Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

Эта норма следующая: партнер должен стремиться к равноправию в отношениях со своей партнершей; он должен способствовать ее эмансипации; он должен выказывать понимание и проявлять внимание. Эта норма соответствует сознательному самопониманию молодых мужчин, стремящихся занять прогрессивную позицию; она является защитной функцией от эгоистически-агрессивных проявлений личных интересов. При групповом методе, основанном на глубинной терапии, групповые нормы рассматривают с точки зрения их защитных функции. Относительно случая, когда перенос направлен на терапевта-женщину, по всей вероятности, существует иллюзия, что только мужчина, проявляющий заботу уже описанным способом, имеет шанс быть воспринятым этой женщиной-матерью и оттеснить мужчину-отца. Еще, по-видимому, эта предполагаемая иллюзия не совсем осознается так, что также попытки интерпретации в этом направлении [пожалуй, мы имеем дело с тем, что поведение такое, как поведение Клауса (мужа молодой женщины) настойчиво и полностью должно осуждаться] были бы не перспективными. Таким образом, эта иллюзия не может стать принятой во внимание. Нужно иметь в виду, что когда в группе, основательно подвергающейся глубинной терапии, образовывается такой вид взаимодействия, что большинство участников группы объединяются против одного, тогда возникает вопрос, в какой мере этот один способен к переносу конфликта, который осуществляется в основном на психотерапевта и который все же не может быть им рассмотрен в данный момент по той причине, что вследствие этого у человека возникли бы слишком сильные страхи.

8. Психоаналитическая интерактивная групповая терапия

8.1. Введение

Два метода групповой терапии, представленные выше, по сути сходны друг с другом они имеют аналогичное предназначение, так как оба соответствуют принципу «толкования». И тот, и другой метод позволяет выявить у пациента невротические нарушения, заболевания, которые возникают из-за внутренних неосознаваемых конфликтов.

Психоаналитический интерактивный метод, по-видимому, стоит особняком по отношению к ним; он отличается от этих методов по показаниям к применению, по постановке цели, по основным установкам, имеющимся у психотерапевта, а также по техникам вмешательства. Психоаналитический интерактивный метод был впервые предложен в 1973 году Хайгл-Эверс и Хайглом; его теоретические гипотезы, а также терапевтические техники и показания к применению в клинической практике в дальнейшем постоянно совершенствовались2.

8.2. Рассуждение о показаниях к применению терапии и ее результатах

С того времени значительно увеличился опыт использования этого метода в клинике при амбулаторном, частично стационарном и стационарном лечении юных и взрослых пациентов с расстройствами личности, с заболеваниями различного вида, с зависимостью, с посттравматическими нарушениями (HeiglEvers und Ott, 1997a), с поведением, причиняющем вред (Sachsse, 1994a, b), с психосоматическими заболеваниями, психотическими нарушениями и диссоциальным поведением (Sachsse und Arendt, 1994)3.

При рассуждении о том, предназначен ли этот групповой метод для лечения определенных пациентов, а также о том, какое терапевтическое влияние он может оказывать, полезно обращение к признаку множественности, на который указывает Арендт (H.Arendt, 1960; Heigl und Heigl-Evers, 1978; Heigl-Evers und Heigl, 1970a; Heigl-Evers, Heigl und Ott, 1994).

Если при диагностике оказывается, что переживания и поведение пациента преимущественно определяются лишь частью объектных отношений, если другие объектные отношения переживаются им только расплывчато, в нечетких контурах и границах, тогда он может вспомнить их даже при нечетком повторном предъявлении. Если он чувствует, что они согласуются с его собственной личностью как часть его собственной самости, он пытается использовать объектные отношения для регуляции различных потребностей (регуляции самоценности инстинктов, близости - дистанции, защиты от раздражения) и не воспринимает их в ином роде; в этом случае он может рассматривать их как противоположности, как кого-то, с кем возможны конфликтные отношения и достижение компромисса, и тогда можно рассуждать следующим образом.

Спрашивается: как представлены такие формы отношений в групповой ситуации «у некоторых»; как пациент переживает и переносит межличностные столкновения, разногласия и вытекающие из них конфликты лишь в частично открытом пространстве группы; каким образом он может прийти к соглашению с другими членами группы, которых он воспринимает, прежде всего, как врагов. В связи с этим также приобретает значение следующее: может ли у пациента, по крайней мере в самом начале, возникать так называемый аффект, регулирующий отношения, и если да, то каким образом (Krause, 1988, 1990), то есть могут ли проявляться радость, злость, отвращение, страх, зависть, печаль, в особенности их сигнальные функции, или же налицо подавление или торможение аффектов. Возникает также такой вопрос: аффект, регулирующий отношения, устанавливается с помощью доминирующего аффекта (например, ненависть) или с помощью вспомогательного аффекта (озлобленность, гнев, злость, ссора, сарказм, побуждение к действию в смысле осуществления мести и возмездия) (Heigl und Heigl-Evers, 1991, с. 135). Таким образом, можно подумать над тем, какое влияние оказывает степень готовности к аффекту на формирование отношений в группе, в особенности на регуляцию близости - дистанции (Heigl-Evers und Heigl, 1984). Оценка способности пациента регулировать близость или дистанцию с другими при условии множественности так, чтобы не слишком быстро пересечь границу переносимости страха, особенно важна для определения дифференциальных показаний к применению индивидуальной или групповой психотерапии.

Очень тщательно нужно обдумывать показания к применению у таких пациентов, которые оторваны от коллектива, не имеют друзей, чья социальная жизнь сведена к минимуму. Они уже не раз в течение жизни испытали негативные эмоции от неспособности или невозможности принимать участие в какой-либо форме множественных отношений. Их фиксации на монадных или псевдодиадных отношениях могут рассматриваться как показания к применению психоаналитической интерактивной индивидуальной психотерапии.

И все же оценка способностей к внутренней переработке и к межличностной регуляции сексуальных и агрессивных инстинктивных потребностей позволяет прогнозировать результаты психотерапии в аспекте «быть как некоторые». Так, можно не учитывать противопоказания для применения групповой терапии в том случае, если у пациента имеется сильно выраженная тенденция к прорывам импульсов, а также если он стеснен в средствах удовлетворения его влечений и стремится в случае развития зависти и страха иммобилизовать другие эмоции. При этом всегда нужно учитывать специфику группы: необходимо выяснить, какой способ переработки интуитивных потребностей существует у других участников группы, и в каком соотношении они могут быть представлены в группе, как это может сказываться на взаимодействии членов запланированной группы.

Также следует тщательным образом продиагностировать структуру Суперэго и оценить, как изменится поведение данного, определенного пациента в связи с предполагаемыми в ней изменениями. Нужно продумать, какое влияние оказывают эти структуры на поведение пациента во множественной терапевтической малой группе. Поскольку можно ожидать, что у большинства пациентов со структурными нарушениями не имеется достаточно деперсонифицированного, достаточно интегрированного и автономного Суперэго с сигнализирующими аффектами (вина, стыд, гордость), то можно попытаться с помощью диагностических методов выявить простые формы Суперэго и понять, каково может быть их влияние на запланированный групповой процесс. Возникает вопрос: необходима ли для пациента особая ориентация и регуляция структуры группы с определенными нормами и ценностями, или он может достаточно безболезненно переносить и преодолевать состояние неуверенности.

Нужно понять, является ли противопоказанием для применения групповой терапии то, что у пациента имеется тенденция к идентификации с агрессором в садистической и мазохической формах, или то, что у пациента обнаруживается склонность воздействовать на обидчиков, жестоких и не знающих снисхождения, или то, что у него при взаимодействии психосоциальных защит (Mentzos, 1988; Heigl-Evers und Heigl, 1979a, 1983с) во время группового процесса было сформировано такое Суперэго, которое стало понятным для пациента и может быть воспринято им.

При ответе на этот вопрос нужно принимать во внимание окружение запланированной группы, в особенности ее состав, прочие условия, заданные рамками группы, и то, насколько опытен групповой терапевт.

Второй принцип множественности «быть единственным в своем роде членам множества» может быть полезным, если нужно оценить нарциссическую регуляцию пациента в аспекте дифференциальных показателей. На основании гибкого регулирования можно сделать вывод о том, что упомянутое лицо, с одной стороны, ощущает свою неповторимость и, следовательно, уверенность в себе, а с другой стороны, ощущает свою принадлежность к множеству и, таким образом, может быть таким, как многие. В результате нарциссического нарушения у пациента может возрастать ощущение его неповторимости из-за уверенности в своих выдающихся особенностях, которых нет у других, и поэтому такой пациент способен устанавливать только монадные отношения. Он может представить группу только как ряд подтверждений своей неповторимости, имеющихся в ней, считать индивидуальную психотерапию, которая проводится исключительно для данного конкретного случая, желательной для себя, так как психотерапевт обращает внимание на его личность. При других формах нарушения, таких, как депрессивная структура, отличающихся низким уровнем организации, может иметь значение то, что пациент переживает следующее: он как будто сливается с множеством как любой его член, оказывается в единстве с другими. На основе этого психотерапевт мог бы выявить показания к применению групповой терапии для его личности. Следует обратить внимание на то, что группа гетерогенна по составу, в нее входят пациенты с различными симптомами.

В первом случае терапевту нужно продумать, как следует работать с социальной изоляцией, имеющейся у пациента, и с его возможно связанной с этим манерой пренебрежительно и с надменностью относиться к другим. Во втором случае нужно поразмыслить над тем, каким образом можно управлять развитием зависимости от принадлежности и соответствующего слияния с группой. В связи с этим также можно попытаться определить, имеется ли у пациента четкое представление о его переживаниях собственной грандиозности, способен ли он установить различия между идеальным Я и реальным Я. Если в ходе диагностически-прогностических рассуждений оказывается, что необходимо учитывать высокий уровень обидчивости «нарциссов», то также нужно принимать во внимание и то, имеется ли у пациента опыт обесценивания его личности. Если наравне с этим можно ожидать возникновения сильной симпатии у участников группы друг к другу, с помощью которой группа симбиотически сплачивается, и одновременно с этим возникновения значительного по силе страха потерять свою принадлежность, тогда нужно взвесить, не существует ли контраргументов относительно применения групповой психотерапии.

С помощью третьего принципа множественности «не быть независимым» можно попытаться определить, гармонично ли сочетаются у пациента потребность в автономии и способность принимать свою зависимость. Чрезмерную автономию вплоть до самоудовлетворения, до иллюзии полной независимости и аконтактности можно спрогнозировать. Это касается переживаний, связанных с существованием у пациента излишне акцентируемой зависимости: здесь может возникать иллюзия, что только в тесной связи с этой зависимостью могут существовать другие подобные зависимости. Эта пара противоположностей - от чрезмерного стремления к автономии до стремления к тотальной зависимости - может якобы находиться в структуре одной и той же личности; с одной стороны, это требование абсолютного господство пациента, а с другой стороны, полной готовности его к адаптации. В клиническом аспекте в связи с этим можно было бы рассмотреть ярко выраженные формы садизма и мазохизма.

В соответствии с принципом «относительная непредвиденность результатов собственного поведения» нужно учитывать, что степень этой непредвиденности естественно больше во множественной группе, чем в терапевтической диаде. Следовательно, речь идет о том, что необходимо уметь оценивать способность осуществлять контроль над действительностью, способность предвосхищать результаты влияния своего поведения на поведение других, а также готовность рисковать и учитывать возникающую при этом неуверенность. Готовность к риску можно рассматривать как потребность заботиться о собственной безопасности. Если мы установим границы переносимости разочарования, ограничения уверенности, тогда оценка способности выстоять при столкновении с неожиданным также становится важной.

Наконец, в аспекте «общественности или частности», имеющем большое значение для множественности, осуществляется проверка показаний к применению группового лечения; здесь нужно принимать во внимание переживание чувства стыда и вины пациентом и оценивать их значение для него (Palmovski, 1992; Seidler, 1993).

Здесь нужно учитывать и тяжелое патологическое переживание вины (страх разрушения с помощью архаического внутреннего надзирателя), а также переживание, возникающее под влиянием сверхстрогого, непреклонного Суперэго пациента.

Если таким образом удастся выяснить, каковы показания к применению психоаналитической интерактивной групповой психотерапии касательно конкретного случая, тогда встает вопрос о том, каковы должны быть действия при проведении предварительной работы и в начале проведения запланированного лечения.

8.3. Цели психотерапии

Как можно сформулировать цели психотерапии при таких нарушениях? Действия психотерапевта должны быть направлены здесь на восстановление организации Эго, а следовательно, на переход от существующих отношений к частям объекта к отношению к объекту как целому. Целью психотерапевта также является четкое отделение пациентом себя от объекта; устранение разделение объекта на «только плохую» и «только хорошую» части; а также дальнейшее развитие функций Эго, которые обычно не выполняются при патологии самости и построения внутренних объектов.

Конфигурация группы позволяет определенным способом приобщать или включать третье лицо. Нельзя допускать при развитии сильного страха в ситуации, где проявляется эдипов комплекс, чтобы пациент избегал опасности завладеть этим лицом насильно (инцест) или разрушить его (отцеубийство и матереубийство). При более сильных доэдипальных мечтах у пациента могут вообще не возникать такие переживания, что связано с наличием у него псевдодиадной фиксации. Особенно благоприятные условия для перехода от диадных отношений к триадным существуют в группе: в ней имеется возможность развить у пациента отношение к объекту как целому, а также сформировать дифференцированное, гибкое Суперэго и идентичность с четкой стабильной структурой.

Еще одна из целей этой психотерапии в том, чтобы дать возможность пациенту достичь или преодолеть уровень эдипова комплекса и, таким образом, разобраться в столкновении его эдиповых желаний и в проявлениях его эдипового соперничества. До сих пор пациенту не удавалось сделать это из-за того, что он испытывал тяжелое чувство страха и вины (страх наказания). Если воспользоваться советом Фрейда - при проведении психотерапии нужно отталкиваться от «психической поверхности», - тогда в нашем случае у пациента сначала необходимо сформировать умение строить отношения в диаде, так как именно эти отношения в значительной степени определяют поведение пациента не только в группе, но также вообще в социуме. Терапевт должен осознавать, что при патологии диадных отношений речь идет о форме преодоления внутренней и внешней реальности. Он также должен понимать, каким образом это преодоление становится возможным в диаде для данного пациента при прохождении им травматизирующей доэдиповой и/или эдиповой фазы, сопровождающейся регрессией. С помощью «ответного» вмешательства терапевта можно оказывать воздействие на искажение действительности, которое происходит в связи с этим преодолением. Если психотерапевт начинает корректировать имеющееся у пациента искажение действительности, тогда по этой причине у пациента возникает внутриличностный конфликт, происходящий из-за того, что не оправдываются ожидания пациента в отношении (псевдо) диадных частей объекта, а также из-за переноса на терапевта замещающих образований4. Психосоциальный конфликт (разочарование в ожидаемом и агрессия, возникающая вследствие этого, обида и желание совершить возмездие) можно разрешить и проработать при помощи терапии. При этом важно отличать друг от друга неоправданные ожидания и месть в результате обиды.

8. 4. Специфика образа действий психотерапевта при использовании психоаналитической интерактивной групповой психотерапии

При психоаналитической интерактивной групповой психотерапии необходимо с определенной тщательностью и терпением определить показания к применению данного метода, а также совершенно необходимо учитывать мотивацию таких больных. При этом виде психотерапии речь идет о том, чтобы противостоять целенаправленному и потому наиболее сильному сопротивлению пациента, а именно сопротивлению против привлечения третьего лица. Так как в группе всегда предполагается наличие триадных отношений, то пациент, в случае если он соглашается на эту терапию, с самого начала и на всем ее протяжении вынужден сталкиваться с присутствием третьего лица, неприятного ему и к тому же вызывающего у него тревогу. Чтобы понять, можно ли все же использовать этот метод психотерапии для лечения конкретного пациента, необходимо при проведении предварительной беседы как можно точнее зафиксировать реакции пациента на такое предложение. Например, проследить, какую реакцию у него вызовет вопрос: Как вы предполагаете, смогли бы вы проходить терапию совместно с другим пациентом и со мной?

Из-за того, что существуют значительные трудности, которые такие пациенты испытывают относительно участия третьего лица на сеансе, и преодоление этих трудностей составляет существенную часть психотерапии, необходимо иметь наготове как к началу терапевтической сессии, так и в ходе ее проведения дополнительные предложения по оказанию помощи. Эта помощь может заключаться в проведении помимо групповой психотерапии еще и регулярных или же случайных индивидуальных сеансов с пациентом. Также психотерапевт может во время сеанса групповой психотерапии, на котором один из участников испытывает состояние дестабилизации, предложить ему провести в присутствии других членов группы индивидуальную беседу, предназначенную специально для данного случая.

Терапевт с помощью своего особенного отношения должен обеспечить отдельному члену группы такую ситуацию, чтобы пациент был способен к уважению, принятию и к присутствию других, то есть к достаточно либидозному приближению (к либидозно-агрессивному смешению влечений), которое возникает из-за соответствующих переживаний своей судьбы. Наличие такой установки означает ясное отстранение от партнеров по психотерапии и, следовательно, желание сохранять целостность и автономию. Терапевт также должен быть готов взять на себя удерживающую функцию (Winnicott, 1971b), следовательно, наблюдать и при необходимости активно охранять границы переносимости пациента. Терапевт должен содействовать пациенту таким образом, чтобы он умел избегать проявления враждебности. Из этого следует, что можно дифференцированно использовать основную установку на воздержание при проведении психоаналитической интерактивной терапии. При тщательном анализе контрпереноса нужно взвесить, должен ли психотерапевт, сознательно или подсознательно, брать на себя функцию регуляции (например, защита от раздражения, регуляция импульсов, освобождение Суперэго группы, части группы или пациента).