MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

2) вскрытие брюшной полости; 3) прошивание левой и правой прямых мышц со стороны брюшины кетгутом с последующим завязыванием лигатур сверху вниз; 4) наложение второго ряда швов более поверхностно, с захватом прямых мышц; 5) иссечение избытка брюшины и апоневроза и сшивание их краев непрерывным шелковым швом; 6) наложение швов на кожу.

Больных с послеоперационными грыжами необходимо тщательно готовить к операции. Слабительные назначают за 2 дня до операции, очистительные клизмы — вечером и накануне утром, не рекомендуется раннее вставание после операции, швы снимают на 10—12-й день.

Поясничная грыжа. Местом образования поясничных грыж являются треугольник ПТИ, промежуток Грюнфельда — Лес-гафта и апоневротические щели. Среди причин, вызывающих появление поясничных грыж, выделяют недоразвитие мышц, травмы, абсцессы. Содержимым грыжевого мешка чаще всего бывают тонкая кишка и сальник. Основным отличительным признаком от других заболеваний является увеличение грыжевого выпячивания при натуживании и физической нагрузке. Осложнением поясничной грыжи может быть ее ущемление. Радикальное лечение поясничной грыжи только оперативное, при наличии противопоказаний — ношение бандажа.

Промежностная грыжа. Грыжевое выпячивание может проходить через мочеполовую перегородку или между волокнами мышцы, поднимающей задний проход, или между ним и мышцами промежности. У женщин оно появляется чаще, чем у мужчин. Выделяют передние и задние промежностные грыжи.

Содержимым промежностных грыж бывают мочевой пузырь или его дивертикул, придатки матки, а задних грыж — чаще кишечник и сальник.

Лечение промежностных грыж оперативное. Операции можно проводить промежностным, лапаротомным или комбинированным способом.

Пупочные грыжи — выпячивание внутренних органов через дефекты брюшной стенки в области пупка. В зависимости от возраста больного различают грыжи эмбриональные, детского возраста и взрослых. Пупочные грыжи взрослых разделяют на прямые и косые. При истонченной поперечной фасции в области пупочного кольца образуются прямые пупочные грыжи. В этих случаях внутренности выходят через пупочное кольцо в подкожную клетчатку брюшной стенки самым коротким путем. В случаях, когда поперечная фасция утолщена, соответственно пупочному кольцу, образуются косые пупочные грыжи. При этом грыжевое выпячивание появляется выше и ниже пупочного кольца и грыжевой мешок располагается между белой линией живота и поперечной фасцией, образуя пупочный канал, и через пупочное отверстие выпячивается в подкожную клетчатку передней брюшной стенки.

В грыжевом мешке чаще бывает сальник, затем тонкая и ободочная кишки. Пупочные грыжи чаще встречаются у детей и женщин. Причем уженщин бывают в два раза чаще, чем у мужчин. Объясняется это беременностью и родами и склонностью к ожирению.

Операции при пупочных грыжах. Детей с эмбриональными пупочными грыжами оперируют в 1-е сутки после рождения ввиду быстрого омертвения грыжевых оболочек. Не подлежат хирургическому лечению очень большие пупочные грыжи у нежизнеспособных новорожденных и небольшие грыжи, которые с ростом ребенка часто излечиваются сами по себе или их лучше оперировать, когда ребенок подрастет и окрепнет.

Применяют два способа оперативного лечения эмбриональных грыж — экстраперитонеальный и интраперитонеальный. Третий способ — простое перевязывание грыжи на границе кожи с амнионом — в настоящее время почти не применяют.

Экстраперитонеальный способ Ольсгаузена заключается в том, что после рассечения кожи на границе с грыжей наружную (омниотическую) оболочку и вартонов студень осторожно отделяют от грыжевого мешка. Образование пупочного канатика перевязывают и отсекают. Грыжевой мешок вместе с содержимым вправляют в брюшную полость. Грыжевые ворота после освежения краев кожи сшивают узловыми шелковыми швами.

При интраперитонеальном способе грыжевой мешок вскрывают и содержимое его вправляют в брюшную полость. Затем полностью иссекают грыжевые оболочки и брюшную полость послойно зашивают. Этот способ применяют значительно чаще, чем экстраперитонеальный.

Пупочные грыжи детей и взрослых оперируют, главным образом, ннтраперитонеальным способом. Экстраперитонеальный способ применяют редко, только при небольших грыжах и при свободном вправлении содержимого. К интраперитонеальным способам относятся способ Лексера, применяемый при небольших пупочных грыжах, и способы К. М. Сапежко или Мейо — при средних и больших пупочных грыжах.

Седалищная грыжа. Грыжевое выпячивание выходит на заднюю поверхность таза через большое или малое седалищное отверстие. Выделяют 3 вида седалищных грыж, выходящих над грушевидной мышцей, под ней и через малое седалищное отверстие.

Лечение — оперативное. Техника операции зависит от оперативного доступа. Так как ущемление запирательной грыжи нередко принимают за непроходимость кишечника, наиболее частым доступом является комбинированный (лапаротомный в сочетании с ягодичным).

Ущемленная грыжа. Ущемление грыжи наступает при внезапном сдавлении содержимого грыжи в грыжевых воротах. Обычно оно наступает после поднятия тяжести, при сильном натуживании, кашле и т. п. Выделяют эластическое и каловое ущемление, а также сочетание того и другого. Для эластического ущемления характерно внезапное сокращение брюшных мышц и повышение внутрибрюшного давления. В связи с этим внутренности быстро проходят через грыжевые ворота в мешок и ущемляются в грыжевом кольце после прекращения внутри-брюшного давления. При каловом ущемлении кишка переполнена жидкими каловыми массами с примесью газов, реже твердыми. В последнем случае ущемление может присоединиться к капростазу. Чаще всего ущемляются петли тонкого кишечника.

Выраженность патологических изменений в ущемленном органе зависит от степени сдавления ущемляющим кольцом, от срока, прошедшего от начала ущемления, и от строения органа. При ущемлении кишечной петли на месте сжатия ущемляющим кольцом образуется странгуляционная борозда с резким истончением кишечной стенки на месте сдавления, значительным сужением просвета кишки и выраженным изменением окраски. Приводящий отрезок кишки растягивается, питание кишечной стенки нарушается и развивается венозный хтаз, что приводит к пропотеванию плазмы в стенку кишки и ее просвет. Еще более выраженные изменения наступают в ущемленной кишечной петле. В результате нарастающего отека сдавление сосудов брюшины увеличивается, полностью нарушается питание кишечной стенки с последующим ее омертвением. Сосуды брюшины при этом могут быть тромбированы на большом протяжении. Пропотевание плазмы происходит не только в кишку, но и грыжевой мешок, где скапливается жидкость (грыжевая вода).

Грыжевая вода вначале прозрачна и стерильна, вследствие прохождения в нее эритроцитов она становится розовой, а по мере проникновения в нее микроорганизмов приобретает мутный, грязный цвет с каловым запахом. В отводящем отрезке кишки изменения слабо выражены. Иногда ущемление может наступить у лиц, ранее не замечавших у себя грыжи.

При ущемлении у больного внезапно появляются сильнейшие боли в области грыжевого выпячивания и в брюшной полости, приводя иногда больного в шоковое состояние. Боли сопровождаются рвотой рефлекторного характера. Иногда у пожилых людей боли могут быть менее резкими, тупыми, а иногда и вовсе отсутствовать (стертая форма ущемления), что нередко приводит к ошибочному диагнозу. При осмотре грыжи выявляется, что грыжевое выпячивание увеличилось, стало напряженным, болезненным, не вправляется в брюшную полость, при перкуссии дает притупление, так как в грыжевом мешке скопилась грыжевая вода.

Большие затруднения в диагностике бывают при пристеночном ущемлении тонкой кишки, так как при этом нет большого грыжевого выпячивания, могут быть не нарушены продвижения содержимого по кишечнику, отсутствуют явления кишечной непроходимости,.

Лечение — только оперативное. Операцию нужно производить как можно быстрее, так как с каждым часом возрастает опасность омертвения ущемленных органов. Насильственное вправление ущемленной грыжи противопоказано, так как может произойти разрыв петель кишок в грыжевом мешке или получиться мнимое или ложное вправление.

При этом могут быть: 1) перемещение ущемленных органов из одной части мешка в другую; 2) вправление всего грыжевого мешка вместе с ущемленными в нем внутренностями в предбрюшинную клетчатку и даже в брюшную полость; 3) отрыв шейки грыжевого мешка от тела, в котором находятся внутренние органы, затем вправление в брюшную полость вместе с ущемленным кольцом, продолжающим их сдавление.

После мнимого выздоровления симптомы ущемления не исчезают, и больной продолжает жаловаться на боли.

Если ущемленная грыжа при поступлении больного в приемное отделение или в стационар вправилась, то больной обязательно должен находиться под наблюдением хирурга. При отсутствии показаний для срочного оперативного вмешательства таких больных необходимо оперировать через несколько дней, в так называемом «холодном периоде».

В хирургической практике может наблюдаться так называемое ретроградное ущемление, при котором в грыжевом мешке обнаруживаются две ущемленные петли, а расположенная между ними петля находится в брюшной полости и оказывается наиболее измененной.

Больные с ущемленными наружными грыжами живота подлежат срочной операции. Перед операцией необходимо аспири-ровать желудочное содержимое, лучше толстым зондом, опорожнить мочевой пузырь. При необходимости вводят средства, тонизирующие сердечно-сосудистую деятельность, и применяют кратковременную дезинтоксикационную терапию (внутривенное переливание крови, реополиглюкина, 5% раствора глюкозы и др.),

Оперативное вмешательство по поводу ущемленных наружных брюшных грыж необходимо производить при соблюдении следующих условий: 1) нельзя рассекать ущемляющее кольцо до вскрытия грыжевого мешка, так как ущемленные органы без ревизии могут ускользнуть в брюшную полость; 2) после рассечения кольца содержимое грыжевого мешка выводят наружу для осмотра участков ущемленных органов, где они были сдавлены (странгуляционные ворота); 3) если кишечник не выводится из брюшной полости, показана лапаротомия, во время которой выясняют наличие ретроградного ущемления; 4) рассекать ущемляющее кольцо необходимо особенно осторожно, чтобы не повредить кровеносных сосудов.

Обнаруженный нежизнеспособный участок кишки резецируют не менее 40 см неизмененного приводящего и 15 см отводящего отрезков кишки (В. С. Маят).

Затем производят пластику грыжевых ворот и накладывают швы на кожу.

При ведении послеоперационного периода и решении вопроса о вставании больного лечащий врач учитывает возраст больного, состояние сердечно-сосудистой системы и характер оперативного вмешательства.

Глава XI Болезни щитовидной железы

Заболевания щитовидной железы в эндокринологии после сахарного диабета занимают второе место.

Классификация. По классификации, принятой на конференции социалистических стран в Софии (1961), официально используемой в СССР, различают следующие патологические процессы в щитовидной железе:

1. Токсический зоб (тиреотоксикоз).

2. Токсическая аденома.

3. Эндемический и спорадический зоб.

4. Гипотиреоз и микседема.

5. Воспалительные заболевания щитовидной железы:

а) острые тиреоидиты (и струмиты) — негнойные и гнойные; б) хронические тиреоидиты — гигантоклеточный тиреоидит де-Кервена — Крайля, тиреоидит деревянистой консистенции (зоб Риделя), лимфоматозный тиреоидит (болезнь Хасимото); редкие воспалительные заболевания (туберкулез, сифилис и др.); грибковые и паразитарные (актиномикоз, эхинококк) заболевания.

6. Злокачественные опухоли щитовидной железы (рак, ме-тастазирующая аденома, саркома и др.).

7. Повреждения щитовидной железы: а) открытые, б) закрытые.

8. Врожденные аномалии щитовидной железы: а) аплазия и гипоплазия (сопровождающиеся обычно гипотиреозом или микседемой); б) эктопии (способные давать начало аберрантным зобам); в) незаращение языкощитовидного протока, дающее начало кистам шеи (в том числе срединным кистам) и свищам (В. Г.Астапенко, 1976).

Методы исследования щитовидной железы: физические (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение поперечных размеров щитовидной железы и окружности шеи); рентгенологические, особенно пневмотиреография (можно получить более полное представление о патологической локализации, форме, размерах щитовидной железы и выявить в ней кальцинаты); ларингоскопия (для выявления скрытого паралича голосовых связок).

Функциональную активность щитовидной железы определяют для выявления эутиреоза, гипертиреоза или гипотиреоза по показателям скорости секреции и содержанию в крови ти-реоидных гормонов.

Исследование щитовидной железы радиоактивным йодом состоит в прослеживании метаболизма йода на основании степени его поглощения и задержки минимальной тестовой дозы. Накопление I131 в щитовидной железе в норме за 2 ч — 7—12%, за 24 ч — 20—29%.

Йодом, связанным с белками сыворотки крови (СБЙ), более точно определяется функциональная активность щитовидной железы почти при всех ее патологических состояниях. Содержание СБЙ в сыворотке крови здоровых людей составляет 4—8 мкг%; уровень ниже 3,5 мкг% указывает на наличие гипотиреоза, выше 8,5 мкг% — гипертиреоза.

Радиоизотопное скеннирование представляет собой объективный метод, который дает возможность судить о функциональной топографии различных участков щитовидной железы.

Основной обмен, отражающий интенсивность энергетических процессов в организме в условиях покоя после 12-часового голодания и в норме у здорового человека, равен ±10—15%.

Определение уровня холестерина в крови служит дополнительным показателем функции щитовидной железы. При гипотиреозе он повышается, при гипертиреозе снижается.

Метод определения аутоантител к тиреоглобулину с помощью реакции пассивной гемоагглютинации в постановке Roitt и Doniach (1958) применяют для выявления аутоиммунного процесса в щитовидной железе.

Интраоперационной многоточечной пункционной биопсией со срочным исследованием материала можно значительно расширить диагностические возможности цитологического метода и решить вопрос о диагнозе до выполнения основного момента операции (Б. 3. Любин, 1974).

Воспалительные заболевания. Тиреоидит и струмит острый. Воспаление щитовидной железы (тиреоидит) или зобноиз-менной железистой паренхимы (струмит) возникает чаще после ангины, флегмоны, фурункулеза, сепсиса, пневмонии и других заболеваний в результате инфицирования лимфогенным или гематогенным путем. При этом щитовидная железа инфильтрируется полиморфноядерными лейкоцитами и лимфоцитами, однако функция ее существенно не изменяется. Заболевание начинается остро, общей слабостью, ознобами, высокой температурой (40° и выше), сильными болями в щитовидной железе, которые иррадиируют в уши, затылок, нижнюю челюсть, усиливаются при глотании и повороте головы. Отек и болезненная пальпация отмечаются преимущественно в пораженной доле щитовидной железы. Флюктуация появляется поздно и определяется при поверхностно сформировавшемся абсцессе.

Лечение начинают с применения больших доз антибиотиков широкого спектра действия и сульфаниламидов. При подозрении на формирование абсцесса показано вскрытие в самые ранние сроки во избежание распространения гнойно-воспалительного процесса на смежные области шеи и средостение.

Тиреоидит подострый (де Кервена) — негнойное воспаление щитовидной железы, по-видимому, вирусной этиологии. Болеют чаще женщины от 30 до 50 лет, встречается у 1 — 2% больных с тиреоидной патологией. Гистологически определяются деструкция фолликулов и фолликулярных клеток, характерные скопления гистиоцитов и гигантских клеток типа «инородное тело».

Заболевание начинается с температуры (не выше 39°), болей в области щитовидной железы, которые отдают в затылок, ухо, надключичную область, сопровождается явлениями тиреотоксикоза. Щитовидная железа увеличена, уплотнена, болезненна при пальпации, значительно снижается поглощение I131. Лечение проводят преднизолоном — 20—30 мг в сутки или кортизоном — 100 мг в сутки, в более легких случаях назначают ацетилсалициловую кислоту — 2—4 г в сутки, на протяжении нескольких недель с последующим постепенным снижением доз глюкокортикоидов и салицилатов, с интервалами 4— 6 дней. Тиреоидные препараты (тиреоидин — 0,1—0,15, трийод-тиронин — 60—100 мкг, тироксин — 200—400 мкг в сутки) назначают после устранения острых явлений и восстановления эутиреоидного состояния.

В случае рецидива заболевания повторяют медикаментозное лечение или применяют рентгенотерапию.

Тереоидиты хронические. Тиреоидит аутоиммунный (лим-фоматозный тиреоидит, болезнь Хасимото) — заболевание, в патогенезе которого аутоиммунный процесс служит основным фактором, приводящим к уменьшению функционирующей паренхимы щитовидной железы. Болеют чаще женщины. Заболеваемость нарастает с возрастом. Нарушается синтез тиреоид-ных гормонов, содержание йода в железистой паренхиме понижается, постепенно уменьшается объем функционирующей паренхимы и снижается функциональная активность щитовидной железы. Железа обычно увеличена в размерах, консистенция плотная, поверхность бугристая, на разрезе белесоватая из-за фиброза. При гистологическом исследовании на фоне гиперплазии железы определяется выраженная диффузная и очаговая инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками.

Заболевание начинается постепенно, появляется чувство сдавлемня и неприятного ощущения инородного тела в области шеи. У некоторых больных удается выявить «скрытые» симптомы пониженной функции щитовидной железы (ухудшение памяти, работоспособности, прибавки в весе, выпадение волос на голове, плохая переносимость холода и др.).

По клиническому течению выделяют 4 формы аутоиммунного тиреоидита: 1) типичная форма, характеризующаяся более или менее равномерным увеличением и уплотнением щитовидной железы и частичным наличием гипотиреоза; 2) с неравномерным увеличением щитовидной железы в виде узло-подобных образований и с более редким наличием гипотиреоза; 3) с диффузным увеличением щитовидной железы, протекающим с выраженной воспалительной реакцией по типу под-острого тиреоидита; 4) с диффузным увеличением щитовидной , железы и офтальмопатией (А. М. Раскин, 1970). Для всех форм аутоиммунного тиреоидита характерно повышенное содержание в сыворотке крови гамма-глобулинов и снижение количества альфа-глобулинов, а также наличие в крови аутоан-тител к тиреоядным антигенам.

Дифференциальный диагноз аутоиммунного тиреоидита проводят с фиброзным тиреоидитом, эндемическим зобом и злокачественными опухолями щитовидной железы (см. соответствующие заболевания).

Лечение проводят тиреоидными препаратами (тиреоидин 0,1—0,15 г, трийодтиронин — 60—100 мкг, тироксин — 300— 400 мкг в сутки). При выраженной воспалительной реакции назначают преднизолон или другие стероидные препараты с глюкокортикоидным эффектом.

Хирургическое вмешательство со срочным цитологическим (гистологическим) исследованием применяют в диагностически неясных случаях для получения морфологического диагноза до выполнения основного этапа операции — экономной резекции макроскопически измененной паренхимы железы.

Тиреоидит фиброзный (зоб Риделя) — стадия или форма аутоиммунного тиреоидита, проявляющаяся в разрастании соединительной ткани, приводящем к постепенной атрофии железистой паренхимы при эутиреоидном состоянии больных.

Патологический процесс поражает долю или всю щитовидную железу. Последняя, увеличиваясь, приобретает дервянис-тую плотность, становится малоподвижной за счет фиброза, распространяющегося на близлежащие органы и ткани. Гистологически среди разросшейся соединительной ткани выявляются атрофированные фолликулы и небольшие скопления клеток тиреоидного эпителия. Выражена инфильтрация железы поли-морфноядерными лейкоцитами, лимфоцитами и плазматическими клетками.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru