Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

Если в первые 3—5 дней антибиотики в больших дозах не дают эффекта, показана операция — спленэктомия. При перитоните и тяжелом состоянии больных следует ограничиться вскрытием гнойника и его дренированием.

Кисты селезенки. Кисты селезенки делятся на истинные (врожденные), ложные и п-аразитарные.

Истинная киста выстлана эндотелиальными клетками и содержит богатую холестерином жидкость.

Ложная киста может возникнуть в результате травмы селезенки или кровоизлияния в ее ткань. В ней отсутствует эндо-телиальная выстилка.

К ложным кистам следует отнести и лимфатическую кисту, которая имеет многокамерное строение и может занимать всю селезенку (поликистозное перерождение). К паразитарным кистам относится эхинококковая киста. Небольшие кисты ничем себя не проявляют и обнаруживаются в брюшной полости во время операции или при вскрытии.

При больших кистах появляются боли в левой половине живота, чувство полноты, тошноты, запоры. Если киста расположена на передней поверхности селезенки, то при пальпации определяют округлое образование; при расположении кисты в глубине селезенки поверхность последней гладкая.

Постановка диагноза в большинстве случаев затруднена, так как приходится дифференцировать кисты селезенки со спленомегалиями различной этиологии, увеличением левой доли печени, увеличением левой почки, кистой поджелудочной железы и сальника, кистами и опухолями забрюшинного пространства. Поэтому следует провести комплексное обследование больных с использованием рентгенологических методов исследования (внутривенная урография, пневмоперитонеум, ирригоскопия, спленопортография, цилиакография), эндоскопические исследования (лапароскопия), иммунологические реакции (Каццони, Вейнберга) и др. Анализ полученных результатов позволит установить характер кистозного образования селезенки.

В связи с тем, что существует опасность разрыва кисты селезенки и последующего кровотечения, показана спленэктомия.

Тромбофлебетичсская спленомегалия. Заболевание развивается в результате тромбоза или флебита селезеночной вены, при нарушении спленопортального кровообращения, в результате склероза вен селезенки, тромбоза воротной вены, сдавле-ния ее рубцами, опухолью, спайками и др. Застой крови в селезенке может быть при различных воспалительных процессах в брюшной полости, малярии, туберкулезе, пупочном сепсисе, травмах живота и др.

Течение заболевания длительное. Различают 3 периода: латентный, кровотечений и осложнений.

Патологическая анатомия. Селезенка увеличена (до 1500— 2000 г и больше), она плотная, темного цвета, мясистая. На разрезе пульпа сочная. Микроскопически — синусы в спавшемся состоянии, встречаются отдельные кистевидные расширения синусов. Определяется выраженное отложение гемосидерина в трабекулы, капсулу и краевые зоны фолликулов. В ретикуляр-%ных клетках, трабекулах и капсуле определяется отложение жира. Выраженная гиперплазия пульпы и фиброз ее. Фолликулы редуцированы.

Клинически — появляются боли в животе, больше в левом подреберье, повышение температуры, увеличение селезенки, печени. В крови явления гиперспленизма (анемия, тромбоцито-пения и лейкопения).

Селезенка иногда достигает больших размеров, и нижний край ее пальпируется по гребешковой линии. Она плотная, малоподвижная, область ее умеренно болезненная. Вследствие расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка наблюдается рвота с примесью крови с последующим развитием острой постгеморрагической анемии. Из-за выраженной тромбоцитопении иногда наблюдаются носовые, десневые и маточные кровотечения. При эзофагогастроскопии определяются расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, на спленопортограмме тромбоз селезеночной вены и развитие коллатералей.

Диагноз нетруден при наличии спленомегалии с явлениями гиперпленизма и желудочно-кишечным кровотечением из вари-козно расширенных вен пищевода и желудка. Данные эзофагогастроскопии и спленопортографии являются хорошим подспорьем в установлении диагноза.

Тромбофлебитическую спленомегалию необходимо дифференцировать с врожденной гемолитической анемией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненными кровотечением, циррозами печени и другими заболеваниями, при которых имеется увеличение селезенки. При гемолитической анемии имеется увеличение селезенки и анемия, но при этом заболевании отсутствуют желудочно-кишечное кровотечение, тромбоцитопения и лейкопения. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки также наблюдаются про-фузные кровотечения с последующей анемией, однако отсутствует спленомегалия, тромбоцитопения и лейкопения.

Представляет некоторую трудность проведение дифференциальной диагностики с циррозами печени, сопровождающимися увеличением селезенки, явлениями гиперспленизма. Здесь необходимо комплексное обследование больных с применением эндоскопических и радиоизотопных методов исследования. Анализ полученных данных позволяет установить первичное поражение печени или селезенки.

При изолированном тромбозе селезеночной вены показана спленэктомия в ранней стадии заболевания. Ее необходимо сочетать с органными или сосудистыми анастомозами, перевязкой вен пищевода, левой желудочной артерии. Перевязку селезеночной артерии производят с интерпозицией селезенки и др. Если патологический процесс распространился на воротную вену, то показана спленэктомия и наложение одного из сосудистых анастомозов, позволяющих провести сброс портальной крови. Консервативная терапия преследует цель борь- * бы с продолжением кровотечения и постгеморрагической анемией. Для этой цели назначают трансфузии свежей цельной крови, кровезаменителей, введение препаратов железа и препаратов, укрепляющих сосудистую стенку (хлористый кальций, викасол, ЭАКК, деценон, аскорбиновую кислоту и др.). При изолированном тромбозе селезеночной вены и отсутствии явлений гиперспленизма спленэктомия в раннем периоде заболевания в основном дает хорошие результаты. В остальных случаях больные становятся нетрудоспособными.

Эхинококкоз селезенки. По локализации поражения эхинококком селезенка занимает 4-е место.

В большинстве случаев определяется выраженный периспленит с окружающими селезенку органами (желудком, печенью, ободочной кишкой, левой почкой, диафрагмой). Наблюдаются случаи вскрытия кисты в один из указанных органов или в брюшную полость с последующим развитием диффузного перитонита. Увеличение селезенки происходит за счет плотных, округлых образований (кист), которые могут быть множественными и локализоваться в различных областях селезенки.. Пораженная часть селезенки плотно-эластической консистенции, темно-вишневого цвета. Капсула селезенки утолщена. При множественных кистах селезенка бугристая, ткань ее атрофируется, и селезенка представлена в виде мешка (эхинококковый мешок), наполненного дочерними пузырч-ми. Стенки кисты состоят из соединительной ткани с явлениями петрификации, гиалиноза. На границе с кистой паренхима селезенки сдавлена, вены расширены, артерии склерозированы. Отмечается склероз пульпы с очагами кровоизлияния и некроза.

Клиническая картина зависит от тех изменений, которые вызываются паразитом как в самой селезенке, так и в вовлеченных в процесс соседних органах. Больные жалуются на боли или чувство тяжести в левом подреберье. Иногда боли и чувство давления локализуются в эпигастрии. Появляются общая слабость, потеря в весе, раздражительность. При пальпации определяется в левом подреберье «опухоль» различной величины. Поверхность ее либо гладкая, либо бугристая; консистенция «опухоли» туго-эластическая, реже — плотная. Болезненность в области селезенки умеренная, подвижность «опухоли» ограничена. На рентгенограмме имеется высокое стояние купола диафрагмы, под которым определяется затемнение; иногда обнаруживается обызвествленная капсула паразита. При проведении иммунологических исследований реакция Каццони положительная.

Течение заболевания хроническое, оно может длиться от нескольких месяцев до десятка лет. При небольших кистах состояние больных вполне удовлетворительное, трудоспособность не нарушается.

Лечение только хирургическое — спленэктомия. П'ри больших сращениях с соседними органами и тяжелом состоянии больного показана эхинококкотомия или открытая эхинококко-эктомия. Операцию, как правило, производят под эфирно-кислородным эндотрахеальным наркозом. Предоперационная подготовка — как и при других операциях на желудочно-кишечном тракте. Лучшими из доступов при эхинококкозе селезенки являются верхний срединный или поперечный разрезы с переходом на девятое межреберье слева. Перед вскрытием или пункцией кисты брюшную полость необходимо изолировать влажными солфетками, чтобы предупредить попадание содержимого кисты в брюшную полость. После вскрытия кисты содержимое ее удаляют, а полость обрабатывают формалином и дренируют марлевыми тампонами.

Прогноз после спленэктомии благоприятный. Трудоспособность восстанавливается через 1,5—2 месяца после операции. Травмы селезенки встречаются более чем в 10% всех травм органов брюшной полости. Чаще они связаны с дорожным травматизмом и в подавляющем большинстве бывают у детей и юношей. Предрасполагающими моментами к повреждению селезенки являются топографическое расположение, фиксация за счет мощного связочного аппарата, рыхлое строение органа, нежность ее капсулы.

Повреждение селезенки может быть при ударе в область левого подреберья, сдавлении живота и грудной клетки, переломе нижних ребер слева и др.

Разрывы селезенки делятся на изолированные и сочетанные, на первичные и поздние. По характеру повреждений различаем подкапсулярные и внутриорганные разрывы, капсулярные разрывы, продольные, поперечные, центральные, сегментарные, отрывы части органа и всей селезенки, размозжение и звездчатые разрывы, колотые, резаные и огнестрельные ранения. По локализации разрывы бывают в области ворот, полюсов, краев, поверхностей, селезеночной ножки.

При закрытом повреждении селезенки боли чаще локализуются в левом подреберье, иррадиируют в левую лопатку и плечо. При больших кровотечениях в брюшную полость боли носят разлитой характер.

Часто наблюдается кратковременная потеря сознания, и только при тяжелом геморрагическом колапсе оно может быть спутано или полностью отсутствовать. Наблюдается головокружение. Тошнота и рвота чаще носит рефлекторный характер. Затрудненное дыхание развивается в результате раздражения брюшины и вовлечения в процесс диафрагмы. Вздутие живота наблюдается в более поздние сроки. При осмотре больного отмечается бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Язык сухой, обложен. Левая половина брюшной стенки ограничена в дыхании. Больные, как правило, лежат на левом боку, с прижатыми к животу бедрами. Пальпаторно определяется напряжение мышц и болезненность в левом подреберье. При попадании большого количества крови в брюшную полость напряжение брюшной стенки носит разлитой характер. Слабоположительные или положительные симптомы Щетки-на — Блюмберга, Куленкампфа и Гейнеке. Положительный также признак Вейгерта.

Перкуторно определяется увеличение границ селезенки вследствие окутывания ее сгустками крови. Положительный признак Питса и Белленса — несмещающаяся тупость. Аус-культативно — перистальтика кишечника не определяется. Пальцевое исследование прямой кишки дает болезненность в дугласовом пространстве.

В периферической крови наблюдается снижение гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов, лейкоцитоз, увеличение числа тромбоцитов и ускоренная СОЭ.

При рентгеновском исследовании обнаруживается усиление селезеночной тени, ограничение подвижности купола диафрагмы и высокое ее стояние. Иногда определяется смещение желудка и селезеночной кривизны ободочной кишки вниз и вправо.

Повреждения селезенки в большинстве случаев протекают с четкой картиной разрыва паренхиматозного органа брюшной полости и внутрибрюшного кровотечения. Однако бывают случаи, когда имеются стертые, порой слабо выраженные симптомы повреждения селезенки. Поэтому вариабельность клинических проявлений может представить значительные трудности в постановке диагноза, особенно при закрытых повреждениях селезенки.

Так как любая травма селезенки сопровождается внутри-брюшным кровотечением, ее необходимо дифференцировать с забрюшинными гематомами и разрывами полого органа.

При забрюшннной гематоме имеется умеренная бледность, при разрывах селезенки — резкая бледность, вялость, сонливость. В первом случае боли носят тупой характер, локализованные. Во втором — разлитая болезненность с большей локализацией в левом подреберье. Язык влажный ори забрюшинной гематоме и сухой, обложен при травме селезенки. Напряжение мышц отсутствует при забрюшинной гематоме и выраженное при повреждении селезенки. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют в первом случае и положительные при разрыве селезенки. Явления анемии нарастают медленно при забрюшинной гематоме и быстро при повреждении селезенки с наличием кровотечения.

Что касается дифференциальной диагностики внутрибрюшного кровотечения на почве разрыва селезенки и разрыва полого органа, то она не играет существенного значения, так как хирургическая тактики- при данной патологии одинакова. Любая травма, сопровождающаяся повреждением селезенки с внутренним кровотечением, является прямым показанием к срочному хирургическому вмешательству — лапаротомии. Только в случаях затрудненной диагностики допустимо наблюдение и выжидание не более 2 ч'.

Предоперационную подготовку нужно проводить совместно с анестезиологом, еще в приемном покое или отделении. Ее следует начинать с трансфузионной терапии. Хорошими биологическими и гемостатическими свойствами обладают цельная свежая донорская кровь, плазма, викасол, эпсилонаминокапро-новая кислота, аскорбиновая кислота, хлористый кальций и др. Однако переливание крови и проведение другой гемостатиче-ской терапии не должно удлинять сроки подготовки больного к операции. Массивная кровопотеря повышает чувствительность организма к медикаментам, поэтому премедикацию следует ограничить медленным внутривенным введением антиги-стаминных препаратов (димедрол или пипольфен). При крайне тяжелом состоянии больных аспирацию желудка следует проводить только после введения больного в наркоз. При выраженной гипотензии вводный наркоз лучше осуществлять закисью азота в соотношении с кислородом 2:1. Основной наркоз поддерживается комбинацией закиси азота и эфира либо закисью азота в соотношении ее с кислородом 2 : 1 или 1 : 1.

Лучшим из доступов является верхняя срединная лапарото-мия, дополненная при необходимости поперечным разрезом с пересечением левой прямой мышцы живота в нижнем углу раны.

- Техника спленэктомии состоит из пережатия сосудистой ножки — остановки кровотечения, мобилизации селезенки, раздельной перевязки магистральных сосудов ножки селезенки, пересечения селезеночной ножки, пересечения и лигирования желудочно-селезеночной связки, контроля на гемостаз и ушивания передней брюшной стенки.

В послеоперационном периоде необходимо восполнить потерю крови. Если больной теряет 500—700 мл крови, то эта кровопотеря может быть самостоятельно компенсирована. Большую кровопотерю необходимо восполнить донорской кровью или ее препаратами. В остальном ведение послеоперационного периода обычное, как и при других операциях на органах брюшной полости.

Прогноз благоприятный при своевременном хирургическом вмешательстве.

Трудоспособность восстанавливается через 1 —1,5 месяца.

Глава X Грыжи живота

Грыжи живота — выхождение органов брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки или таза.

От грыжи необходимо отличать выпадение внутренних органов. Выпадение — выхождение внутренних органов на поверхность кожи через образовавшийся дефект (ранение, операционный разрез), не покрытый брюшиной. Подкожная эвентра-ция — расхождение швов всех слоев раны брюшной стенки (после хирургического вмешательства) при сохраняющихся швах на коже.

Брюшные грыжи встречаются у 3—4% всего населения. Из общего числа операций в хирургических стационарах 10—12% приходится на операции по поводу грыж.

В грыже принято различать грыжевые ворота, грыжевой мешок и содержимое грыжи. Грыжевые ворота — это естественное или приобретенное в результате травмы или операции отверстие в брюшной стенке, через которое выпячивается грыжевое содержимое. Грыжевыми воротами чаще бывают паховые каналы, бедренное, пупочное кольца и др. Грыжевой мешок — часть париетального листка брюшины, которая выпячивается через грыжевые ворота. Грыжевой мешок бывает врожденным, когда при опускании яичка в мошонку не зарастает влагалищный отросток брюшины и может иметь различную форму (грушевидная, цилиндрическая, шаровая и др.). В грыжевом мешке в качестве содержимого может быть любой из органов брюшной полости. Чаще бывают петли тонкой кишки, на втором месте по частоте — сальник, затем наиболее подвижные отделы ободочной кишки (слепая с червеобразным отростком, поперечноободочная и сигмовидная).

Этиология и патогенез. Появлению грыж способствует ряд причин. Среди них можно выделить общие и местные. К общим причинам относятся возраст, пол, особенности телосложения. К местным — особенности анатомического строения выхожде-ния грыжи. Наряду с этим большую роль в появлении грыжи играет повышение внутрибрюшного давления, связанного с длительными запорами, упорным кашлем, затрудненным мочеиспусканием (при аденоме предстательной железы), тяжелыми родами, тяжелой физической нагрузкой и др. Способствуют появлению грыж и такие факторы, как резкое похудание, ослабление мускулатуры тела, различные травмы брюшной стенки и др.

Классификация грыж. Различают наружные — выпячивание через отверстие в брюшной стенке — и внутренние—внедрение внутренних органов в брюшные карманы или отверстия в диафрагме (диафрагмальные грыжи).

Наружные грыжи могут быть врожденными и приобретенными.

По локализации: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, мечевидного отростка, боковые живота, поясничные треугольника Лесгафта — Грюнфельда, седалищные, за-пирательные и промежностные.

По течению грыжи делят на неосложненные — вправнмые, осложненные — невправимые, ущемленные, а также с явлениями копростаза и воспаления. Кроме того, грыжи могут быть рецидивные и послеоперационные.

Клиника и диагностика. Первым субъективным признаком грыжи является ощущение боли, которая появляется и локализуется на месте выхождения грыжи. В дальнейшем болевые ощущения появляются при выхождении внутренностей в грыжевой мешок или при их вправлении. Больные нередко жалуются на тошноту, рвоту, отрыжку, запоры, вздутие живота, а также дизурические явления. Из объективных признаков наибольшую ценность представляет грыжевое выпячивание, которое может иметь различную форму и в лежачем положении может вправляться самостоятельно или с помощью ручного вправления. В начале формирования грыжи выпячивание на глаз не видно и определяется кончиком пальца, введенного в грыжевой канал в виде толчка при кашле или при резком натуживании. В ряде случаев для выявления грыжевого выпячивания необходимы дополнительные приемы (длительная ходьба, значительное физическое напряжение).

В диагностике грыж большое значение придается перкуссии и аускультации. При наличии в грыжевом мешке кишечной петли перкуссия дает тимпанический звук, а при аускультации — перистальтические шумы (урчание).

Если в грыжевом мешке находится сальнлк или другой плотный орган, то при перкуссии получаем тупой звук. В случаях, когда имеется подозрение на наличие в грыжевом мешке мочевого пузыря, для уточнения в мочевой пузырь вводят контрастное вещество с последующей рентгенографией.

Лечение — только оперативное. При неосложненных грыжах могут быть противопоказания абсолютные и относительные.

К абсолютным относятся все инфекционные заболевания и их последствия, а также злокачественные новообразования, де-компенсированный порок сердца, тяжелая форма туберкулеза легких и др.