MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

К относительным противопоказаниям необходимо отнести ослабленных детей до 6-месячного возраста, глубоких стариков с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, беременных женщин после 6 месяцев беременности.

Операция заключается в удалении грыжевого мешка, сужении и укреплении грыжевого кольца с помощью пластики.

В большинстве случаев грыжесечение выполняют под местным обезболиванием по А. В. Вишневскому, лучше в сочетании с нейролептанальгезией. Детям и некоторым взрослым больным (непереносимость к новокаину, повышенная нервная возбудимость и др.) операцию выполняют под наркозом.

В порядке предоперационной подготовки больной накануне принимает гигиеническую ванну, утром перед операцией бреют живот, лобок, мошонку, а кишечник опорожняют клизмой.

Перед взятием в операционную больной должен помочиться.

Ведение больных в послеоперационном периоде зависит от характера операции, общего состояния больного и наличия осложнений. Проводят профилактику возможных осложнений, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. После выписки больного домой, при гладком послеоперационном течении, лицам умственного труда больничный лист выдают до 3 недель. Тяжелым физическим трудом не рекомендуется заниматься в течение 2—3 месяцев. Лицам, занимающимся тяжелым физическим трудом, больничный лист может быть продлен до 1 месяца с последующим переводом по решению ВКК на более легкий физический труд на срок, предусмотренный Положением о ВКК. В случае рецидивов или других осложнений оперативного вмешательства, в результате которых больной не в состоянии больше выполнять свою профессиональную работу, его направляют на ВТЭК для установления ему группы инвалидности.

Консервативные методы лечения неосложненных грыж применяют только при пупочной в раннем детском возрасте, которая сама по себе может исчезнуть, у взрослых — при наличии противопоказаний к операции. Таким больным рекомендуется носить бандаж, хотя он и травмирует органы и ткани и не всегда предохраняет от ущемления грыжи. В профилактике грыж важное место отводится установлению причин, их образующих.

Большое значение имеет хороший уход за ребенком, правильная организация его питания, уход за пупко.л сразу же после рождения. Очень важно предупреждение и своевременное лечение запоров, поносов, кашля, затрудненного мочеиспускания и т. п. Ранние и систематические спортивные упражнения под врачебным контролем, занятия физкультурой способствуют укреплению мышц брюшной стенки и являются великолепной'профилактикой образования грыж.

Бедренные грыжи. Местом выхождения бедренных грыж является бедренный (скарповский) треугольник. Бедренные грыжи выходят ниже пупартовой связки и чаще встречаются у женщин. По А. П. Крымову, принято различать 3 формы разновидностей бедренных грыж: выходящую через сосудистый промежуток; проходящие через мышечный промежуток и через щель в лакунарной связке. По степени выраженности различают 3 формы течения бедренных грыж:

1) начальную, не выходящую за пределы внутреннего отверстия бедренного канала;'

2) канальную, не выходящую за пределы наружного отверстия бедренного кольца;

3) полную, проходящую через наружное отверстие бедренного канала, легко доступную пальпации.

Дифференциальную диагностику бедренных грыж необходимо проводить: с лмифаденитами, метастазами злокачественных новообразований, варикозным расширением вен бедра, доброкачественными опухолями в области бедренного треугольника, аневризматическими узлами, специфическими абсцессами.

Способы хирургического лечения бедренных грыж

A. П. Крымов (1911), В. Н. Войленко, А. И. Меделян,

B. М. Омельченко (1965) делят на 4 группы:

1) закрытие грыжевых ворот со стороны бедра; 2) закрытие грыжевых ворот со стороны пахового канала; 3) аутопластиче-ские; 4) гетеропластические.

Во время операции по поводу бедренной грыжи возможны следующие осложнения: повреждение бедренной вены, ранение аномальной запирательной артерии (corona mortis), мочевого пузыря, повреждение семенного канатика. Разрезы кожи при бедренных грыжах проводят в зависимости от способа закрытия грыжевых ворот. При операциях закрытия грыжевых ворот со стороны бедра чаще применяют способ Локвуда. Он состоит в том, что разрезом длиной 10—12 см вертикально под грыжевым выпячиванием и выше пупартовой связки на 2—3 см, реже косым разрезом над выпячиванием, ниже и параллельно пупартовой связке послойно рассекают ткани. Выделив грыжевой мешок от дна шейки, его вскрывают и содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка повыше прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и отсекают, а края его погружают под паховую связку. После этого закрывают внутреннее отверстие бедренного канала, подшивают 2—3 узловыми шелковыми швами паховую связку к надкостнице лонной кости. Применяют модификации способов Локвуда по Бассини, А. П. Крымову, А. А. Абражанову. При операциях с закрытием грыжевых ворот со стороны пахового канала применяют способы Руджи, Парлавеччио, Райха и др.

Грыжи белой линии живота. В зависимости от расположения по отношению к пупку грыжи белой линии принято подразделять на: 1) надчревные, расположенные выше пупка;

2) околопупочные, находящиеся около пупочного кольца;

3) подчревные, расположенные ниже пупка.

Появлению грыж белой линии живота предшествует повышение внутрибрюшного давления, что способствует проникновению предбрюшной клетчатки в щели между апоневротиче-скими волокнами белой линии. Вслед за жировой клетчаткой выпячивается брюшина и формируется грыжа.

Грыжи белой линии бывают различных размеров. Содержимым грыж белой линии чаще всего бывает сальник, реже — петли тонкой и стенка поперечноободочной кишок.

Клиника грыжи белой линии живота разнообразна. В ряде случаев они ничем себя не проявляют и обнаруживаются случайно, но в некоторых случаях больные жалуются на колико-образные боли в эпигастральной области, усиливающиеся после еды, при натуживании. При этом появляются тошнота, иногда рвота, изжога, запоры. Для лучшего выявления грыж белой линии живота осмотр б1льного необходимо производить не только в лежачем, но и в стоячем положении. Больным с грыжами белой линии живота необходимо проводить рентгеноскопию желудка или фиброгастроскопию для исключения заболеваний желудка.

Дифференциальную диагностику грыж белой линии живота необходимо проводить с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритом, холециститом, аппендицитом и панкреатитом.

Лечение грыж белой линии живота только оперативное. Оперируют по способу Сапежко—Дьяконова. Разрезом над опухолью в продольном или поперечном направлении рассекают ткани до апоневроза. Грыжевой мешок выделяют и удаляют общепринятым способом. Грыжевое кольцо рассекают по белой линии живота. Затем 2—3 П-образными шелковыми швами создают дубликатуру апоневроза, подобно тому, как это делают при способе Мейо, с последующим подшиванием узловыми шелковыми швами свободного лоскута апоневроза передней стенки влагалища прямой мышцы живота.

Боковая грыжа живота. Обычно формируется в области влагалища прямой мышцы живота по спигелевой линии, в результате травмы — в любом месте брюшной стенки. Содержимым боковых грыж живота бывают тонкая кишка, сальник, слепая и поперечноободочная кишка. В. С. Маят выделяет 3 вида грыж спигелевой линии: 1) влагалища прямой мышцы; 2) спигелевой линии; 3) от остановки развития брюшной стенки.

При боковых грыжах живота больные отмечают боли и появление грыжевого выпячивания, которое может быть различных размеров и зависит от ширины грыжевых ворот.

Лечение боковых грыж живота оперативное. После удаления грыжевого мешка при небольших грыжах грыжевые ворота зашивают послойным наложением швов на поперечную и внутреннюю косую мышцы, затем на апбневроз наружной косой мышцы. При широких грыжевых воротах применяют- пластические способы.

Внутренние брюшные грыжи — это грыжи, образующиеся внутри брюшной полости, в брюшных карманах или складках. Ю. Ю. Крамаренко выделяет следующие виды внутренних брюшных грыж: надпузырные, околодвенадцатиперстные, тонкокишечные, околослепокишечные, межсигмовидные, под-вздошно-фасциальные, брыжеечно-пристеночные, в отверстии Винслова, срединные, через брыжейку червеобразного отростка, через серповидную связку, в заднем кармане Дугласа, в отверстии или кармане широкой маточной связки. Внутренние грыжи вызывают явления кишечной непроходимости. Лечение внутренних брюшных грыж — оперативное.

Воспаление грыжи. Чаще начинается со стороны грыжевого содержимого (кишечник, червеобразный отросток, придатки матки и т. д.). Оно может возникнуть и со стороны кожи (инфицированные ссадины, изъязвления, гнойничковые заболевания кожи). Значительно реже грыжевой мешок поражается в результате травмы. Воспаление грыжи может быть серозным, серозно-фибринозным, гнойным и гнилостным, протекать в острой, иногда хронической форме. При воспалении грыжи процесс возникает остро, появляются резкие боли, рвота, повышается температура тела, отмечается напряжение, резкая болезненность в области грыжевого мешка.

Диагноз воспаления грыжи поставить трудно. В этом случае необходимо исключить ущемленную грыжу.

При флегмоне грыжи операцию необходимо начинать с ла-паротомии вне грыжевого мешка и произвести резекцию кишки в пределах здоровых тканей. Подлежащие удалению выключенные петли кишок завязывают прочно марлевыми салфетками. После ушивания лапаротомного разреза вскрывают воспаленный грыжевой мешок и через разрез удаляют мертвые петли ущемленных кишок, а флегмону дренируют.

Такие осложнения грыжи, как повреждения, новообразования, инородные тела, в грыже встречаются редко.

Диафрагмальная грыжа — выхождение органов брюшной полости в грудную через физиологические или патологические отверстия в диафрагме врожденного или травматического происхождения.

Врожденные грыжи формируются в определенных местах пищеводного отверстия, отверстия Бохдалека (trigonum lumbocostale), щели Ларрея (trigonum sternocostale), в куполе диафрагмы.

Травматические диафрагмальные грыжи по клиническому течению делят на острые и хронические. Травматические, или приобретенные, грыжи не имеют грыжевого мешка — это ложные грыжи.

Симптоматика диафрагмальных грыж складывается из нарушений функций как переместившихся из брюшной полости органов, так и сдавливаемых органов грудной полости. Это приводит к расстройству функции желудочно-кишечного тракта, нарушению дыхания и кровообращения, а также присоединяются диафрагмальные симптомы.

В диагностике диафрагмальных грыж наряду с клиникой основным методом исследования является рентгенологический. Он позволяет определить, какой орган переместился из брюшной полости в грудную, локализацию грыжевого отверстия и канала, его величину, имеются ли сращения в грыжевых воротах с органами грудной полости. Наибольшую опасность диа-фрагмальная грыжа представляет при ее ущемлении, которое развивается через 2—3 года и даже через 10—15 лет, но может наступить и сразу после образования грыжи. Лечение диафраг-мальной грыжи — только оперативное. Операцию производят путем торокотомии или лапаротомии или комбинированным способом.

Запирательная грыжа. Местом выхождения грыжи является запирательный канал, располагающийся под лобковой костью. Встречается довольно редко, преимущественно у женщин пожилого возраста. Содержимым грыжевого мешка бывает тонкая кишка и сальник. Диагноз запирательной грыжи затруднителен, особенно, если грыжевое выпячивание находится только в пределах запирательного канала. Лечение — оперативное. Оперируют бедренным способом, нижним лапаротом-ным разрезом или комбинированным путем.

Грыжа мечевидного отростка. Встречается крайне редко. Выпячивание внутренностей или предбрюшинной клетчатки проходит через отверстие в мечевидном отростке и характеризуется наличием боли и выпячиванием в области мечевидного отростка. Лечение — удаление мечевидного отростка и иссечение грыжевого мешка.

Невправимая грыжа. В отличие от ущемленной — безболезненна и не имеет симптомов странгуляционной кишечной непроходимости. Копростаз — каловый завал в кишечной петле, лежащий в грыжевом мешке невправимой грыжи (табл. 3).

Лечение копростаза проводят с применением высоких клизм. При отсутствии эффекта необходимо грыжесечение.

Паховые грыжи. Местом образования паховых грыж является паховый треугольник. Различают косые и прямые паховые грыжи. Если выпячивание передней брюшной стенки происхо-

Таблица 3

Схема дифференциальной диагностики между капростазом и ущемлением кишки

(по Ecler)

Капростаз

Ущемление кишки

Возникает — постепенно, медленно

Опухоль: невправимая, увеличивается постепенно

Чувствительность нерезкая

Напряжение — незначительное

Закрытие кишечника неполное

Рвота легкая, незначительная

Общее состояние: слегка нарушено

Сразу, внезапно

Невправимая, увеличивается постепенно

Резкоболезненная Резко напряжена Полное

Очень тяжелая, многократная, мучительная, часто кишечным содержимым Тяжелое, нередко коллап-тоидное дит в области наружной паховой ямки, то образуется косая паховая грыжа. В этом случае грыжевое выпячивание проходит косо, книзу и медиально по ходу пахового канала и через наружное паховое кольцо проникает в подкожную жировую клетчатку, или в мошонку. Грыжевой мешок при этом лежит кнаружи от семенного канатика. При прямых паховых грыжах выпячивание передней брюшной стенки происходит в области внутренней паховой ямки и грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика. Прямые паховые грыжи всегда бывают приобретенными, встречаются реже и наблюдаются преимущественно у пожилых людей, чаще у мужчин. При врожденных паховых грыжах грыжевой мешок образован за счет незаросшего влагалищного отростка брюшины и внутренняя стенка грыжевого мешка одновременно является и собственной оболочкой яичка.

При скользящих грыжах частью грыжевого мешка является стенка органа, частично покрытого брюшиной (слепая кишка, восходящая ободочная кишка или мочевой пузырь).

В связи с этим у больных отмечаются запоры, боли в животе во время дефекации, дизурические явления.

Во время операции при скользящих грыжах иногда ошибочно вскрывают полые органы — мочевой пузырь, слепую кишку или восходящую кишку. Во избежание этих тяжелых осложнений всегда нужно помнить о них и при подозрении необходимо сделать ирригоскопию или рентгенографию мочевого пузыря.

Дифференциальную диагностику пахово-мошоночных "грыж необходимо проводить с водянкой оболочек яичника и водянкой семенного канатика.

Водянка оболочек яичка в отличие от грыжи отграничивается от наружного отверстия пахового канала и не увеличивается при натуживании и кашле. Яичко и придаток канала не пальпируются. Перкуссия дает тупой звук. При просвечивании в темной комнате, когда под мошонку подводят светящуюся лампочку цитоскопа, половина мошонки, где имеется водянка оболочки яичка, просвечивается в виде пятна с равномерно розовым окрашиванием, на дне которого определяется тень яичка (диафоноскопия).

Водянка семенного канатика в отличие от грыжи не увеличивается при напряжении и кашле, не вправляется в брюшную полость и при перкуссии дает тупой звук. При сообщающихся с брюшной полостью водянках оболочек семенного канатика и яичка имеет место перемещение жидкости из водянки в брюшную полость и исчезновение выпячивания.

При расширении вен семенного канатика определяются варикозно-расширенные узлы, переплетающиеся между собой вены. Варикоцеле чаще встречается слева. Объясняется это тем, что семенная вена слева впадает в почечную под прямым углом. Больные жалуются, что к концу дня появляются тянущие боли в яичках, паховых областях, которые при ходьбе или физическом напряжении усиливаются, а в лежачем положении быстро исчезают.

Лечение паховых грыж. Методом выбора лечения паховых грыж является операция. В настоящее время описано более 100 способов оперативного вмешательства. Независимо от способа операций преследуются две цели: ликвидация грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот.

Операции при косых паховых грыжах. Разрезом длиной 8—12 см на 2 см выше и параллельно паховой связке рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. Образовавшийся лоскут апоневроза отделяют от подлежащих тканей. Осторожно рассекают fascia cremasterica m. cremoster, поперечную фасцию и выделяют грыжевой мешок, который вскрывают у дна, содержимое вправляют в брюшную полость.

Грыжевой мешок прошивают у шейки, перевязывают и отсекают. После этого приступают к пластике пахового канала по одному из способов. Наиболее распространенными являются методика Жирара, С. И. Спасокукоцкого, М. А. Кимбаров-ского, А. В. Мартынова. При способе Жирара укрепляют переднюю стенку пахового канала поверх семенного канатика.

По методике Спасокукоцкого пришивают узловыми шелковыми швами поверх семенного канатика нижний край апоневроза наружной мышцы вместе с краем косой и поперечной мышц к пупартовой связке. Наружный лоскут апоневроза подшивают поверх внутреннего.

По Кимбаровскому прошивают апоневроз наружной косой мышцы, отступя на 1 см от его края, и захватывают мышцы, после чего второй раз прошивают сзади наперед апоневроз у самого края его верхнего лоскута и подшивают к пупартовой связке. Наружный лоскут подшивают поверх внутреннего.

По методике Мартынова верхний листок апоневроза наружной косой мышцы пришивают к пупартовой связке, не захватывая в шов мышцы. Поверх внутреннего листка подшивают наружный.

Операции при прямых паховых грыжах производят по методике Бассини или Н. М. Кукуджанова.

Операции при врожденных паховых грыжах производят в основном по двум методам: без вскрытия пахового канала (Ру-Оппеля) и со вскрытием его. Последнее чаще применяют у детей.

Послеоперационные грыжи. Послеоперационные грыжи могут быть различной локализации, в зависимости от места операции. По данным А. П. Крымова, послеоперационные грыжи чаще образуются при оперативном доступе по белой линии живота. Они могут появляться после резекции желудка, у женщин— при операциях на органах малого таза, а также после аппендэктомии, холецистэктомии, спленэктомии и др. Способствуют появлению послеоперационных грыж подведение тампонов и нагноение ран.

М. В. Войленко выделяет 3 формы послеоперационных грыж: 1) шаровидную с широким основанием и широкими грыжевыми воротами; 2) сплющенную спереди назад вследствие спаек, соединяющих стенки грыжевого мешка и внутренности; 3) типичную, с узкой шейкой и расширенным дном.

Из методов обезболивания при операциях послеоперационных грыж применяют наркоз с миорелаксантами, небольшие грыжи оперируют под местным обезболиванием.

Выделяют следующие основные принципы при операциях и в случаях послеоперационных грыж: 1) послеоперационный рубец иссекают в пределах здоровых тканей; 2) апоневроз освобождают от жировой клетчатки; 3) рассекают грыжевой мешок и производят ревизию брюшной полости; 4) отсекают весь грыжевой мешок; 5) производят пластику грыжевых ворот. М. В. Войленко все способы пластики делит на 3 группы: 1) апоневротическую; 2) мышечно-апоневротическую; 3) другие виды пластики (лоскутом кожи, фасции, аллопластика).

Апоневротическая пластика состоит в ушивании краев дефекта с удвоением апоневроза, а также подшиванием к краям дефекта одного или двух лоскутов, выкроенных из апоневроза. Наиболее часто апоневротическую пластику производят по методу А. В. Мартынова, Н. 3. Монакова.

Для закрытия грыжевых ворот мышечно-апоневротической пластикой используют апоневроз вместе с мышцами. При этом применяют способы В. П. Вознесенского, К. М. Сапежко, А. А. Троицкого, И. Ф. Сабанеева в модификации Н. 3. Монакова и способ И. В. Габая. Среди них наибольшее применение нашел способ Вознесенского, заключающийся в следующем:

1) срединный разрез с иссечением послеоперационного рубца;

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru