Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

Клинические проявления перелома ребер достаточно характерны. Пострадавшие жалуются на боли в месте перелома, усиливающиеся при дыхании и кашле, они сидят, согнувшись в сторону повреждения, в вынужденной неподвижной позе, дышат поверхностно и подчас прерывисто. Пальпаторно определяется резкая болезненность на месте перелома, при надавливании может определяться крепитация отломков ребер. При множественных переломах разнообразные нарушения выражены более значительно, чем при одиночных. Дыхание осуществляется за счет диафрагмы, появляется гиповентиляция, а позднее — дыхательная недостаточность. Наиболее тяжело протекают фрагментарные или окончатые переломы ребер, при которых возникает как бы изолированный участок грудной клетки, который при дыхании приобретает патологическую подвижность, не соответствующую экскурсии остальных отделов груди. Наступают парадоксальное дыхание, флотация средостения, присоединяются расстройства дыхания и сердечной деятельности. Состояние таких пострадавших тяжелое, лицо покрыто холодным потом, окраска кожных покровов серая, цианоз губ, пульс малый, частый, дыхание тяжелое. При осмотре видна патологическая подвижность изолированного участка грудной клетки.

Диагноз перелома ребер подтверждается рентгенографией грудной клетки, которая одновременно позволяет выявить сопутствующие повреждения органов груди.

Лечение неосложненных переломов ребер должно быть направлено прежде всего на снятие болей, чтобы пострадавший мог свободно и глубоко дышать. Это достигается спирт-новокаиновой блокадой области перелома. Больному придают полусидячее положение в постели, систематически проводят дыхательную гимнастику. Категорически запрещается накладывать циркулярные повязки для фиксации грудной клетки и назначать морфин. При окончатых переломах необходима фиксация поврежденных ребер. С этой целью проводят длительное (15—20 суток) вытяжение за грудину или за ребра, или же применяют остеосннтез. В осложненных случаях характер лечения определяют сопутствующими повреждениями или заболеваниями. При неосложненных переломах консолидация отломков наступает через 3—4 недели.

Ушиб легкого — механическое повреждение легочной ткани без нарушения целости висцеральной плевры. Возникает обычно в результате прямого воздействия повреждающего механического фактора на ограниченный участок грудной стенки. При этом у некоторых пострадавших, в особенности у лиц молодого возраста, происходит кратковременная деформация ребер без их перелома, в результате чего анатомическая непрерывность легочной ткани не нарушается. Однако в кортикальном слое, а иногда и глубже, происходит повреждение сосудов, сопровождающееся точечными, а при большой силе удара и массивными кровоизлияниями, занимающими значительную часть или даже всю долю легкого. Одновременно наступают множественные разрывы альвеолярных перегородок с образованием различной величины полостей, содержащих воздух или кровь. Нередко повреждение легких при ушибе сопровождается обтурационными ателектазами в результате повреждения бронхов или закупорки их сгустками крови. В дальнейшем в области ушиба легочной ткани и кровоизлияния может развиться воспалительный процесс («травматическая пневмония») или нагноение внутрилегочной гематомы.

Клиника. Главной жалобой пострадавших являются боли в области ушиба, усиливающиеся при глубоком дыхании и движениях; боли особенно интенсивные при переломах ребер. Несомненным признаком повреждения легочной ткани является кровохарканье, а иногда легочное кровотечение, обычно прекращающееся вскоре после травмы. При осмотре области ушиба видны припухлость и подкожные кровоизлияния. Фи-зикальным исследованием выявляются укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания в области ушиба, которые могут зависеть как от кровоизлияния в легочную паренхиму, так и от гематомы, располагающейся в толще грудной клетки. Иногда выслушиваются мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы. Травматическая пневмония начинает развиваться через 24—48 ч после травмы, редко позже и протекает по типу очаговой или крупозной пневмонии.

Диагноз. Решающее значение в диагностике ушиба легкого принадлежит рентгенологическому исследованию. При ушибе с диффузным пропитыванием легочной ткани кровью на рентгенограмме определяются неправильной формы пятнистые затемнения в периферических отделах легкого, обычно против места ушиба грудной стенки либо против мест переломов ребер. При обширных кровоизлияниях рентгенологические затемнения легочных полей могут быть массивными и довольно однородными. Рентгенологическая картина ателектазов весьма характерная: клиновидное однородное затенение участка легкого, причем более широкая часть затенения обращена к периферическому отделу легкого. При внутритканевых разрывах легкого выявляются полостные образования, содержащие воздух, в некоторых случаях с наличием уровня жидкости. Сопутствующие переломы ребер плохо видны при рентгеноскопии и обнаруживаются на рентгенограммах.

При локализованных ушибах легкого клиническая картина характеризуется довольно быстрой положительной динамикой, и в течение нескольких дней наступает выздоровление. Травматические полости в легких обычно в течение нескольких недель облитерируются, реже наступает их эпителизация с переходом в ложную кисту легкого (см. Легочные кисты).

Лечение ушибов легочной ткани консервативное. В легких случаях пострадавшему назначают покой на несколько дней, обезболивающие средства и антибиотики для предупреждения травматической пневмонии. При наличии сопутствующих переломов ребер показана спирт-новокаиновая блокада области перелома. При выявлении ателектазов необходима лечебная бронхоскопия с тщательной санацией бронхиального дерева. Лечение травматической пневмонии и абсцессов осуществляется по общим правилам (см. Острые абсцессы легких). В процессе лечения строго обязательно динамическое рентгеногическое обследование пострадавшего.

Разрыв легкого — нарушение анатомической целости паренхимы легкого и висцеральной плевры. Различные травмы, сопровождающиеся переломом ребер, могут вызвать повреждение легкого отломками ребер. Разрыв легкого может произойти и без нарушения целостности костного скелета. При внезапном кратковременном воздействии сильной травмы груди наступает рефлекторный спазм голосовой щели, резко повышается давление в воздухоносных путях и может наступить разрыв легкого. В зависимости от величины травмы степень повреждения легкого может быть различной: от небольшой неглубокой раны паренхимы до обширных разрывов, переходящих на корень легкого, бронхи и сосуды. Из мест разрывов легкого в плевральную полость изливается кровь, попадает воздух и развивается пневмогемоторакс. Через дефекты па-риентальной плевры, разорванной сломанными ребрами, воздух из превральной полости может проникнуть в клеточные пространства грудной стенки, давая картину межмышечной и подкожной эмфиземы. Кровь может попадать в бронхи и проявляться легочным кровотечением или быть причиной обту-рационных ателектазов. Вследствие болей и разрушения грудной клетки невозможным становится откашливание мокроты и крови, скапливающейся в бронхах. При затрудненной эвакуации содержимого бронхов повышается секреция слизистой оболочки, наступает частичная блокада просвета трахеи и бронхов, возникает порочный круг, ведущий к быстрому про-грессированию гипоксии, гиперкапнии и гибели пострадавшего. Подобное состояние, связанное с закрытой травмой груди, получило название «влажного легкого».

Клинические проявления зависят от степени повреждения легких. При менее тяжелых повреждениях состояние пострадавших остается удовлетворительным. Они жалуются на острую боль в груди, особенно при вдохе, кашле или перемене положения, одышку, чувство стеснения в груди, кровохарканье. При тяжелой травме легких общее состояние больных страдает резко, они настолько потрясены и дезориентированы, что полноценные анамнестические данные собрать не удается. Отмечается тяжелая одышка, при частых кашлевых толчках выделяется пенистая кровь, иногда уже на расстоянии слышны хрипы, зависящие от скопления жидкости в дыхательных путях, которую больной не в состоянии откашлять.

При осмотре пострадавших видно ограничение или отсутствие дыхательных движений грудной клетки поврежденной стороны. При перкуссии обнаруживаются притупление звука внизу и высокий тимпанит в верхних отделах грудной клетки соответственно скоплению крови и воздуха в плевральной полости. Везикулярное дыхание отсутствует, могут прослушиваться крупнопузырчатые хрипы либо шум плеска. При наличии подкожной эмфиземы отмечается характерный хруст при пальпации покровов грудной клетки, а при аускультации выслушивается звонкая крепитация, не позволяющая прослушать дыхательные шумы.

Диагноз. Наиболее достоверными признаками повреждения легкого являются пневмо- и гемоторакс, которые лучше всего выявляются при рентгенологическом исследовании, произведенном в вертикальном положении пострадавшего. При этом обнаруживают подвижный горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости; легкое поджато, выглядит как бы пятнистым из-за множественных затенений с неясными контурами, зависящих от чередующихся очагов кровоизлияний, мелких ателектазов и нормальной легочной ткани. На снимках определяются также переломы ребер, медиастинальная и подкожная эмфизема. Указанные изменения весьма динамичны, поэтому рентгенологические исследования нужно повторять через 1—2 дня. При пункции плевральной полости получают кровь и воздух. Топическая диагностика разрыва легкого достигается оптической плевроскопией. При подозрении на повреждение крупных бронхов показана бронхоскопия.

Лечение. При разрывах легких-все лечебные меры, использующиеся при лечении ушибов легких, применяют в полном объеме. У больных с расстройствами дыхания необходимо поддерживать свободную проходимость дыхательных путей и достаточный объем легочной вентиляции. Для этого периодически отсасывают мокроту из трахеи катетером, введенным через нос, назначают кислородную терапию. При быстром накоплении жидкости в дыхательных путях целесообразно произвести трахеостомию, при которой можно отсасывать жидкость наиболее эффективно и технически просто. Для ликвидации пнев-могемоторакса необходимы плевральные пункции с отсасыванием крови и воздуха. При наличии стойкого плевробронхи-ального сообщения показан торакоцентез с введением в плевральную полость дренажной трубки с последующей постоянной аспирацией воздуха с помощью вакуумной системы. При неудаче расправить легкое с помощью дренирования и активной аспирации в течение 5—7 дней необходимо хирургическое вмешательство; оно показано при продолжающемся внутри-плевральном кровотечении и свернувшемся гемотораксе. Удалением поврежденных участков легкого достигается герметизация легкого и остановка кровотечения. Послеоперационное ведение больных должно быть направлено на быстрейшее расправление легкого и на борьбу с послеоперационными осложнениями.

Ранения легких и плевры — механические повреждения легочной ткани и плевры с нарушением целости кожных покровов грудной клетки, .

Различают огнестрельные ранения и повреждения холодным оружием. Первые подразделяются на пулевые и осколочные. По характеру раневого канала раны легко делятся на слепые, сквозные и касательные.

Патологоанатомические изменения проще при ранах, нанесенных холодным оружием, и сложнее при огнестрельных. Огнестрельные ранения нередко ведут к обширным разрушениям не только грудной стенки, но и легкого. При касательных ранах наблюдаются значительные дефекты грудной стенки с множественными повреждениями ребер, приводящие к тяжелому нарушению дыхания. Практически все раны легкого являются бактериально загрязненными, причем микрофлора может попадать в раневой канал не только извне, но и из самой легочной ткани. При благоприятных условиях легочная рана может зажить по типу первичного натяжения с образованием небольшого рубца. В других случаях возникает нагноение по ходу раневого канала и заживление раны осложняется. Отторжение образующегося гноя может происходить как через бронхиальное дерево, так и в плевральную полость, в результате чего создаются условия для возникновения эмпиемы и бронхоплеврального свища. У некоторых раненых гнойному расплавлению подвергается значительная часть паренхимы легкого, и тогда множество бронхов сообщается с полостью эмпиемы, что дает картину «решетчатого легкого». В случаях, когда условия для оттока гноя из раневого канала неблагоприятные, может сформироваться абсцесс легкого травматического происхождения.

При нарушении целости грудной стенки и легочной ткани в плевральную полость попадает воздух и образуется пневмоторакс. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. Закрытый пневмоторакс возникает при ранениях, сопровождающихся небольшим повреждением грудной стенки или легочной ткани, которые быстро герметизируются в результате смещения тканей, травматического отека, закупорки дефекта фибрином или кровяным сгустком. Расстройства ды-дыхания и кровообращения при закрытом пневмотораксе обычно незначительные и быстро компенсируются. При открытом пневмотораксе плевральная полость свободно сообщается с внешней средой через зияющий дефект грудной стенки или бронха, развиваются более тяжелые расстройства дыхания и кровообращения. Особенно тяжелые нарушения дыхания и кровообращения возникают при клапанном пневмотораксе. Этот вид пневмоторакса развивается при лоскутных дефектах грудной стенки или легочной ткани, пропускающих воздух лишь в направлении плевральной полости, давление в которой прогрессивно повышается. В зависимости от того, образуется клапан в грудной стенке или в ткани легкого, различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс. Находящийся в плевральной полости под давлением воздух выходит через грудную рану или дефекты медиастинальной плевры в клеточные пространства грудной стенки и средостения, давая картину подкожной, межмышечной, а также медиастинальной эмфиземы.

Ранения легкого часто сопровождаются кровотечением в плевральную полость, т. е. гемотораксом. Источником кровотечения могут быть межреберные сосуды, внутренняя грудная артерия и сосуды легкого. Кровотечение из этих сосудов обычно бывает не наружным, а внутренним. Небольшое количество крови, скапливающееся в синусе, называется малым гемотораксом. Если кровь достигает угла лопатки — это средний гемоторакс. Большие скопления крови в плевральной полости называются большим гемотораксом. Кровь в плевральной полости часто остается жидкой, но может и свертываться (свернувшийся гемоторакс). Средние и большие гемотораксы нарушают состояние раненого не только за счет кровопотери. Скапливающаяся кровь сдавливает легкое, уменьшая дыхательную поверхность, что ведет к гипоксемии и нарушению циркуляции в малом круге. При ранениях легкого пневмо- и гемоторакс в той или иной степени сочетаются и приводят к острому нарушению дыхания и кровообращения, которые могут быть причиной смерти пострадавшего.

Клиника. Раненые в грудь жалуются на острые боли в области раны, которые усиливаются при попытках сделать глубокий вдох. У пострадавших возникает одышка, чувство стеснения в груди, кашель, иногда кровохарканье.

При легких ранениях с небольшой зоной и глубиной повреждения легочной ткани количество крови и воздуха в плевральной полости бывает небольшим, и состояние таких раненых остается удовлетворительным. Физикальное исследование чаще всего дает не вполне четкие данные, и с его помощью умеренно выраженные пневмоторакс и гемоторакс выявляются далеко не во всех случаях. Обязательное рентгенологическое исследование обычно выявляет далее небольшие скопления воздуха и крови в плевральной полости, что подтверждает повреждение легочной ткани. Выявление инородного тела в пределах легочной ткани является абсолютным признаком ранения последней. При диагностической плевральной пункций уда'ется получить воздух и жидкую кровь, часто даже у тех раненых, у которых физикально и рентгенологически пневмо-и гемоторакс не определялись. Подобная клиническая картина характерна для ранения легкого с закрытым пневмотораксом.

При более значительных повреждениях легочной ткани, сопровождающихся массивным кровотечением в плевральную полость, клиническая картина более тяжелая. Раненые жалуются на сильные болн в груди, одышку, иногда бывает леточное кровотечение или обильное кровохарканье. При осмотра наблюдаются бледность кожных покровов, цианоз видимых слизистых, холодным пот, учащенное дыхание. Пульс малый и частый, падение артериального давления. Эти признаки указывают на острую дыхательную недостаточность. Грудная клетка на стороне повреждения малоподвижна, межреберные промежутки сглажены, дыхательные шумы резко ослаблены, иногда совсем не прослушиваются. Рентгенологическое исследование обнаруживает газовый пузырь в плевральной полости, спадение легкого, вялую подвижность купола диафрагмы, смещение и колебания средостения. При пункции плевральной полости получают воздух и кровь. Отсосать весь воздух из плевральной полости и создать в ней вакуум обычно не удается из-за большого разрушения легочной ткани и внутреннего открытого певмоторакса.

Клиника ранений легких, сопровождающихся открытым наружным пневмотораксом, отличается тяжестью даже при небольшом повреждении легочной ткали. В этих случаях через фану грудной стенки воздух свободно проникает в плевральную полость в момент вдоха и выдоха. При больших дефектах грудной стенки в ране может быть видно спавшееся легкое, пролабирующее во время кашля и натуживания, а при небольших дефектах слышен характерный хлопающий или присасывающий звук. Часто в момент выдоха из раны выделяется пенистая кровь. Состояние раненых тяжелое, они возбуждены, испуганы, страдают от тяжелой одышки, резких болей и мучительного кашля. При обследовании констатируют цианоз, падение артериального давления, малый и частый пульс. Рентгенологическое исследование может подтвердить наличие пневмо- и гемоторакса, а также установить характер костных повреждений. При ранениях с открытым наружным пневмотораксом состояние пострадавших не склонно к стабилизации, и, если им не оказывается своевременная помощь, быстро наступает смертельный исход.

При ранениях, сопровождающихся клапанным пневмотораксом, состояние пострадавших всегда тяжелое: выраженная экспираторная одышка, резкий цианоз, нарастающая подкожная эмфизема. Отмечаются беспокойство, вынужденное положение — полусидячее с опорой руками о края кровати, дыхание резко учащенное, выражена тахикардия. Рентгенологически обнаруживается пневмоторакс на стороне ранения и резкое смещение средостения в противоположную сторону. Купол диафрагмы уплощен, смещен книзу, межреберные промежутки расширены, выявляется воздух в межмышечной клетчатке и средостении. При отсутствии своевременной помощи раненые с клапанным пневмотораксом быстро погибают.

Диагностика ранений легких в большинстве случаев нетрудна. Весьма достоверными признаками ранения легких являются: кровохарканье, подкожная и медиастинальная эмфизема, пневмо- и гемоторакс. Выявление инородного тела в Пределах легочной ткани является абсолютным признаком ранения последней. Клинико-рентгенологическее исследование мало помогает в определении степени повреждения легочной ткани и топической диагностике ранений легкого. Более пер-^спективной в этом отношении является оптическая плевроско-пия, которая помогает более точно определить лечебную так-,тику. При подозрении на повреждения трахеи и крупных бронхов бронхоскопия облегчает диагностику.

Лечение. Учитывая тяжесть многих ранений легких, при которых может наступить гибель пострадавших уже в ближайшие от ранения сроки, необходимо при первом же осмотре выяснить, чем вызваны нарушения дыхания и гемодинамики, чтобы найти рациональный путь в оказании помощи. При оказании первой помощи удается остановить только наружное кровотечение. Поэтому, чтобы не усиливать внутреннего кровотечения, не следует повышать кровяного давления дачей тонических средств и переливанием крови. Для облегчения боли и откашливания раненому нужно ввести обезболивающее средство — раствор промедола или пантопона. Временную герметизацию раны грудной стенки может обеспечить повязка из стерильной ватно-м ар левой подушечки и куска клеенки, цело-фана или другой воздухонепроницаемой ткани поверх нее, хорошо укрепленная черепицеобразно наложенными полосками пластыря или клеолом. При ранениях, сопровождающихся клапанным пневмотораксом, первая помощь обязательно должна включать немедленную декомпрессию плевральной полости. Выход воздуха из плевральной полости проще всего обеспечить введением в нее толстой иглы или троакара с закреплением их на грудной стенке при помощи полосок липкого пластыря. При необходимости длительной транспортировки в плевральную полость вводят резиновый дренаж, к которому присоединяют клапан из пальца резиновой перчатки. Если при резком нарушении дыхания слышны клокочущие хрипы, необходимо освободить дыхательные пути от мокроты и крови введением в трахею катетера. ...