MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Впрочем, следует подумать о том, что терапевтическая группа предназначена в силу своей треугольной констелляции именно для лечения трехсторонних, в особенности эдиповых неврозов конфликта.

Этот метод должен сделать возможным прослеживание патогенных внутренних конфликтов пациента, в соответствии с метафорой точки пересечения возникновения неврозов, как в горизонтальном направлении, вплоть до их нынешнего межличностного выражения и вариаций, так и вертикальное направление, вплоть до генетического начала. Для этого необходим, как известно из практики, продолжительный процесс.

Терапевту этот метод в его варианте, соответствующим геттингенской модели, позволяет проследить поведение пациента внутри группы на различных уровнях организации и функционирования группы и оказать на него влияние, как на уровне демонстрируемого поведения, характеризуемом выработкой групповых норм и поиском определений ситуаций, так и на уровне структурно детерминированной разработки психосоциальных компромиссов, которые как латентное действие как бы лежат в основе названного ранее; наконец, на уровне бессознательных фантазий, модифицированных в Эго, или, другими словами, совместных снов наяву или фантазирования участников группы. Терапевту предоставляется возможность выжидать и допускать регрессивное развитие на эти три уровня, пока он не заметит конфигурацию, которая, по его мнению, подходит для терапевтической переработки. Однако он также может способствовать регрессивному развитию за счет того, что он совершает попытку нормативной регуляции поведения в рамках группы в связи с аспектом сопротивления, чтобы таким образом сделать возможным следующий регрессивный шаг. Этот метод не следует понимать таким образом, что уровень совместного фантазирования представляет собой, так сказать, окончательное поле терапевтического прояснения. От специфики работы терапевта зависит, будет ли его особенный интерес к фантазиям своих пациентов и к их снам способствовать тому, что участники группы будут настраиваться преимущественно на этот уровень и его предметы.

6.2. Установки восприятия терапевта

Процессы взаимодействия, которые осуществляются в группе между отдельным ее членом, терапевтом и другими, сравнительно больше похожи по форме и содержанию на привычные социальные взаимодействия, чем диадный психоанализ похож на обычный разговор двух людей; они открывают свой определенный бессознательный смысл не так легко, как это происходит в ассоциативных сообщениях пациента в индивидуальной терапии. Понимание бессознательного смысла процессов взаимодействия в группах предполагает наличие у терапевта способности «...находить бессознательные структуры в отношениях, которые внешне не обнаруживают ничего общего с бессознательным в плане своего происхождения» (Argelander, 1974 с. 311; Heigl-Evers und Streeck 1978, с. 2682).

Чтобы терапевт мог соотнести регрессивные процессы с терапевтическими целями, он должен сначала адекватно диагностировать их. Такое понимание предполагает наличие у терапевта регрессивного душевного состояния, когда, по словам Фрейда, понимание бессознательного происходит за счет бессознательного, то есть.терапевт должен улавливать бессознательное пациента своим бессознательным (ПСС XIII, 1923, с. 215). Чтобы терапевт смог при помощи сегментированной регрессии Эго для пользы терапии приблизиться к собственному бессознательному и тем самым воспринимать бессознательное пациента, он должен постараться, так говорит Фрейд, установить разнонаправленное внимание.

Эта попытка соответствует - со стороны пациента - соблюдению правила свободного взаимодействия в аналитической группе. Пациент должен высказываться как можно более прямо и откровенно о том, что ему приходит в голову в ходе терапии; терапевт, в свою очередь, должен по возможности более полно воспринимать то, что сообщил пациент. Некоторые терапевты при реализации свободно плавающего внимания могут так углубить сегментированную регрессию Эго, что границы между Я и Ты, между самостью и объектом становятся во много раз более проницаемыми. Тогда терапевт может воспринимать чувства и образы, которые движут пациентом, так, как если бы они были его собственными. Терапевты, которые в силу того, что их внутренние структуры устроены иначе, не способны к столь глубокой регрессии, будут строить структуры представлений главным образом при помощи своего контрпереноса в ответ на перенос пациента (Heigl-Evers und Streeck, 1978, с. 2688), своего рода рабочую модель переживаний пациента, в которую они себя подставляют, чтобы понять ее изнутри (см. Fliess, 1942).

Терапевт не должен оставаться продолжительное время в этом регрессивном состоянии, он должен снова и снова возвращаться в состояние когнитивной оценки, то есть быть готовым с помощью формирования заключений привести к общему знаменателю полученное в результате внутреннего и внешнего восприятия.

6.3. Бессознательные фантазии в групповой терапии

Фрейд различал две группы бессознательных фантазий: фантазии, которые имеют качество бессознательных, и такие, которые характеризуются качеством предсознательного. В обоих случаях речь идет о бессознательных фантазиях в описательном смысле, то есть они в недостаточной мере находятся в сфере внимания, чтобы достичь сознания. Сандлер и Harepa (Sandler and Nagera, 1966) предложили называть бессознательными фантазиями только первую группу. В данном случае мы считаем целесообразным присоединиться к этому мнению.

Бессознательные фантазии следует также отделить от сознательных снов наяву, с одной стороны, и от галлюцинаторного исполнения желаний, с другой. Говоря о снах наяву, имеют в виду фантазируемое исполнение желаний, о которых пациент знает, что они не носят реальный характер; бессознательные фантазии являются нереализованными желаниями, связанными с острой потребностью их исполнения. При этом такой вымышленной ситуации придается характер психической реальности, она воспринимается носителем как реально возможная. При галлюцинаторном исполнении желаний речь идет об удовлетворении фрустрированных в реальности инстинктивных потребностей посредством галлюцинаторного переживания, воспоминания об однажды пережитом удовлетворении потребности такого рода. Такому галлюцинаторному удовлетворению инстинктов по определению одновременно соответствует психическая реальность; предпосылка для такого переживания психической реальности состоит в том, что Эго пациента не располагает функцией восприятия, результатом которой является различение между внутренним и внешним миром эта функция восприятия отсутствует в силу объективных условий у младенцев, а у взрослого отсутствует тогда, когда он находится в психотическом состоянии или когда он фантазирует во сне.

Бессознательные фантазии в динамическом смысле возникают в основном из вытесненных, сознательных или предсознательных снов наяву; они становятся бессознательными через вытеснение и подчиняются законам первичного процесса. На основании теории Фрейда Сандлер и Нагера называют следующие источники бессознательных фантазий.

1. Вытесненные воспоминания и сны наяву; 2. Фантазии, которые в системе бессознательного (в соответствии с топической моделью психоанализа) подчинены переработке по законам первичных процессов; 3. Дериваты бессознательных фантазий, проявляющиеся в снах наяву, которые в новом образе дошли до сознания, но потом снова были вытеснены; 4. Дериваты бессознательных фантазий, которые были переработаны в системе предсознательного, но прежде чем достигнуть сознания, были вытеснены в бессознательное; 5. Так называемые «первичные фантазии» (этот источник был введен авторами).

Бессознательные фантазии вызываются инстинктивными желаниями, за счет этого они приобретают либидозное содержание и становятся репрезентациями инстинктов. Репрезентации инстинктов, как содержания представлений, могут иметь различное происхождение; они могут восходить к ранним, еще не организованным ощущениям, к организованной мыслительной деятельности, к восприятиям, образам памяти, фантазиям (Sandler und Nagera, 1966, с. 217).

Бессознательные фантазии, как считают Сандлер и Нагера, являются результатом процесса фантазирования, причем этот процесс понимается ими как функция Эго, ведущая к организованному, исполняющему желание образному содержанию, которое может осознаваться, а может оставаться бессознательным. Функция воображения определяет область экспериментального восприятия и пробных действий, продукт которых способствует реализации желаний. Только при упоминании таких продуктов можно говорить о фантазировании, в то время как переработка содержаний представлений, в соответствии с первичным процессом, в содержания инстинктивных желаний не представляет собой воображения в смысле описанной функции Эго. Фантазия как продукт функции Эго-воображения может «быть дериватом, компромиссом, который Эго заключает между желанием и требованиями Суперэго. Получение знаний о реальности может быть частично или полностью приостановлено (оно может быть отвергнуто), или оно может использоваться для фантазии и в большой степени влиять на нее. Содержание фантазии может быть сразу после ее возникновения вытеснено или подвергнуто обработке каким-либо другим защитным процессом» (Sandler und Nagera, 1966, с. 217-218).

Сандлер и Нагера хотели отделить относящееся к Ид и вытесненное содержание бессознательных фантазий от их модифицированных в Эго дериватов. Содержание, относящееся к Ид, подчинено только первичному процессу, который образует содержание инстинктивных желаний; это содержание состоит, по мнению авторов, «из образов, которые восходят к следам памяти, когда эти следы, снова оживляются при помощи инстинктов, с которыми они изначально связаны».

Эти содержания обладают только психической реальностью, «так как речь идет о замещении чистой инстинктивной энергией, при этом не задействована Эго-функция оценки, независимо от того, говорим мы о реальном или воображаемом содержании» (Sandler und Nagera, 1966, с. 219).

Сандлер и Нагера далее указывают, что вытесненные содержания, прямая разрядка которых невозможна, могут достигнуть ее только посредством образования дериватов. Они допускают, что, чтобы обойти цензуру, относящееся к Ид содержание в определенной мере должно быть модифицировано и/или организовано так, чтобы могло произойти удовлетворение инстинктов. Наоборот содержания, относящиеся к Ид, то есть содержания желаний, могут развиваться как содержания фантазий, которые оформляются Эго и затем полностью или частично сохраняют полученные таким образом особенности организации также и после вытеснения. Прежде осознанные исполняющие желания и представления снов наяву через вытеснение в систему бессознательного могут стать бессознательными фантазиями; из-за этого они теряют свою функцию исполнения желаний и существуют далее как нереализованные желания, которые обязаны своей особой формой ранее осознанным снам наяву.

«Представление сна наяву, направленное на исполнение желания, в случае вытеснения превращается в тоску по воображаемой ситуации, тоску, усиливающуюся пропорционально инстинктивному напряжению, с которым она связана. Бессознательная фантазия по своей сути - это переработанное неудовлетворенное бессознательное желание» (Sandler und Nagera, 1966, с. 204).

Ниже мы хотим обсудить, как бессознательные фантазии мобилизуются в процессе работы терапевтической группы, в каком варианте они проявляются и какие функции они выполняют (см. Heigl-Evers und Heigl, 1976).

Пациенты, которые принимают участие в групповой терапии, воспринимают терапевта как помощника и в большинстве своем направляют на него свои ожидания помощи, чувствуя себя неуверенно, подавлено и беспомощно. Они сильно заинтересованы в том, чтобы видеть инструмент терапевтической помощи, а именно группу, защищенным от разрушения и распада. Это переживание участников группы разворачивается как рационально на уровне рабочих отношений, так и в иррациональной форме на уровне переноса и сопротивления. Рациональному желанию сохранить как терапевта в качестве помощника, так и группу, то есть совместную работу с другими для посредничества в помощи, соответствует нарциссически окрашенная, детская иррациональная потребность, которая изначально имела своим содержанием сохранить брак родителей и семью как можно более целой и невредимой. В основе иррационально-рациональных ожиданий помощи от терапевта лежат иррациональные потребности инстинктивного удовлетворения, которые первоначально были направлены на эдиповы и преэдиповы (оральные, анальные, фаллические) объекты, или желания удовлетворения нарциссических потребностей, или неудовлетворенные желания большей автономии или большей зависимости и привязанности.

Как мы уже показали, в терапевтических группах, вне зависимости от содержания группового процесса, у каждого отдельного члена группы всегда одновременно присутствуют тенденции к разрушению и к сохранению группы. Эти тенденции - результат того, что другие, с одной стороны, являются соперниками на пути полного обладания терапевтом, а с другой стороны, совместно с терапевтом, представляют собой всемогущие образы родителей, из-за чего сохраняется болезненная конфронтация с собственной беспомощностью и слабостью. Так возникает характерное для терапевтической группы конфликтное базовое напряжение (Heigl-Evers und Heigl, 1976: Heigl-Evers und Streeck, 1978, с. 2686).

Этот конфликт оформляется особым образом. Его оформление характеризуется мобилизацией инстинктивных желаний и связанного с ними деструктивного соперничества, за счет этого создается угроза (нарциссически окрашенной) завершенности констелляции терапевт - группа.

При существовании такой угрозы участники стараются, в первую очередь на уровне демонстрируемого поведения при помощи нормативного регулирования, совладать с активными инстинктивными силами и в дальнейшем, на уровне образования психосоциальных компромиссов, усилить защиту при помощи предназначенного для этого распределения ролей и функций между членами группы. Это должно способствовать тому, чтобы при одновременном скрытом удовлетворении инстинктов терапевт и группа оставались невредимыми. Если защитного эффекта такого образования компромиссов оказывается недостаточно, то участники направляют свои ожидания во все большей степени на руководителя и среду группы. Ведущий, за счет того, что он обещает выздоровление, вместе со средой группы может восприниматься как носитель обещаний, как кто-то, кто в состоянии способствовать разрядке сильных неудовлетворенных инстинктивных желаний, а также заменить нарциссическую угрозу «чувством благополучия, бесконечной гармонии» (Argelander, 1972b, с. 23; Finger-Trescher, 1985).

В отношении этого ожидания у отдельных членов группы усиленно замещаются бессознательные фантазии, которые заготовлены как воспоминания о ранее произошедшем реальном удовлетворении или как вытесненные, ранее сознательные или предсознательные сны наяву. Под влиянием усиленного вложения энергии развиваются дериваты этих фантазий, модифицированные в Эго отдельных участников, а на уровне группы проявляются в форме совместной работы фантазии в виде общего сна наяву. Это фантазирование на уровне группы в смысле совместного сна наяву представляет собой групповой результат, который следует отличать от нормативного регулирования поведения и образования психосоциальных компромиссов.

Для принимающего участие наблюдателя совместное фантазирование или сны наяву представляются процессом, в котором переживание участников кажется однородным; представления и чувства, направленные на терапевта и среду группы, кажутся в такой фантазии слитыми воедино. Это объединение осуществляется за счет того, что пугающее соперничество и дисгармония, ведущая к дисфории, отвергаются; этому отвержению соответствует, с точки зрения удовлетворения Ид, развиваемый всеми участниками перенос на терапевта группы и на терапевтическую среду.

Функция (проявляющихся на уровне группы) снов наяву- дать участникам группы страстно желаемое удовлетворение, а также сделать для них возможным единение с глобальным объектом терапевт/группа и за счет этого позволить объединиться при помощи регрессии либидозным и первичным нарциссическим отношениям к объектам (см.: Argelander, 1972b, с. 19; Heigl-Evers und Heigl, 1976; Joffe und Sandler, 1967a).

6.4. Структура и процесс в аналитической группе

Лабилизация переживаний участников, которой способствует правило свободного взаимодействия и минимальной структурированности группы, сопровождаемая страхом, проявляется в аналитических группах, как правило, на момент начала групповой сессии в сменах стиля взаимодействия между членами группы; стиль взаимодействия на групповой сессии отчетливо отличается от того, который был между теми же членами группы незадолго до этого, пока они находились в комнате ожидания (Heigl-Evers und Rosin, 1984; Heigl-Evers und Streeck, 1978, с. 2682).

За счет того, что социально признанные, определенные ожидания поведения ставятся под сомнение, отдельный участник группы теряет приобретенную им относительную защищенность, которая основывается на том, что стабилизирующие механизмы его адаптации, действующие в повседневных социальных ситуациях, а также содержащие компромисс для его симптоматики, продолжают функционировать и в «открытых» условиях группы. В терапевтической группе защита может стать хрупкой, отвергнутые дериваты бессознательного пробиваются в переживаниях и поведении; обычное психодинамическое равновесие участников группы нарушается, и привычные, подкрепленные нормами стили взаимодействия становятся сомнительными.

Если, с одной стороны, под влиянием изменившихся условий функционирования группы повышается проницаемость для бессознательнательных содержаний, то, с другой стороны, за счет этого мобилизуется страх и усиливается защита; в этом поле напряжений противодействующих друг другу сил формируются уже упоминавшиеся ранее специфические для групп структуры. Они являются результатом работы группы, то есть совместной работы Эго участников группы, которые по-разному оформляются на уровне поведения в зависимости от глубины регрессии (см. Heigl-Evers und Heigl, 1979d, с. 782). На уровне сознательного, хотя и недостаточно или вовсе не отрефлексированного, поведения членами группы вводятся правила, они защищаются санкциями, которые используются как групповые нормы, в соответствии с уровнем страха с целью увеличения или уменьшения проницаемости психических структур для бессознательных составляющих - эффект, который, как правило, сознательно не отмечается участниками. Клинический опыт показывает, что такие групповые нормы содержательно часто ориентированы на ожидания определенного поведения терапевта, насколько они отражены в представлениях участников группы, то есть в совместном переносе Суперэго или идеального Эго (Heigl-Evers und Heigl, 1973).

Если терапевт рассматривает нормативное регулирование поведения как феномен сопротивления, то в результате могут осуществляться дальнейшие защитные усилия в виде образования психосоциальных компромиссов; достигнутое за счет этого структурирование группы1 следует понимать как результат процессов обмена между соответствующими индивидуальными конфликтами и полем взаимодействия «группа», которое оказывает на них мобилизующее или стабилизирующее влияние, с его соответствующими механизмами запуска сопротивления. Происходит изменение, которое вписывается в новую структуру (Heigl-Evers und Heigl, 1979d, с. 782).

Когда образование психосоциальных компромиссов и защиты ставится под сомнение, деструктивного эдипова соперничества становится недостаточно, тем самым актуализируется базовый конфликт группы. Тогда начинаются изменения; повышается проницаемость для бессознательного и одновременно качественно изменяется защита (в направлении примитивных форм); групповой результат характеризуется тем, что регрессивные фантазии участников ведут к совместным снам наяву. В ходе таких снов наяву индивидуальность отдельных участников отступает в пользу диффузной гомогенизации переживаний каждого отдельного участника и переживания всех других. В рамках такой регрессивной гомогенизации формируется совместный перенос на терапевта, который должен способствовать каждому отдельному члену группы в желаемом (эдиповом) удовлетворении инстинктов, а также в достижении страстно ожидаемой всеобщей гармонии, и тем самым разрешить базовый конфликт, существующий междуэдиповыми и нарциссическими потребностями (см. Battegay, 1992; Heigl-Evers und Heigl, 1976, с. 13, 1979d, с. 782, 1983d, Heigl-Evers und Streeck, 1978, с. 2585).

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru