MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Рентгенологическое исследование является одним из важнейших методов исследования больных язвенной болезнью. I Прямым симптомом является ниша, нередко с воспалительным валом вокруг нее и конвергенцией складок по направлению к нише. К косвенным симптомам относятся деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, изменение тонуса, нарушение моторной и эвакуаторной функций желудка, гиперсекреция и изменение рельефа слизистой.

В последние годы широкое распространение для диагностики язвенной болезни получила фиброгастродуоденоскопия. Она позволяет осмотреть все отделы желудка и двенадцатиперстную кишку, почти в 100% выявить нишу, определить ее форму и величину, провести прицельную биопсию язвы для диагностики малигнизации, определить источник гастро-дуоденаль-ных кровотечений, наблюдать в динамике процесс заживления язвы.

По своему течению язвенная болезнь в большинстве случаев — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся разнообразием патоморфологических изменений и клинических проявлений. В одних случаях она может протекать бессимптомно, в других — субклинически, с мало выраженными болевым и диспепсическим синдромами. У одних больных она многие годы протекает сравнительно легко: обострения бывают редко, длятся не более 1—2 недель, повторяются не чаще одного раза в 1—2 года и хорошо поддаются консервативной терапии. У других заболевание протекает более тяжело: периоды обострений часты и более длительны, периоды ремиссий короче, боли полностью не исчезают и в период ремиссий, а консервативное лечение малоэффективно. У третьей группы больных язвенная болезнь с самого начала приобретает тяжелое течение с потерей трудоспособности и развитием ряда осложнений.

Осложнения язвенной болезни

Прободная язва. Под прободением, или перфорацией, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в клинике принято понимать прорыв язвы в свободную брюшную полость. Такая язва представляет собой одно из тяжелых и опасных для жизни осложнений, почти неминуемо ведущее к смерти больного, если своевременно не будет предпринято оперативное вмешательство.

Заболеваемость перфоративной язвой среди взрослого населения составляет 1,5—2 на 10000 человек, частота по отношению ко всем больным язвенной болезнью — 5—10%, а среди других осложнений гастродуоденальной язвы — 23—25%,

Причиной перфорации язвы является прогрессирование деструктивно-язвенного, процесса под воздействием тех же причин, которые и вызывают язвенную болезнь. Способствовать прободению могут механические факторы, ведущие к повышению давления в желудке и растяжению стенок его: травма живота, резкое физическое напряжение, зондирование и промывание желудка, рентгеноскопия, а также прием пищи, вызывающий обильную секрецию и усиление перистальтики желудка.

Перфорация чаще встречается у мужчин молодого возраста (20—40 лет). Перфорируют в большинстве случаев хронические каллезные язвы (до 80%), чаще всего (60—70%) язвы двенадцатиперстной кишки, в 90—95% расположенные на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.

Заболевание обычно начинается внезапно и проявляется клинической картиной, характерной для острейшей, быстро прогрессирующей формы перитонита. Клинические симптомы прободной язвы подразделяются на две группы: 1) главные — боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, язвенный анамнез; 2) вспомогательные, или побочные, которые делятся на функциональные, физические и общие.

Ведущим признаком является внезапная сильнейшая боль в подложечной области, которую сравнивают с ударом кинжала в живот. В дальнейшем она распространяется по правому или левому боковому отделу живота, соответственно распространению желудочно-дуоденального содержимого в брюшной полости, сравнительно быстро охватывая весь живот. Боли бывают настолько сильными, что больные покрываются холодным потом, бледнеют, теряют сознание. У '/4 больных боли ирради-ируют в плечо, лопатку или надключичную область (симптом Элекера): в правую — при перфорации пилородуоденальных язв, в левую — при язве тела желудка.

Вторым постоянным симптомом является напряжение мышц передней брюшной стенки. У большинства больных наблюдается резкое, «доскообразное» напряжение мышц. Только иногда у стариков, больных с дряблой брюшной стенкой, при перфорации язв задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки напряжение мышц может отсутствовать.

Важным симптомом для диагностики перфоративной язвы является предшествующий анамнез. Тщательный опрос больного позволяет у большинства выявить типичный язвенный симптомокомплекс или неопределенные «желудочные» жалобы. У большинства больных прободение наступает на фоне обострения язвенной болезни, реже — среди полного здоровья, а в 8—10% наблюдается прободение так называемых «немых», бессимптомно протекающих язв.

К функциональным симптомам относят общую слабость, жажду, сухость во рту, задержку стула и газов. У 30—40% больных отмечается тошнота и рвота.

Физические признаки выявляются при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации живота. Общее состояние больных чаще бывает тяжелым. Они занимают вынужденное положение на боку или на спине с приведенными к животу коленями. Отмечается бледность кожных покровов, холодный пот на лице.

При осмотре живота отмечается плоский или ладьевидно втянутый живот, не участвующий в дыхании; при пальпации — резкая болезненность, больше выраженная в верхнем отделе; при перкуссии — высокий тимпанит в эпи-гастрии (симптом Спижарного). Всегда выявляется положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Большое значение для диагностики имеет симптом исчезновения печеночной тупости (пневмопери-тонеум), наблюдающийся у 60—80% больных, хотя отсутствие его не исключает перфоративной язвы. При аускультации отмечается отсутствие перистальтики кишечника. Прослушиваются сердечные тоны до уровня пупка; определяются перито-неальное трение в эпигастрии или в области реберного края, металлический звон или серебристый шум, появляющийся при выдохе (симптомы Пюстена). При ректальном пальцевом исследовании определяется болезненность в заднем дугласовом пространстве (симптом Кюлленкампфа).

К общим признакам относятся состояние пульса, артериального давления, дыхания, температура. Пульс вначале может быть замедленным или нормальным, а с развитием перитонита учащается. Артериальное давление в первые часы, особенно при наличии шока, понижено. Дыхание затрудненное, поверхностное. Температура тела в первые часы прободения бывает нормальной или субфебрильной, с развитием перитонита повышается до 38 °С и выше.

Изменения в крови характеризуются появлением в первые часы лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В клиническом течении прободной язвы различают три периода: 1) шока, 2) мнимого благополучия и 3) прогрессирующего перитонита.

Период шока соответствует моменту перфорации язвы, когда через прободное отверстие в брюшную полость изливается желудочно-дуоденальное содержимое, вызывая резкое раздражение нервного аппарата брюшины. Длится этот период 6—7 ч и проявляется типичной клинической картиной. Состояние больного тяжелое, выражение лица страдальческое, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, холодный пот на лице, пульс замедлен, артериальное давление понижено, дыхание частое, поверхностное, со стороны живота — клиника острого перитонита.

С развитием периода мнимого благополучия проходят явлепия шока, улучшается общее состояние, уменьшаются боли в животе в результате пареза нервных окончаний брюшины и бурные признаки раздражения брюшины. Больной чувствует себя лучше. Эта стадия длится до 8—10 ч. Для диагностики перфорации в этот период важно то, что, несмотря на кажущееся улучшение состояния больного и стертость клиники, остается ряд важных симптомов, указывающих на катастрофу в брюшной полости.

Через 10—12 ч после перфорации развивается бактериальный, гнойный перитонит. Это период прогрессирующего перитонита. Боли при этом становятся разлитыми, появляется вздутие живота, уменьшается напряжение мышц. Развиваются интоксикация, обезвоживание организма, ухудшаются общее состояние и показатели гемодинамики. Клиническая картина становится характерной для разлитого гнойного перитонита любой другой этиологии. Распознаванию прободения в этой стадии помогает тщательно собранный анамнез, указывающий на язвенный симптомокомплекс в прошлом, острое начало заболевания, а также правильная оценка симптомов в различных стадиях течения прободной язвы.

При типичной клинической картине диагноз перфоративной язвы обычно не вызывает затруднений. Ошибки возможны при перфорации безанамнезных язв, при осмотре больных в период мнимого благополучия и при атипичных формах перфорации. Большую помощь в таких случаях оказывает обзорная рентгеноскопия (пневмоперитонеум), фиброгастродуоденоско-пия, пневмогастрография (введение в желудок через тонкий зонд 200—500 мл воздуха с повторным снимком).

Прикрытая перфоративная язва. Встречается в 5—8% случаев. Сущность ее в том, что спустя некоторое время (от 30 мин до 1 ч) после прободения язвы перфоративное отверстие прикрывается соседним органом (сальником, печенью, желчным пузырем и Др.), фибрином или кусочком пищи. В клинической картине такой перфорации различают два периода: 1) фаза перфорации — когда имеется сообщение желудка или двенадцатиперстной кишки с брюшной полостью. Клиника в этот период ничем не отличается от типичной перфорации (острое начало, характерные симптомы); 2) период угасания клинических симптомов, когда прободное отверстие прикрывается и прекращается поступление желудочного содержимого в брюшную полость. При этом клиническое течение заболевания как бы обрывается: прекращаются острые боли, улучшается общее состояние больного, уменьшается напряжение мышц. Но остается умеренное напряжение мышц, болезненность при пальпации и раздражение брюшины в верхнем отделе живота, реберный тип дыхания, задержка стула и газов, субфебрильная температура, лейкоцитоз в крови, что, с учетом фаз течения прикрытой перфорации, позволяет правильно поставить диагноз. Если при этом прободное отверстие невелико, наступило раннее и прочное прикрытие и в брюшную полость излилось немного желудочного содержимого, может наступить выздоровление с постепенным затиханием клинических симптомов. Однако у большинства больных прикрытие бывает непрочным, прикрывающий орган отслаивается, развиваются перитонит или поддиафрагмальный, подпеченочный абсцессы. Поэтому хирургическая тактика при прикрытой перфорации должна быть такой же, как и при прободении в свободную брюшную полость.

Атипично протекает перфорация язвы при сочетании ее с гастродуоденальным профузным кровотечением, встречающимся в 10—12% случаев всех перфоративных язв.

При этом сочетании двух тяжелейших осложнений распознавание перфорации или кровотечения нередко представляет большие трудности, а для диагностики большое значение имеет, которое из них наступило раньше. Если прободение наступило на фоне кровотечения, когда больной уже обескровлен, симптомы присоединившейся перфорации обычно слабо выражены и на фоне общего тяжелого состояния могут быть не замечены. Клиническая картина перфорации в таких случаях складывается из симптомов тяжелого шока, падения температуры, резкого учащения пульса, мало выраженных болевого синдрома и явлений перитонита.

Атипично может протекать перфоративная язва у пожилых и ослабленных больных, а также при перфорации язв задней стенки желудка, когда содержимое изливается в сальниковую сумку. У таких больных могут отсутствовать некоторые основные симптомы, как острое начало, внезапные резкие боли, «доскообразное» напряжение мышц, бурная картина перитонита и др.

Лечение. Основным методом лечения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является оперативный. Здесь как ни при одном остром хирургическом заболевании исход зависит от срока, прошедшего с момента перфорации до операции. Так, летальность после операций, произведенных в первые 6 ч от момента прободения язвы, составляет от 2 до 4% или же равна нулю, а с каждым последующим часом увеличивается, достигая 20—40% среди оперированных спустя 12— 24 ч. Поэтому больные с перфоративной язвой подлежат неотложной операции.

В литературе описано более 30 способов хирургического лечения прободной язвы, из которых широкое применение получили простое ушивание перфоративного отверстия, первичная резекция желудка и ушивание или иссечение язвы с пило-ропластикой и ваготомией.

Операцию ушивания язвы применяет большинство отечественных хирургов. Она технически проста, доступна хирургу любой квалификации. Язву ушивают одно- или двухрядным серозно-мышечным швом в поперечном направлении к продольной оси желудка с подшиванием сальника на ножке. Применяют также пластические способы закрытия прободной язвы: тампонада сальником на ножке по В. А. Оппелю — П. Н. Поликарпову, серозно-мышечным лоскутом стенки желудка по Л. В. Серебренникову и В. П. Снежкову, дупликатурой стенки желудка (В. А. Корочанский) и др.

Однако различные способы ушивания язвы имеют и ряд недостатков: прорезывание швов, кровотечение из ушитой или другой язвы, неудовлетворительные отдаленные результаты у 50—60% оперированных.

Многие хирурги, особенно в клиниках и крупных больницах, применяют при прободной язве первичную резекцию желудка, позволяющую сочетать лечение больного от перфоративной язвы и основного заболевания — язвенной болезни со значительно лучшими отдаленными результатами.

Зарубежные хирурги, а в последние годы и у нас в стране, применяют паллиативные операции в сочетании с ваготомией (ушивание, иссечение язвы с пилоропластикой или гастроэнте-ростомией и др.).

Выбор метода операции при перфоративных гастродуоде-нальных язвах следует проводить индивидуально, в зависимости от характера язвы, выраженности перитонита, возраста больных и наличия сопутствующих заболеваний.

Операция простого ушивания язвы показана: 1) у больных молодого возраста с коротким язвенным анамнезом, 2) у лиц пожилого возраста и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, 3) при простых, мягких язвах, 4) при разлитом гнойном перитоните, 5) если хирург плохо владеет техникой резекции желудка или нет условий для ее выполнения (опытные ассистенты, технически оснащенная операционная).

Первичная резекция желудка показана при хронических каллезных язвах с длительным язвенным анамнезом, наличием сочетанных осложнений (профузное кровотечение, пилоро-дуоденальный стеноз, пенетрация, подозрение на малигниза-цию язвы), при повторных кровотечениях и прободениях язвы, при условии раннего поступления больных (не позднее 6—7 ч).

В клиниках, где для хирургического лечения язвенной болезни применяют ваготомию, выбор метода операции при перфоративных язвах определяют по следующим показаниям: I) ушивание прободной язвы — у больных с повышенным операционным риском (пожилой возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, разлитой перитонит), 2) ваготомия с ушиванием или иссечением язвы и дренирующими операциями (пилоро-пластика, гастроэнтеростомия и другие) — при простых, мягких язвах, у больных с коротким язвенным анамнезом, 3) резекция желудка и по показаниям экономная резекция с ваготомней — при хронических каллезных язвах, сочетании перфорации язвы с другими осложнениями.

Кровоточащая язва. Является вторым, а нередко и более опасным, чем перфоративная язва, осложнением язвенной болезни. Летальность при ней остается еще довольно высокой как при консервативном (6—7%), так и при оперативном лечении (12—17%). Среди других осложнений язвенной болезни профузные кровотечения встречаются в 20—30%, преимущественно у больных в возрасте старше 40 лет и чаще у мужчин. Наблюдаются кровотечения у большинства больных с хроническими каллезными язвами, нередко пенетрирующими в соседние органы. Нередки тяжелые кровотечения и из острых язв у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и после длительной кортикостероидной терапии. Кровоточат чаще всего язвы малой кривизны желудка и задней стенки двенадцатиперстной кишки.

Основной причиной гастродуоденальных кровотечений является прогрессирование деструктивно-воспалительного процесса в язве, а также нарушение свертывающей способности крови и повышение проницаемости капилляров. Источником кровотечения при этом чаще является аррозированная артерия, реже вена или множественные мелкие сосуды дна язвы. В некоторых случаях кровотечение может быть из мелких эрозий слизистой оболочки вокруг язвы. Возникновению кровотечения могут способствовать механическая травма, механические и химические раздражения слизистой оболочки, физические перенапряжения, гипоавитаминоз, тромбоэмболические и нейротрофические процессы в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки и другие факторы.

Клиническая симптоматология и течение профузных язвенных кровотечений зависит от быстроты, длительности кровотечения и степени кровопотери.

Небольшие кровотечения могут быть незаметными для больного, проявляясь небольшой слабостью, головокружением, дегтеобразным стулом. При более массивных острых кровотечениях наблюдаются признаки остро наступившего внутреннего кровотечения: резкая слабость вплоть до обморочного состояния, головокружение, бледность кожных покровов. Может развиться геморрагический коллапс с потерей или нарушением сознания, появлением резкой бледности кожи с акроцианозом и резкой одышкой.

Кровавая рвота (hematemesis) является главным и наиболее частым симптомом гастродуоденального кровотечения. Она может быть однократной и повторной, чаще цвета кофейной гущи; в некоторых случаях, при очень массивных кровотечениях — рвота алой кровью со сгустками. При кровотечении, возникшем из язвы желудка, кровавая рвота наблюдается часто, при язвах же двенадцатиперстной кишки — значительно реже (забрасывание крови в желудок при зияющем привратнике) .

Дегтеобразный стул (melaena) — постоянный симптом гастродуоденальных кровотечений. В зависимости от интенсивности кровотечения он может появляться через несколько часов или на 2—3-й сутки. При массивном кровотечении уже через несколько часов может наблюдаться жидкий кровянистый стул в результате быстрого продвижения крови по кишечнику.

При значительной кровопотере у больных развивается картина острого малокровия: появляется общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, учащается пульс, снижается артериальное давление. В крови отмечается снижение количества эритроцитов и гемоглобина, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, анизоцитоз и пойкилоцитоз, различной степени полихромазия.

С установлением диагноза гастродуоденального кровотечения практически весьма важно определить тяжесть состояния больного, интенсивность кровотечения и величину кровопотери, продолжается кровотечение или остановилось и причину его.

Критериями определения тяжести кровотечения являются: оценка общего состояния больного, частота и характер пульса, уровень артериального давления, количество эритроцитов и гемоглобина, показатели гематокрита и объем циркулирующей крови.

Тяжесть общего состояния больных чаще всего соответствует интенсивности и массивности кровотечения. Исключительно важное значение имеет наблюдение за динамикой пульса, артериального давления и гематологическими данными. В первые часы начавшегося кровотечения может не отмечаться заметного учащения пульса, но падает его наполнение и напряжение. Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина чаще наблюдается через 24—48 ч с момента даже массивного кровотечения. Важными критериями для установления величины кровопотери являются показатели гематокрита, определение удельного веса и объема циркулирующей крови.

Основываясь на оценке этих показателей и общего состояния больного, большинство хирургов (Е. Л. Березов, А. Г. Земляной, А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко и др.) гастро-дуоденальные кровотечения подразделяют на 3 степени:

I степень — легкое кровотечение, с кровопотерей до 20% объема циркулирующей крови (от 500 до 1000 мл). Общее состояние больного удовлетворительное. Наблюдается однократная рвота цвета кофейной гущи, отмечается небольшая бледность кожных покровов, пульс учащен до 100 ударов в 1 мин, артериальное давление не падает ниже 100/60 мм рт. ст.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru