Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

После лечения аппендикулярный инфильтрат может рассосаться, при неэффективности лечения—нагноиться и образовать аппендикулярный абсцесс или заместиться плотной соединительной тканью.

При рассасывании аппендикулярного инфильтрата на 7— 10-й день (после рассасывания) необходимо произвести ап-пендэктомию.

При переходе аппендикулярного инфильтрата в аппендикулярный абсцесс у больных бывает высокая температура ин-термиттирующего характера, интоксикация, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Лечение аппендикулярного абсцесса — оперативное, вне-брюшинным подходом с дренированием полости абсцесса.

Пилефлебит — гнойный тромбофлебит воротной вены, который почти всегда заканчивается гнойным гепатитом.

Начальные симптомы пилефлебита: высокая температура, ознобы, боли в правом подреберье. Пальпаторно болезненная печень, высокий лейкоцитоз, неинтенсивная желтуха, тяжелое общее состояние, рентгенологически — высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, иногда в правой плевральной полости выпот.

Большинство хирургов при установленном диагнозе острый аппендицит применяют косой разрез Волковича — Мак-Бурнея.

Параректальный разрез, предложенный Леннандером, чаще применяют при атипичном расположении червеобразного отростка, при разлитом перитоните аппендикулярного генеза, когда не исключена возможность возникновения острого перитонита из других источников (перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, прободной холецистит и др.).

В. И. Колесов (1972) рекомендует также поперечный разрез справа.

При аппендэктомии применяют, в зависимости от условий, местную'инфильтрационную анестезию 0,25% раствором новокаина по А. В. Вишневскому, местное обезболивание в сочетании с нейролептанальгезией, в более тяжелых случаях в смысле техники операции при распространенном перитоните применяют интубационный наркоз с миорелаксантами, масочный наркоз, под общим обезболиванием оперируют детей. Общее обезболивание создает идеальные условия для ревизии и манипуляций в глубине брюшной полости, особенно при атипичном расположении червеобразного отростка.

В подавляющем большинстве наблюдений после аппендэктомии брюшную полость зашивают наглухо. При деструктивных формах острого аппендицита, когда в брюшной полости имеется выпот, в нее вставляют тонкую резиновую трубку для введения антибиотиков.

Показания для введения тампонов в брюшную полость: 1) трудноостанавливаемое кровотечение; 2) при подозрении на несостоятельность культи червеобразного отростка; 3) при неудаленном деструктивно измененном червеобразном отростке; 4) при прободном аппендиците с обильным экссудатом и резко воспаленной брюшиной; 5) при распространенном перитоните, когда невозможно полностью осушить брюшную полость, а перитонизация культи червеобразного отростка бывает ненадежной из-за отека и рыхлости слепой кишки.

При благоприятном течении послеоперационного периода, при неосложненном остром аппендиците на 2-й день больному разрешают садиться в постели, на 3-й день вставать с постели и ходить. Для профилактики послеоперационных пневмоний необходима лечебная гимнастика. Швы снимают на 6—7-й день.

Г. Я- Иосеттом предложена классификация послеоперационных осложнений при остром аппендиците, в основу которой положен клинико-анатомический принцип:

1) осложнения со стороны операционной раны: гематома, нагноение, инфильтрат, расхождение краев без эвентрации, расхождение краев с эвентрацией, лигатурный свищ, кровотечение из раны брюшной стенки;

2) острые воспалительные процессы в брюшной полости: инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области, дугласова пространства, межкишечные, забрюшинные, поддиафрагмаль-ные, подпеченочные, местный перитонит, разлитой перитонит;

3) осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта: динамическая кишечная непроходимость, острая механическая кишечная непроходимость, кишечные свищи, желудочно-кишечные кровотечения;

4) осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: сердечно-сосудистая недостаточность, тромбофлебит, пилефле-бит, эмболия легочной артерии, кровотечение в брюшную полость;

5) осложнения со стороны дыхательной системы: бронхит, пневмония, плеврит (сухой, экссудативный), абсцессы и гангрена легких, ателектаз легких;

6) осложнения со стороны выделительной системы: задержка мочи, острый цистит, острый пиелит, острый нефрит, острый пиелоцистит;

7) прочие осложнения: острый паротит, послеоперационный психоз, желтуха.

Хронический аппендицит

Хронический аппендицит развивается чаще после острого приступа и является результатом изменений, которые произошли в червеобразном отростке в период острого воспалительного процесса (остаточный, обостряющийся, рецидивирующий),— вторично хронический аппендицит. Иногда хронический аппендицит с самого начала протекает без острого приступа и называется поэтому первично хроническим, или бесприступным. Хронический аппендицит, как и острый, чаще встречается в молодом возрасте, преимущественно у женщин.

Патологоанатомические изменения в червеобразном отростке, удаленном по поводу хронического аппендицита, весьма разнообразны. В одних случаях в отростке находят явления хронического воспаления или чаще только остаточные изменения — рубцы слизистой или стенки отростка, спайки, искривляющие отросток и вызывающие его перегибы, фиксирующие в необычном положении и изменяющие форму, сращения слепой кишки и отростка с соседними петлями тонкой кишки и с сальником. В других — в удаленном отростке находят изменения дегенеративного характера.

Клиническая картина хронического аппендицита может быть весьма разнообразной и не всегда достаточно характерной. При обычном типичном расположении червеобразного отростка больные жалуются на тупые, иногда обостряющиеся боли в правой подвздошной области, часто распространяющиеся на правую половину живота. Боли носят постоянный характер, усиливающиеся при физическом напряжении. При пальпации болезненность в правой подвздошной области усиливается при приподнятой выпрямленной правой нижней конечности (симптом В. П. Образцова). Нередко — положительный симптом Ровзинга. Боль в области хронически измененного червеоб. разного отростка и слепой кишки иногда удается вызвать также раздуванием ободочной кишки воздухом через прямую кишку по способу Бастедо или А. А. Бусалова.

У больных, перенесших приступ острого аппендицита, может быть положительным мышечный симптом Н. М. Волкови-ча — дряблость мышц правой половины живота по сравнению с левой половиной.

При наличии в анамнезе у больного одного или нескольких острых приступов аппендицита диагноз хронического аппендицита не представляет трудностей. Диагностика первично хронического, или бесприступного, аппендицита всегда является трудной, так как анамнестические данные отсутствуют, а многочисленные жалобы могут быть связаны с другими заболеваниями органов брюшной полости.

Хронический аппендицит необходимо дифференцировать с неосложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, почечнокаменной болезнью, пиелитом.

Для исключения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо произвести анализ желудочного сока, фиброгастродуоденоскопию, рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки; хронического холецистита — дуоденальное зондирование с применением красочной пробы Д, Фебрлс; хронических заболеваний почек—специальные урологические методы исследования. У женщин исключают хронические заболевания придатков матки.

Для установления диагноза хронического аппендицита применяют рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. Рентгенологические признаки делят на прямые и косвенные. К прямым признакам относят заполнение червеобразного отростка контрастным веществом с признаками фиксации. При пальпации под экраном, где виден заполненный червеобразный отросток, отмечается болезненность. Червеобразный отросток при хроническом аппендиците не заполняется контрастным веществом при облитерации просвета, наличии каловых камней, перегибов, сращений.

Лечение хронического аппендицита — хирургическое. Операцию проводят аналогично тому, как и при остром аппендиците.

Дивертикулит

(см. воспаление дивертикула Меккеля)

Клинически мало чем отличается от острого аппендицита. Болеют преимущественно мужчины молодого возраста, в анамнезе приступы болей в животе и кишечные кровотечения алой кровью, иногда отмечается дегтеобразный стул. Большая интоксикация, высокая температура. Если во время операции не установлено изменений в червеобразном отростке, всегда необходимо произвести ревизию подвздошной кишки, чтобы не пропустить дивертикулит. При установлении диагноза дивертику-лит проводят операцию — клиновидное иссечение дивертикула или резекцию кишки.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость — нарушение продвижения содержимого кишечника в направлении от желудка к прямой кишке, вызванное различными причинами, является одним из грозных синдромов при острых заболеваниях органов брюшной полости.

В этиопатогенезе кишечной непроходимости играют роль три фактора: нервнорефлекторные изменения в кишечнике, аутоинтоксикация, гуморальные или биохимические изменения. Каждый из 3 факторов выражен в большей или меньшей степени, а преобладание каждого из них зависит от места локализации патологического процесса, вида кишечной непроходимости, причины, реактивности организма, изменений в кишечнике.

Патологический процесс начинается с нервнорефлекторных изменений в кишечнике, затем нарушаются функции сердечнососудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, нарушаются белковый, водносолевой и другие виды обмена — наступает интоксикация, что приводит к истощению ЦНС, и патологический круг замыкается.

Классификация. I. По механизму возникновения: 1) динамическая (функциональная) непроходимость: а) спастическая, б) паралитическая; 2) механическая непроходимость: а) об-турационная (обтурация опухолью, закупорка инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, капро-стаз), б) странгуляционная (заворот, узлообразование, внутреннее ущемление), в) смешанные формы обтурационной и странгуляционной непроходимости (спаечная, инвагинация); 3) сосудистая непроходимость (инфаркт кишечника): а) тромбоз брыжеечных вен, б) тромбоз и эмболия брыжеечных артерий.

II. По клиническому течению непроходимость: 1) острая, 2) подострая, 3) хроническая.

III. По степени: 1) полная, 2) частичная.

IV. По стадиям: I — нервнорефлекторная; II — компенсации и органических изменений; III — терминальная.

Кардинальные клинические симптомы кишечной непроходимости: боль, рвота, задержка стула, газов, вздутие живота.

Динамическая кишечная непроходимость является результатом нарушения мышечного тонуса кишечника на почве функциональных или органических поражений его иннервационных приборов.

Спастическая форма динамической кишечной непроходимости встречается значительно реже паралитической, наступает при спазме кишечника и может быть вызвана различными факторами: ушибами живота, кровоизлияниями в за-брюшинное пространство, почечными и печеночными коликами, функциональными и органическими поражениями нервной системы, спазмом сосудов кишечника, глистной инвазией и др. Больные жалуются на сильные схваткообразные боли в животе, однако состояние больных остается удовлетворительным, без нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Язык влажный. Живот обычной конфигурации, мягкий, безболезненный, участвует в дыхании, симптом Щет-кина — Блюмберга отрицательный. При пальпации иногда можно прощупать спазмированный участок кишки. Газы отходят свободно, может быть задержка стула. Мочеиспускание свободное. Анализы крови и мочи нормальные. При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости изменений не отмечается.

Паралитическая кишечная непроходимость возникает при парезе или параличе кишечника. Паралитическая кишечная непроходимость развивается после операций на органах брюшной полости, при перитонитах, повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, нарушении кровоснабжения кишечника. При паралитической кишечной непроходимости имеется равномерное вздутие брюшной полости, сопровождающееся рвотой, задержкой газов и стула. Отмечается тахикардия, дыхание грудного типа, учащено. При прогрессировании заболевания, развитии перитонита отмечаются напряжение мышц, положительный симптом Щехкина—Блюмберга и нарастание симптомов паралитической кишечной непроходимости.

При механической кишечной непроходимости имеется нарушение проходимости кишечника в результате какого-либо механического препятствия.

Клиническая картина механической кишечной непроходимости складывается из болевого и диспептических синдромов, нарушения гемодинамики и расстройств водно-солевого, белкового, углеводного обменов, из осложняющих факторов, связанных с развитием перитонита.

При поступлении больного с кишечной непроходимостью в хирургический стационар с дифференциально-диагностической и лечебной целью проводят лечебно-диагностический метод при отсутствии явлений перитонита: вводят подкожно атропин, проводят двустороннюю паранефральную блокаду 0,25% раствором новокаина по 60—100 мл, в зависимости от конституции больного, и промывают желудок.

При динамической кишечной непроходимости, в большинстве наблюдений, после проведенных мероприятий через 10—15 мин проходят боли в животе, через 30—45 мин живот становится мягким, отходят газы, появляется стул. Если эти мероприятия не дают полного эффекта, больному назначают сифонную клизму.

Если же в течение 1 —1,5 ч весь лечебно-диагностический метод не дает эффекта, то у больного — механическая кишечная непроходимость, при которой показана срочная операция.

При явно выраженной острой механической кишечной непроходимости с явлениями перитонита и тяжелым состоянием необходимо сразу приступить к мероприятиям по борьбе с сосудистой недостаточностью: дают наркотические препараты, увеличивают массу циркулирующей крови, поднимают артериальное давление, пополняют недостаток хлоридов, белков, переливают кровь, полиглюкин, плазму. Промывают желудок. Предоперационная подготовка при механической кишечной непроходимости не должна продолжаться больше 1—2 ч. Обезболивание — интратрахеальный наркоз с миоре-лаксантами. В основном применяют 3 вида оперативных вмешательств: 1) устранение причины механической кишечной непроходимости, 2) наложение различных обходных анастомозов, 3) наложение кишечного свища выше места препятствия.

Для благоприятного исхода заболевания необходимо правильное эффективное ведение больных в послеоперационном периоде, для чего необходимо: 1) продолжать борьбу с гемо-динамическими расстройствами, нарушениями водно-солевого, белкового и углеводного обменов; 2) восстановить перистальтику; 3) продолжать борьбу с перитонитом. Внутримышечно и в брюшную полость ввести комплекс антибиотиков.

Обтурационная кишечная непроходимость характеризуется отсутствием сдавления брыжейки кишечника, в связи с чем кровоснабжение кишки в месте обтурации в начале заболевания мало нарушается, позже в приводящем отделе кишечника возникает венозный стаз и в связи с перерастяженностью это- го отдела кишечника повышается проницаемость капилляров, что ведет к отеку стенки кишечника. Причинами обтурацион-ной кишечной непроходимости являются копростаз, опухоли ободочной кишки, спайки брюшной полости, несколько реже — желчные камни, инородные тела, аскариды, рубцовые стенозы как следствие язвенных процессов в кишечнике.

Копростаз чаще возникает в пожилом возрасте вследствие хронических запоров, атонии, спастического колита и других заболеваний. Основные симптомы: боли в брюшной полости, продолжительная задержка стула и газов. Общее состояние больных удовлетворительное, живот равномерно вздут, мягкий, умеренно болезненный по ходу ободочной кишки.

Рак ободочной кишки осложняется обтурацией просвета в 15—30% случаев (Д. Ф. Скрипниченко, 1974), обтурационная кишечная непроходимость протекает на фоне основного заболевания.

Аскаридная непроходимость встречается преимущественно у детей. Аскариды могут вызвать полную обтурацию просвета кишки, свернувшись в клубок, или частичную. Для аскаридной непроходимости характерно острое начало, сопровождающееся схваткообразными болями в животе, повторной рвотой, задержкой стула и газов. Заболевание может протекать крайне тяжело, с симптомами резкой интоксикации организма аскаридами. При обследовании живота можно пропальпировать подвижную тестоватую опухоль округлой или продолговатой формы, которая чаще располагается в нижних отделах живота. В крови характерна эозинофилия, анализ мочи без изменений. Желчнокаменная непроходимость относится к очень редким формам обтурационнной кишечной непроходимости, а обтура-ция кишечника возникает при больших размерах желчных камней, проникающих в кишечник через внутренние свищи между желчным пузырем и двенадцатиперстной или ободочной кишкой.

Острая обтурационная кишечная ' непроходимость может возникнуть в результате сдавления кишечника извне опухолями брыжейки, матки, яичников и др.

Лечение. При копростазе вначале показаны сифонные клизмы, ручное удаление калового камня при его задержке в прямой кишке, при неэффективности консервативного лечения — оперативное.

Лечение обтурационной кишечной непроходимости ободочной кишки при раке только оперативное (одно- или двухмо-ментная операция).

При аскаридной кишечной непроходимости показана лапаротомия с перемещением аскарид из тонкой кишки в толстую, а в тяжелых случаях заболевания — энтеротомия с извлечением максимального количества аскарид.

Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется ущемлением или сдавленней брыжейки кишечника с проходящими в ней сосудами и нервами, что ведет к резкому нарушению кровоснабжения. Характер расстройства кровоснабжения зависит от степени ущемления или сдавления сосудов брыжейки и от состояния кровеносных сосудов до начала заболевания.

К странгуляционной кишечной непроходимости относят заворот, узлообразование, ущемление кишечных петель спайками и тяжами во внутренних грыжевых кольцах и врожденных дефектах брыжейки.

Заворот — поворот кишки на большем или меньшем протяжении вокруг оси (180—270—360° и более) перпендикулярно кишке и линии корня брыжейки. Следуя при этом за кишечными петлями, брыжейка перекручивается.

Заворот тонкой кишки относится к наиболее тяжелым формам острой странгуляционной кишечной непроходимости, протекает тяжело, состояние больных прогрессивно ухудшается вследствие шока, резкого обезвоживания и интоксикации организма. Лицо страдальческое, губы цианотичны, пульс учащен, артериальное давление снижено, тоны сердца приглушены. Больные предъявляют жалобы на сильные схваткообразные боли и вздутие живота, бывает повторно рвота, вначале съеденной пищей, затем кишечным содержимым. Необходимо учитывать, что при высоких формах заворота у больных может быть стул и могут отходить газы из нижних отделов кишечника, что ведет к диагностическим, а также тактическим ошибкам.

Температура нормальная, в тяжелых случаях может быть понижена, дыхание учащено, язык сухой, нередко обложен белым налетом. Живот вздут, при аускультации выслушивается усиленная перистальтика на высоте схваткообразных болей.

При исследовании крови определяется лейкоцитоз, сгущение крови, гипохлоремия. Имеется олигурия, в тяжелых случаях — анурия, анализ мочи без изменений. При рентгеноскопии брюшной полости — множественные горизонтальные уровни жидкости в тонкой кишке (чаши Клойбера), а при пассаже бария, принятого per os, его задержка у места препятствия.

Объем и характер операций при завороте тонкой кишки зависит от анатомических изменений и функционального состояния пораженных петель кишки (раскручивание, или дето-рзио, резекция).