Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

Омертвение участка стенки желчного пузыря при гангренозном холецистите или прободение ее на месте глубокого изъязвления, особенно в зоне давления камнем, приводят к прорыву содержимого наружу. Перфорация может произойти в свободную брюшную полость с исходом в разлитой гнойный и желчный перитонит или в ограниченную полость между органами с образованием гнойников под печенью, диафрагмой и в других местах. Возможно образование гнойной полости около желчного пузыря с выпадением в нее камней. В ряде случаев происходит прорыв содержимого желчного пузыря или абсцесса, в том числе и камней, в просвет приросших полых органов. Образуются так называемые внутренние желчные свищи. Чаще встречаются соустья с двенадцатиперстной или поперечно-ободочной кишкой, реже — с желудком. Именно таким путем попадают в кишечник и отходят через него очень больших размеров пузырные камни, которые могут вызывать даже кишечную непроходимость.

При перфорации желчного пузыря, пораженного острым, деструктивным процессом, в свободную брюшную полость развивается очень серьезное в прогностическом плане осложнение — желчный перитонит. Имеются наблюдения, когда такой перитонит возникает вследствие перфорации холедоха или печеночных протоков на месте пролежня камнем. Возможно развитие желчного перитонита без перфорации желчного пузыря. Есть мнение, что наступает увеличение проницаемости стенки желчного пузыря при попадании в -его полость сока поджелудочной железы, что чаще всего бывает при острых холецистопанкреатитах.

Холецистит хронический. Деструктивные изменения при остром холецистите могут иметь умеренно выраженный характер. У ряда больных самопроизвольно или под действием медикаментозного лечения воспалительные явления стихают, восстанавливается свободный отток желчи из пузыря, и его стенка оказывается в конечном итоге сравнительно нерезко измененной. В желчном пузыре сохраняется лишь несколько более увеличенный фиброзный слой, между мышечными пучками развивается соединительная ткань.

Часто имевшееся резко выраженное острое воспаление желчного пузыря оставляет после себя деструктивные изменения. Они особенно значительны при сохраняющемся нарушении оттока из пузыря, наличии камней. Такой хронический холецистит может периодически обостряться, давать новые острые вспышки воспаления. К желчному пузырю и печени нередко оказываются приращены сальник, поперечная часть ободочной кишки, ее брыжейка, двенадцатиперстная кишка, пилорический отдел желудка. Между пузырем и указанными органами могут встречаться остатки некротизированных тканей и гнойные скопления. При разъединении таких сращений иногда обнаруживаются прикрытые перфорации желчного пузыря. Стенка желчного пузыря становится значительно утолщенной, плотной за счет разрастания в ней соединительной ткани. Серозный покров тусклый и прочно связан с подлежащей отечной рубцовой тканью, полностью заместившей рыхлый субсерозный слой, особенно на местах бывших микроабсцессов и ограниченных некрозов. Слизистая становится атрофичной, истонченной, местами изъязвленной, покрытой грануляционной тканью, углубляющейся в толщу стенки. В печеночном ложе пузырная стенка плотно сращена с печенью слоем рубцовой ткани, проникающей в паренхиму печени.

Камни при хроническом воспалении в пузыре лежат обычно свободно. Желчь инфицирована. Часто содержимое пузыря располагается несколькими слоями разного состава.

Острая эмпиема желчного пузыря может приобретать хроническое течение, тогда в полости пузыря образуется сливко-образный гной, вследствие чего пузырь растягивается, становится напряженным, а стенка его плотной. Как правило, выход из желчного пузыря оказывается совершенно закрытым камнем, расположенным в шейке или пузырном протоке, возможна облитерация последнего. Наличие гноя в желчном пузыре представляет собой постоянный источник инфекции для всей желче-выводящей системы и печени.

Иногда, когда происходит закупорка пузырного протока камнем, развивается водянка желчного пузыря. При этом пузырь принимает грушевидную форму, достигая иногда огромных размеров, напряжен, заполнен прозрачной светлой жидкостью. Происхождение последней не вполне выяснено, однако вероятно, что в патологических условиях через слизистую пузыря начинают всасываться пигменты желчи, приводя к ее обесцвечиванию. Имевшаяся в пузыре флора обычно гибнет, поэтому водяночная жидкость становится стерильной. Имеется и другая точка зрения, по которой наполняющая желчный пузырь жидкость при его водянке является продуктом слизистых желез пузыря. Порой в связи с выпадением большого количества углекислого кальция и накоплением масс слущенного эпителия содержимое желчного пузыря приобретает молочно-белый цвет. Гистологически при водянке определяется фиброз и гипертрофия мускулатуры стенки желчного пузыря.

В результате перенесенных тяжелых воспалительных и деструктивных процессов часто наступает рубцовое сморщивание пузыря. Он резко уменьшается в размерах, вплоть до превращения в комок рубцовой ткани. Стенки его очень плотные, охватывают обычно единичные камни, сам он оказывается почти погруженным в печень. Слои пузырной стенки становятся неразличимыми, в просвете кроме камней может находиться небольшое количество желчи со слизью и гноем. Возможно также омелотворение стенки желчного пузыря в виде атрофи-ческой и гипертрофической формы. Последняя может достигать величины детской головки. Отлагающаяся в стенке известь превращает желчный пузырь в образование каменистой плотности.

Воспалительный процесс не оставляет безучастным и пузырный проток. Как результат воспаления, а также прохождения через него камней, вклинения их наступает сужение пузырного протока или его облитерация. Иногда развиваются атрофические изменения, и проток становится очень тонкостенным и узким. Он может прочно спаиваться с печеночным протоком и становится плохо различимым. От неоднократного прохождения конкрементов пузырный проток может приобретать толстую стенку с большим просветом. Иногда при значительных рубцово-атрофических изменениях пузырного протока последний исчезает вовсе, и шейка пузыря непосредственно соединяется с холедохом широким отверстием, через которое в холедох проходят почти все камни желчного пузыря.

Не остаются безучастными вне- и внутрипеченочные желчные протоки. В одних случаях возникает отек и гиперемия их, что соответствует острому катаральному холангиту. В других протоки заполняются гноем, а слизистая становится резко гиперемированной с кровоизлияниями, что характерно для гнойного холангита. Последний может привести к развитию множественных абсцессов печени. Хронический холангит приводит к атрофии стенок, их расширению или наоборот — к облитерации.

Достаточно глубокие изменения наблюдаются и в паренхиме печени. Диапазон их весьма широк — от зернистой дистрофии печеночных клеток до перидуктального склероза, холангита и жировой инфильтрации. Степень выраженности патоло-гоанатомических изменений в печени зависит от вирулентности инфекции, тяжести поражения желчного пузыря и желчных протоков, длительности воспалительного процесса, нарушения оттока желчи.

Таким образом, основываясь на клинико-морфологических данных, различные формы хронического холецистита можно свести в следующие группы:

1) первично-хронический холецистит;

2) хронический осложненный холецистит (нарушение проходимости желчных протоков, септический холангит, облитери-рующий холангит, гепатит, билиарный цирроз печени, водянка желчного пузыря, склерозирование желчного пузыря, околопузырные желчные абсцессы).

Следует помнить, что особенно тяжело и коварно протекают приступы холецистита у пожилых людей, когда при незначительной температуре и небольших болях развиваются глубокие деструктивные процессы в пузыре вплоть до гангрены со всеми грозными последствиями.

Клиника. Приступ острого холецистита начинается обычно неожиданно, без предшествующих симптомов, чаще глубокой ночью. Боли появляются в правом подреберье, соответственно локализации желчного пузыря, или в эпигастрии. Изредка первоначальная боль может возникать под правой лопаткой, за грудиной. Характерна иррадиация болей в правую надключичную область (френикус симптом), правое надплечье, лопатку, плечевой сустав. Значительно реже боли иррадиируют в область сердца и за грудину, создавая впечатление стенокардии. Боль острая, интенсивная, часто нестерпимая. Одновременно с началом болей или несколько позже появляются тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения. Появление острой кинжальной боли чаще свидетельствует о перфорации желчного пузыря. Температура повышается до 38°, редко более. Стойкое повышение температуры с размахами до 39°, ознобом и потом свидетельствует об осложнении холецистита. Острые боли длятся 2—3 дня и больше, усиливаются при пальпации зоны желчного пузыря. Переход их в постоянные тупые боли в правом подреберье свидетельствует о развитии перихолеци-стита. При тяжелом воспалительном процессе стенки желчного пузыря, с распространением его на брюшину, всякое движение, глубокий вздох, крик резко усиливают боль, вынуждая больного занимать щадящее положение. Пульс обычно учащен и соответствует температуре. Значительное учащение его бывает при осложнениях со стороны брюшной полости.

При осмотре больного можно выявить желтушность кожных покровов и склер, что указывает на наличие препятствия для оттока желчи в кишечник или гепатита. Осмотром можно обнаружить отставание брюшной стенки в дыхании, ее выпячивание в правом подреберье за счет увеличенного желчного пузыря. Наличие пигментации, расчесов, расширенной подкожной венозной сети свидетельствует о хроническом течении процесса.

Пальпацией в правом подреберье определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. Попытка глубокой пальпации приводит к резкой болезненности. Выраженное напряжение и положительный симптом Щеткина — Блюмберга подтверждают вовлечение в процесс брюшины.

Характерными для острого холецистита являются симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Грекова — Ортнера. При вовлечении в процесс поджелудочной железы известную диагностическую ценность имеют симптомы Воскресенского и Мейо — Робсона.

В анализе крови обнаруживается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, степень которой зависит от тяжести приступа.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Распознавание острого холецистита в большинстве случаев не вызывает затруднений, особенно, если анамнез, клиническая картина, локализация, характер и иррадиация болей являются типичными. Диагностика еще больше облегчается, когда пальпируется желчный пузырь, имеется его резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Однако не всегда клиническая картина так характерна и ясна, поэтому необходимо применять специальные методы исследования.

Определенное значение придают дуоденальному зондированию. Мутная вязкая желчь в порции «В» с хлопьями, кристаллами холестерина, желчного песка, до 30—40 и более лейкоцитов, считается достоверным признаком хронического холецистита.

Еще большее диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование, особенно холецистография, позволяющая выявлять как конкременты в жёлчном пузыре, так и функцию последнего. С помощью холецистографии можно одновременно определять как концентрационную, так и выделительную функцию пузыря. Следует помнить, что получение нормального изображения желчного пузыря, при наличии соответствующей клинической картины, не исключает поражение желчного пузыря. Холецистография нежелательна в первые 7 дней острого холецистита из-за токсичности контрастного вещества в этот период для печени и желчных путей.

Необходимо отметить, что специальные методы исследования применимы преимущественно у больных с хроническими формами холецистита, где они в сочетании с клиническими данными почти всегда позволяют правильно поставить диагноз определить показания к лечению. Сложность для диагностики представляет ряд случаев острого холецистита, протекающих с симптомами острой хирургической патологии других органов брюшной полости. Дифференциальную диагностику таких форм острого холецистита нужно проводить со следующими заболеваниями: перфоративной, прикрытой и пенетри-рующей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, ост-->ым аппендицитом, инфарктом миокарда и острой коронарной недостаточностью, плевритом, пневмонией, тромбозом мезенте-риальных сосудов, мочекаменной болезнью, острым гепатитом, холангитом, циррозом печени, панкреатитом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Лечение. Следует считать оправданной тактику дифференцированного подхода к лечению острого холецистита. Экстренному оперативному лечению подлежат больные с желчным перитонитом после кратковременной предоперационной подготовки в течение 1—-2 ч, срочному—больные с острым прогрессирующим деструктивным холециститом. При неосложненных формах острого холецистита проводят на протяжении 7— 10 дней консервативное лечение с последующим обследованием и-уточнением показаний к операции, которую проводят после затихания воспалительного процесса. Операцию целесообразно выполнять без выписки из стационара.

В комплекс консервативных мероприятий входят: 1) двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада или блокада круглой связки печени; 2) антиспастические средства; 3) анти-гистаминные препараты; 4) антибиотики; 5) дезинтоксикаци-онная терапия, 6) сердечно-сосудистые средства.

После купирования воспалительного процесса всем больным показано обследование билиарной системы и желудочно-кишечного тракта: 1) хроматическое дуоденальное зондирование; 2) оральная, внутривенная, или инфузионная, холеграфия; 3) рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе в условиях искусственной гипотонии; 4) определение необходимых биохимических показателей: а) билирубина сыворотки крови, б) белка и его фракций, в) мочевины, г) сахара, д) протромбина, е) холестерина, ж) аминотрапсфераз (Алт и ACT) , з) щелочной фосфатазы.

Операцией выбора является холецистэктомия с ревизией желчевыводящих путей (телехолангиоскопия, холангиография) на операционном столе.

Оперативный доступ: разрез в правом подреберье по С. П. Федорову или верхне-срединная лапаротомия. Затем подводят резиновую трубку к отверстию Винслова и выводят ее через контрапертуру.

В послеоперационном периоде следует проводить дезинток-сикационную терапию, профилактику пневмонии, борьбу с сердечно-сосудистыми нарушениями, инфекцией, парезом кишечника. При гладком течении вставать с постели можно на 5— 7-й день. Швы снимают на 9—10-й день. Выписывают из стационара на 15—17-й день.

Заболевания печени

Методика обследования. Все методы исследования печени можно разделить на 3 основные группы. Лабораторная диагностика заболевания, рентгенологические методы исследования, специальные методы исследования.

Лабораторные методы исследования — изучение обмена: 1) пигментного (билирубин крови и мочи, стеркобилин в кале, уробилин и желчные кислоты в моче), 2) белкового, 3) углеводного, 4) жирового, 5) сывороточных ферментов (амино-трансфераз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и др.), 6) экскреторной функции печени (бромсульфаминовая, инда-циновая и вофовердиновая пробы).

Рентгенологические методы исследования. Обзорной рентгенографией органов брюшной полости можно обнаружить обызвествленные камни желчного пузыря, эхинококковые кисты и абсцессы печени. Она дает возможность определить положение, форму и размеры печени. Кроме того, на обзорных .. ,-рентгенограммах можно обнаружить газ в желчных путях, свидетельствующий о наличии спонтанного желчно-кишечного свища, ранее наложенного билиодигестивного анастомоза или недостаточности клапанной функции сфинктера Одди.

Пневмоперитонеография — рентгенологическое исследование правого поддиафрагмального пространства после введения в брюшную полость газа. При наличии новообразований печени можно определить неровность ее поверхности, увеличение одной из долей, что косвенно указывает на опухолевый процесс.

Исследование вен пищевода и кардиального отдела желудка. Показанием к нему служат: портальная гипертензия, асцит, пищеводно-желудочные кровотечения. С помощью вязкой взвеси сернокислого бария получается рельефное изображение слизистой оболочки. Признаками варикозного расширения вен являются округлые или овальные дефекты наполнения, расположенные группами или цепочкой на фоне расширения пищевода.

Исследованием двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии можно выявлять опухоли панкреатодуо-денальной зоны, уточнять состояние холедоходуоденальных анастомозов.

Трансумбиликальная портогепатография — введение контрастных веществ через разбужированную пупочную вену в портальную систему. Показаниями к ней по Г. Е. Островерхову (1972) являются: 1) необходимость ангиографического и манометрического исследования портального кровообращения у больных, перенесших спленэктомию; 2) неудачная спленопортография, противопоказания к ней или технические трудности;

3) наличие на спленопортограмме картины допеченочного блока в целях выяснения сосудистой структуры печени и портального кровообращения, расположенного выше блока;

4) установление диагностики очаговых и диффузных поражений печени (первичных и метастатических опухолей, доброкачественных кист, эхинококка, цирроза печени, хронических гепатитов и других заболеваний, протекающих с нарушениями внутрипеченочного и внепеченочного кровообращения); 5) ге-патомегалии неясной этиологии и заболевания печени у новорожденных и грудных детей; 6) особо сложные случаи диагностики заболеваний печени (комплекс методов исследований портальной системы — спленопортография, радиоизотопное скеннирование и т. д.). .Если. Трансумбиликальная портогепатография более полно информирует о сосудистой структуре самой печени, стволе воротной вены, характере анастомозов и колла-тералей, то одновременная манометрия показывает истинные цифры внутрипортального давления.

Спленопортография. Метод заключается в чрескожной пункции селезенки, введении контрастного вещества и серийной рентгенографии системы воротной вены. Получаемое изображение селезеночной, воротной вены, ее внутрипеченочных разветвлений, сочетание метода со спленопортоманометрией позволяет установить наличие и степень портальной гипертен-зии, дифференцировать внутри- и внепеченочный блок портальной системы. Показанием к спленопортографии являются пищеводно-желудочные кровотечения неясной этиологии, спле-номегалии неизвестного происхождения, подозрение на тромбоз или сдавление воротной и селезеночной вен, оценка пригодности их для анастомозов, выявление путей коллатерального кровотока, подозрение на эхинококк и абсцесс печени.

Противопоказана спленопортография при острых гепатитах, нарушении свертывания крови, непереносимости препаратов йода, тяжелой почечной недостаточности, сердечно-сосудистой декомпенсации.

Целиакография — метод селективной артериографии ветвей

6 Зак. 2763 брюшной аорты, в частности верхней брыжеечной артерии. Рентгеноконтрастный катетер вводят в аорту по методу Сель-дингера через правую или левую бедренную артерии. Данная методика позволяет получить артериальную, капиллярную (паренхиматозную) и венозную фазы ангиографии. Получаемая с ее помощью информация дает возможность распознать доброкачественные я злокачественные опухоли печени, цирроз печени. При портальной гипертензии характерно расширение ствола левой желудочной артерии с контрастированием в венозной фазе сосудов в области кардиального отдела желудка н нижней трети пищевода.

Прямая портография (илеомезентерикопортография) — введение контрастного вещества в мезентериальные сосуды посредством их катетеризации после лапаротомии в правой подвздошной области. Метод применим, когда спленопортография или трансумбиликальная портография оказываются невозможными. Прямая портография позволяет уточнить характер и степень расстройства портального кровообращения.

Специальные методы исследования печени. Радиоизотопное скеннирование. Дает возможность получать данные о поглотительной и выделительной функции печени, нарушении кровообращения и проходимости желчевыводящей системы. Применяют практически безвредные радиоактивные изотопы. Методика проста, это дает возможность ее применять в амбулаторных условиях.