слизистая рта отечна, гиперемирована, с бурыми корками или белесоватая. Язык такой же. В результате возможного ожога голосовых связок голос глухой. Пострадавший испуган, часто плачет. Рвота или позывы на рвоту. Тахикардия. Особенно тяжело переносят ожоги дети. Более глубокие ожоги происходят в местах физиологических сужений пищевода.

Больных с ожогами пищевода целесообразно госпитализировать в реанимационное отделение, так как у них может возникнуть острая почечная недостаточность. Течение ожога пищевода разделяют на три периода: острый, относительно благополучный и рубцевания. Острый период продолжается до трех суток. Тяжесть состояния зависит от состояния организма, химического реагента, его количества, возраста пострадавшего. Уже к 3—5-му дню состояние больного улучшается. На 7—12-й день больные начинают глотать пищу. В дальнейшем при глубоких ожогах, после отторжения некротических тканей в пищеводе возникают язвенные дефекты, которые постепенно рубцуются, вызывая деформацию и сужение пищевода.

Диагноз и дифференциальный диагноз устанавливают на основании анамнеза и клинических данных. Следует только уточнить характер реагента и его количество, попавшее в пищевод. В отдельных случаях необходимо рентгенологическое исследование пищевода с жидким контрастным веществом, чтобы исключить ожоговую перфорацию пищевода. Однако эту процедуру выполняют одновременно с обезболиванием, не только общим, но и местным (пищевода), и интенсивным лечением. В период рубцевания пищевода и образования рубцовых стриктур рентгенологическим исследованием уточняется степень сужения и его протяженность. С этой целью может понадобиться контрастирование пищевода через рот и через гастростому одновременно с помощью катетера.

Лечение. Это прежде всего неотложная медицинская помощь. Надо стремиться как можно раньше удалить отравляющее вещество из пищевода и желудка, по возможности провести его нейтрализацию. Для этого осторожно вводят зонд в желудок. Слизистую рта, пищевода обезболивают 0,5% раствором новокаина в количестве 100—150 мл путем прополаскивания и заглатывания. Желудок промывают небольшими порциями воды, используя 8—10 л воды. В первые часы после ожога возможность перфорации пищевода зондом минимальна. При отравлении кислотами промывание заканчивают введением через зонд 2% раствора пищевой соды (1 чайная ложка на стакан воды) или жженой магнезии, при отравлении щелочами — 1 % раствора лимонной кислоты, уксусной кислоты (столовый уксус напополам с водой). Вводить антидоты до промывания нежелательно, чтобы не вызвать острого расширения желудка. Тяжелые ожоги уксусной эссенцией требуют введения в желудок после его промывания 15—20 г соды в растворе для борьбы с ацидозом и гемолизом. После извлечения зонда желательно дать пить глотками нейтрализующее вещество и 0,5% раствор новокаина. Одновременно вводят обезболивающие средства (морфин, омнопон, промедол). Рвотный рефлекс целесообразно снимать. Больных с ожогами пищевода следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Наряду с общим интенсивным лечением необходимо проводить ощелачивание организма внутривенным введением до 500 мл 4% раствора соды. Проводят инфузии 10—20% раствора глюкозы до 500 мл с инсулином, полиглюкшюм, вводят анальгетики, тонизирующие -средства и т. д. В стационаре ведут наблюдение за суточным диурезом и качественными показателями мочи. При сильном болевом синдроме может потребоваться введение смеси 5% раствора глюкозы 500 мл с инсулином и 0,5% раствора новокаина 100 мл внутривенно. По показаниям используют гидрокортизон, строфантин, эфедрин, коргликон и т. п. Всем больным необходимо на весь курс лечения назначать 0,5% раствор новокаина и растительное масло (кукурузное, оливковое, подсолнечное по 150 мл в сутки), пить глотками. В него следует добавлять 2 г левомицети-на. Для предупреждения пневмонии, медиастинита назначают антибиотики. В ряде случаев при возникновении кислотного гемолиза, острой почечной недостаточности требуются диуретики (20% раствор маннитола), гемотрансфузии, гемодиализ. Широко используют инфузии хлорида натрия, хлорида кальция, белковые препараты и т. д.

При тяжелых ожогах первые дни больные получают парентеральное питание. Затем с 3—4-го дня назначают 1а, 16, 4-й стол. Хорошо употреблять сырые яйца, сливки, сливочное масло. Пищу рекомендуется принимать 4—5 раз в день.

После окончания острого периода- необходимо продолжить лечение ожогового эзофагита назначением преднизолона по 5 мг 3 раза в день (30—40 дней). Продолжить применение спазмолитиков, нейроплегиков, кортизона, лидазы, 0,5% раствора новокаина и пр. Одновременно проводить бужирование пищевода в течение 3—4 месяцев с различными интервалами.

Осложнения. Кровотечения из ожоговых язв пищевода и желудка. Подлежат в основном консервативному гемостатиче-скому лечению (гемотрансфузии, белковые препараты, гемо-фобин, а-аминокапроновая кислота, викасол, витамины группы В, аскорбиновая кислота и т. п.). Некроз и перфорация стенки пищевода возникают в раннем периоде. Проявляются болью за грудиной, в межлопаточном пространстве, может быть подкожная эмфизема. Может развиться гнойный, гнилостный медиастинит и т. д. Диагноз уточняют рентгеноконт-растным исследованием, лучше с йодолиполом. Лечение при небольшой перфорации без признаков медиастинита — консервативное. Это парентеральное питание или через ниппельную трубку, большие дозы антибиотиков и т. д. При развивающемся медиастините показана операция. Выполняют гастро-стомию, еюностомию, резекцию пищевода, зашивание прободного отверстия, дренирование медиастинальной клетчатки. Последняя операция наиболее целесообразна при ожоговой перфорации пищевода.

Очень тяжелым осложнением является ожог гортани с острой дыхательной недостаточностью. При этом осложнении может потребоваться кроме интенсивного противоотечного лечения дача кислорода, трахеостомия с канюлированием трахеи, искусственная вентиляция легких.

Осложнения в отдаленном периоде — это стриктуры пищевода. Стриктуры могут развиться на различном уровне, но, как правило, они бывают в местах физиологических сужений. При резких стриктурах пищевода необходимо наложить гастросто-му для питания. После рентгенологического уточнения степени и протяженности стриктуры делают попытку бужирования пищевода. С целью введения бужа больному дают проглотить бусинку на нитке, затем ее отыскивают в желудке. Потом по нитке проводят бужи. Иногда таким образом удается создать достаточный канал в пищеводе. При неэффективности бужирования больного оперируют. Пластику пищевода делают тонкой или толстой кишкой. Трансплантат проводят под кожей, загру-динно, в плевральной полости, в заднем средостении. Концы трансплантата соединяют на шее с начальной частью пищевода, дистально — с желудком. Успех данной операции зависит от хорошего кровоснабжения трансплантата, Операция имеет следующие этапы: 1) создание гастростомы для временного питания больного; 2) мобилизация и подведение трансплантата к шейной части пищевода, затем соединение его с пищеводом; 3) создание соустья между желудком и кишкой с закрытием гастростомы.

В настоящее время разработана методика кровоснабжения кишечного трансплантата путем наложения аортомезентери-ального соустья (И. Н. Гришин). Это облегчает мобилизацию кишечного трансплантата. Если во время операции через нос и трансплантат проведена тонкая трубочка в желудок, то больной после операции наряду с общим противовоспалительным лечением, перфузиями белковых препаратов, крови и прочими получает питательные растворы через трубку. Это облегчает выхаживание больного в послеоперационном периоде.

Врачебно-трудовая экспертиза при ожоге пищевода предусматривает временную нетрудоспособность на период лечения и реконвалесценции. После операций пластики пищевода кишечным трансплантатом в связи с Рубцовыми стриктурами могут возникнуть показания к установлению инвалидности III, а иногда и II группы.

Прогноз при ожогах пищевода серьезный и зависит от общего состояния организма в момент ожога, возраста пострадавшего, качества и количества химического реагента.

Профилактика. Ядовитые вещества должны иметь яркую этикетку, хранить их следует в недоступном для детей месте, отдельно от пищевых продуктов, алкогольных и других напитков.

Опухоли пищевода. Доброкачественные опухоли — это лейомиомы, фибромы, липомы, невриномы, остеохондромы, ангиомы, миксомы.

Этиология и патогенез. Причины возникновения доброкачественных опухолей неясны. Особенность течения заключается в том, что они чаще имеют собственную капсулу и не склонны к прорастанию соседних тканей и органов. Они чаще локализуются в местах физиологических сужений.

Лейомиома — опухоль из гладкой мышечной ткани, плотная, белесовато-серого цвета, с гладкой или узловатой поверхностью, покрыта капсулой. При своем росте опухоль может охватывать пищевод кольцом, сдавливать его просвет, выбу-хая через слизистую.

Фиброма — это чаще полипоидная опухоль, имеющая ножку. При высоком расположении в пищеводе и длинной ножке она может забрасываться в рот.

Более редкими опухолями являются липомы, ангиомы, кисты пищевода и др.

Клиническая картина и течение болезни. Течение болезни длительное и может продолжаться годы. Это очень важный отличительный признак. Эти опухоли не ведут к быстрому истощению больного. Следует помнить некоторые признаки доброкачественной опухоли — это интермиттирующая дисфа-гия, возникающая при употреблении твердой пищи. Она появляется временно и может с различными интервалами продолжаться годы. Кроме того, характерны боли за грудиной с иррадиацией в спину, лопатку. Может быть тошнота, срыгивание, рвота, потеря аппетита, изжога. Больших размеров опухоль может вызывать кашель, боли в сердце, аритмию и т. п.

Осложнения. Доброкачественные опухоли могут давать кровотечения, а также малигнизацию.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Основным является рентгеновское исследование. Определяется дефект наполнения с четкими контурами. При этом противоположная дефекту наполнения стенка пищевода выбухает. Контрастная масса проходит, не задерживаясь. Даже в области опухоли определяются изменяющиеся контуры стенки пищевода. Опухоль из слизистой имеет вид полипа и гладкую поверхность, не дает тени вне контуров пищевода. Доброкачественная опухоль не вызывает выраженной регургитации, дурного запаха изо рта, повышенной саливации. Нет быстрого прогрессирования, не наступает анемии, истощения, интоксикации. Если имеется опухоль средостения, давящая на пищевод, то помогает томография в сочетании с пневмомедиастинумом. Весьма целесообразна фиброэзофагоскопия с биопсией.

Лечение оперативное. Выполняют энуклеацию опухоли, иссечение с частью стенки пищевода или резекцию пищевода. Если вскрывают просвет пищевода, то во время операции через пищевод проводят зонд для кормления, а дефект в пищеводе зашивают. После операции назначают интенсивное лечение, желательно в реанимационном отделении. Питание парентеральное или'через зонд 6—10 дней. Антибиотики широкого спектра действия, профилактика плеврита, пневмонии.

Врачебно-трудовая экспертиза. При эффективном оперативном лечении возникают показания к временной нетрудоспособности на период лечения. Неоперированные больные могут быть отнесены к категории инвалидов III и II группы.

Прогноз при радикальном оперативном лечении и при благоприятном послеоперационном течении благоприятный — полное выздоровление.

Профилактика — полноценное регулярное питание, без злоупотребления алкоголем, без курения. Избегать приема очень горячей пищи и напитков, очень острых продуктов.

Рак пищевода. Опухоль, обладающая злокачественным ростом, прорастающая соседние ткани и органы, быстро суживающая пищевод, распадающаяся, дающая метастазы и приводящая к высокой интоксикации и прогрессирующему истощению больного.

Этиология и патогенез. Предрасполагающими факторами являются: курение с частым употреблением алкоголя, привычка пить горячий и очень крепкий чай, другие горячие напитки, принимать горячую пищу, часто употреблять в пищу острые продукты, хронические эзофагит-ы различного происхождения. Постоянное раздражение слизистой пищевода приводит к хроническому ее воспалению, пролиферативным процессам эпителия и новообразовательному процессу.

Классификация. Известны формы: 1) латентная, протекающая скрыто и проявляющаяся анемией, увеличением лимфоузлов шеи; 2) болевая, вызывающая боли за грудиной, в левом подреберье, в области сердца, не связанные с физической нагрузкой и не снимаемые нитроглицерином; 3) рак верхней трети пищевода, проявляющийся выраженной дисфагией, сры-гиванием, мучительным кашлем, быстрым прорастанием трахеи; 4) рак средней и нижней трети пищевода вызывает дисфагию, исхудание, боли; 5) рак кардиодиафрагмальной части пищевода и кардиоэзофагеальный рак. Более частыми симптомами являются боли, отрыжка воздухом, дисфагия. Боли локализуются в эпигастрии, но могут распространяться на область сердца. Дисфагия — более поздний симптом при кардиальном раке.