MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Анапластический рак поражает долю или всю щитовидную железу, которая становится болезненной, ограниченной в подвижности опухолью. Быстрый инфильтративный рост опухоли вовлекает в патологический процесс кожу, может вызвать парез возвратного нерва, затрудненное дыхание и глотание. Рано выявляются увеличенные регионарные лимфатические узлы и отдаленные метастазы.

Дифференциальная и клиническая диагностика рака щитовидной железы в начальных стадиях развития представляет большие трудности. Это подтверждается тем, что около 10% удаленных доброкачественных зобов при гистологическом исследовании оказываются злокачественной опухолью.

Несмотря на многообразие морфологических форм рака щитовидной железы, общим в клинике для диагностики является: быстрое увеличение ранее существовавшего узлового зоба, появление уплотнений в железе или бугристости неравномерной плотности, безуспешность лечения тиреоидными препаратами.

Ограничение смещаемости опухоли, изменение голоса, нарушение дыхания, дисфагия и др. относятся уже к поздним симптомам и связаны с прорастанием рака в соседние ткани и органы. В этот период дифференциальный диагноз между узловым зобом (аденомой) и раком щитовидной железы относительно прост, но значительно затруднено проведение радикальных лечебных мероприятий. К поздним симптомам относится лимфагенное и гематогенное метастазирование даже в тех случаях, когда первичная опухоль в щитовидной железе клинически ничем себя не проявляет. При таком «скрытом» течении первичного очага хирургу необходимо решать еще вопрос, является ли обнаруженная опухоль метастазом рака или аберрантной щитовидной железой, так как дифференциальным диагнозом определяется выбор лечебной тактики. Выявление «холодного» очага на скенограмме, за исключением фолликулярных опухолей, при которых определяются «теплые» или «горячие» узлы, наиболее характерно для злокачественной опухоли щитовидной железы. Во всех диагностически неясных случаях показаны ранняя операция и срочные цитологические (гистологическое) исследования биопсийного материала, позволяющие избежать тактической ошибки.

Наличие плотного зоба, ограниченная его подвижность, осиплость голоса, расстройство дыхания и глотания значительно затрудняют постановку дифференциального диагноза рака щитовидной железы и фиброзного тиреоидита. В таких случаях срочный морфологический диагноз, установленный до выполнения основного этапа операции, позволяет устранить компрессионные явления при фиброзном тиреоидите и расширить объем оперативного вмешательства при раке щитовидной железы.

Аутоиммунный тиреоидит в отличие от рака щитовидной железы чаще встречается у женщин, характеризуется поражением обеих долей железы, компрессионные симптомы развиваются редко, в сыворотке крови имеются аутоантитела к ти-реоидным антигенам. В диагностически неясных случаях отсутствие заметного эффекта от пробного лечения тиреоидными препаратами (не более 2—4 недель) является показанием для оперативного вмешательства, позволяющего получить своевременный интраоперационный морфологический диагноз.

Наибольшее распространение в настоящее время получило комбинированное, или сочетанное, «печение злокачественных опухолей щитовидной железы.

При высокодифференцированных опухолях, с локализацией процесса в одной доле железы, показана гемитиреоидэктомия вместе с перешейком или субтотальная тиреоидэктомия. Если имеется поражение регионарных лимфатических узлов, операция дополняется радикальной или измененной шейной дессек-цией.

В случаях, когда опухоль вышла за пределы капсулы железы или имеется низкодифференцированная форма рака, применяют расширенную операцию, которая не всегда обеспечивает радикализм.

Послеоперационную лучевую терапию предпочтительно проводить на телегамма-установках или установках для мега-вольтной терапии. Облучение обычно проводят со 2-го или 3-го тангенциальных полей. Разовая доза 150—200 рад. Суммарная доза на очаг 4000—5000 рад.

Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения злокачественных опухолей щитовидной железы применяют лишь в случаях, при которых операцию выполнить невозможно.

Радиактивный йод используют при лечении рака щитовидной железы со множественными отдаленными метастазами (в легкие, кости и др.) после тотальной тиреоидэктомии или подавления гормональной функции неизмененной паренхимы железы другими методами (метилтиоурацил, I131).

Гормональное лечение (тиреоидин — 2—3 г, трийодтиро-нин — 200—600 мкг в сутки) применяют длительно при распространенных формах рака щитовидной железы, когда оперативное лечение невыполнимо или явно необластично.

Врачебно-трудовая экспертиза. При решении вопроса о трудоспособности больных с заболеваниями щитовидной железы необходимо учитывать характер, распространенность патологического процесса и выраженность наступивших осложнений в организме, зависящих от степени функциональных нарушений.

При гипотиреозе (первичный, вторичный, третичный) вопрос о трудоспособности решают с учетом степени заболевания и возможности поддержания компенсации организма гормональными препаратами.

При легких формах гипотиреоза трудоустройством по ВКК предусматривается ограничение значительного физического и умственного перенапряжения, общего охлаждения и действия токсических веществ.

Больным с выраженным гипотиреозом устанавливают III группу инвалидности, так как им противопоказана работа, связанная с физической нагрузкой, длительной ходьбой, умеренным умственным напряжением, быстрыми предписанными темпами, неблагоприятными метеорологическими условиями труда и воздействием токсических веществ.

При тяжелых формах гипотиреоза (микседема, кретинизм) устанавливают II группу инвалидности, так как больные не могут выполнять какой-либо труд. При диффузном токсическом зобе трудоспособность определяют с учетом степени тяжести тиреотоксикоза, если лечение не дает эффекта.

При тиреотоксикозе I большинство больных трудоспособны по своей специальности. По решению ВКК, нужно ограничивать длительную ходьбу, действие токсических веществ и высоких температур. При тиреотоксикозе II устанавливают III группу инвалидности и укороченный рабочий день большинству лиц физического и умственного труда. Противопоказаны ночные смены, действие токсических веществ и высоких температур, ненормированный рабочий день и нервно-психическое напряжение. При тиреотоксикозе III устанавливают II группу инвалидности, так как больные не могут заниматься физическим и умственным трудом.

При зобе эндемическом — эутиреоидном состоянии большинство больных остаются трудоспособными.

При зобе IV—V степени не рекомендуется работа, связанная со значительным физическим напряжением, длительной ходьбой или вынужденным положением тела. Сдавление зобом жизненно важных органов, его загрудинное расположение в сочетании с выраженными сопутствующими заболеваниями, ограничивающими возможность выполнения операции, или злокачественное перерождение щитовидной железы являются показанием для установления II группы инвалидности. Трудоспособность при эндемическом зобе с функциональными нарушениями щитовидной железы решается соответственно выраженности гипотиреоза (см. гипотиреоз).

Рак и другие злокачественные опухоли щитовидной железы являются показанием для установления II группы инвалидности. В ряде случаев, для реабилитации, больным разрешается работа с ограниченным рабочим днем, без значительного физического напряжения, ночных смен и воздействия токсических веществ.

Тиреоидиты (аутоиммунный, острый, подострый и фиброзный) подлежат лечению. Если заболевание приводит к гипотиреозу, трудоспособность больных определяют соответственно его тяжести (см. гипотиреоз).

Глава XII Заболевания молочной железы

Аномалии развития. Амастия — отсутствие одной или обеих молочных желез, а также ателия (врожденное отсутствие сосков) встречается очень редко. Несколько чаще наблюдается недоразвитие молочных желез (аплазия, микромастия). Указанные аномалии могут сочетаться с гипогенезией половых органов женщин и с понижением гормональной функции половых желез.

Гораздо чаще можно наблюдать добавочное количество сосков (полителия, гипертелия) или молочных желез (поли-мастия, гипермастия). Располагаются обычно указанные добавочные формирования по так называемой «молочной линии», соединяющей подмышечную впадину с паховой складкой. В добавочных молочных железах возможно развитие воспалительных процессов и опухолей. Отсюда вытекает целесообразность их превентивного удаления.

Гинекомастия — увеличение молочных желез у мужчин по типу женских. Поражение может быть двусторонним и односторонним. Наиболее часто (75%) встречается в период между 15—40 годами.

Существует мнение, что гинекомастия есть одно из проявлений врожденных или приобретенных патологических изменений половых желез, т. е. относится к группе так называемых дисгормональных гиперплазии.

Гистологическая картина зависит от давности существования гинекомастии. Соединительная ткань гомогенна и бедна ядрами или богата ими и имеет эмбриональный вид. Количество железистых протоков увеличено, чаще они ветвятся и почкуются. Иногда образуются истинные дольки по типу сформированной женской молочной железы. Эпителий протоков в состоянии усиленной пролиферации. В соске большое количество гладких мышечных волокон.

Клиническая картина достаточно характерна: безболезненное увеличение молочных желез без каких-либо воспалительных изменений. Течение медленное, иногда сопровождающееся признаками феминизма (женский тип оволосения на лобке, отсутствие растительности на лице, изменение голоса и т. д.), крипторхизмом, эписпадией, гермафродитизмом, опухолями или атрофией яичек. Дифференцировать гинекомастию нужно от рака и доброкачественных опухолей молочной железы.

Лечение оперативное. Операцию проводят под местной ин-фильтрационной анестезией.

Воспалительные заболевания. Острый мастит (mastitis acuta) — острое воспаление молочной железы, наблюдается в послеродовом периоде у 3—4,5% женщин. В основном возникает у первородящих (70%) на 10—12-й день после родов. Воз-' цикновение мастита в период беременности встречается редко (4—6%). Чаще поражение одностороннее.

Возбудителями мастита являются главным образом патогенные стафилококки, проникающие в молочную железу из трещин сосков и через молочные ходы, открывающиеся на соске. В последних случаях возникает воспаление молочных ходов — галактофорит (galactophoritis).

Как правило, инфекция распространяется лимфогенным путем. Предрасполагающим моментом является застой молока (лактостаз). Микроорганизмы вызывают свертывание молока в канальцах с повреждением выстилающего их эпителия, который теряет свои барьерные функции. Это ведет к распространению воспалительного процесса в интерстициальной или паренхиматозной ткани молочной железы.

В начальных стадиях в тканевых щелях появляется серозный выпот, скопление лейкоцитов, в основном вокруг сосудов. Воспалительный процесс может остановиться на этом; экссу--дат рассасывается и инфильтрат постепенно исчезает.

Прогрессирование процесса приводит к гнойному расплавлению ткани железы. Молоч-ная железа содержит многочисленные мелкие абсцессы, постепенно сливающиеся в крупные гнойные полости. Располагаются они в различных отделах молочной железы — вокруг ареолы (субареолярный абсцесс),4 в толще железы (интрамаммарный гнойник), позади нее (ретро-маммарный гнойник). Из последнего гной может, расплавив фасцию, сформировать субпекторальную флегмону, параплев-рит и эмпиему плевры.

Нередко можно наблюдать лимфангит и лимфаденит подмышечных лимфоузлов. В наиболее тяжелых случаях развивается сепсис.

Редкой, но тяжелой формой является гангренесцирующий мастит, связанный с острой ишемией молочной железы на почве тромбоза кровеносных сосудов.

Различают фазы острого мастита: серозную, инфильтратив-ную, абсцедирующую, флегмонозную, гангренозную.

Заболевание начинается внезапно, почти всегда односторонне. Появляется озноб, температура 38—39°, головная боль, бессоница, разбитость, -боли в молочной железе. Количество выделяющегося молока уменьшается, молочная железа увеличивается в размере, уплотняется. Кожа вначале обычной окраски, затем появляется гиперемия. Сравнительно ранним признаком является лейкоцитоз (10000—20000) и увеличение СОЭ до 30—40 мм в час.

Переход в фазу гнойного расплавления сопровождается ухудшением общего состояния, больных лихорадит (39—40°) с суточными колебаниями в 2—3°, возрастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Кожные покровы бледные, губы сухие. Молочная железа значительно увеличена в размерах, резко болезненна, пастозна, гиперемирована, с циа-нотическим оттенком, подкожные вены резко расширены, явления лимфангита и лимфаденита. В случае поверхностной локализации гнойника кожа над ним блестящая, истончена, нередко определяется флюктуация.

При флегмоне молочной железы эти явления усугубляются. Появляется альбуминурия, снижается количество гемоглобина крови.

Заболевание может осложниться сепсисом со смертельным исходом (0,16—1,7%).

Наиболее тяжелым общее состояние бывает при гангренозном мастите. Температура тела выше 40°, резкая тахикардия (120—140 ударов в 1 мин). Молочная'железа увеличена, кожа сине-багрового цвета, местами пузыри с участками омертвения. Резко возрастает лейкоцитоз, абльбуминурия. В случае присоединения гнилостной и анаэробной инфекции возникает необходимость срочной ампутации молочной железы.

Диагностика острого мастита несложна. Наличие болей, припухлости молочной железы, повышение температуры у кормящей женщины — достаточно веские признаки начинающегося мастита, который следует дифференцировать в этом периоде от лактостаза. Лактостаз наблюдается обычно в первые дни после родов и с началом кормления исчезает. Мастит же возникает на 2—4-й неделе после родов. Изменение окраски кожи, флюктуация, лимфангит и лимфаденит свидетельствуют о наличии гноя. В сомнительных случаях помогает диагностическая пункция, при получении гноя нужно произвести операцию.

Ретромаммарный абсцесс необходимо дифференцировать от скопления гноя при туберкулезе и остеомиелите ребра. Учет анамнестических данных, болезненность молочной железы, острое течение процесса, данные рентгенограммы позволяют исключить эту патологию. Иногда у кормящих женщин рак молочной железы дает картину, несколько сходную с послеродовым маститом (раковый мастит). Диагностические сомнения могут быть разрешены путем пункционной биопсии.

В начальных фазах заболевания проводят консервативное лечение. Молочную железу приподнимают и фиксируют косынкой или повязкой. Для предупреждения застоя молока необходимо продолжать кормление ребенка или активно сцеживать молоко. Рекомендуется для уменьшения лактации ограничение питья, назначение слабительных. Для подавления инфекции — сульфаниламиды и антибиотики широкого спектра действия. Положительный эффект оказывают ретромаммарная новокаи-новая блокада с антибиотиками по А. В. Вишневскому и мест-но масляно-бальзамическая повязка. Рекомендуют использовать тепловые процедуры, УФО, УВЧ, ультразвук.

Нередко при своевременно начатом комплексном лечении удается добиться обратного развития при серозных и инфиль-тративных фазах мастита.

Такой же эффект наблюдается при рентгенотерапии.

Если в течение 2—3 дней настойчивого консерсатввного лечения тенденции к обратному развитию воспалительного процесса не отмечается, необходимо применить оперативное вмешательство, не дожидаясь четкой флюктуации. Операцию следует проводить под общим обезболиванием (закись азота, сомбревпн и т. д.) в условиях стационара. Поверхностно расположенные ограниченные абсцессы можно вскрывать и амбула-торно под местной анестезией.

Чаще всего используют радиарные разрезы, не достигающие соска 2—3 см, во избежание ранения молочных протоков. При ретромаммарных и глубоких абсцессах, распространенных флегмонах можно пользоваться дугообразным разрезом под молочной железой (по Барденгейеру). Условия для оттока гноя при этом наиболее благоприятные.

После разреза и опорожнения гнойника полость его тщательно обследуют пальцем с разъединением всех перемычек и ликвидируют карманы. При локализации гнойников в верхних квадрантах для достижения адекватного дренирования приходится проводить дополнительные радиарные разрезы в сливных точках (контрапертуры). Гнойную прлость многократно промывают антисептическими растворами (фурациллин, фура-гин и др.) и дренируют резиновыми полосками или трубочками. На 3—6-й день, в зависимости от состояния больной и количества отделяемого, дренажи извлекают и дальнейшее лечение проводят по фазам течения раневого процесса (10% раствор поваренной соли, протеолитические ферменты, мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия и др.). В последующем на рану можно наложить первично отсроченные швы.

Рекомендуемый рядом авроров метод полного иссечения гнойного очага в пределах здоровых тканей с зашиванием раны и дополнительным дренированием ее не нашел широкого применения в силу ограниченности показаний к нему лишь при небольших единичных абсцессах.

При наличии самопроизвольных гнойных свищей необходимо их широко вскрыть, удалить грануляции и открыто вести рану. Молочные свищи по стихании воспалительного процесса иссекают на протяжении с последующим глухим швом на рану.

Кормление ребенка после операции прекращать не следует.

Из мероприятий общего воздействия в послеоперационном периоде необходимы: антибиотики (под контролем чувствительности к ним микрофлоры), сульфаниламиды, витамины, гема-трансфузии, реополиглюкин, сердечные средства, анаболические гормоны.

Затяжное течение мастита, септическое состояние, септико-пиемия нередко заставляют применить интенсивную детоксика-цию (включая форсированный диурез) и серотерапию (антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма).

Прогноз при своевременно начатом лечении вполне благоприятный. Иногда в случаях осложненного течения (сепсис, септикопиемия) возможен летальный исход.

Профилактика мастита заключается в мероприятиях общеукрепляющего характера, подготовке молочных желез к кормлению, уходе за сосками во время беременности и после родов. Важное место уделяется в настоящее время иммунологическому методу борьбы со стафилококковой инфекцией, заключающемуся в создании у беременных женщин при помощи стафилококкового анатоксина состояния активного иммунитета. Перечисленные мероприятия выполняют в женских консультациях.

Немаловажно также строгое выполнение санитарно-эпиде-мического режима в родильных отделениях.

Хронический гнойный мастит чаще является следствием нерационального лечения острого мастита и может длиться от нескольких месяцев до 20—25 лет. Симптоматика сходна с таковой при остром мастите, но значительно менее выражена. Толщина фиброзной пиогенной оболочки достигает иногда 2—3 см.

Оперативное лечение такое же, как и при остром мастите. Необходимо иссечение пиогенной оболочки для гистологического исследования ввиду возможности малигнизации или наличия инфицированной опухоли.

Хронический негнойный мастит — редко встречающееся заболевание, характеризующееся наличием уплотнений или узлов, иногда сопровождающихся повышением температуры и гиперемией кожи. Природа патологии выясняется обычно лишь после гистологического исследования биопсийного материала.

Основным методом лечения хронического негнойного мастита является рентгенотерапия. Разовые поверхностные дозы излучения—100 р. Суммарные поверхностные дозы излучения с двух полей — до 800 р.

Специфические маститы. Актиномикоз молочной железы относится к казуистическим наблюдениям. Наличие актиномикотических друз в свищевых выделениях облегчает диагностику.

Лечение комплексное — антибиотики, иммунотерапия, не-крэктомия.

Сифилис молочной железы — заболевание чрезвычайно редкое, проявляющееся образованием в первой стадии на соске или ареоле безболезненной язвы с увеличением регионарных лимфоузлов. В третьей стадии в толще молочной железы образуется гумма.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru